Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
Universidad de la República. Facultad de Medicina
Escuela de Graduados. Montevideo, Uruguay
Clínica de Endocrinología y Me...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
2
TABLA DE CONTENIDOS
 Agradecimientos.…………...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
3
AGRADECIMIENTOS
 A mi tutora: Prof. Agda....
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
4
IMPORTANCIA DE LOS REPORTES DE CASOS CLÍNI...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
5
La revisión de la literatura para esta cla...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
6
OBJETIVO
Elaborar un reporte de caso clíni...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
7
RESUMEN
Introducción: la tirotoxicosis es ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
8
INTRODUCCIÓN
La tirotoxicosis es una patol...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
9
El hipertiroidismo se define por aumento d...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
10
CASO CLÍNICO
Información del paciente
Se ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
11
estudio de taquicardia supraventricular. ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
12
Paraclínica
Evaluación bioquímica:
 Perf...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
13
Planteo diagnóstico
Ante un cuadro clínic...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
14
- A los 10 días del alta hospitalaria (20...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
15
Figura 1: Línea de tiempo
9 meses - Dolor...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
16
DISCUSIÓN
De las características demográf...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
17
el peso (disminución o falta de ascenso) ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
18
La fase de tirotoxicosis transitoria de l...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
19
administración del fármaco en agudo. En l...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
20
dosis carga de amiodarona i/v (1 mg/kg, 5...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
21
A propósito de la infección se ha estable...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
22
El centellograma tiroideo con tecnesio 99...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
23
El seguimiento después del alta hospitala...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
24
REVISIÓN DE LA LITERATURA
EPIDEMIOLOGÍA
L...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
25
 Repercusión en el rendimiento escolar.
...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
26
tejido conectivo, lo cual produce: propto...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
27
 Gastrointestinal: la falta de ascenso p...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
28
Ante la sospecha clínica de tirotoxicosis...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
29
Alternativamente, si el diagnóstico serol...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
30
hashitoxicosis con producción de TSHR- Ab...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
31
importante diferenciar una recaída de la ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
32
 Adenoma tóxico: se presenta raramente e...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
33
destacan la utilidad del centellograma co...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
34
hormonas tiroideas es endógena pero baja ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
35
Los factores ambientales incluyen:
- Alta...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
36
TRATAMIENTO
El tratamiento para la tiroto...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
37
Existe evidencia acerca de que la inciden...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
38
Es conveniente solicitar hemograma y func...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
39
Existen controversias entre los expertos ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
40
La cirugía está indicada en quienes no pu...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
41
- La resistencia generalizada a hormona t...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
42
CONCLUSIONES
La descripción de un reporte...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
43
BIBLIOGRAFÍA:
1. Riley D. Case report in ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
44
16. Bhadada S, Bhansali A, Velayutham P, ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
45
32. Duarte GC, Tomimori EK, Boriolli RA, ...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
46
47. Rivkees SA. Pediatric Graves’ disease...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
47
ANEXO I:
Lista de comprobación de element...
Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.
48
Intervención terapéutica
9
- Tipos de int...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

hipertiroidismo en la infancia y en la adolescencia

El hipertiroidismo es una patología poco frecuente en la infancia y en la adolescencia, en esta monografia se relata el caso de un varón escolar que presentó una tiroiditis silente y se realiza una revisión sobre dicha patología. (lea más en tuendocrinologo.com)

Livres associés

Gratuit avec un essai de 30 jours de Scribd

Tout voir

Livres audio associés

Gratuit avec un essai de 30 jours de Scribd

Tout voir
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

hipertiroidismo en la infancia y en la adolescencia

  1. 1. Universidad de la República. Facultad de Medicina Escuela de Graduados. Montevideo, Uruguay Clínica de Endocrinología y Metabolismo Prof. Dr. Raúl Pisabarro MONOGRAFÍA Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. Dra. Pamela Schou Tutora: Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza Octubre de 2015.
  2. 2. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 2 TABLA DE CONTENIDOS  Agradecimientos.……………………………………………………………… 3  Importancia de los reportes de casos clínicos …………………………….. 4  Objetivo….……………………………………………………………………... 6  Material y método……………………………………………………………... 6  Resumen……………………………………………………………................. 7  Palabras clave………………………………………………………................ 7  Introducción……………………………………………………………………. 8  Caso clínico…………………………………………………………………… 10  Discusión……………………………………………………………................ 16  Revisión de la literatura………………………………………………………. 24  Conclusiones………………………………………………………………….. 42  Bibliografía…………………………………………………………………….. 43  Anexo I…………………………………………………………………………. 47
  3. 3. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 3 AGRADECIMIENTOS  A mi tutora: Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza, por su generosidad y tiempo dedicado para transmitirme su conocimiento y experiencia.  A la Lic. Claudia Speranza de la biblioteca del Sindicato Médico del Uruguay por su colaboración para el acceso a la literatura.
  4. 4. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 4 IMPORTANCIA DE LOS REPORTES DE CASOS CLÍNICOS En la era de la medicina basada en la evidencia, los ensayos clínicos controlados y meta-análisis constituyen el nivel más alto de evidencia; en tanto los reportes de casos clínicos pertenecen al escalón más bajo de evidencia de publicaciones científicas. A pesar de ello, estos últimos poseen un gran valor en la literatura médica especialmente en patologías infrecuentes o presentaciones clínicas poco habituales, cuando es imposible acceder a datos estadísticamente significativos por el poco número de casos. Por otro lado, a partir de casos reportados de reacciones adversas graves a algunos fármacos surgió el retiro del mercado de los mismos. Mientras que los primeros datos de eficacia de ciertos tratamientos nacieron en reportes de casos (1). Por lo tanto los reportes de casos permiten plantear problemas clínicos y muchas veces sus observaciones constituyen la base para diseñar otros trabajos científicos que demuestren que los fenómenos ocurridos son ciertos con un alto nivel de evidencia. Si en la elaboración del reporte de casos clínicos no existe rigurosidad y transparencia, se pierde literatura médica valiosa. Tan rica información proveniente de la práctica clínica real, si es estructurada de manera sistemática y lógica, nos permite transmitir el conocimiento de manera efectiva (2). Las recomendaciones para publicaciones biomédicas, elaboradas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) (3), también conocido como grupo Vancouver, fueron actualizadas en 2014. Las mismas sugieren utilizar las directivas de la red EQUATOR (Enhancing the QUality And Transparency of health Research) (4) para la redacción de reportes de casos clínicos, plasmadas en la guía CARE (Case Reports) publicada en 2013 (5). Dicho documento surge de un consenso de 27 expertos con el fin de mejorar la calidad de los trabajos publicados. La guía provee una lista de trece elementos que deberían aparecer en un reporte de caso clínico (Anexo I).
  5. 5. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 5 La revisión de la literatura para esta clase de trabajo comienza con una clara definición y delimitación del tema así como la utilización de diferentes bases de datos (6). Una vez obtenida la bibliografía se debería analizar: la información relevante, los principales temas de debate y los aspectos en los que aún no hay claro conocimiento. La utilización de un gestor de referencias facilita el orden y ahorra tiempo (7).
  6. 6. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 6 OBJETIVO Elaborar un reporte de caso clínico de tirotoxicosis en la edad escolar y a partir del mismo llevar a cabo una revisión de la literatura de una patología poco frecuente en la edad pediátrica. MATERIAL Y MÉTODO Se seleccionó un caso clínico asistido en la policlínica de Endocrinología Pediátrica (Clínica de Endocrinología y Metabolismo de la Universidad de la República) del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se siguieron las pautas para elaboración de reportes de casos de la guía CARE de 2013 (Anexo I). Para la revisión bibliográfica se utilizaron las bases de datos electrónicas Pubmed y Lilacs, en las cuales se realizó una búsqueda con las siguientes palabras clave: “tirotoxicosis”, “hipertiroidismo”, “tiroiditis”, “niño”. Se utilizó el gestor Mendeley para referencias bibliográficas.
