Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
 

	
  

REFLEXIONES	
  Y	
  CONCLUSIONES	
  
	
  

DIABETES	
   E N	
   E L	
   N IÑO	
   Y 	
   E L	
   A DOLESCENTE	
  ...
 
Diabetes	
  en	
  el	
  niño	
  y	
  el	
  adolescente	
  
Abril	
  2013	
  
	
  

	
  

	
  
	
  
Grupo	
  Ixchel	
  es...
 
	
  

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 
	
  

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 ...
Diabetes en-el-nino-y-el-adolescente-abril-2013
Diabetes en-el-nino-y-el-adolescente-abril-2013
Diabetes en-el-nino-y-el-adolescente-abril-2013
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Diabetes en-el-nino-y-el-adolescente-abril-2013

  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Diabetes en-el-nino-y-el-adolescente-abril-2013

  1. 1.     REFLEXIONES  Y  CONCLUSIONES     DIABETES   E N   E L   N IÑO   Y   E L   A DOLESCENTE                       Abril    2013   Punta  del  Este,Uruguay            
  2. 2.   Diabetes  en  el  niño  y  el  adolescente   Abril  2013           Grupo  Ixchel  está  integrado  por  profesionales  médicos  especializados  en  diabetes,  que   conjugan  condiciones  académicas  y  responsabilidades  asistenciales.   Su  misión  es:   − Analizar  y  realizar  actualizaciones  de  temas  de  interés  en  diabetología.     − Realizar  consensos  o  formular  pautas  en  temas  seleccionados.     − Replicar  la  información  a  otros  médicos  especialistas  y  médicos  generales,  colaborando   con  su  educación  médica  continua.     − Difundir  los  resultados  a  las  Sociedades  Científicas  y  autoridades  de  la  Salud,  bregando   por  su  aplicación.     − Mejorar,  a  través  de  estos  medios,  la  prevención,  el  tratamiento,  y  la  calidad  de  vida   de  las  personas  con  diabetes.     Grupo  Ixchel  ,   Participaron  en  esta  reunión  siguientes  especialistas:     Isabel  Alves         Gerardo  Javiel   Cristina  Belzarena       Ana  Jorge   Graciela  Beriao                                  Lilia  Martín   Roberto  Estrade         Beatriz  Mendoza   Juan  José  Fraschini       Andrea  Peloche   Silvia  García                                      Enzo  Pereyra   Rosario  Grignola         Carmen  Pisciottano   Ernesto  Irrazabal         Graciela  Vitarella     Médicos  Pediatras  invitadas:   Dra.  Cecilia  Pacchiotti   Dra.  Laura  Pardo                       Este  documento  refleja  la  opinión  de  los  integrantes  del  Grupo  Ixchel.  Este  material  puede  ser  reproducido   libremente  con  fines  educativos,  sin  ser  modificado  y  conservando  la  fuente  de  origen.  No  se  permite  otros   usos  ni  su  reproducción  con  otros  fines  sin  la  expresa  autorización  de  Grupo  Ixchel.    
  3. 3.                                                                                                      Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   DIABETES   E N   E L   N IÑO  Y   E L   A DOLESCENTE   CLASIFICACIÓN-­‐DIAGNOSTICO           DEFINICION     La  diabetes  mellitus  (DM)  es  un  grupo  de  enfermedades  metabólicas  caracterizadas  por   hiperglucemia,  secundaria  a  un  defecto  absoluto  o  relativo  en  la  secreción  de  insulina,   que  se  acompaña,  en  mayor  o  menor  medida,    de  alteraciones  en  el  metabolismo  de  los   lípidos  y  de  las  proteínas,  lo  que  puede  llevar  a  una  afectación  micro  y  macro  vascular  que   compromete  a  diferentes  órganos  (ojos,  riñón,  nervios,  corazón,  arterias,  etc.).   Diabetes  en  el  niño  y  el  adolescente  se  refiere  a  la  diabetes  en  el  período  de  0  a  18  años.     EPIDEMIOLOGIA     En  la  mayoría  de  los  países  occidentales,  el  90%  de  la  DM  en  el  niño  y  el  adolescente  son   tipo  1  (DM1)  .   La  mitad  de  las  DM1  son  diagnosticadas  antes  de  los  15  años.  Existe  evidencia   documentada  de  un  aumento  de  la  incidencia  desproporcionada  en  menores  de  5  años.   La  diabetes  tipo  2  (DM2)  en  niños  y  adolescentes  es  un  problema  de  salud  pública   mundial.  Es  más  frecuente  en  adolescentes,  particularmente  en  el  período  peripuberal  y   en  poblaciones  con  factores  de  riesgo  :    sobrepeso,  obesidad,  historia  familiar  de  DM2,   resistencia  a  la  insulina  o  condiciones  asociadas  (  acantosis  nigricans,  SOP,  HTA,  DLP  ),  etc.     Incidencia  -­‐    el  rango  de  incidencia  anual  es  muy  variable  de  acuerdo  a  variables   geográficas,  étnicas  y  estacionales.  Oscila  entre  0.1/100.000  habitantes/año  (  China,   Venezuela  )  a  64/100.000/año  (  Finlandia  ).   En  Usa  1  de  cada  3  nuevos  casos  de  DM  diagnosticada  en  menores  de  18  años   corresponde  a  DM2,  dependiendo  de  la  composición  étnica  de  la  población.   El  estudio  DIAMOND  (Diabetes  Mondiale  /OMS)  encontró  para  Uruguay  una  incidencia  de   8.7/100.000/año  (1993).                      
  4. 4.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     CLASIFICACIÓN     Clasificación  Diagnóstica  de  trastornos  de  glucemia  (modificaciones  ADA  –  OMS)   I. Tipo  1   Destrucción  de  células  β,  usualmente  lleva  a  la  deficiencia  insulínica  absoluta.   a. Autoinmune   b. Idiopática   II. Tipo  2   Puede  variar  de  resistencia  a  la  insulina  predominante  con  deficiencia  insulínica  relativa  a  un  defecto  secretor   predominante  con  o  sin  resistencia  a  la  insulina.   III. Otros  tipos  específicos   A) Monogénica  defecto  en  la  función  de  la  célula  β   F.  Inducida  por  drogas  o  químicos   1.  HNF-­‐1α  MODY  (MODY  3),   1.  Glucocorticoides   2.  Glucokinasa  MODY  (MODY  2)   2.  Vacor   3.  HNF-­‐4  α  MODY  (MODY  1),   3.  Pentamidina   4.  HNF-­‐1β  MODY  (MODY  4)   4.  Acido  nicotínico   5.  WFS1  Sindrome    de  Wolfram     5.  Hormonas  tiroideas   6.  Diabetes  neonatal   6.  Diaxocido   7.  Otras  MODY 7.  Agonistas  β-­‐adrenérgicos     8.  Tiazidas   B) Diabetes  Mitocondrial   9.  Dilantin   10.  α  -­‐Interferon   11.  Otros   C) Defectos  genéticos  en  la  acción  insulínica   1.  Tipo  A  insulino  resistencia   G.  Infecciones   2.  Leprechaunismo   1.  Rubeola  congénita   3.Sindrome  de    Rabson-­‐Mendenhall     2.  Citomegalovirus   4.  Diabetes  lipoatrófica   3.  Otros   5.  Otros   D.  Enfermedades  exocrinas  del  páncreas   H.  Formas    de  diabetes  no  comunes  immuno-­‐mediadas   1.  Cálculos  fibropancréaticos   1.  Síndrome    Insulínico    autoinmune  (anticuerpos  anti-­‐ 2.  Pancreatitis   insulínicos)   3.  Trauma  /  pancreatectomía   4.  Neoplasia   2.  Anticuerpos  anti-­‐receptor  anti-­‐insulínicos   3.  Síndrome  “Stiff-­‐man”     5.  Fibrosis  quística   4.  Otros   6.  Hemocromatosis   7.  Otros   I.  Otros  síndromes  genéticos  a  veces  asociados  con   diabetes   E.  Endocrinopatías   1.Síndrome  de    Down     1.  Acromegalia   2.  Síndrome  de  Klinefelter   2.  Síndrome    de  Cushing     3.  Síndrome  de  Turner     3.  Glucagonoma   4.  Ataxia  de  Friedreich     4.  Feocromocitoma   5.  Corea  de  Huntington     5.  Hipertiroidismo   6.  Síndrome  de  Laurence-­‐Moon-­‐Biedl     6.  Somatostatinoma   7.  Distrofia  miotónica   7.  Otros   8.  Porfiria   9.  Síndrome  de  Prader-­‐Willi     10.  Otros   IV. Diabetes  Gestacional            
