1) El documento discute la importancia del diagnóstico oportuno del síndrome de ovario poliquístico (SOP) por parte de dermatólogos y cosmetólogos debido a que síntomas como el acné y el aumento de vello son manifestaciones cutáneas de este síndrome. 2) Describe las características del hiperandrogenismo y sus causas como el SOP, tumores secretores de andrógenos, y otras condiciones. 3) Resalta que un examen físico detallado y una historia clínica son necesarios

1. Prof. Agregada de Endocrinología y Metabolismo
Dra. Beatriz Mendoza
6 de julio de 2013
HIPERANDROGENISMO

2. Importancia del tema
Los que se dedican al cuidado de la piel ( cosmetólogos o
dermatólogos) pueden ser de vital importancia para el
diagnóstico oportuno de síndrome de ovario poliquístico
(SOP), porque el acné o aumento de vellos, son síntomas que
afectan a la piel.
Una historia médica detallada y un minucioso examen físico son
necesarios para descartar un trastorno subyacente hormonal,
como SOP, tumor secretor de andrógenos, neoplasias de la
glándula suprarrenal o de los ovarios, o hiperplasia
suprarrenal congénita en su forma no clásica.

3. Cubierta pilosa
Múltiples funciones
- aislante térmico bastante efectivo
- barrera física protectora de rayos UV
- excelente camuflaje ante los depredadores
- concentración de neurorreceptores
La protección de cubierta pilosa se perdió
Se mantiene en :cráneo - ojos - nariz
En hombre es el más desnudo de los primates

4. Unidad pilo-sebácea
glándulas sebáceas
músculo erector del pelo
folículo piloso
Órgano microscópico
Complejo funcional y anatómico
Cantidad de células epiteliales
y mesenquimatosas dispuestas en capa
20 tipos celulares
 Piel y folículos pilosos receptores andrógenos y estrógenos
 Unidad pilosebácea convierte hormonas inactivas en activas
 Aparato pilosebáceo refleja equilibrio androgénico, estrogénico y enzimático.
 Folículos pilosos afectados por variaciones estacionales
 Color del pelo pigmento producido por los melanocitos

5. Citokinas

6. Reloj biológico del vello
La duración se relacionaLa duración se relaciona
con la localizacióncon la localización
Etapa de la vidaEtapa de la vida
Estado hormonalEstado hormonal
GenéticaGenética

7. Definición de Hirsutismo
Vello terminal
Zonas andrógeno dependientes en mujeres
Diagnóstico: CLÍNICO
Problema estético o de salud o ambos ????
Como se cuantifica:
escala Ferriman-Gallwey: score > 8
Diferenciar de hipertricosis vello fino mayor extensión se relaciona
con genética o medicamentos (anticonvulsivantes – diazoxido)

8. Limitaciones
Subjetividad (depende del observador)
Diferencia entre razas
La mayor localización en una zona puede
aumentar el score

10. Simple hirsutismo hasta franca virilización
Los síntomas y signos involucran a la unidad pilocebácea
- hirsutismo
- acné, piel grasa
- alopecia
Sistema reproductivo: amenorrea e infertilidad.
Hiperandrogenismo alteraciones CV:
hipertensión, enfermedad microvascular y
dislipidemia
diabetes mellitus tipo 2
HIPERANDROGENISMO

11. Etiología
90% SOP e Hirsutismo idiopático (no se identifica origen)
HSC no clásica (menos de 5%)
Tumores secretores de andrógenos (0,2%)
Otras causas: hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, acromegalia,
Uso de andrógenos o medicamentos: danazol, acido valproico.

12. ¿ A quien y como estudiar a
pacientes con hirsutismo?

13. o Hirsutismo moderado o grave (mayor a 15)
o Hirsutismo de cualquier grado si:
 Aparición repentina o rápidamente progresiva
 clitoromegalia (descartar tumor secretor de androg.)
 Se asocia con:
 Irregularidad menstrual o infertilidad
 Obesidad central
 Acantosis nigricans

14. Dosificación de
andrógenos
Testosterona es el andrógeno circulante mas abundante
Proviene de ovario o suprarrenal
Testosterona total - libre - biodisponible
17 OH progesterona para descartar hiperplasia
suprarrenal

16. ORIGEN SUPRARRENAL
Hiperandrogenismo
HSC NO CLÁSICA

17. ESQUEMA DE LA ESTEROIDOGENESIS SUPRARRENAL

18. HSC NO CLÁSICA
Frecuencia 0.1-1%.
Clínica en etapa peripuberal o adulta.
Hirsutismo
Oligomenorrea
Acné
Infertilidad

19. Déficit enzimático de:
21- hidroxilasa 90%
11 β-hidroxilasa 5%
HSC NO CLÁSICA

20. DIAGNÓSTICO
Búsqueda de déficit 21 OH (90%):
Se debe medir 17 OH progesterona basal:
En fase folicular precoz en mujer
Suspender ACO 3 meses antes
En amenorrea o luego de inducir sangrado con progesterona
Valor normal < 2 ng/ml
Valor > 10 ng/ ml  Diagnóstico