  7. 7. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 7 RESUMEN Introducción: la tirotoxicosis es una patología poco frecuente en la edad pediátrica y particularmente rara en la edad escolar. Su etiología corresponde a la Enfermedad de Graves Basedow en más del 90 % de los casos. Otras etiologías menos frecuentes son: hashitoxicosis, tiroiditis silente, exceso de iodo por amiodarona u otras fuentes y tiroditis subaguda (De Quervain). Caso clínico: escolar de 8 años y seis meses, que consultó en emergencia por dolor torácico y palpitaciones. Al examen físico se destacaba fiebre y taquicardia de 167 ciclos por minuto, la cual se mantuvo con el paciente en apirexia. Recibió amiodarona (una dosis intravenosa) y fue internado para estudio de taquicardia supraventricular. En la internación se realizó una evaluación bioquímica que detectó hormona estimulante de la tiroides (TSH) suprimida y tiroxina libre (T4L) elevada. Se confirmó la tirotoxicosis con un segundo perfil tiroideo. La presentación clínica condujo a plantear una Enfermedad de Graves Basedow como etiología, sin poder descartar otros diagnósticos como hashitoxicosis y tiroiditis silente. Se trató con metimazol, evolucionando rápidamente al eutiroidismo. Posteriormente se cuestionó el planteo etiológico inicial y se consideró a la tiroiditis silente como la causa más probable. Conclusión: en la tirotoxicosis en la infancia, en algunas ocasiones, los planteos diagnósticos varían según la evolución. PALABRAS CLAVE: tirotoxicosis - tiroiditis – hipertiroidismo - niño
  8. 8. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 8 INTRODUCCIÓN La tirotoxicosis es una patología poco frecuente en la población de niños y adolescentes con una incidencia anual de 0.9 en 100 000 menores de 15 años (8). En el grupo de niños menores de 9 años la incidencia es aún menor (0.3 en 100 000), por lo que creemos relevante el reporte de este caso, teniendo presente que esta patología constituye un motivo de consulta endocrinológico que requiere diagnóstico precoz y rápido tratamiento, debido a las consecuencias deletéreas de la tirotoxicosis en sí misma y el efecto perjudicial en el crecimiento y desarrollo (9) (10). El término tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones clínicas del exceso de hormona tiroidea (10). Los síntomas y signos en el niño presentan algunas diferencias respecto al adulto debido al periodo diferente de la vida. Las características clínicas se enumeran en la tabla 1 (9) (11) (12) Tabla 1. Tirotoxicosis en la edad pediátrica (síntomas y signos) SÍNTOMAS SIGNOS Hiperactividad Bocio Palpitaciones Taquicardia Sudoración Hipertensión Arterial sistólica Dolor torácico Temblor Alteraciones del sueño Disminución de peso Fatiga Intolerancia al calor Pobre rendimiento escolar Hipertensión arterial sistólica Labilidad emocional Pérdida de cabello Nerviosismo/Inquietud Enuresis secundaria Aumento del apetito Edad ósea avanzada Aumento de la defecación
  9. 9. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 9 El hipertiroidismo se define por aumento de producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides y es la causa más frecuente de tirotoxicosis. En la infancia la Enfermedad de Graves Basedow (EGB) representa más del 90% de los casos de tirotoxicosis (13); en menos de un 10% aparecen otras etiologías (Tabla 2) (9) (13) (14). Tabla 2. Etiologías de tirotoxicosis en la infancia Enfermedad de Graves Basedow Fase hipertiroidea de tiroiditis linfocitaria crónica o Hashitoxicosis Tiroiditis silente Exceso de iodo (amiodarona, contrastes iodados, contaminación alimenticia con tiroides animal) Tiroiditis subaguda o granulomatosa o de Quervain Síndrome de Mc Cune Albright Adenoma tóxico Bocio multinodular tóxico Tirotoxicosis facticia Adenoma hipofisario productor de TSH Trauma de cuello Radiación de cuello Resistencia a las hormonas tiroideas
  10. 10. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 10 CASO CLÍNICO Información del paciente Se trata de un escolar de 8 años y seis meses, procedente de zona rural, sin antecedentes personales patológicos, con antecedentes familiares de hipotiroidismo y muerte súbita en un primo paterno de 22 años. El 22/3/2015 el niño fue llevado por su madre a un servicio de emergencia médica de Maldonado por un cuadro de 4 horas de evolución caracterizado por: - Dolor torácico en reposo, tipo puntada, intenso, localizado a nivel precordial, sin irradiaciones. - Palpitaciones en reposo, de instalación progresiva. - Vómitos (un episodio) Asociado a sudoración intensa de 48 horas de evolución. En el servicio de emergencia se constató fiebre (sin registro), a nivel cardiovascular (CV): ritmo regular con frecuencia cardíaca de 170 ciclos por minuto (cpm), pulsos periféricos normales y a nivel pleuropulmonar (PP) no se auscultaban estertores. Se administraron antipiréticos, cedió la fiebre pero persistía taquicardia de 160 cpm. El electrocardiograma (ECG) revelaba taquicardia supraventricular de 167 cpm, por lo cual se le realizaron maniobras vagales y adenosina intravenosa (i/v): una dosis de 3 mg y otra de 5 mg. Debido a la falta de mejoría de la frecuencia cardíaca se administró una dosis única de amiodarona de 5mg/kg i/v (46,6 mg de yodo) y descendió la FC a 100 cpm. Luego se trasladó al Centro Hospitalario Pereira Rossel (CHPR). Al ingreso en CHPR (23/3/15) el examen físico revelaba: paciente con buen estado general, bien perfundido, tiempo de recoloración instantáneo, apirético, FC 104 cpm, presión arterial (PA): 104/68 mmHg y el resto del examen sin alteraciones. Fue valorado por cardiólogo en servicio de emergencia y se decidió internación para
  11. 11. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 11 estudio de taquicardia supraventricular. Se le indicó: reposo en cama, dieta libre de xantinas y control de signos vitales. En las primeras 24 horas de internación: no reiteró palpitaciones ni dolor torácico y la FC se mantenía en torno a 110 cpm. Apareció tos catarral leve, un registro febril de 37,9° C axilar y a nivel PP: frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto (rpm), sin tirajes, estertores subcrepitantes escasos, sin estertores secos. Se planteó una infección respiratoria baja de etiología probablemente viral, se le indicó dipirona 250 mg vía oral y no reiteró fiebre en la evolución. Al tercer día de internación: interconsulta en nuestro servicio de endocrinología pediátrica por perfil tiroideo alterado. Como antecedentes de la enfermedad actual el niño presentaba una historia de 9 meses de evolución de: episodios de dolor precordial (tipo puntada, durante el ejercicio físico que cedía con el reposo), inquietud, insomnio, labilidad emocional y falta de ascenso ponderal. Examen físico (26/3/15) Antropometría: Talla 126 cm (percentil 24.5, z score - 0.69). Peso 25,2 kg (percentil 33, z score - 0,42). Apirético, buen estado general, ojos brillantes sin exoftalmos. Hiperpulsatilidad de vasos de cuello en hueco supraesternal. Glándula tiroides visible y palpable (bocio grado II), sin nódulos, sin dolor a la palpación. No frémito ni soplos. CV: ritmo regular de 88 cpm. El resto del examen no presentaba alteraciones.