  5. 5.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013         DIAGNÓSTICO         CRITERIOS    DIAGNOSTICOS    DE  LA  DIABETES  MELLITUS  *   1. Síntomas  de  diabetes  más  medida  casual  de  la  concentración  de  glucosa  plasmática  de  200   mg/dl.  Casual  es  definido  como  medida  de  glucemia  en  cualquier  momento  del  día.   O   2. Glucosa  plasmática  de  ayuno  ≥  126  mg/dl.   Se  define  ayuno  como  la  ausencia  de  ingesta  calórica  durante  al  menos  8  hs.     O   3. Glucemia  ≥  200  mg/dl  2  hs.  Post  carga  de  glucosa  durante  una  OGTT.     La  prueba  debe  realizarse  como  la  describe  la  OMS,  usando  una  carga  de  glucosa  conteniendo   el  equivalente  a  75  g  de  glucosa  disuelta  en  agua  o  1.75  g/kg  de  peso  hasta  un  máximo  de  75  g.   4. HbA1c  ≥  6.5.   Las  dificultades  en  la  estandarización  de  la  prueba  y  la  variación  individual  en  la  relación   entre  la  glucosa  y  la  HbA1c  hacen  dudar  de  la  conveniencia  de  esta  prueba.   *Los  valores  correspondientes  son  ≥  100  mmol  en  sangre  venosa,  ≥  11.1  mmol  para  sangre  capilar  y   ≥  63.3  mmol  para  sangre  venosa  y  capilar.     -­‐    DIAGNOSTICO  CLINICO  DE    DM1       La  diabetes  autoinmune  es  una  enfermedad  poligénica  causada  por  la  interacción  de   factores  genéticos  y  ambientales.  La  herencia  es  de  características  no  mendelianas,  por  lo   que  se  heredan  polimorfismos  de  predisposición,  que  en  su  conjunto  determinan   susceptibilidad  genética  a  la  diabetes  autoinmune.      DM1  preclínica  :    refiere  a  la  etapa  previa  (  meses  o  años  )  a  la  presentación  clínica,   cuando  se  detectan  anticuerpos  marcadores  de  autoinmunidad  de  la  célula  beta:     autoanticuerpos  células  islotes  (  ICA  ),  autoanticuerpos  ácido  glutámico  decarboxilasa   (GAD  ),  autoanticuerpos  tirosinafosfatasa  (  ICA  512  o  IA2  ),  autoanticuerpos  insulínicos   (AAI)     Presentación  clínica:       • Insidiosa  (meses),  con  poliuria,  polidipsia,  pérdida  de  peso,  enuresis,  evolucionando   a  deshidratación  y  cetoacidosis   • Rápida  (  horas  o  días  ),  con  evolución  rápida  a  cetoacidosis   • Otras  formas  de  presentación:  enuresis  en  niños  con  control  de  esfínteres,   candidiasis  vaginal  en  especial  en  prepúberes,  disminución  de  peso  o  mal  progreso   ponderal,  irritabilidad  y  mal  desempeño  escolar,  infecciones  cutáneas  recurrentes.       Dificultades  diagnósticas:    
  6. 6.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013           En  niños  pequeños  con  evolución  rápida  a  CAD   Hiperventilación  puede  plantear  cuadros    respiratorios.   El  dolor  abdominal  puede  confundir  con  cuadro    agudo  de  abdomen.   La  poliuria  puede  hacer  pensar  en  infecciones    urinarias.       Enfermedades  asociadas  :     Enfermedad Auto – antígeno Anticuerpos en pacientes con DM1 (%) Enfermedad en pacientes con DM1 (%) Anticuerpos en población general Enfermedad en población general 13 % < 1% evidente TPO 17-27% TG 8-16% 11 % 5% subclínico EM 10% <1% 0.9 – 1% Hipotiroidismo Enfermedad Celíaca 28% 4–9% TTG Enfermedad de Addison 12% 21 OH 1,5% 1.5 % < 0.5 % Raro 0.005%  Las   enfermedades   autoinmunes   tiroideas,   la   enfermedad   celíaca   y   la   enfermedad   de   Addison   aparecen   más   frecuentemente   en   personas   con   DM1   que   en   la   población   general.   La   presencia   de   anticuerpos   antitiroideos   es   más   frecuente   en   el   momento   del   diagnóstico  de  DM,  en  las  mujeres,  cuanto  mayor  sea  la  duración  de  la  diabetes  y  mayor   la  edad.   La   presencia   de   anticuerpos   específicos   de   la   enfermedad   celíaca   en   el   momento   del   diagnóstico  de  la  DM  es  más  frecuente  a  menor  edad  y  cuanto  mayor  sea  la  duración  de   la  misma.   Respecto  a  la  Enfermedad  de  Addison,  no  se  dispone  actualmente  de  evidencia  suficiente   que   permita   emitir   una   recomendación   sobre   el   cribado   sistemático   de   enfermedad   autoinmune  suprarrenal.     Recomendaciones       Se   recomienda   descartar   enfermedad   tiroidea   autoinmune   (TSH   y   anticuerpos)   y   enfermedad  celíaca  en  el  debut  de  la  DM1  en  niños  y  adolescentes.  
  7. 7.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   Este  estudio  debe  hacerse  cada  2  años  durante  los  primeros  10  años  de  evolución  de  la   enfermedad  y  posteriormente  cada  5  años.   En  el  caso  de  que  la  situación  clínica  sugiera  la  posibilidad  de  enfermedad  celíaca  o  si  el   niño  tiene  un  familiar  de  primer  grado  con  enfermedad  celíaca,  la  valoración  se  realizará   con  mayor  frecuencia.        Fibrosis  quística:       La   afectación   del   páncreas   endocrino   en   la   fibrosis   quística   es   frecuente   entre   los   18   y   21   años.   La   diabetes   relacionada   a   la   fibrosis   quística   (DRFQ)   ocurre   en   las   personas   con   mutaciones  severas,  sobre  todo  en  los  portadores  de  la  mutación  ΔF508.   El   incremento   de   la   supervivencia   de   las   personas   con   fibrosis   quística   ha   llevado   a   un   aumento  en  la  incidencia  de  DRFQ.   El  tratamiento  de  elección  en  la  mayoría  de  estos  pacientes  es  la  insulinoterapia.   Según  los  estudios  de  Minnesota  (USA)  y  Dinamarca  padecen  de  DRFQ:                  El  9%  de  las  personas  con  fibrosis  quística  entre  5  y  9  años                El  16  %  entre  10  y  20  años                El  35%  entre  20  y  30  años                El  50  %  de  mayores  de  30  años     Remisión  espontánea  DM1.  :     • No  hay  evidencia  suficiente  para  definir  remisión.   • Criterio  ISPAD  2013:  requerimiento  de  insulina  <  a  0.5  u/kg/día  con  HbA1C  <  7%.   • Presentación  precoz:  días  o  semanas  después  del  inicio  de  la  insulina   • Duración:  semanas  o  meses   Factores  predisponentes  de  remisión:  a  menor  edad,  menor  posibilidad  de  remisión  y  de   menor  duración.  Según  algunos  estudios  podría  ser  más  frecuente    en  varones  que  en   mujeres,  y  de  mayor  duración     Los  niños  con  diagnóstico  de  DM1  deben  ser  referidos  inmediatamente  a  un  tercer  nivel   de  atención  con  servicio  especializado  en  diabetes.   Se  debe  prevenir  el  deterioro  metabólico  que  evoluciona  rápidamente  a  CAD  severa,   que  no  tratada  es  letal.                            DIAGNOSTICO    CLINICO    DE    DM2     La   DM2   está   asociada   frecuentemente   a   sobrepeso   u   obesidad   (IMC   ≥   85-­‐94   y   ≥   95   percentilos  por  edad  y  sexo  respectivamente),  fuerte  historia  familiar  de  DM2,  comienzo   insidioso  de  los  síntomas  típicos,  otras  manifestaciones  de  insulinorresistencia  (acantosis   nigricans,  SOP,  HTA,  DLP,  hígado  graso)     DIAGNOSTICO    DIFERENCIAL      DM1  –  DM2    
