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Diabetes gestacional 2014

Diabetes gestacional 2014

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Diabetes gestacional 2014

  1. 1. Analisis de la guias de la OMS 2013 Sociedad Uruguaya de Endocrinología y Metabolismo Coordinadoras: Dra. G. Beriao, Dra. B. Mendoza Dra. Magdalena Rauschert Dra. Cristina Alonso Dra. Gabriela Esmoris Dra. Alejandra Dobilavichus Dra. Verónica Torres Dra. Adriana Pereira Dr. Martin  Corbo Dra. Lilia Martin
  2. 2. HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
  3. 3. la hipergluclemia materna menos severa que la diabetes está asociada con riesgo aumentado de resultados adversos en el embarazo… observacional estudio multicéntrico, multiétnico 25.505 embarazadas PTOG con 75 g de glucosa (24 a 32 semanas de gestación) Se excluyeron ptes con glucemia plasmática basal > 105 mg/dl y postcarga > 200. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group*N Engl J Med 2008;358:1991-2002
  4. 4. RESULTADOS PRIMARIOS (4 variables) peso al nacer mayor al p90 para edad gestacional cesárea hipoglucemia clinica neonatal nivel de péptido C de sangre de cordón mayor al p90 (hiperinsulinemia fetal) RESULTADOS SECUNDARIOS parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) distocia de hombro necesidad de cuidado intensivo neonatal hiperbilirrubinemia preeclampsia Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group*N Engl J Med 2008;358:1991-2002
  5. 5. fuerte y contínua asociación entre niveles de glucemia materna menor a las diagnósticas de diabetes con peso al nacer mayor al p90 y péptido C en sangre de cordón. asociación más leve entre dichos valores de glucemia y cesárea, hipoglucemia neonatal, parto prematuro, distocia de hombro o trauma obstétrico, necesidad de cuidados neonatales intensivos, hiperbilirrubinemia y preeclampsia Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group*N Engl J Med 2008;358:1991-2002
  6. 6. Para las 23.316 participantes se calcularon odd ratio para resultados adversos del embarazo asociados con incremento de la glucemia plasmática en ayuno, 1 hora y 2 hs postcarga Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group*N Engl J Med 2008;358:1991-2002
  7. 7. IADPSG International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
  8. 8. 2008 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) revisó los resultados de HAPO y otros estudios examinando la asociación entre glucemia materna y resultados perinatales. Curr Diab Rep (2014) 14:497
  9. 9. “Toronto-Tri Hospital Gestational Diabetes Project” 3637 mujeres criterios de Carpenter-Coustan aumento del riesgo de preeclampsia, parto por cesárea y macrosomía Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JW, Farine DAm J ObstetGynecol 1995;173:146-56. Sacks y cols 3505 mujeres relación continúa entre la glucemia y la macrosomía fetal, sin descubrir un punto de corte que estableciera un criterio diagnóstico adecuado. Sacks DA, Greenspoon JS, Abu- Fadil S, Henry HM, Wolde-Tsadik G, Yao JFF. Am J ObstetGynecol 1995;172:607-14.
  10. 10. Curr Diab Rep (2014) 14:497
  11. 11. IADPSG (2010) recomendó los criterios diagnósticos de DG debido a que la asociación entre glucemia y efectos adversos es un contínuo y no hay un umbral obvio, se concluye que se requiere el consenso para trasladar estos resultados a la práctica. definió los puntos de corte como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad era 1,75 veces la de la media de la población en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C en cordón superiores al percentil 90. Ayuno 92 mg/dl 1 h 180 mg/dl 2 h 153 mg/dl International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33:676-82
  12. 12. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DG O’Sullivan JB, Mahan CM. Diabetes 13:278-85,1964 Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, Miccoli R, Gregori G, Navalesi R. N Engl J Med 315:989-92, 1986 Carpenter MW, Coustan DR.. Am J ObstetGynecol 1982;144:768-73 Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33:676-82 O’Sullivan NDDG Carpenter and Coustan IADPSG Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl 95 mg/dl 92 mg/dl 1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl 180 mg/dl 180 mg/dl 2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl 155 mg/dl 153 mg/dl 3 horas 125 mg/dl 145 mg/dl 140 mg/dl ------
  13. 13. En 2011, la American Diabetes Association (ADA), adoptó la clasificación del IADPSG reafirmándolo en 2013 . En 2013, la Organización Mundial de la Salud recomendó los criterios propuestos por el IADPSG. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62-69. American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1:S67-74.