  12. 12. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 12 Paraclínica Evaluación bioquímica:  Perfil tiroideo del 25/3/15 (con rangos para edad de 7 a 12 años) - TSH 0.02 (0.28 - 4.31 uU/ml) - T4L 2.41 (1.08 - 1.72 ng/dl) - T3L 3.90 (2.48 - 5.59 pg/ml)  Drogas de abuso en orina: negativas.  Hemograma: Hemoglobina 12.1 g/dL. Leucocitos 10.4 x 109 /L (3.4 - 9.5 x 109 ). Neutrófilos: 51% (35-70%). Plaquetas 276 x 109 /L (150- 450 x 10 9 ). Radiografía de tórax: campos pleuropulmonares con infiltrado intersticial difuso. Sin otras alteraciones. Evaluación cardiológica:  ECG (al ingreso en CHPR): taquicardia sinusal de 104 cpm. Trastornos de la repolarización, que desaparecen en ECG posteriores.  Ecocardiograma con Doppler: normal.  Holter: ritmo sinusal con instancias de arritmia sinusal periódica fisiológica. FC: 101 cpm (promedio) y 153 cpm (máxima). No se registraron otras arritmias ni alteraciones de la conducción.
  13. 13. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 13 Planteo diagnóstico Ante un cuadro clínico sugestivo de tirotoxicosis dado por: síntomas de inicio insidioso de 9 meses de evolución (dolor precordial, inquietud, insomnio, labilidad emocional, falta de ascenso ponderal), en presencia de taquicardia y bocio difuso, con un perfil bioquímico de hipertiroidismo, se pensó en primer lugar que el caso correspondía a una Enfermedad de Graves Basedow (EGB) sin descartar otros diagnósticos como: tiroiditis silente y hashitoxicosis. Tratamiento: Se indicó metimazol (MMI) 15 mg/día vía oral, luego de extracción de muestra para TSH, T4L y T3L, anticuerpos anti TPO y solicitud de ecografía de tiroides. La dosis se calculó por kg de peso (rango de 0.1 a 1 mg/kg/día); se eligió administrar 0.5 mg/kg/día pero se adaptó a la presentación farmacéutica disponible de los comprimidos (15 mg de MMI/día resultó en una dosis de 0.59 mg/kg/día, la cual recibió en una toma diaria). El cardiólogo desaconsejó el uso de betabloqueantes si la FC era menor a 110 cpm. Evolución (27/3/15: TSH 0.03 uU/ml, T4L 1.83 ng/dl, T3L no realizada en laboratorio) - Al cuarto día de uso de MMI (30/3/15) la frecuencia cardíaca se mantenía en torno a 80-105 cpm y se produjo una disminución de tamaño del bocio. La ecografía solicitada al inicio evidenciaba: tiroides de 2.3 ml (tamaño normal según curvas para sexo y edad) sin imágenes nodulares. - En los días subsiguientes se mantuvo asintomático, sin taquicardia y el 6/4/15 el equipo de sala de pediatría indicó alta a domicilio aumentando la dosis de metimazol a 30 mg/día.
  14. 14. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 14 - A los 10 días del alta hospitalaria (20 días de tratamiento con MMI) se destaca:  Sin síntomas de disfunción tiroidea, recibiendo MMI 30 mg/día, con exantema cutáneo pruriginoso de 3 días de evolución en tratamiento con clorfeniramina indicado por pediatra, y mejoría de las lesiones en las últimas 24 horas.  Examen físico: piel con escasas placas eritematosas a nivel de zonas extensoras de miembros. En cuello: bocio grado I y a nivel cardiovascular FC de 80 cpm.  Perfil tiroideo: TSH 1.18 (0.28- 4.31 uU/ml). T4L 1.16 (1.08- 1.72 ng/dl). En ese contexto de eufunción tiroidea clínica y bioquímica y efectos adversos leves al ATS, se disminuyó progresivamente la dosis del fármaco por la eventualidad de reaparición de la taquicardia. En las consultas posteriores se mantuvo en eufunción tiroidea y concurrió con resultado de anticuerpos anti TPO negativos. Finalmente se suspendió el MMI, luego de 62 días de tratamiento. (Figura 1)
  15. 15. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 15 Figura 1: Línea de tiempo 9 meses - Dolor torácico previos - Inquietud - Labilidad emocional - Falta de ascenso ponderal 22/3/15 Fiebre Taquicardia supraventricular Amiodarona 23/3/15 Emergencia CHPR 24/3/15 Infección respiratoria viral 26/3/15 Tirotoxicosis. Bocio grado II 27/3/15 Inicio MMI 15mg/día (Día 1) 31/4/15 Bocio grado I Sin taquicardia 6/4/15 Alta hospitalaria MMI a 30mg/día (Día 10) 16/4/15 TSH 1.16 uU/ml. T4L 1.18 ng/dl MMI a: 15 mg/día (Día 20) 14/5/15 TSH 2.54 uU/ml. T4L 1.34 ng/dl. MMI a: 5mg/día (Día 48) 28/5/15 Se suspende MMI (Día 62) Continuar controles
  16. 16. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 16 DISCUSIÓN De las características demográficas del paciente se destacan la edad escolar y el sexo masculino, ambas relacionadas con una baja frecuencia de aparición de tirotoxicosis (8). Si bien la predominancia de la tirotoxicosis en el sexo femenino es claramente evidente en la adolescencia (10), hay estudios como el de Godoy y cols. (13) que también muestran predominio del sexo femenino en la edad escolar. El caso se presentó con sintomatología cardiovascular aguda, cuya evaluación condujo al diagnóstico de tirotoxicosis. Sin embargo, existía una historia de varios meses de evolución que incluía síntomas en la esfera cardiovascular, psicológica y nutricional. Al revisar la literatura se destaca el trabajo de Loomba-Albrecht y cols. acerca de los motivos de consulta de tirotoxicosis en la infancia; dicho estudio evidenció que los síntomas a nivel cardiovascular y del comportamiento constituyen un modo de presentación habitual (12). Los autores analizaron historias clínicas de modo retrospectivo y los motivos de consulta, en orden de frecuencia, fueron: 1- Síntomas cardiovasculares 2- Hallazgo físico o paraclínico en controles en salud o screening de otras patologías de riesgo (Síndrome de Turner y Down, otras enfermedades autoinmunes) 3- Fatiga 4- Alteraciones en la conducta. Luego del diagnóstico se interrogaban otros síntomas fuera del motivo de consulta inicial, siendo los más frecuentes: pérdida de peso, fatiga, palpitaciones, disminución del rendimiento escolar e intolerancia al calor. Si bien la madre del niño relataba falta de ascenso ponderal, no fue posible corroborar dicha información en el carné pediátrico. Solamente se pudo objetivar que el peso del niño se encontraba en un percentil 33. Por tanto la repercusión nutricional no pudimos confirmarla. En la literatura se describe que la afectación en
  17. 17. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 17 el peso (disminución o falta de ascenso) tiende a ser más prevalente en los pre púberes que en los adolescentes (15). También se describe que puede aparecer aceleración del crecimiento lineal (16) pero en nuestro paciente, el mismo fue acorde. El caso nos presentó dificultades en el diagnóstico etiológico de la tirotoxicosis. La EGB, responsable en el 96% de los casos, es el primer planteo ante una tirotoxicosis con bocio y oftalmopatía, pero también es la primera causa a plantear en ausencia de oftalmopatía como era nuestro caso. La presencia de síntomas de tirotoxicosis de varios meses de evolución es otro elemento que apoyaba el diagnóstico inicial de EGB, teniendo presente que en la literatura se describe una duración media de los síntomas antes del diagnóstico de 8 meses en los pre púberes (9). La guía de hipertiroidismo de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) (17) en su sección de niños recomienda la medición de los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH para diagnóstico de EGB. Una limitación de nuestro caso fue no contar con los mismos por la dificultad de acceso en nuestro medio. Las técnicas de laboratorio para la detección de dichos anticuerpos son complejas, heterogéneas y no todas presentan una adecuada sensibilidad y especificidad (18). Los anticuerpos anti TPO, orientativos de autoinmunidad tiroidea podrían haber sido una herramienta adicional en la orientación etiológica al inicio si bien el resultado lo obtuvimos en la evolución. La evolución clínica nos hizo replantear el diagnóstico etiológico de EGB al observar la disminución del tamaño de la tiroides, la desaparición de los síntomas y la rápida evolución al eutiroidismo bioquímico. Y por lo tanto pensamos que el cuadro fue ocasionado por una tiroiditis. En cuanto a cual tipo de tiroiditis, nos resultó una cuestión difícil de dilucidar.