  8. 8.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   El   diagnóstico   diferencial   entre   DM1   y   2   no   siempre   es   claro,   no   existiendo   ningún   parámetro  que  nos  permita  diagnosticar  con  total  certeza  el  tipo  de  diabetes.   La   CAD   es   más   frecuente   pero   no   patognomónica   ni   constante   en   el   inicio   de   la   DM1   presentándose  en  el  14%  de  los  jóvenes  con  DM2.   La  presencia  de  anticuerpos  contra  antígenos  específicos  de  la  célula  beta  (ICA,  GAD,  IAA,   antitirosinafosfatasa)   orientan   a   DM1A,   pero   no   siempre   están   presentes   pudiendo   aparecer  en  el  27%  de  los  adultos  con  DM2.   El  mantenimiento  de  una  reserva  pancreática  de  insulina  determinada  por  los  valores  de   péptido  C  sugiere  una  DM2,  pero  puede  estar  presente  en  fases  iniciales  de  la  DM1A.   La  obesidad  y  los  signos  de  insulinorresistencia  sugieren  DM2  pero  no  son  constantes  ni   patognomónicos.   Con  frecuencia,  es  la  evolución  la  que  determinará  el  diagnóstico  definitivo.     GENOTIPOS    ASOCIADOS    A    DM1    EN    EL    URUGUAY     • DR3  /  DR4  –  DQB1*0201  /  DQB*0302   • DR4  /  DR4  –  DQB1*0201  /  DQB1*0201     • Genotipos  neutros  (  protección  )  (  NN  )   • DQB1*0602  /  DQB1*0602   • DQB1*0301  /  DQB1*0602     MEDIO  AMBIENTE     Desencadenantes   ambientales:   virosis   (Coxsackie   B,   entero   virus,   rubeola   congénita,   toxinas   químicas   o   exposición   precoz   a   proteínas   de   la   leche   de   vaca,   en   personas   genéticamente  predispuestas  intervendrían  en  el  inicio  del  proceso  patológico.     AUTOINMUNIDAD     Se   recomienda   la   medición   de   marcadores   inmunológicos   específicos   contra   las   células   beta   (niveles   anormales   de   autoanticuerpos)   cuando   existen   dudas   en   el   diagnóstico   sobre  el  tipo  de  DM  (ISPAD  2013).  El  acceso  a  la  dosificación  de  estos  marcadores  es  difícil   en  nuestro  país  y  en  la  región.     PEPTIDO  C     La   NICE   2004,   basándose   en   un   informe   de   la   OMS,   no   aconseja   la   medición   de   péptido   C   ni   de   autoanticuerpos   de   manera   regular   para   confirmar   el   diagnóstico   de   DM1,   pero   aconseja  su  uso  si  esto  ayudara  a  diferenciar  la  DM1  de  la  DM2.   Una   elevación   persistente   de   péptido   C   entre   12   y   24   meses   del   debut   alejaría   el   diagnóstico   de   DM1.   El   péptido   C   disminuye   progresivamente   entre   los   3   y   5   años   de   diabetes,  la  mayoría  de  los  niños  no  lo  producen.      
  9. 9.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013               DIABETES    MODY       Representa  el  2  a  5%  de  la  diabetes  infantil.    Comienzo  precoz  antes  de  los  25  años.    Transmisión  vertical  (afectación  de  por  lo  menos  3  miembros  de  la  familia)..    Herencia  autosómica  dominante  con  alta  penetrancia  producida  por  defecto   primario  de  la  secreción  de  insulina,  con  o  sin  alteración  de  su  acción.    No  cetósica    inicialmente  y  en  general  sin  requerimientos  de  insulina  en  los   primeros  años.    El  MODY  2  es  la  presentación  más  frecuente  en  la  infancia,  en  su  mayoría  son  bien     controlados  con  terapia  nutricional  y  actividad  física.    El  MODY  3  es  el  más  frecuente  en  la  población  adulta.    La  DM  en  un  niño  o  joven  con  escasos  síntomas,  puede  llevar  a  un  diagnóstico               erróneo  de  DM1,  por  ello  ante  la  ausencia  de  autoanticuerpos  y  HLA  de                 susceptibilidad  debe  hacer  pensar  en  diabetes  monogénica.       DIABETES    NEONATAL      Es  una  diabetes  insulino  requirente,  usualmente  diagnosticada  en  los  primeros                 3  meses  de  vida    Se  distinguen  2  subgrupos  :     1. Transitoria,  remite  en  12  semanas  promedialmente,  aunque  un  50%    de                                                           de  los  casos  puede  recaer    (  gen  ZAC  y  HYMAI  cr6  q  )   2. Permanente,  requiere  tratamiento  insulínico  continuo  desde  el  diagnóstico     (gen  KCNJ  11).                                    
  10. 10.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013          CARACTERISTICAS    CLINICAS    DE    DM1,    DM2    Y    DIABETES    MONOGENICA  (  IDF/ISPAD  2013)     Característica Tipo 1 Tipo 2 Monogénica Genéticas Poligénica Poligénica Monogénica Edad de aparición 6 meses-adulto joven Usualmente puberal (o más tarde) Frecuentemente post puberal, excepto por defecto de GKC o neonatal Presentación clínica Aguda, rápida Variable: insidiosa a severa Variable (puede ser incidental en glucokinasa) Autoinmunidad Si No No Cetosis Común Rara Común en diabetes neonatal , raro en otras formas Glicemia Elevada Variable Variable Obesidad Frecuencia igual a la población general Frecuencia aumentada Frecuencia igual a la población general. Acantosis Nigricans No Si No Frecuencia (% de DM en población joven) Habitualmente 90% En la mayoría de los países < 10% 1–2% Familiares con Diabetes 2–4% 80% 90% I IDF ID
  11. 11.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   PREVENCIÓN   D E   L A   D IABETES   M ELLITUS   E N   E L   N IÑO   Y   EL   A DOLESCENTE     ______ PREVENCION    DE    DM1     Los  dos  estudios  mayores  en  prevención  de  DM1  son:              -­‐    ENDIT  (European  Nicotinamide  Diabetes  Intervention  Trial):  Nicotinamida              -­‐    DPT  (Diabetes  Prevention  Trial):     Bajas  dosis  de  insulina  subcutánea  o  insulina  oral.   Estos  estudios  fueron  realizados  en  familiares  de  primer  grado  de  los  diabéticos,  no   lográndose  retardo  en  comienzo  o  prevención  de  la  diabetes  clínica.     PREVENCION    DE    DM2     Se  debe  considerar  realizar  pruebas  de  detección  de  DM2  y  prediabetes  en  niños  con   sobrepeso  u  obesidad  y  dos  o  más  de  los  siguientes  factores  de  riesgo:   -­‐ historia  familiar  de  DM2  en  primero  o  segundo  grado   -­‐ raza  o  etnia   -­‐ signos  de  insulinorresistencia  o  condiciones  asociadas  (  acantosis  nigricans,   SOP,    HTA,  DLP  )   -­‐ pequeños  o  grandes  para  la  edad  gestacional   -­‐ diabetes  gestacional  durante  la  gestación  del  niño     Iniciar  detección  a  los  10  años  o  al  inicio  de  la  pubertad,  si  ocurre  antes.     Frecuencia:  cada  3  años.     La  prevención  del  sobrepeso  y  la  obesidad  en  niños  y  adolescentes  constituye  la  medida   más  efectiva  para  prevenir  la  pandemia.  Se  deben  modificar  hábitos  alimentarios,  estilo   de  vida  sedentario,  optimizar  el  ambiente  fetal  durante  el  embarazo  y  fomentar  la   lactancia.   Mínimas  pérdidas  de  peso  pueden  impactar  positivamente  en  la  prevención.                    
  12. 12.                                                                                                      Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   TRATAMIENTO   D E   L A   D IABETES   M ELLITUS   T IPO   1   E N   EL   N IÑO   Y   E L   A DOLESCENTE       INTRODUCCION     Cuando  se  diagnostica  diabetes  mellitus  tipo  1  (DM1)    en  el  niño  y  el  adolescente,  se  debe   referir  a  un  grupo  multidisciplinario  especializado  en  diabetes  pediátrica  (con  orientación   clínica,  educación  en  nutrición,  estilo  de  vida,  salud  mental,  cuidado  del  pie).     Al  diagnóstico  se  debe  ofrecer  un  tratamiento  pensando  en  el  egreso,  según:  deseos,   medio  socioeconómico,  circunstancias  familiares  o  cuidadores  legales,  estilo  de  vida  y   proximidad  de  la  residencia  a  servicios  de  salud,  evitando  que  sean  estigmatizados.   De  ser  posible  se  debe  ofrecer  contacto  telefónico  24  hs  con  el  servicio  de  salud.   Cuando  los  niños  son  pequeños  el  tratamiento  y  cuidado  debe  ser  discutido  con  sus   padres  o  cuidadores  así  como  con  otros  miembros  de  la  familia  y  su  entorno  (maestros,   profesores).           OBJETIVOS      DEL    TRATAMIENTO     • favorecer  vida  normal  de  niño  o  adolescente,  evitando  trastornos  emocionales   • lograr  un  adecuado  crecimiento  y  desarrollo  según  potencial  genético  y  medio   ambiente   • mantener  glucemia  lo  más  cercano  a  valores  normales,  minimizando  el  riesgo  de   hipoglucemias  y  evitando  grandes  fluctuaciones   • evitar  complicaciones  agudas  (  hipo-­‐hiperglucemias  )   • prevenir  o  retrasar  complicaciones  sub  agudas  (  RCD  )  y  crónicas                            