  14. 14. OMS 2013
  15. 15. Hyperglucemia detectada por primera vez en el embarazo se clasifica en: Diabetes mellitus en el embarazo Diabetes gestacional © World Health Organization 2013 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33:676-82
  16. 16. La diabetes en el embarazo se diagnostica según los criterios OMS 2006, si uno o más de los siguientes criterios está presente: glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl glucemia a las 2 hs ≥ 200 mg/dl siguiendo a una carga de 75 g glucemia al azar ≥ 200 mg/ dl en presencia de síntomas Calidad de la evidencia: no clasificada © World Health Organization 2013 HbA1c ≥ 6.5% (IADPSG) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33:676-82
  17. 17. La diabetes gestacional se diagnostica si en cualquier momento del embarazo uno o más de estos criterios está presente: Glucemia plasmática en ayuno 92 -125 mg/dl 1 hora post carga (75 g) ≥ 180 mg/dl 2 horas postcarga 153 -199 mg/dl © World Health Organization 2013
  18. 18. ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
  19. 19. ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
  20. 20. ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013 En mujeres embarazadas con diabetes manifiesta sugerimos HbA1c < 7% (idealmente < 6,5%)
  21. 21. PTOG de reclasificación (2 hs, 75 g de glucosa) a las 6- 12 semanas post parto. ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
  22. 22. El panel NIH (National Institutes of Health) y ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) continúan recomendando el diagnóstico de dos pasos, con un primer test de 50 g, seguido de una PTOG de 3 hs, con 100 g para aquellas con el screeening positivo. National Institutes of Health. Embargoed for Release: Wednesday, March 6, 2013
  23. 23. ADADiabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
  24. 24. POSICIÓN OMS CRITICAS – LIMITACIONES - DUDAS
  25. 25. Aumento de prevalencia El tratamiento modifica la morbilidad? Ratio adecuado Falsos positivos costos
  26. 26. Aumento de prevalencia
  27. 27. Esta estrategia incrementó la prevalencia de DG de 5-6% a 15-20%. (Carpenter versus IADPSG) ADA. Diabetes Care Volume 37, supplement 1, january 2014
  28. 28. El tratamiento modifica la morbilidad?
  29. 29. Revisión de 8 publicaciones (7 estudios). 3.157 mujeres randomizadas El tratamiento de la DG disminuyó el RR de macrosomía, grandes para edad gestacional , distocia de hombro y preeclampsia/EHE La mortalidad perinatal y el riesgo de cesárea disminuyeron pero no alcanzaron significado estadístico. Falavigna M, Schmidt MI, Trujillo J, Alves LF, Wendland ER, Torloni MR et al. Diabetes Res Clin Pract 2012 Dec;98(3):396-405
  30. 30. el Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) demostró el beneficio del tratamiento de la DG leve, usando PTOG con 75 g de glucosa (excluyó ptes con glucemia de ayuno ≥ 126; 2 hs postcarga ≥ 200 mg/dl). Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee and col. Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477–2486
  31. 31. A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes Procedimiento de 2 pasos. Diagnóstico por Carpenter y Coustan, pero glucemias en ayuno menores a 95 mg/dl 958 mujeres randomizadas. Se asignaron a consejo nutricional formal e insulina si requería o cuidado prenatal usual (grupo control) Resultados El tratamiento redujo los riesgos de macrosomía, distocia de hombro, cesárea y EHE. Estos resultados proveen evidencia de que mujeres con DG y niveles normales de glucemia de ayuno se benefician del tratamiento. Landon M. N Engl J Med 2009;361:1339-48 Carpenter and Coustan Ayuno 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl
  32. 32. Ratio adecuado
  33. 33. IADPSG concluyó que el odd radio debe ser 1.75 DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010 Long y Cundy criticaron la selección de un radio que consideraban bajo. Long H, Cundy T. Curr Diabetes Rep. 2013;13:43–50 Sin embargo, en la elección de odd radio 1.75 se contempló sensibilidad/especificidad de diagnóstico. Además fue en comparación con valores en la media. Si se compara con embarazadas sin diagnóstico de DG, este representa un RR de aproximadamente 2.0 para los principales resultados considerados. Por ello plantean que este odds radio si bien es por consenso, está bien razonado McIntyre H Boyd , Metzger E, Coustan D, and col.l Curr Diab Rep (2014) 14:497