  18. 18. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 18 La fase de tirotoxicosis transitoria de la Tiroiditis de Hashimoto o hashitoxicosis es una tiroiditis destructiva que constituye la segunda causa en frecuencia de tirotoxicosis pediátrica, después de la EGB (19). En ausencia de oftalmopatía y sin acceder a los TSHRAb, la diferenciación puede hacerse por la duración de la enfermedad. En la hashitoxicosis se ha reportado una duración media de la tirotoxicosis de 31 a 168 días a diferencia de la duración más prolongada de la EGB (20). En nuestro caso el MMI se suspendió luego de 62 días de tratamiento pero a los 20 días el paciente ya presentaba eutiroidismo bioquímico y requirió descenso progresivo de la dosis de dicho fármaco (Figura 2). La evolución al hipotiroidismo permanente se reportó en 3 de los 8 niños con hashitoxicosis de la serie de Nabhan y cols. No obstante en la revisión de Catureglie y cols (21) se describe que la totalidad de pacientes con hashitoxicosis desarrolló hipotiroidismo permanente en un período de 3 a 24 meses. A diferencia de lo mencionado, nuestro caso evolucionó al eutiroidismo, pero un tiempo mayor de seguimiento será necesario. Otros elementos a considerar en la hashitoxicosis son: la presencia de historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune y los anticuerpos anti TPO, que también se presentan en la EGB. Vale destacar que se ha detectado positividad de anticuerpos anti TPO en un 100% de niños portadores de tiroiditis de Hashimoto, tanto en fase tirotóxica como en eutiroidismo e hipotiroidismo.(20) (22). En nuestro caso los anticuerpos anti TPO negativos fueron un elemento importante para alejar el planteo de Hashitoxicosis. Pensamos qué relación podría tener la administración de una dosis carga de amiodarona en la situación de este paciente. Los trabajos existentes sobre los efectos de la amiodarona en la función tiroidea suelen analizar las consecuencias a largo plazo o tras dosis reiteradas del fármaco. En un trabajo prospectivo (23) se describe el efecto de la amiodarona sobre las hormonas tiroideas posterior a la
  19. 19. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 19 administración del fármaco en agudo. En los primeros 7 días que siguen a la administración intravenosa se comprobó: aumento de la T4 total y libre, disminución de la T3 total, leve disminución de la T3 libre y aumento de la TSH (ya presente luego de 24 horas de una dosis carga) con una máxima elevación al séptimo día. Se postulan como mecanismos: la inhibición de la deiodinasa tipo II a nivel pituitario y la competencia del fármaco con el receptor de T3, fenómenos que explican la elevación de la TSH. El aumento de la T4 resultaría de la elevación de la TSH. La disminución de la T3 se la vincula a la caída de la conversión periférica de T4 en T3 (23). Por lo tanto pensamos que la amiodarona pudo haber alterado los valores de T4L y T3L pero la administración aguda per se no explicaría la aparición de valores suprimidos de TSH, al menos por el mecanismo mencionado, el cual se postula que es farmacodinámico e independiente del contenido de iodo del fármaco, dado que también se presenta con la dronedarona (análogo no iodado de la amiodarona). Por otro lado la amiodarona puede desencadenar tirotoxicosis por dos mecanismos: uno vinculado a la carga de iodo (tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I) y el otro por desarrollo de una tiroiditis destructiva (tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo II). En muchos casos se presentan formas mixtas con ambos mecanismos fisiopatológicos. Sin embargo, los casos reportados de tirotoxicosis inducida por amiodarona tipos I y II en la infancia se han vinculado a dosis reiteradas y tratamientos prolongados (24) (25) No se reportan casos pediátricos de tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I o tipo II por administración intravenosa en agudo, que fue el modo de administración del fármaco en nuestro paciente. Se han realizado varios ensayos prospectivos con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de la amiodarona intravenosa en niños. Perry cols. (26) enrolaron 40 pacientes pediátricos en un protocolo muticéntrico en pacientes críticos con taquiarritmias resistentes a otras drogas, la mayoría vinculadas a postoperatorios de cardiopatías congénitas. En ningún caso se reportó cambio significativo en el perfil tiroideo, que fue solicitado previamente y luego del tratamiento. Asimismo Philip y cols. diseñaron un ensayo clínico prospectivo, randomizado, doble ciego, multicéntrico, que evaluó la administración de diferentes
  20. 20. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 20 dosis carga de amiodarona i/v (1 mg/kg, 5 mg/kg y 10 mg/kg) más una dosis de mantenimiento i/v durante 48 hs. El estudio incluyó a 61 pacientes de diferentes países portadores de taquiarritmias incesantes. Entre varios efectos terapéuticos y adversos evaluados, se midió el perfil tiroideo antes de la administración del fármaco y después, periódicamente durante un período de 30 días, sin reportarse alteraciones. En ese mismo trabajo estudiaron la farmacocinética de la amiodarona, destacándose una rápida caída de las concentraciones plasmáticas después de la dosis carga intravenosa. También hicieron mediciones posteriores a la dosis de mantenimiento de 48 hs y registraron una vida media de 6.9 a 11.4 días, menor a la descripta en adultos con regímenes similares de administración. Por otra parte está bien descripto el papel de la amiodarona como desencadenante de tiroiditis silente (27) y pensamos que ese mecanismo sería plausible en nuestro paciente, pudiendo haber intensificado una alteración tiroidea previa, dado que existían síntomas de tirotoxicosis que precedieron a la administración de amiodarona de varios meses de evolución. En lo que respecta a la tiroiditis subaguda granulomatosa, un elemento clave para alejar este planteo fue la ausencia de dolor en cuello. Además el cuadro infeccioso respiratorio se manifestó en simultáneo a la tirotoxicosis, a diferencia de lo que habitualmente sucede en esta patología en la que la infección viral precede a la manifestación tiroidea (28). De hecho la alteración anatomopatológica de la glándula tiroidea no es resultado del virus en la tiroides y el mecanismo fisiopatológico se basa en que la infección viral dispararía a distancia el proceso inflamatorio tiroideo (27). Por último, no contábamos con la velocidad de eritrosedimentación y en el hemograma se apreciaba una leucocitosis leve, lo cual puede aparecer en la tiroiditis subaguda, pero que en el paciente puede haber constituido una manifestación adicional de la infección respiratoria que cursaba.