  13. 13.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013       METAS    DE    CONTROL         Tabla  1.  Indicadores  de  objetivo  de  control  glucémico   NIVEL DE CONTROL Evaluación Clínica Glucemia elevada Glucemia baja IDEAL (no diabético) Glucemia normal No bajas OPTIMO Sin síntomas Algunas hipoglucemias leves SUBOPTIMO (se sugiere acción) Poliuria, polidipsia y enuresis ALTO RIESGO (requiere acción) Visión borrosa, escaso aumento de peso, escaso crecimiento, pubertad retrasada, ausentismo escolar, infecciones de piel o genitales y signos de complicaciones vasculares Episodios de hipoglucemias severas (pérdida de conciencia o convulsiones) Evaluación Bioquímica * Monitoreo glucémico (valores en mmol/l – mg/dl) Ayuno o preprandial >9 (>162) 3.6-5.6 (65-100) 5-8 (90-145) > 8 (>145) Post prandial 4.5-7.0(180-126) 5-10(90-180) 10-14(180-250) Al acostarse 4.0-5.6(80-100) 6.7-10(120-180) <6.7 ó 10-11 (<120-200) <4.4 ó < 11 (<80 o <200) Nocturno 3.6-5.6 (65-100) 4.5-9 (180-162) <4.2 ó >9 (<75 ó >162) <4.o ó >11 (<70 ó >200) HbA1c DCCT ( % ) (DCCT < 6.05 < 7.5 + estandarizado) IFCC (mmol/mol) < 43 < 58 IDF/ISPAD  Guidelines  2013   >14 (>250) 7.5 – 9.0 + > 9.0++ 58 – 75 >75     TRATAMIENTO    NO    FARMACOLOGICO     EDUCACION   • esta  debe  ser  progresiva  y  permanente   • manejo  de  la  alimentación   • entrenamiento  en  automonitoreo  y  aplicación  de  la  insulina   • reconocimiento  y  manejo  de  la  hipoglucemia   • actividad  física  y  enfermedades  que  modifican  la  glucemia   • importancia  del  registro  de  resultados,  eventos  y  dosis  de  insulina          
  14. 14.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013       TRATAMIENTO    NUTRICIONAL   Los  requerimientos  nutricionales  son  similares  a  los  de  los  otros  niños.  Deben  ser   suficientes  del  punto  de  vista  energético  y  nutricional  para  un  óptimo  crecimiento.     Plan  alimentario                    .    Calorías  :    1000  Kcal/dìa  el  primer  año,  aumentando  100  Kcal/año  hasta  los                                                                  12  años  en  la  niña  y  15  años  en  el  varón                      .    Composición:      -­‐  50  a  55  %  de  H  de  C                                                                                  -­‐    15  a  20  %  de  proteínas                                                                                  -­‐    30  %  de  grasas  (  1/3  animal  y  2/3  vegetal  )                    .    4  comidas  y  colaciones  adecuadas  al  régimen  insulínico  y  estilo  de  vida  del  niño     EJERCICIO    FISICO   Los  niños  y  jóvenes  y  su  familia  deben  saber  que  pueden  participar  en  toda  forma  de   ejercicio,  prestando  atención  a  los  cambios  de  insulina  y  alimentación.   En  los  deportes  de  riesgo  los  supervisores  deben  tener  cuidados  especiales.   Se  deberá  tener  en  cuenta  los  efectos  del  ejercicio  físico  sobre  los  niveles  de  glucemia  y   las  estrategias  para  prevenir  la  hipoglucemia  durante  y  hasta  varias  horas  después  del   mismo.     APOYO    PSICOSOCIAL                    .    Individual,  familiar  y  grupal                    .    Participación  de  ambos  padres                    .    Al  inicio  de  la  enfermedad  y  durante  toda  la  evolución                    .    En  toda  situación  de  crisis  o  pérdida       MONITOREO    METABÓLICO   El  automonitoreo  glucémico  es  una  herramienta  esencial  para  un  óptimo  manejo  de  la   diabetes  en  el  niño  y  el  adolescente.   Debe  estar  disponible  para  todos  los  niños  con  diabetes.   La  frecuencia  de  los  exámenes  debe  ser  indicada  en  cada  caso  particular,  de  acuerdo  al   grado  de  control  metabólico.  Usualmente  4  –  6  veces  por  día  incluyendo  exámenes  antes   de  dormir  y  en  la  madrugada.   Los  tests  de  acetona  deben  estar  disponibles  y  ser  realizados  :    durante  enfermedades   con  fiebre  y/o  vómitos,  cuando  la  glucemia  es    >  250  mg/dl  o  frente  a  síntomas  de   descontrol.   Test    de  cetonemia  es  preferible,  si  está  disponible,  en  los  niños  pequeños  y  en  los   pacientes  con  bomba  de  infusión  de  insulina.   HbA1c  debe  estar  disponible  en  todos  los  centros  de  atención  de  niños  y  jóvenes  con   diabetes.  Debe  ser  realizada  4  –  6  veces  por  año  en  los  niños  más  pequeños  y  3  –  4  veces   por  año  en  los  niños  mayores.  
  15. 15.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   Es  importante  revisar  frecuentemente  los  resultados  del  monitoreo  domiciliario,  registro   de  ingestas  y  ejercicio  físico,  así  como  las  dosis  de  corrección  utilizadas  para  identificar  los   patrones  de  niveles  glucémicos  y  optimizar  el  tratamiento.     TRATAMIENTO    CON    INSULINA     La  insulina  se  debe  iniciar,  en  todos  los  casos,  en  forma  inmediata  luego  del  diagnóstico   para  prevenir  la  descompensación  metabólica  y  la  cetoacidosis  diabética.   La  tipificación  de  la  diabetes  no  debe  retardar  el  inicio  del  tratamiento.   Internacionalmente  se  considera  como  inicio  de  la  DM1  el  día  de  la  primera  inyección  de   insulina.     Régimen  de  insulina     El  régimen  ideal  es  el  esquema  más  simple  para  lograr  el  objetivo  clínico  metabólico   deseado  (HbA1c).  Debe  ser  individualizado  para  cada  paciente.     3  tipos:       • Plan  convencional:   Insulina  basal  1  o  2  dosis  de  insulina  de  acción  intermedia                                                                                                   (NPH)  asociada  a  insulina  de  acción  rápida  (regular)  o                                                                           análogos  de  insulina  de  acción  ultrarrápida.   • Plan  intensificado:     Múltiples  inyecciones  diarias.  Basal,  NPH  (1  a  3)  o  análogo                                                                                         de  acción  prolongada  1  a  2  dosis  asociada  a  insulina  de                                                                           acción  rápida  o  ultrarrápida  antes  de  las  comidas.   • Infusión  continua  de  insulina  subcutánea  (terapia  con  bomba)     La  dosificación  diaria  de  insulina  depende  de:       -­‐  Edad,  peso,  estadio  puberal,  duración  de  la  diabetes           -­‐ Distribución  y  calidad  de  las  ingestas   -­‐ Rutina  diaria   -­‐ Patrones  de  ejercicio   -­‐ Automonitoreo  y  HbA1c   -­‐ Enfermedades  intercurrentes   -­‐ Costos     Dosis  de  insulina:     La  dosis  correcta  es  aquella  que  mantiene  la  glucemia  en  el  rango  meta,  sin   hipoglucemias.   Dosis  inicial  según  la  edad:       Insulina  (NPH)  0.3  a  0.5  u/kg/dia  en  dos  o  tres    aplicaciones  diarias.     Dosis  de  mantenimiento:    -­‐    Prepúberes  0.5  a  1  u/kg/día  