  34. 34. Falsos positivos
  35. 35. No hay datos de las consecuencias de falsos positivos o negativos de los resultados del test. En mujeres embarazadas no obesas, la glucemia de ayuno disminuye cerca de 9 mg/dl al final del 1er trimestre o al inicio del segundo. Por ello, un test realizado al inicio del 1er trimestre con un punto de corte de 92 podría sobrediagnosticar DG Actualmente se desconoce si existe beneficio en diagnosticar y tratar DG antes de lo pautado entre semana 24-28 de gestación. Sin embargo, al igual que el panel de IADPSG, se recomienda que un valor de glucemia en ayuno en el embarazo temprano ≥ 92 se clasifique como DG. OMS 2013
  36. 36. costos
  37. 37. evaluar costo-efectividad de los criterios: IADPSG (un solo paso) y Carpenter-Coustan (dos pasos) evaluación prospectiva de factores de riesgo DG y los RN en:  1750 embarazadas desde 4/2011 a 3/2012 usando CC, y  1526 embarazadas desde 4/2012 hasta 3/2013 utilizando IADPSG a las 24 y las 28 semanas de gestación. Ambos grupos: igual tratamiento y seguimiento Durán A y col. Diabetes Care 2014;37:2442–2450
  38. 38. RESULTADOS incremento en la incidencia de DG (35.5% vs. 10.6%) descenso significativo de: •EHE (4.1 to 3.5%: 214.6%, P < 0.021) •prematuridad (6.4 to 5.7%: 210.9%, P < 0.039) •cesárea (25.4 to 19.7%: 223.9%, P < 0.002) •PEG (7.7 to 7.1%: 26.5%, P < 0.042) •LAG (4.6 to 3.7%:220%, P < 0.004) •Apgar 1 min score < 7 (3.8 to 3.5%:29%, P < 0.015) •admisión a la unidad intensiva neonatal (8.2 to 6.2%: 224.4%, P < 0.001) No se modificó el porcentaje de pacientes que requirieron insulinoterapia Durán A y col. Diabetes Care 2014;37:2442–2450
  39. 39. La estimación de disminución de costos fue de € 14,358.06 por cada 100 embarazadas evaluadas utilizando IADPSGC vs. el grupo diagnosticado utilizando CC. concluyen que el cambio de criterio es costo efectivo. Durán A y col. Diabetes Care 2014;37:2442–2450
  40. 40. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DG Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational. Diabetes. Am J ObstetGynecol 1982;144:768-73 Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33:676-82 O’Sullivan NDDG Carpenter and Coustan IADPSG Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl 95 mg/dl 92 mg/dl 1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl 180 mg/dl 180 mg/dl 2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl 155 mg/dl 153 mg/dl 3 horas 125 mg/dl 145 mg/dl 140 mg/dl ------
  41. 41. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DG 100 g 75 g Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33:676-82 Carpenter and Coustan IADPSG Ayuno 95 mg/dl 92 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl 3 horas 140 mg/dl ------ OMS Endocrin e Society AD A ACO G NIH AD A
  42. 42. La discusión actual está planteada entre criterios de Carpenter- Coustan y los de IADPSG Los integrantes de ACOG y del NIH adoptan los criterios de CC a pesar de reconocer sus defectos metodológicos y el hecho de que fueron derivados de un análisis empírico de una pequeña cohorte en Boston en la década de los 50, y que se desarrollaron como predictores de diabetes, sin considerar su relación con los resultados del embarazo. Counterpoint: Establishing Consensus in the Diagnosis of GDM Following the HAPO StudyCurr Diab Rep (2014) 14:497
  43. 43. ¿Por qué OMS? Sustento científico Aumenta la frecuencia: SI Se demostró que el tratamiento de mujeres embarazadas con DG leve (a destacar glucemia en ayuno < 100 mg/dl) disminuye complicaciones Esta decisión será actualizada según la información de los próximos años
  44. 44. Uruguay ALAD Sociedad de Diabetología y de Ginecología Laboratorio para modificar curva Al menos uno de esos umbrales debe ser igual o superior para hacer diagnóstico. El valor de ayuno identifica 8,3% de la cohorte como DG. Si se agrega la medida de 1 hora identifica un 5,7% adicional. Y la medición de las 2 horas identifica otro 2,1% de la cohorte. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010 Estrategias en cada centro de atención Difusión

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