  21. 21. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 21 A propósito de la infección se ha establecido gran discusión entre autores que sostienen la hipótesis de que la falta de infecciones disminuye la tolerancia inmunológica. Pero por otra parte se han estudiado ciertos patógenos específicos capaces de facilitar autoinmunidad como los virus Cocsakie. La presencia de infecciones virales se ha descripto como elemento capaz de desencadenar tiroiditis silente (29) La tiroiditis silente o indolora, es una entidad poco frecuente en la edad pediátrica y es considerada por algunos autores como una manifestación subaguda de la Tiroiditis de Hashimoto (21) (28). Suele presentar las siguientes características: historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune, tirotoxicosis de fugaz duración, anticuerpos anti TPO positivos solamente en la mitad de los casos, factores potencialmente agravantes como amiodarona e infecciones y tasas variables de evolución al hipotiroidismo permanente. Dichos elementos son concordantes con nuestro caso por tanto pensamos que el diagnóstico más probable corresponda a una tiroiditis silente. La ecografía tiroidea aportó la información que el paciente no presentaba bocio pero no informó sobre la vascularización de la tiroides. Vale destacar que el estudio fue realizado a los 5 días de nuestro contacto inicial con el paciente, momento en el que los síntomas y el bocio eran menos ostensibles. El ultrasonido en la EGB mostraría agrandamiento difuso de la glándula tiroides y un patrón de vascularización aumentada en el Doppler color. En las tiroiditis en general la vascularización se encuentra disminuida. En la tiroiditis de Hashimoto es frecuente visualizar una ecoestructura heterogénea y pseudo micronodular (30) Es importante notar que en los niños deben considerarse valores poblacionales de referencia de volumen tiroideo. El volumen informado del paciente de nuestro caso se encontraba en rangos normales tanto para valores de referencia mundiales (OMS, valores derivados de países europeos con yodurias normales) como para curvas regionales (Bogotá y San Pablo) (32) (33). El volumen tiroideo se mide según sexo y edad.
  22. 22. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 22 El centellograma tiroideo con tecnesio 99 no fue indicado inicialmente porque el planteo diagnóstico era una EGB. Sabemos que dicho examen no se solicita de rutina pero puede ser de utilidad ante dudas diagnósticas, evidenciando captación aumentada del radiotrazador en EGB y captación disminuida o “tiroides en blanco” en la tiroiditis silente, subaguda granulomatosa y en la mayoría de los casos de hashitoxicosis (10). Este examen no fue indicado tempranamente porque el planteo diagnóstico era otro y su valor lo hubiera tenido en agudo. El tratamiento instituido en el niño fue primeramente higiénico dietético (reposo en sala y dieta libre de xantinas). Inmediatamente se inició MMI según el planteo de EGB, ya que dicho fármaco es un antitiroideo de síntesis (ATS) cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la producción de hormonas tiroideas. La dosis recomendada de MMI es 0.2 a 0.5 mg/kg/día (rango de 0.1 a 1 mg/kg/día y dosis máxima de 30 mg/día) (34). Por tanto la indicación del MMI al inicio del tratamiento se hizo según el peso del niño y dicha recomendación (25.2 kg por 0.59 mg/kg) equivale a 15mg/día de MMI. Al alta se aumentó la dosis a 30 mg/día (1.19 mg/kg), desconocemos la razón, lo cual precedió a la aparición de efectos adversos leves (exantema cutáneo) si bien esto mejoró con tratamiento antihistamínico. En un trabajo retrospectivo japonés en 27 niños con EGB tratados con MMI, no hubo diferencia significativa en la velocidad de normalización de los niveles de T4L entre un grupo que recibió una dosis media de 0.85 mg/kg y otro que fue tratado con 0.51 mg/kg (35). Además debe considerarse que varios efectos adversos al MMI se presentan de modo dosis dependiente y con mayor frecuencia en los primeros 100 días de tratamiento (36). Por otro lado creemos que podrían haberse indicado betabloqueantes al inicio de las manifestaciones clínicas del niño, dado que existe evidencia que avala la efectividad de estos fármacos para el control de los síntomas de tirotoxicosis (37) y los expertos recomiendan utilizarlos en la tirotoxicosis infantil al inicio del cuadro clínico si se presentan síntomas o frecuencia cardíaca mayor a 100 cpm (17).
  23. 23. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 23 El seguimiento después del alta hospitalaria, consistió en un primer control a los 10 días porque recibía altas dosis de MMI. Posteriormente fueron espaciándose las consultas, en las que se vigilaba una eventual reaparición de la taquiarritmia así como hipotiroidismo inadvertido. Concluimos que el caso clínico analizado corresponde a una tirotoxicosis en un niño de 8 años, patología de por sí infrecuente en la edad escolar, cuya presentación clínica poco habitual nos condujo a plantear una tiroiditis silente como etiología por lo que se debe tener presente que en muchas ocasiones los diagnósticos varían según la evolución. Consentimiento informado y perspectiva del paciente El paciente y su madre dieron consentimiento para la elaboración de este reporte. La madre planteó como problema el número significativo de inasistencias escolares por la internación y subsiguientes controles en policlínica. Ante lo cual indicamos controles menos frecuentes.
  24. 24. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 24 REVISIÓN DE LA LITERATURA EPIDEMIOLOGÍA La tirotoxicosis es poco frecuente en la edad pediátrica. En menores de 15 años la incidencia anual es de 0.9 en 100 000 (8), la prevalencia es de 1 en 5000 y se presenta con mayor frecuencia en edades de 11 a 15 años y en el sexo femenino (relación 5 a 1 entre niñas y niños). Los términos tirotoxicosis e hipertiroidismo suelen utilizarse indistintamente, sin embargo indican conceptos diferentes. La tirotoxicosis se refiere a la sintomatología provocada por exceso de hormona tiroidea sea de origen endógeno o exógeno. El hipertiroidismo significa exceso en la producción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. No obstante la mayoría de los casos de tirotoxicosis son consecuencia de un hipertiroidismo, patología que solamente en un 5% de los casos se diagnostica en la edad pediátrica (9). La Enfermedad de Graves Basedow constituye más del 90% de los casos de tirotoxicosis en la infancia. CLÍNICA Las manifestaciones clínicas incluyen: pérdida de peso o falta de ascenso ponderal, modesta aceleración del crecimiento lineal, retracción palpebral, mirada fija, sudoración, bocio, taquicardia, aumento de la presión arterial diferencial, diarrea, debilidad muscular, temblor distal, hiperreflexia, alteraciones del sueño, inquietud y disminución en la concentración. Algunos de estos síntomas pueden ser interpretados como quejas comunes de la niñez y la adolescencia, lo que puede determinar un diagnóstico tardío. La presentación clínica difiere con la del adulto en ciertos aspectos:  Eventual impacto en el crecimiento y desarrollo.  Síntomas de inicio insidioso que pueden provocar retraso en el diagnóstico en meses o años
  25. 25. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 25  Repercusión en el rendimiento escolar.  Infrecuente aparición de oftalmopatía severa. Por otro lado algunos autores sostienen que los pre púberes presentan manifestaciones clínicas y bioquímicas más severas que los adolescentes, si bien otros no encuentran tal diferencia (11) Se destacan los efectos de la tirotoxicosis en las siguientes áreas (10):  Crecimiento: una aceleración del crecimiento lineal con incremento en la edad ósea puede estar presente (16). En tal caso la magnitud es habitualmente leve y se relaciona con la duración de la enfermedad antes del diagnóstico así como la aparición de la misma en edades tempranas, en tales edades podría aparecer craniosintosis. Por ejemplo en niños con hipertiroidismo de uno a dos años de evolución, la talla puede incrementarse de un percentil 50 a un percentil 75. En varios casos estudiados la talla adulta fue normal luego del tratamiento del hipertiroidismo. Por otro lado es frecuente la falta de ascenso ponderal o disminución de peso a pesar de un aumento del apetito. Con el tratamiento se recupera el peso perdido y en algunos casos la hiperfagia persiste a pesar del eutiroidismo lo que resulta en ganancia excesiva de peso.  Pubertad: la edad de inicio de la pubertad así como su avance en las correspondientes etapas, no parece alterarse por la tirotoxicosis. Las niñas que ya han tenido su menarca pueden presentar oligomenorrea o amenorrea secundaria.  Ojos: la mirada fija y retracción palpebral aparecen en muchos niños con tirotoxicosis, resultado de un aumento de la actividad simpática, posiblemente mediada por receptores alfa adrenérgicos. La oftalmopatía infiltrativa de la Enfermedad de Graves Basedow (EGB) se caracteriza por la inflamación de los músculos extraoculares, la grasa orbitaria y el
  26. 26. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 26 tejido conectivo, lo cual produce: proptosis, disfunción de los músculos extraoculares y edema periorbitario. Si bien un 50 a 75 % de los niños con EGB presentan algún elemento de oftalmopatía, la misma suele ser leve. En un estudio se evidenció que la alteración es más leve en pacientes pre puberales al compararlos con post puberales. En adolescentes el tabaquismo aumenta la incidencia de oftalmopatía infiltrativa.  Piel: en el hipertiroidismo la piel es cálida por el aumento de flujo sanguíneo; también es suave por el afinamiento en la capa de queratina y sudorosa por el aumento de la calorigénesis. Puede aparecer onicolisis y afinamiento del cabello. Según la orientación etiológica se debe atender a la presencia de: vitiligo y alopecia areata en asociación a otras enfermedades autoinmunes, elementos de dermopatía infiltrativa (tercer componente de la tríada clásica de la EGB) la cual es extremadamente infrecuente en niños. Si se sospecha un síndrome de Mc Cune Albright deben buscarse las típicas manchas café con leche.  Bocio: casi el 100 % de los pacientes con hipertiroidismo por EGB presentan un bocio difuso, de superficie lisa y consistencia firme-elástica, sin nódulos palpables. Si es de gran tamaño puede ocasionar disnea y disfagia. Puede presentar frémito y soplo a la auscultación. El bocio también está presente en otras etiologías de tirotoxicosis.  Cardiovascular: el hipertiroidismo determina un aumento del gasto cardíaco vinculado a un aumento de la contractilidad cardíaca y de la demanda periférica de oxígeno aumentada con disminución de las resistencias periféricas. La frecuencia cardíaca suele estar aumentada, así como la diferencia entre la presión sistólica y diastólica. La fibrilación auricular que ocurre en el 10 a 20% de los adultos hipertiroideos, es rara en niños. La prevalencia de prolapso de la válvula mitral es dos a tres veces mayor en pacientes con hipertiroidismo.