  16. 16.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013                            -­‐    Pubertad    1.7  a  1.8  u/kg/día  hasta  2  u/día     Distribución  de  las  dosis  de  insulina:         • niños  con  régimen  de  2  dosis  requieren:                                                            2/3  en  la  mañana  (mayor  resistencia  a  la  insulina)                                                          1/3  en  la  noche        De  la  dosis  total  el  70%  debería  ser  de  acción    intermedia  y  30%  de  acción  rápida                                                                               • niños  con  tratamiento  intensificado  (  basal-­‐bolos  ):   -­‐  50  %  dosis  calculada  NPH  y  50  %  bolo  preprandial  con  análogo   ultrarrápido  en  3  –  4  comidas  principales  (los  análogos  ultra-­‐rápidos   son  de  preferencia  en  regímenes  de  múltiples  dosis  por  su  acción  más   fisiológica  con  el  fin  de  disminuir  la  variabilidad  glucémica  y  evitar  las   hipoglucemias  tardías).     -­‐  Si  se  usa  insulina  regular  (cristalina)  como  bolo  preprandial  dosis                                                                                   Basal  es  30  %  y  bolo  70  %  (debido  a  la  acción  más  prolongada  de  la   insulina  cristalina).     Transferencia  de  insulina  NPH  a  insulina  Levemir:   • niño  mayor  2  años   • se  comienza  con  igual  dosis  que  NPH   • por  lo  general  se  requieren  2  dosis     Transferencia  de  insulina  NPH  a  insulina  Glargina:                                       • niño  mayor  6  años   • aplicar  en  cualquier  momento  del  día,  de  preferencia  en  la  mañana  para   evitar  hipoglucemia  nocturna   • disminuir  un  20  %  de  la  dosis  basal  de  NPH    si  el  control  lo  requiere  se  pueden   administrar  2  dosis.   • si  es  necesario  2  dosis  debería  intentarse  cambiar  a  Levemir     Bombas  de  infusión  subcutánea  continua  de  insulina  (  ISCI  )                                      Con  análogos  de  acción  rápida   Indicaciones:       • pacientes  que  no  logran  control  glucémico  con  plan  intensificado   • Hipoglucemias  graves     • Fenómeno  del  alba   • Hipocrecimiento   • Mejoría  de  calidad  de  vida   • Atletas  de  competición    
  17. 17.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   TRATAMIENTO   D E     L A   D IABETES   M ELLITUS   T IPO   2   E N   EL   N IÑO   Y   E L   A DOLESCENTE     DEFINICION     La  diabetes  mellitus  tipo  2  (DM2)  en  la  edad  pediátrica  se  caracteriza  por  la  tríada:   obesidad,  resistencia  y  déficit  insulínico  y  ausencia  de  autoinmunidad  pancreática.   Los  factores  de  riesgo  principales  son:  etnia,    historia  familiar,    obesidad,    sedentarismo,   signos  de  resistencia  a  la  insulina  o  condiciones  asociadas  (acantosis  nigricans,  SOP,  HTA,   DLP)    alto  o  bajo  peso  al  nacer  y  diabetes  gestacional  materna.   El  llamativo  incremeto  de  su  incidencia  en  las  últimas  décadas  en  algunos  países  coincide   con  el  incremento  de  la  obesidad.   La  morbimortalidad  está  relacionada  con  el  desarrollo  de  complicaciones  agudas  y   crónicas  (más  frecuentes  y  precoces)  y  comorbilidades  -­‐  hipertensión  arterial  (HTA),   dislipemias  (DLP)-­‐    con  serias  implicaciones  para  la  salud  pública.     En  todo  niño  que  debuta  con  diabetes  recordar  la  posibilidad  de  DM2  o  diabetes   monogénica.  Serán  los  estudios  complementarios  los  que  confirmaran  el  diagnóstico  de   tipo  de  diabetes.     FORMAS    CLINICAS    DE    PRESENTACION     • cetoacidosis  diabética  :    5.8%  de  los  casos   • hiperglucemia  con  síntomas  típicos,  glucemia  mayor  de  250  mg/dl  o  HbA1c    mayor   a  9%   • hiperglucemia  leve  o  moderada  sin  signos  de  descompensación  y  factores  de   riesgo  presentes     TRATAMIENTO   La  presentación  clínica  de  la  DM2,  el  contexto  del  paciente  y  la  edad,  determinará  las   directivas  terapéuticas  a  iniciar.   La  educación,  nutrición,  ejercicio  físico  y  apoyo  psicoemocional  son  comunes  a  todos  los   casos.     OBJETIVOS    DEL    TRATAMIENTO     •  Euglucemia   •  Ausencia  de  síntomas   •  Buen  crecimiento  y  desarrollo   •  Estabilización  emocional  del  paciente  y  su  grupo  familiar   •  Cambio  de  estilo  de  vida  del  paciente  y  su  grupo  familiar   •  Tratar  comorbilidades  :    HTA,  DLP   •  Evitar  complicaciones  agudas  y  crónicas  
  18. 18.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013       El  tratamiento  se  realizará  en  conjunto  con  equipo  multidisciplinario  médico  especialista   en  diabetes,  pediatra,  nutricionista,  enfermera  y  psicólogos.     METAS    DE    CONTROL       Control glucémico       Control lipídico   (anual)   -Educación diabetológica.   - Monitorización glucemia.   - Intervención nutricional. Control de TA   - Actividad física     Vigilancia de complicaciones   (anual)       Peso, crecimiento   y desarrollo       TRATAMIENTO    NO    FARMACOLOGICO     EDUCACION   -Glucemia ayunas < 100 mg/dl y 2hs postingesta < 140 mg/dl. -HbA1c < 6,5 – 7% -LDL-C < 100 mg/dl. -HDL-C > 40 - TG - < 150 mg/dl -Tratamiento si TA > 90 curvas de Task force - Microalbuminuria - Fondo de ojo(examen de retina. -Sensibilidad (neurológica) - Dentro del percentil adecuado Debe  ser  impartida  en  forma  sencilla,  basada  en    los  pilares  del  tratamiento  de  la  DM2,   para  lograr  modificaciones  en  el  estilo  de  vida.   Será    dirigida  a  los  pacientes,  familia,  entorno  (amigos,  escuela,  liceo)  e  impartida  por   equipo  multidisciplinario.   La  educación  en  DM2  es  tan  importante  como  en  el  diabético  tipo  1.   Los  contenidos  deben  ser  adecuados    a  la  edad  de  cada  paciente.   Debe  ser  centrada  en  el  tratamiento  y  prevención  de  la  obesidad  y  diabetes,  y  enseñar  a   resolver  problemas  que  se  presenten  secundarios  al  tratamiento.   Debe  estimular  y  dar  confianza  en  plantear  situaciones  que  producen  temor.           Los  conocimientos  adquiridos  deben  ser  evaluados  periódicamente  por  medio  de  test.     TRATAMIENTO    NUTRICIONAL     • • • Proporcionar  la  energía  y  nutrientes  que  garanticen  un  óptimo   crecimiento  y  desarrollo,  manteniendo  la  salud.   El  aporte  calórico  se  adecuará  a  edad,  talla,  peso  y  actividad  física.  La   ingesta  calórica  total  debe  ser  suficiente  para  el  crecimiento  pero  no   debe  producir  sobrepeso/obesidad   Mantener    o  alcanzar  el  peso  ideal.  
  19. 19.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     • • • • •  Alcanzar  y  mantener  un  control  óptimo  de  la  glucemia  en  relación  a  la   ingesta,    medicación  y  actividad  física.      Prevenir  y  tratar  las  complicaciones  agudas  del  tratamiento  (hipo  e   hiperglucemia),  manejar  los  períodos  de  enfermedad  recurrente.    Reducir  el  riesgo  de  complicaciones  crónicas  (cardíacas,  vasculares   nefrourológicas,  oculares)  y  tratar  comorbilidades  asociadas:  HTA  y  DLP.    Preservar  el  bienestar  psicológico  y  social   Pesquisa  de  desórdenes  alimentarios  (anorexia,  bulimia)  especialmente   en  adolescentes.     En  la  pubertad  especial  cuidado  en  el  aporte  calórico  para  prevenir  la  obesidad  frecuente   en  este  período.     Distribución  de  macronutrientes   •  Hidratos  de  carbono:    50%  -­‐  60%   •  Proteínas:  15%  -­‐  20%   •  Grasas:  menos  de  30%  (saturadas  menos  de  10%)   •  Sacarosa:  hasta  un  valor  de  10%   •  Adecuada  cantidad  de  micronutrientes  (Vit  D)   •  Se  deben  comer  futas  y  vegetales  regularmente   •  Se  recomiendan  5  porciones  por  día     Cómo  lograrlo?   •  Debe  ser  instrumentado  y  dirigido  por  nutricionista  especializado  en  diabetes   pediátrica   •  Los  principios  de  una  alimentación  sana  se  deben  aplicar  a  toda  la  familia  y  el   entorno,  amigos,  escuela  y  liceo.     EJERCICIO    FISICO     •  Es  uno  de  los  pilares  fundamentales  del  tratamiento.   •  Debe  ser  disfrutable  y  constructivo   •  Permite  reducir  la  grasa  corporal  total  sin  modificar  la  velocidad  de  crecimiento.   •  Mejora  o  evita  la  aparición  de  los  elementos  del  síndrome  metabólico.   •  Mejora  la  insulino  sensibilidad.   • Mejora  la  imagen  personal,  la  autoestima  y  la  sensación  de  aceptación  Biofísico-­‐ social.       Recomendaciones   • Combatir  el  sedentarismo  con  ejercicios  regulares  y  estimular  la  práctica  del   deporte.     Limitar  el  tiempo  de  pantalla  a  menos  de  2  horas  al  día  a  menos  que  se  relacionen   con    trabajo  o  estudio.  