21. TEST de estímulo con ACTH
Cuando el resultado se encuentra entre
entre 2-10 ng/ml se debe
confirmar por otro método
En cualquier momento del ciclo
Gold standard
para diagnóstico, prueba de
estimulo con ACTH
ACTH 0.25 mg i/m o i/v
60 min  17 OHP > 10 ng/ml
Para otros debe ser > 15ng/ml

22. TRATAMIENTO
HIPERANDROGENISMO
Mejor respuesta con antiandrógenos
1ª elección: ACO
Acetato de ciproterona
Otros: Espironolactona
Hirsutismo no responde a GC
Dexametasona 0.25 mg/día mejora oligomenorrea y acné
Asociar medidas cosméticas

23. Síndrome de ovarios
poliquísticos
(SOP)
¨la mujer barbuda¨
José de Ribera

24. Generalidades
 Stein y Leventhal en 1935: describieron un grupo de 7 mujeres
obesas con amenorrea, infertilidad, hirsutismo y ovarios
poliquísticos.
 A pesar de su alta incidencia, el diagnóstico genera dificultades
ya que no existe un test diagnóstico específico.

25. Trastorno endócrino más frecuente en mujeres
jóvenes.
Afecta 5-20% de mujeres en edad fértil
Frecuente anovulación crónica y exceso de andrógenos.
20% en edad reproductiva tienen signos de ovarios
poliquísticos en la ecografía.
El 50% de esas mujeres tienen sg clínicos o bioquímicos
de anovulación y/o exceso de andrógenos

26. DEFINICIÓN
Es un síndrome, no enfermedad, incluye trastornos de
etiología diversa que coinciden en un fentotipo común
característico
Signos y síntomas heterogéneos, pueden variar en el
tiempo, dado por una secrecion exagerada de
andrógenos a nivel del ovario y suprarrenales
Se requiere excluir otras causas de trastornos del ciclo
menstrual y exceso de andrógenos
Se trata de un diagnóstico de exclusión

27. Criterios diagnósticos según
diferentes años y organizaciones
1990: National Institute of
Health
1) Anovulación crónica
2) Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
Con exclusión de otras causas
Ambos criterios para
diagnóstico
2003 : Consenso de Rotterdam
1) Oligo o anovulación
2) Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
3) Ovarios poliquísticos
Exclusión de otras causas
2 de 3 criterios para
diagnóstico

28. 2006 : Androgen Excess Society (AES)
1) Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia
2) Disfunción ovárica: olgo-anovulación y/o ovarios poliquísticos
3) Exclusión de otras etiologías
3 criterios para diagnóstico

29. FACTORES FACILITADORES DE LA
SECRECION OVARICA DE ANDROGENOS en
SOP
Hiperinsulinismo
IGF1
Citoquinas inflamatorias (TNF alfa)
LH
ESTRES

30. Insulina y andrógenos
lnsulina favorece el hiperandrogenismo:
estimulación de la secreción de andrógenos por el ovario.
Aumento: de la expresión de receptores de IGF en ovario.
síntesis andrógenos suprarrenales en respuesta ACTH.
receptores de LH a nivel ovárico.
respuesta de LH a GnRH a nivel hipofisario.
Disminución de la síntesis de SHBG (proteína transportadora de
andrógenos) a nivel hepático.

31. Ehrmann D. N Engl J Med 2005;352:1223-1236
The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis and the Role of Insulin

32. CLINICA
Suele iniciarse en menarca
Incremento abrupto de peso
Anovulación crónica:
oligomenorrea
amenorrea
sangrados uterinos disfuncionales
Disminución de la fertilidad
La hiperandrogenemia: hirsutismo, acné y
alopecía androgénica.
Acantosis nigricans como marcador de hiperinsulinismo

33. Aspectos a tener en cuenta
Grado de hirsutismo: escala F y G, edad de aparición, grado de
progresión y distribución
Inicio peri menarquia orienta a SOP, aparición posterior y rápida
hace necesario excluir causa tumoral
Acné en adolescencia o adultez, solo o con otros elementos
Buscar otros signos de virilización (hipertrofia del clítoris,
hipotrofia mamaria, aumento de masas muscular)
 Considerar las medidas antropométricas: peso, talla, IMC
(peso/talla2)
, cintura, cadera (adiposidad central)
Acantosis nigricans

34. PARACLINICA
 Testosterona libre: Aumentada en 50-90% SOP
 Testosterona total
 Androstenediona
Relación LH/FSH alta apoya diagnóstico (no se usa de rutina)

35. Morfología de ovario poliquístico
Ecografia transvaginal (FFP):
12 o mas folículos de entre 2-9mm y/o
un volumen ovárico mayor de 10 cc (calculado: 0.5 x diam.
longitudinal x diámetro transverso x diámetro antero posterior)
Es suficiente que un ovario cumpla con los criterios
ACO: suspender 3 m y luego realizar ETV
Amenorrea: en cualquier momento o luego de sangrado
estimulado con progesterona.
En las adolescentes esto puede ser normal entre: 80-100%!!!!