  27. 27. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 27  Gastrointestinal: la falta de ascenso ponderal o la pérdida de peso se produce por un incremento en el gasto energético pero también a consecuencia de una motilidad intestinal aumentada y la consecuente hiperdefecación y malabsorción. Existen datos que sugieren una prevalencia aumentada de enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal, por lo cual si los síntomas gastrointestinales son persistentes se debería realizar screening para dichas patologías.  Musculoesquelético: puede ocurrir debilidad muscular proximal y disminución de la masa muscular. Asimismo se ha descripto la parálisis periódica hipocalémica, enfermedad rara asociada a hipertiroidismo, especialmente en adolescentes varones asiáticos. Por otro lado, el hipertiroidismo que se prolonga en el tiempo, impacta negativamente sobre el hueso, provocando un riesgo aumentado de osteoporosis y fracturas.  Neuropsicológico. El temblor es frecuente en el hipertiroidismo y es más evidente con las manos extendidas. Los niños con hipertiroidismo tienen mayor tendencia a presentar trastornos del humor y del comportamiento que los adultos con la misma enfermedad. Su nivel de atención disminuye, usualmente se encuentran hiperactivos, duermen escasamente y su rendimiento escolar se deteriora (12) En los niños muy pequeños (menores de 4 años), el hipertiroidismo puede ocasionar retraso del desarrollo neurológico. Ocasionalmente, tanto adultos como niños y adolescentes pueden experimentar marcados cambios de personalidad, agitación, depresión, manía, psicosis e inclusive comportamiento criminal. La hipertensión endocraneana benigna manifestada por cefalea y edema de papila se reportó en un caso, el cual revirtió con el tratamiento del hipertiroidismo. Asimismo se informa una asociación entre EGB y la enfermedad de Moyamoya, caracterizada por estenosis bilateral de las arterias carótidas que se manifiesta con convulsiones y déficits focales neurológicos por isquemia cerebral.
  28. 28. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 28 Ante la sospecha clínica de tirotoxicosis, esta debe ser confirmada por el perfil tiroideo, el cual se caracteriza por: hormona estimulante de la tiroides (TSH) disminuida y hormonas tiroideas (T4 y/o T3) aumentadas. El siguiente paso es determinar la etiología. ETIOLOGÍA  Enfermedad de Graves Basedow (EGB): se ha descripto como causante del 96% de los casos de tirotoxicosis en la infancia (8). Es rara su aparición antes de los 5 años de edad y el pico de incidencia ocurre en la adolescencia con predominio en la mujer. La presencia de bocio difuso y oftalmopatía son la base para el diagnóstico clínico. En ausencia de oftalmopatía la EGB sigue constituyendo la causa más frecuente de tirotoxicosis. Por otra parte, es habitual la presencia de historia familiar o personal de enfermedades autoinmunes. Los hallazgos paraclínicos incluyen: positividad de anticuerpos anti tiroperoxidasa (TPO), que ocurre en un 75% de los casos (9) y ecografía tiroidea caracterizada por glándula difusamente aumentada de tamaño con incremento de la vascularización en el Doppler. La confirmación del diagnóstico de EGB se realiza con la medición de los anticuerpos anti receptor de TSH (TSHR-Ab). El test de elección es la medición de la Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI) que tiene la propiedad de detectar los anticuerpos estimulantes exclusivamente. La técnica es compleja y mide la producción de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) en cultivo de células foliculares. En la edad pediátrica los TSI son detectables en un 60 a 90% de los pacientes. En caso de que los TSI sean indetectables, se recomienda realizar centellograma tiroideo en el que una hipercaptación difusa del radiotrazador (Iodo 123 o Tecnesio 99) es característica de EGB.