  20. 20.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     Se  recomienda  60  minutos  (en  una  práctica  única  o  fraccionada),  mínimo  3  veces   por  semana  de  ejercicio  aeróbico  (no  de  resistencia  dado  que  en  los  niños  no  es   recomendable  hipertrofiar  la  masa  muscular).     • En  obesidad  para  reducir  el  BMI,  60  minutos  diarios  de  ejercicio  moderado  a   vigoroso.   •   APOYO    PSICOEMOCIONAL   Las  características  de  esta  enfermedad  crónica  pueden  provocar  en  el  niño  y  su  familia   una  situación  de  angustia  y  ansiedad  que  hace  indispensable  el  apoyo  psicoemocional.   Un  técnico  en  salud  mental  debe  integrar  el  equipo  multidisciplinario.     MONITOREO    GLUCEMICO   Debe  ser  realizado  regularmente.  La  frecuencia  dependerá  del  paciente,  del  momento  del   diagnóstico,  grado  de  control  glucémico,  HbA1c  y  drogas  utilizadas.   Debe  incluir  mediciones  en  ayunas,  pre  y  postprandiales.  Bedtime  ocasional   especialmente  si  reciben  insulina.   El  monitoreo  glucémico  ideal  debe  ser  realizado  2  veces  por  día,  tan  frecuentemente   como  sea  posible,  especialmente  si  hay  tendencia  a  la  hiperglucemia  o  riesgo  de   hipoglucemia.     Una  vez  que  el  control  esté  en  la  meta,  la  frecuencia  del  monitoreo  puede  ser  modificada   dependiendo  de  la  medicación  y  estabilidad  de  la  diabetes.   La  cetonuria  debe  ser  realizada  cuando  las  glucemias  son  mayores  de  250  mg  o  existen   enfermedades  intercurrentes  con  fiebre  y/o  vómitos.     TRATAMIENTO    FARMACOLOGICO     TRATAMIENTO    INICIAL   El  tratamiento  inicial  es  determinado  por  la  presencia  de  síntomas,  severidad  de  la   hiperglucemia  y  presencia  o  ausencia  de  cetosis/cetoacidosis.     Los  pacientes  que  comienzan  con  cetoacidosis  requieren  tratamiento  inmediato  con   insulina  y  fluidos,  internación  y  vigilancia  especializada.     Los  niños  y  adolescentes  que  presentan  mal  control  glucémico  (glucemias    >200-­‐ 250mg/dl  o  HbA1c  >9%)  pero  carecen  de  evidencia  de  cetosis  o  cetoacidosis  se  benefician   también  de  tratamiento  insulínico,  por  lo  menos  transitorio,  hasta  lograr  la  estabilización   metabólica.     En  muchos  pacientes  recientemente  diagnosticados  es  dificultoso  distinguir  entre  tipo  1  y   tipo  2  y  son  mejor  manejados  inicialmente  con  insulina,  hasta  que  se  precise  el   diagnóstico.     En  todas  las  otras  situaciones  se  debe  indicar  un  programa  de  modificación  del  estilo  de   vida,  incluyendo  nutrición  e  incremento  de  la  actividad  física.  La  mayoría  de  los  
  21. 21.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   organismos  internacionales  recomiendan  metformina  desde  el  momento  del  diagnóstico   de  DM2.     Metformina  e  insulina  son  los  únicos  agentes  antidiabéticos  aprobados  por  la  FDA  para   uso  en  pediatría.      Las  sulfonilureas    no  están  aceptadas.  Son  sólo  aceptadas  en  algunos  países.      La  glimepirida  podría  causar  convulsión  no  hipoglucémica  y  muerte.       Las  tiazolidinedionas  (TZD)  han  sido  utilizadas  en  mayores  de  18  años.  TZD  e  incretinas   sólo  han  sido  utilizadas  ocasionalmente  en  menores  de  18  años.       METFORMINA   •  Única  droga  oral  aceptada  por  FDA  en  el  momento  actual   •  Aceptada  por  FDA  a  partir  de  los  10  años   •  Sola  o  asociada  a  insulina   •  Recomendada  desde  el  diagnóstico  de  DM2  sin  CAD     La  metformina  es  recomendada  desde  el  inicio  de  la  enfermedad  si  el  debut  es  con   hiperglucemia  moderada  y  sin  cetonuria  porque:         •  Menos  del  10%  de  los  DM2  logran  compensación  sólo  con  cambios  de  estilo  de   vida   •  Mejora  la  sensibilidad  a  la  insulina   •  Efecto  potencial  de  descenso  de  peso   •  No  tiene  riesgo  de  hipoglucemia   • Requiere  menor  monitoreo  que  la  insulina   • Regula  ciclos  menstruales  en  mujeres  con  ovario  poliquístico,  mejoran  la  fertilidad   •  Es  más  aceptada  por  los  adolescentes  (la  medicación  oral  puede  mejorar  la                       adherencia).  De  acuerdo  al  estudio  TODAY  la  metformina  como  monodroga    es             inadecuada  en  la  mayoría  de  los  adolescentes  para  lograr  el  control.     Dosis:        500  a  2000  mg  diarios.        Se  recomienda  comenzar  con  250  mg  diarios  por  3-­‐4  días.  Si  es  tolerada  aumentar  250   mg    2  veces  al  día,  aumentando,  si  es  necesario,  cada  3-­‐4  días  hasta  llegar  a  1000  mg  2   veces  al  día.     El  30%  de  los  pacientes  presentan  efectos  colaterales  gastrointestinales  que  en  general   mejoran  con  el  aumento  gradual  de  las  dosis  y  si  la  medicación  se  continúa.  La   metformina  es  mejor  tolerada  si  se  administra  con  las  comidas.     El  uso  de  metformina  de  acción  prolongada,  especialmente  en  la  noche,  puede  ser   considerada.  
  22. 22.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   Si  se  requirió  insulina  inicialmente,  la  transición  de  insulina  a  metformina  se  hace  cuando   se  logra  la  estabilidad  metabólica,  usualmente  1  o  2  semanas  después  del  diagnóstico.       La  metformina  se  comienza  en  dosis  progresiva  como  ya  fue  señalado  y  la  insulina  puede   ser  disminuida  10-­‐20%  cada  vez  que  se  aumenta  la  metformina,  hasta  su  eliminación.     INSULINA     Ventajas  potenciales  de  la  insulinoterapia  sobre  la  metformina:     • Logra  control  metabólico  más  rápidamente.   • Preserva  y  mejora  la  función  de  la  célula  beta.   • Requiere  mayor  dedicación  por  el  equipo  y  el  paciente.   • Concientiza  al  paciente  que  tiene  una  enfermedad  importante.     Esquemas  de  tratamiento:     •  Insulina  de  acción  prolongada  bedtime  (  NPH  o  análogos  lentos  :    Levemir  a  partir   de  los      2  años,  Glargina  a  partir  de  los  6  años).  La  metformina  debe  ser  continuada   para  mejorar    la  sensibilidad  insulínica.       •  Insulinoterapia  convencional.    (ver  tratamiento  DM1  )   • Insulinoterapia  intensificada        “                      “                                             TRATAMIENTO    DM2    EN    NIÑOS    Y    ADOLESCENTES    
  23. 23.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                         Abril  2013   Objetivo:  Glucemia  en  ayunas  <  100  mg/dl;  2h  post-­‐ingesta  <  140mg/dl;HbA1c  <6.5  -­‐7%       Glucemia =126-199 mg/dl y/o HbA1c <8,5% Glucemia ≥200 mg/dl y/o HbA1c ≥8,5%     Educación diabetológica.   Intervención en el estilo de vida   (alimentación y ejercicio)   Metformina Insulinoterapia   Rehidratación si CAD y/o   EHH   Respuesta adecuada Respuesta inadecuada   (3-6 meses) (3-6 meses) GPA: >126 mg/dl y   GPA: <126 mg/dl y HbA1c > 6.5-7%   HbA1c <6.5-7%     Continuar Añadir análogo lento de   insulina     Respuesta inadecuada   (3-6 meses)   GPA: >126 mg/dl y HbA1c > 6.5-7%       Intensificar insulinoterapia       CIRUGIA  BARIATRICA   Niños  y  adolescentes:  no  está    aceptada     SEGUIMIENTO    Y    CONTROL   • Trimestral  :    peso,  talla,  glucemia,  HbA1c,  consulta  nutricional,  apoyo  psicológico   • Screening  de  HTA  :    inicial  y  control  en  cada  visita   • Screening  de  DLP:  inicial  y  una  vez  que  se  logra  la  compensación  glucémica.  Si  es                                      normal  al  año,  si  es  anormal  se  acortan  los  plazos.   • Valoración  oftalmológica:  inicial  y  luego  al  año,  si  esta  es  normal  cada  2  años.   • Microalbuminuria.   • Evaluación  tiroidea.   • Evaluación  trastornos  conductuales,  depresión.   • Evaluación  esteatosis  hepática.   • Seguimiento  aparato  osteoarticular.   • Evaluación  trastornos  respiratorios.             TRATAMIENTO    DE    COMORBILIDADES    