36. ECOGRAFIA

37. ALTERACIONES
CARDIOMETABOLICAS
40% alteración de la tolerancia a la glucosa
10% DM2 a los 40 años
30-75% obesidad
Perfil lipídico aterogénico
HTA (luego de la menopausia)

38. ALTERACIONES
CARDIOMETABOLICAS
Predisposicion enfermedad macrovascular y trombosis.
Riesgo 7 v > IAM
Riesgo CV esta aumentado por la coexistencia de FRCV,
disfunción endotelial
disminución de actividad fibrinolitica
aumento de act procoagulante
resistencia al efecto vasodilatador de la insulina.

39. Nestler J. N Engl J Med 2008;358:47-54
Pathophysiological Characteristics of the Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

40. TRATAMIENTO
Individualizado!!!
 Valorar deseo de fertilidad.
Destinado a:
TRATAMIENTO DE LA INSULINORESISTENCIA
DISMINUIR HIPERANDROGENISMO
CORREGIR ALTERACIONES CUTANEAS
RESTABLECER CICLOS MENSTRUALES
OVULACION
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD SI HAY DESEO
GESTACIONAL

41. IR e Hiperinsulinismo
 REDUCCION DE PESO Y EJERCICIO FISICO
 Por sus implicancias en tratamiento del SOP y en riesgo CV a largo
plazo
 Pequeños descensos de peso pueden mejorar la ovulación y la fertilidad.
 Disminuya insulina delgadas y obesas beneficio: disminución de andrógenos,
aumento de ovulación y fertilidad, mejora la dislipemia y la intolerancia a la glucosa.
Insulinosensibilizadores
 METFORMINA : Disminuye la producción hepática de glucosa por lo que
disminuye la secreción de insulina y la producción de andrógenos en el ovario
 Tiene efecto antilipolítico
 Mejora los ciclos, induce ovulacion, perdida de peso, prevención DM2, abortos
recurrentes y DMG
 DOSIS: 1500 y 2500 mg/dia

42. Tratamiento farmacológico
Anticonceptivos orales (ACO) : (2 +)
Mujer sin deseo de embarazo: ACO o Antiandrógenos (2+)
No se recomienda:
Antiandrógenos si no se asegura método anticonceptivo
(1 +) (Teratogénicos)

43. Terapia combinada
Hirsutismo importante:
Luego de 6 meses monoterapia con ACO, sugieren
adición de antiandrogenos (2 +)

44. Fármaco Mec. acción Eficacia Otros
Espironolactona Inh : Recep Androg.
5 alfa reductasa
100 mg mayor reducción que
placebo
Hiper K, diuresis,
PA , Mareos
Acetato de
ciproterona
Prog: Antiand.(AA)
Inh : Recep Androg.
5 alfa reductasa
Gonadotrofinas
2 mg con EE, fue más eficaz que
placebo pero no mejor que otro
AA
Drospirenona Prog: AA muy débil Estudio de 12 m
Comparó: ACO con
Drospirenona o CPA:
reducciones similares
Finasteride Inh:5 alfa reductasa Ensayos: uno mostró igual
eficacia finasteride con Espiron,
Otro sugiró Espironolac..más
eficaz
Reducción del hirsutismo
30-60%. Efecto similar a
otros AA, sin importantes
efect. Adv.
Flutamida Inh receptores androg,
Dosis 250-750 mg /día
Escasos datos disponibles Propensión a toxicidad
hepática. No es de primera
línea.

45. Manifestaciones Dermatológicas por exceso de andrógenos
2mg
9 ciclos 60%
disminuye lesiones
Casos resistentes
dosis 12.5 los
primeros 10 días
del ciclo mejoría
casi 100%

46. Métodos directos-depilación
Fotodepilación (2 +)
Mujeres que realizan fotodepilación y desea respuesta inicial
rápida, sugieren crema de eflornitina durante el tratamiento
(2 +)
Mujeres con hiperandrogenemia conocida que eligen la
eliminación del vello, terapia farmacológica reducir
regeneración del cabello (2 +)