  29. 29. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 29 Alternativamente, si el diagnóstico serológico no se consigue, es posible medir los TSHR-Ab con otra metodología que emplea la unión competitiva de proteínas conocida como TBII: (thyrotropin binding inhibitor immunoglobulin). Dicha técnica permite detectar anticuerpos casi en el 100% de los casos pero no distingue entre anticuerpos inhibidores o estimulantes del receptor de TSH (10). Recientemente se ha desarrollado un nuevo método (bioensayo quimérico del receptor de TSH asociado a un elemento de respuesta a AMPc dependiente de luciferasa), el cual resultaría reproducible, aplicable a la práctica clínica en niños, con una sensibilidad y especificidad del 100% para detectar TSHR-Ab (18). Por otra parte se conoce que en patologías como el síndrome de Down y el síndrome de Turner hay un mayor riesgo de EGB (38) (39) Por último cabe mencionar a la EGB neonatal, que se manifiesta por un hipertiroidismo transitorio en el neonato, resultado de la transferencia placentaria de autoanticuerpos desde una madre con EGB. Ocurre en 1 a 2 % de hijos de madres con EGB pero se asocia a una mortalidad de más del 25 % y morbilidad en corto y largo plazo que incluye craniosintosis y retraso del desarrollo. El inicio de los síntomas suele ser a las 48 horas de vida o a los 8-9 días, al desaparecer el efecto de los fármacos antitiroideos de la madre. La vida media de los autoanticuerpos maternos en el neonato es de 12 días aproximadamente, aunque el estímulo tiroideo puede durar hasta 3 meses. La base del tratamiento son los ATS y betabloqueantes (40)  Hashitoxicosis: esta etiología se ha descripto como la segunda causa de tirotoxicosis en la infancia. La presentación clínica inicial puede ser indistinguible de la EGB en ausencia de oftalmopatía pero la duración de la tirotoxicosis es mucho menor. En dicha etapa de la vida de 5 a 10 % de las tiroiditis de Hashimoto se presentan con fase tirotóxica (19). En el diagnóstico diferencial la medición de TSI es importante. Los mismos serán negativos en esta enfermedad, si bien están descriptos casos excepcionales de
  30. 30. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 30 hashitoxicosis con producción de TSHR- Ab estimulantes. Asimismo, la regla en el centellograma es la aparición de captación tiroidea disminuida o ausente característica de una tiroiditis destructiva con liberación de hormonas preformadas; pero casos de hipercaptación están descritos, seguramente vinculados a la producción de TSHR-Ab estimulantes con aumento en la producción de hormonas tiroideas.(20).  Tiroiditis silente: esta entidad clínica comparte la etiopatogenia autoinmune con la EGB y la Tiroiditis de Hashimoto. Los síntomas son habitualmente leves: tirotoxicosis de pocas semanas de duración con bocio difuso, pequeño y firme. Es frecuente la historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune. En un 50 % de los casos hay positividad de anticuerpos anti TPO pero a títulos más bajos que en la tiroiditis de Hashimoto. El patrón histológico es similar a esta última aunque con menor infiltración linfocítica y fibrosis (27) (28). En algunos casos se identifica un evento desencadenante como el uso de amiodarona, litio e interferón alfa. Otro factor que se describe como desencadenante para la tiroiditis silente es la infección (41). Nakamura y cols han reportado casos de tiroiditis silente en niños y adultos que tienen en común la asociación de rinitis estacional y determinados haplotipos de HLA (42). El exceso de iodo y el déficit de selenio se proponen como factores predisponentes adicionales. El masaje vigoroso de cuello puede ser factor precipitante de recurrencia de esta enfermedad (27). Schwartz y cols analizaron doce casos de tiroiditis silente en Dinamarca a partir de la revisión de centellogramas tiroideos, dentro de los cuales: la cuarta parte experimentó un nuevo episodio de tirotoxicosis y la tercera parte desarrolló hipotiroidismo permanente (43). Por otro lado, en los pacientes que padecieron EGB, recibieron ATS y lograron remisión, si en la evolución presentan un nuevo episodio de tirotoxicosis, será
  31. 31. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 31 importante diferenciar una recaída de la EGB de una tiroiditis silente, lo cual tiene implicancias terapéuticas. En el trabajo japonés de Izumi y cols. estudiaron 26 niños que desarrollaron tirotoxicosis después de la remisión de una EGB tratada con ATS. Resultó que 12 casos correspondían a tiroiditis silente y 14 a recaída de EGB, lo que fue determinado con la medición de TSHRAb (44).  Tiroiditis subaguda: también llamada tiroiditis granulomatosa o de De Quervain es una entidad muy infrecuente en esta etapa de la vida (10). Se caracteriza por una fase de tirotoxicosis que dura de 1 a 2 meses seguida de otra fase de hipotiroidismo de 4 a 6 meses y luego recuperación, alcanzando el eutiroidismo en gran parte de los pacientes. Al inicio se presenta con bocio y dolor en cuello. Es frecuente el padecimiento de una enfermedad viral previa. En la paraclínica es característico el hallazgo de velocidad de eritrosedimentación elevada (VES), producto de la afectación sistémica. Por el mismo motivo puede aparecer hepatomegalia y alteración de las pruebas hepáticas. Un escaso número de pacientes con TSA presentan, en la evolución, positividad secundaria de anticuerpos anti TPO y anti tiroglobulina producto de liberación de antígenos por destrucción tiroidea (27). Asimismo aparecen elementos comunes a otras formas de tiroiditis tales como: mayor concentración de T4 que T3, ecografía con disminución de la vascularización de la glándula y centellograma con captación tiroidea disminuida o ausente (28).  Tiroiditis supurativa aguda: la mayoría de los pacientes con infección de la glándula tiroides se presentan eutiroideos. Se reportó un caso con tirotoxicosis transitoria en un niño de 6 años.
  32. 32. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 32  Adenoma tóxico: se presenta raramente en la infancia. Se sospecha en el contexto de hipertiroidismo y nódulo a la palpación de cuello. La base fisiopatológica resulta de mutaciones activadoras del receptor de TSH. El centellograma tiroideo revela hipercaptación en el nódulo funcionante con supresión de la captación del resto de la glándula.  Bocio multinodular tóxico: es otra causa infrecuente en la infancia. Se sospecha en hipertiroidismo y bocio con nódulos a la palpación. La ecografía tiene mayor sensibilidad que la palpación del examen físico. El centellograma tiroideo puede ser útil cuando es preciso distinguir esta condición de una hashitoxicosis o una tiroiditis subaguda granulomatosa. Por otro lado, un tercio de los niños con el síndrome de Mc Cune Albright (enfermedad que asocia displasia ósea y pubertad precoz) desarrollan hipertiroidismo y bocio multinodular.  Otras causas: Hipertiroidismo inducido por yodo: es raro en niños, suele ser causado por exposición a amiodarona, contrastes iodados o contaminación alimenticia con tiroides animal. Durante un tratamiento habitual con amiodarona se estima una sobrecarga de yodo 50 a 100 veces mayor a la ingesta recomendada. La tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I (vinculada a la sobrecarga de yodo, por efecto Jod-Basedow) usualmente se vincula a patología tiroidea previa (bocio multinodular o EGB preexistente); se acompaña de vascularización aumentada en la ecografía tiroidea con Doppler y captación tiroidea aumentada en el centellograma con Tc99. Por otra parte la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo II se presenta como una tiroiditis destructiva inducida por el fármaco con baja captación en el centellograma con Tc99 y vascularización normal en la ecografía con Doppler. Algunos autores
  33. 33. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 33 destacan la utilidad del centellograma con Tc99-sestamibi para mejorar la diferenciación de ambos tipos. El poder diferenciarlos tiene implicancias en el tratamiento ya que el tipo I tiene indicación de ATS y perclorato (este último en los países que está disponible) y en la tipo II el tratamiento se basa en glucocorticoides. Cabe destacar que muchos casos son mixtos, es decir presentan características de los tipos I y II (25). - Tirotoxicosis inducida por trauma de cuello: se produce por un trauma significativo, es una forma de tiroiditis destructiva, el ultrasonido suele detectar alguna evidencia de injuria y el centellograma presenta disminución de la captación en el área de lesión. La función tiroidea se normaliza gradualmente en 3 a 6 semanas. - Hipertiroidismo inducido por radiación: también es una tiroiditis destructiva y se ha reportado en 23 de 3579 (0.6%) de sobrevivientes a leucemia aguda linfoblástica. - Adenoma hipofisario secretor de TSH: es una causa extremadamente infrecuente en todas las edades, pocos casos han sido reportados en niños. - Resistencia a las hormonas tiroideas: es un trastorno autosómico dominante usualmente causado por una mutación del gen de la subunidad beta del receptor de hormona tiroidea. Los niños se presentan con: bocio, elevación de T4L, T3 elevada en menor grado y TSH normal o levemente aumentada. Si la resistencia es generalizada están clínicamente eutiroideos, si es preferentemente hipofisaria pueden manifestar clínica de tirotoxicosis. - Tirotoxicosis facticia: debe sospecharse en ausencia de bocio. Se suele presentar en adolescentes que acceden a fármacos con hormonas tiroideas para perder peso. La medición de tiroglobulina es de utilidad: se encuentra elevada si la producción de