  24. 24.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     Hipertensión  arterial   • Plan  de  alimentación   • Actividad  física   • Si  no  mejora  referir  a  especialista     Dislipoproteinemia   • El  Screening  de  DLP  es  imperativo  en  DM2  en  niños  por  su  frecuencia  y  la  presencia  de     ateromatosis  acelerada.   • Deben  ser  tratadas:     -­‐plan  de  alimentación  por  nutricionista                                                            -­‐  ejercicio  físico                                                            -­‐  Estatinas:  para  LDL  >  130  mg  que  no  mejora  con  dieta                              -­‐  Ácido  nicotínico  y  fibratos:  pueden  usarse  en  niños  mayores  de  10  años    por  el   riesgo  de  pancreatitis.                                                             COMPLICACIONES   A GUDAS   D E   L A     D IABETES   MELLITUS   E N   E L   N IÑO   Y   E L   A DOLESCENTE    
  25. 25.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013             HIPERGLUCEMIA           CETOSIS                                               HIPOGLUCEMIA   LEVE   SEVERA   CETOACIDOSIS   COMA   MUERTE   CETOACIDOSIS   D IABÉTICA    
  26. 26.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     Es  una  forma  de  presentación  de  la  diabetes  en  el  niño  o  una  complicación  aguda  de  una   diabetes  conocida.  En  el  30  %  de  los  casos  de  DM1  puede  ser  la  primera  manifestación.     DIAGNOSTICO   Hiperglucemia  >  200  mg/dl,  con  cetonemia  positiva  y  acidosis  metabólica  con  pH  <7.3  y/o   bicarbonato  <  15  mEq/L       ETIOLOGIA     Entre  los  diabéticos  conocidos  los  factores  precipitantes  pueden  ser:   -­‐ Omisión  de  la  dosis  de  insulina   -­‐ Infradosificación  de  insulina  (las  necesidades  aumentan  con  el  crecimiento  y   pubertad).   -­‐ Aumento  de  las  hormonas  de  stress  (adrenalina,  glucagon,  corticoides,  hormona   de  crecimiento).   -­‐ Infecciones.   -­‐ Trastornos  psicológicos/psiquiátricos.   -­‐ Medicamentos  (corticoides,  tiazídicos  a  altas  dosis).       MANIFESTACIONES  CLINICAS   Las  manifestaciones  clínicas  están  relacionadas  con:   -­‐ El  grado  de  hiperosmolaridad   -­‐ La  depleción  del  volumen   -­‐ Acidosis   En  el  lactante  el  diagnóstico  es  dificultoso  ya  que  los  síntomas  polidipsia  y  poliuria  pueden   no  ser  detectados.     Además  de  la  poliuriodipsia  también  pueden  presentar:   -­‐ Disminución  de  energía  y  actividad.   -­‐ Irritabilidad   -­‐ Pérdida  de  peso   -­‐ Deshidratación   -­‐ Moniliasis  severa  del  pañal   -­‐ Deshidratación  y/o  acidosis  explicadas     En  los  niños  más  grandes  y  en  adolescentes:   -­‐ Poliuria   -­‐ Polidipsia   -­‐ Fatiga   -­‐ Pérdida  de  peso   -­‐ Nocturia  (con  o  sin  enuresis)   -­‐ Enuresis  diurna  
  27. 27.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     -­‐ Moniliasis  cutánea,  vaginal  o  balanopostitis.     Otras  manifestaciones:   -­‐ Polifagia  →anorexia   -­‐ Nauseas,  vómitos   -­‐ Dolor  abdominal  (puede  simular  apendicitis  o  gastroenteritis)   -­‐ Respiración  de  Kussmaul,  que  se  produce  como  compensación  respiratoria  de  la   acidosis  metabólica.   -­‐ Aliento  cetónico   -­‐ Deshidratación  puede  no  presentarse  con  los  signos  clásicos  de  boca  seca  o   pliegue  hipoelástico  como  en  los  niños  con  vómitos  y  diarrea  por  gastroenteritis,   aunque  hayan  perdido  el  mismo  peso.   -­‐ Alteraciones  neurológicas: letargia,  obnubilación,  coma,  en  relación  a  la   hiperosmolaridad  y  el  grado  de  acidosis  (vigilar  en  la  evolución  la  posibilidad  de   edema  cerebral).     SINTOMAS  DE  DIABETES  MELLITUS  DESCONTROLADA      CARENCIA  DE  ACCION  DE   INSULINA         HIPERGLUCEMIA         GLUCOSURIA       DIURESIS  OSMÓTICA   POLIURIA   DESHIDRATACION       POLIDIPSIA       PERDIDA  DE  PESO   ACIDOSIS     HIPERVENTILACION     PROTEOLISIS   CETOSIS     NAUSEAS     CETOGENESIS     LIPOLISIS                   ESTUDIOS  PARACLINICOS  
  28. 28.                                                                                                  Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     -­‐  Glucemia  (tiras  y    laboratorio)  y  cetonemia     -­‐  Ionograma  plasmático   -­‐ Gasometría  venosa  (pH  y  bicarbonato  reflejan  la  severidad  de  la  acidosis)   TRATAMIENTO     Objetivos  del  tratamiento      Corrección  de  las  alteraciones  hidroeléctrolicticas                              Reposición  del  volumen  hídrico  perdido                              Recuperación  del  capital  de  sodio  y  potasio  del  organismo    Corrección  de  la  acidosis    Corregir  los  valores  de  glucemia    Evitar  las  complicaciones  del  tratamiento  :    edema  cerebral,  hiponatremia,   hipokalemia     Antes  de  instituir  el  tratamiento  es  importante  tener  en  cuenta  los  siguientes  parámetros   clínicos  :                                               -­‐ Estado  de  conciencia   -­‐ Vómitos  o  posibilidad  de  ingesta  vía  oral   -­‐ Diuresis   Evaluar  la  gravedad  del  caso  según:   -­‐ Estado  de  conciencia   -­‐ Respiración   -­‐ Larga  evolución  de  los  síntomas.   -­‐ Medición  de  pH  y  bicarbonato.       ACIDOSIS       LEVE     MODERADA     SEVERA   pH       >  7.3  -­‐7.2     DE      7  –  7.19     <  7   Bicarbonato       10  -­‐  15     5  -­‐  10     <  5       El  paciente  puede  estar  en  coma  o  no.      
  29. 29.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   Como  medida  general:  si    no  está  en  coma  no  se  debe  realizar  lavado  gástrico  o   antieméticos.   No  se  debe  apurar  el  tratamiento,  todo  debe  ser  indicado  en  dosis  y  en  tiempo  adecuado,   realizando    un  monitoreo  cuidadoso  con  énfasis  en  despistar  precozmente  el  edema   cerebral,  evitando  mayor  iatrogenia.     1)    Reposición  del  volumen  hídrico  (  corrección  de  hipovolemia  )     Los  objetivos  iniciales  de  la  corrección  de  la  hipovolemia  son  restaurar  el  volumen   circulante,  reemplazando  el  agua  y  sodio  perdidos,  y  restaurar  la  tasa  de  filtración   glomerular  que  aumenta  la  depuración  de  glucosa  y  cetonas.   La  rehidratación  se  debe  hacer  en  forma  lenta  en  48  hs.   El  shock  en  pacientes  con  diabetes  es  muy  poco  frecuente.  Si  existe  se  debe  hacer  aporte   de  volumen  con  suero  fisiológico  en  bolos,  20  ml/kg  hasta  recuperar  la  estabilidad   hemodinámica.   Si  no  hay  shock,  se  administra  en  la  primera  hora  (fase  de  expansión)  10  ml/kg  de  suero   fisiológico  0.9%  (150  mEq  de  Na/l  ),  que  de  ser  necesario  se  repetirá  en  la  siguiente  hora.   Luego  se  continua  la  rehidratación  con  suero  fisiológico  (150  mEq/l  )  que  se  mantiene  por   4  –  6  hs,  y  luego  se  pasa  a  glucofisiológico    ½  salino  (  75  mEq/l  ).     El  volumen  hídrico  se  calcula  teniendo  en  cuenta  las  necesidades  basales  de  48  hs  según   el  peso  del  niño  +  el  déficit  por  deshidratación.   El  volumen  utilizado  en  la  expansión,  recibido  previamente,  se  debe  descontar  en  la  fase   siguiente,  evitando  la  sobrecarga  de  volumen,  factor  de  riesgo  de  edema  cerebral.   Las  pérdidas  urinarias  no  se  consideran  en  el  reemplazo  de  los  fluidos.   Déficit  por  deshidratación  (para  pasar  en  48  hs)                    -­‐    leve                                                            déficit  5  %      (50  ml/kg)                    -­‐    moderada  o  severa      déficit    10  %      (100  ml/kg)     Aporte  basal   Se  calcula  para  48  hs  teniendo  en  cuenta  el  peso  o  la  edad  del  niño  (ver  tablas).   Cálculo  de  la  reposición  de   EDAD   APORTE  BASAL/DIA   volumen  gradual  para  48  hs.     0  –  2            años   80  ml/kg./día   3  –  6            años   70  ml/kg./día   6  -­‐    9            años   60  ml/kg./día   10  –  14  años   50  ml/kg./día   >15              años   30  ml/kg./día       Pérdida  leve  5%   50cc./Kg.peso   +    pérdidas  por     Pérdida  moderada  10%   100  cc./Kg.peso   deshidratación   Pérdida  severa  15%   150  cc./Kg.peso      
  30. 30.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013   Calculado  el  volumen  total,  se  divide  por  48  hs  para  obtener  el  aporte  horario  en   ml/kg/hora,  que  será  siempre  el  mismo     Infusión  horaria    =    aporte  basal  de  48  hs  +  déficit  deshidratación  –  volumen  de  expansión                                                                                                                                                                      48       Ejemplo:  niño  de  10  años,  30  kilos                                                                                  50  ml  x  30    x    2  días  =    3000  ml  basal  48  hs                                                                                  30  kg    x    100                            =  3000  ml  deshidratación                                                                                                                                                                  6000/48  hs    =    125  ml/h                                                               TASA  DE  INFUSION  POR  KILO  DE  PESO  (  IDF/ISPAD  Guideline  2013)                                                              PESO  (  kg  )                                                TASA  DE  INFUSION  (  ml/kg/h  )                                                                  4  -­‐    9                                                                                                        6                                                              10  –  19            5              20  -­‐    39            4              40  -­‐    59            3.5                  60  -­‐    80            3                       2)  Corrección  de  las  alteraciones  electrolíticas:     a) Sodio:                El  aporte  realizado  con  los  fluidos  puede  ser  insuficiente.  Se  repone  de  acuerdo                  al  ionograma.  Si  el  sodio  sérico  es  bajo  y  no  aumenta  apropiadamente  a                  medida  que  la  concentración  de  glucosa  cae,  se  administra  2.4  mEq/l  por  cada                100  mg  de  disminución  de  la  glucemia.   b) Potasio:   Inicialmente  el  valor  puede  ser  normal,  bajo  o  elevado.   El  tratamiento  insulínico  disminuye  el  potasio    sérico  por  lo  que  hay  que   administrar  potasio  a  partir  de  la  segunda  hora  de  tratamiento  luego  de  la   expansión,  junto  con  la  insulina.   La  dosis  a  administrar  es  de  20  –  40  mEq/l      (  1.5  –  3  g/l  )  de  cloruro  de  potasio  en   el  suero  fisiológico.   Se  debe  hacer  monitoreo  electrocardiográfico  para  detectar  hipo  o  hiperkalemia  .   Si  el  paciente  inicialmente  está  hiperkalémico  se  difiere  el  aporte  de  potasio  hasta   el  restablecimiento  de  la  diuresis.     3)  Corrección  de  Acidosis  Metabólica.   Generalmente  se  corrige  con  la  expansión  de  volumen  y  la  insulina.   En  la  acidosis  severa  con  pH  <  6.9  se  debe  administrar  suero  bicarbonatado  1/6  molar,  1   mEq/kg  peso,  a  pasar  en  1  hora,  sin  suspender  el  aporte  de  suero  fisiológico.   El  volumen  administrado  se  resta  del  volumen  de  expansión.  
  31. 31.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013     4)  Administración  de  Insulina    La  administración  de  insulina  se  inicia  a  la  2da.  hora,  después  que  el  paciente  ha  recibido   el  volumen  inicial  de  expansión,  con  una  dosis  de  0.1  u/kg./hora.   Se  administra  en  infusión  I/V  continua.     Ejemplo  de  dilución:        25  u    en  250  ml  de  suero  fisiológico    →    0.1  u/ml                                                                                      0.1  u/kg/h    →    1  ml/kg/h     Se  puede  administrar  en  BIC  de  doble  canal,  (si  no  se  dispone  insulina  I/M  o  S/C)  paralela   a  la  administración  de  fluidos.       -­‐  1er.  canal  insulina           -­‐  2º.    canal  (  macrogotero    )  fluidos.   Cuando  la  glucemia  llega  a  250  –  300  ,  se  mantiene  igual  tasa  de  insulina  y  se  cambia  el   suero  fisiológico  por  suero  que  contenga  glucosa  al  5%.     El  objetivo  es  mantener  la  glucemia:      Entre  150  –  200  mg/dl  en  niños  pequeños    Entre  100  –  150  mg/dl  en  niños  más  grandes    Estable     Transición  a  V/O  e  insulina  S/C     Cuando  el  paciente  se  encuentra  con  glucemias  estables,  dentro  de  los  objetivos,  pH    >7.3     o    bicarbonato    >    15,    y  tolera  la  V/O  se  cambia  la  vía  I/V  por  S/C  y  pasa  a  V/O  en  régimen   de  cetosis.     CONTROLES  DE  LABORATORIO   - Glucemia  y  cetonemia     -  Ionograma  plasmático   -  Azoemia  y  creatininemia     -  Gasometría  venosa     Se  realizarán  controles  horarios  en  las  primeras    3-­‐4  horas,  después  cada  2  horas  y  luego   se  van  espaciando  cada  4-­‐6  horas.     DIAGNOSTICO  DIFERENCIAL  DE  CETOACIDOSIS  DIABETICA     - Diarrea  aguda  infantil   - Cuadro  agudo  de  abdomen   - Infecciones  sistémicas   - Intoxicaciones   - Estado  hiperglucémico    hiperosmolar     - Hipoglucemia      
  32. 32.                                                                                                    Diabetes  en  el  Niño  y  el  Adolescente                       Abril  2013           HIPOGLUCEMIA       DEFINICION                                                                                Glucemia  :              <        70    mg/dl   Es  la  complicación  más  frecuente  asociada  con  el  tratamiento  de  la  diabetes  con  insulina.   El  tratamiento  intensificado  aumenta  el  riesgo  de  la  misma.       SINTOMAS      Autonómicos:    respuesta  simpático-­‐suprarrenal  y  parasimpática                      Hambre                      Ansiedad                      Palpitaciones                      Sudoración                      Temblores                      Palidez      Neuroglucopénicos:                      Cambios  de  comportamiento                      Mareos                      Irritabilidad                      Cansancio                      Somnolencia                      Cefalea                      Convulsiones                      Coma     El  control  metabólico  del  paciente  puede  determinar  que  el  glucostato  del  organismo   reaccione  de  diferente  manera.  Si  el  paciente  tiene  mal  control  con  valores  elevados  de   glucemia,  un  valor  normal  de  80  mg/dl  puede  desencadenar  síntomas  autonómicos.   Si  el  paciente  está  con  un  control  estricto,  con  valores  frecuentes  menores  de  70  mg/dl   puede  perder  la  alarma  autonómica  y  tener  pérdida  de  conocimiento  sin  un  aviso  que  le   permitiera  tomar  medidas  para  evitarlo.          

×