  34. 34. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 34 hormonas tiroideas es endógena pero baja en la tirotoxicosis facticia. El centellograma tiroideo también aporta y evidencia captación del radiotrazador baja o ausente. - TSH suprimida con T4 libre normal: algunos niños se les realiza un examen de función tiroidea y arroja dicho resultado. En un estudio se hizo seguimiento por varios meses de 23 de estos pacientes y resultó que 14 retornaron al eutiroidismo, 4 desarrollaron hipotiroidismo, 4 se mantenían sin cambios y 2 progresaron a hipertiroidismo manifiesto. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE La gran mayoría de los casos de tirotoxicosis en la infancia se produce por patología autoinmune de la glándula, lo cual incluye a: EGB, hashitoxicosis y tiroiditis silente. Existen factores genéticos y ambientales (45) que están involucrados en la patogénesis de la enfermedad, lo cual se refleja en la asociación con otras enfermedades autoinmunes tanto en el paciente como en otros miembros de su familia. No existe un único locus genético que explique la asociación familiar sino que se ha evidenciado la participación de varios genes: - región del HLA (antígeno leucocítico humano) en el cromosoma 6p21, se encontró asociación de enfermedad con ciertos alelos de los haplotipos DR y DQ y determinadas secuencias peptídicas que alteran la estructura tridimensional de las proteínas de unión. - CTLA-4 (factor asociado al linfocito T citotóxico, 4) en el cromosoma 2q33 - CD 40 (expresado en linfocitos B y células presentadoras de antígenos) - PTPN22 (proteína linfoide tirosina fosfatasa) - tiroglobulina y TSHR
  35. 35. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 35 Los factores ambientales incluyen: - Alta ingesta de Iodo (varios estudios apoyan esta asociación en niños y adultos) - Fármacos (interferón alfa, amiodarona, ciertos antiretrovirales, anti CD 52 para esclerosis múltiple) - Infección (se ha involucrado a: Yersinia enterocolitica, Coxsackie B virus, algunos retrovirus, Helicobacter pylori y la más fuerte asociación conocida con un agente infeccioso que es el virus de la hepatitis C) - Tabaco - Stress (sucesos vitales estresantes) La alteración de la anatomía y fisiología de la tiroides se evidencia en: infiltración difusa de linfocitos en la glándula con pérdida de tolerancia a múltiples antígenos tiroideos como: receptor de TSH (TSHR), tiroglobulina, tiroperoxidasa. Los linfocitos T invaden la tiroides y liberan citocinas (46) cuyo efecto en los linfocitos B determina la producción de autoanticuerpos que pueden tener efectos estimulantes o inhibitorios. En la EGB predominan los autoanticuerpos estimulantes contra el TSHR, lo cual conduce a la hiperfunción tiroidea así como al aumento de la vascularización y crecimiento de las células foliculares. Es posible la aparición de niveles fluctuantes de autoanticuerpos estimulantes e inhibidores lo cual se expresa clínicamente con alternancia entre hipotiroidismo e hipertiroidismo.
  36. 36. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 36 TRATAMIENTO El tratamiento para la tirotoxicosis se aplicará según la etiología. En la EGB el tratamiento incluye varias opciones: fármacos antitiroideos, radioiodo (RI) y tiroidectomía. Actualmente la terapéutica inicial en la infancia sigue basándose en los antitiroideos de síntesis (ATS), fármacos cuyo mecanismo de acción consiste en la inhibición de la oxidación y organificación del yodo, impidiendo la síntesis de hormonas tiroideas. Poseen también efectos inmunomoduladores, disminuyendo la concentración de TSHRAb. En el grupo de ATS se incluyen: propiltiuracilo (PTU), metimazol (MMI) y carbimazol (CBZ, análogo del MMI). Según una alerta de la Food and Drug Administration (FDA) del año 2010, el PTU conlleva un riesgo inaceptable de hepatotoxicidad en niños, por lo que se desaconseja su uso en dicho grupo etario. A partir de datos registrados sobre transplantes hepáticos realizados en Estados Unidos entre 1990 y 2007, se estableció que el riesgo de falla hepática que conduce a transplante por tratamiento con PTU es de 1 en 2000 niños tratados. Por lo tanto, el MMI es el fármaco de elección en la edad pediátrica, en dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg día (rango 0.1 a 1 mg/kg/día), que pueden administrarse en una sola toma diaria, lo cual mejora la adherencia al tratamiento. En los países en que el MMI no está disponible, se utiliza carbimazol (47). No obstante, el PTU podría tener un uso limitado en niños en las siguientes circunstancias: inviabilidad de tratamiento con radioyodo o cirugía en el corto plazo y ocurrencia de efectos adversos menores con MMI. En estos casos la administración del PTU se indicaría por el menor tiempo posible hasta alcanzar la oportunidad de terapia definitiva. El monitoreo con funcional hepático no permite anticipar el efecto de insuficiencia hepática. Habrá que advertir que si aparecieran algunos síntomas: prurito, ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal, se deberá suspender el fármaco y analizar urgentemente: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, albuminemia y hemograma.
  37. 37. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 37 Existe evidencia acerca de que la incidencia de efectos adversos a los ATS es mayor en niños que en adultos, con una tendencia a que ocurran con mayor frecuencia en pre púberes que en adolescentes (48) En la serie de 100 casos pediátricos, publicada por Rivkees, un 17 % de los niños tratados con MMI presentaban efectos adversos menores, siendo los más frecuentes: urticaria, artralgia y leucopenia leve (47). En otro trabajo con 500 niños tratados con MMI se reportó: leve incremento de enzimas hepáticas (28%), leucopenia leve (25%), rash cutáneo (9%), granulocitopenia (4.5%), artritis (2.4%), náusea (1.1%) y entre los efectos adversos mayores: agranulocitosis (0.4%) y hepatitis (0.4%) (48). Los efectos adversos mayores incluyen: hepatotoxicidad, agranulocitosis, síndrome de Stevens- Johnson y vasculitis. La mayoría de los efectos adversos ocurren en los 6 primeros meses de tratamiento, pero un 4 % puede ocurrir a los 18 meses de tratamiento, por lo cual siempre se deben vigilar. La incidencia de agranulocitosis por MMI no está establecida en niños, pero se conoce que aparece en el 0.3 % de los adultos que toman PTU o MMI. Si un individuo que toma MMI se siente enfermo, con fiebre o faringitis debe suspender inmediatamente el fármaco, concurrir a servicio médico y realizarse un hemograma. La agranulocitosis típicamente ocurre en los primeros 3 meses de terapia, es dosis dependiente y de rara aparición a dosis bajas, por lo que se debe evitar el uso de altas dosis como tratamiento inicial. Lo mencionado está bien establecido en el trabajo de Takata y cols. que incluyó a más de 4000 pacientes tratados con MMI (49). Por otra parte, en la población pediátrica el uso a largo plazo, tanto de PTU como de MMI (con menor incidencia), se ha asociado al desarrollo de anticuerpos ANCA (anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos) que pueden desencadenar vasculitis. Por tanto es razonable medir anualmente los ANCA en niños que llevan más de dos años de tratamiento y en caso de detectarse los mismos, se debería suspender el fármaco y realizar terapia definitiva (47).
  38. 38. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 38 Es conveniente solicitar hemograma y funcional-enzimograma hepático al inicio de la terapia. Luego de iniciada la misma, se controlará con perfil tiroideo mensual; cuando la T4 se normaliza el MMI se puede reducir a la mitad de la dosis inicial para mantener el eutiroidismo. La TSH puede tardar meses en normalizarse por lo que no debe interpretarse como guía para cambios de dosis en la primera fase del tratamiento. El mantenimiento del MMI está indicado durante uno a dos años. Si cumplido dicho plazo, no remitiera el hipertiroidismo o apareciera toxicidad por el fármaco o falta de adherencia, se debe plantear un tratamiento definitivo, es decir, el radioyodo (RI) o tiroidectomía (11) (17) (34). Se debe tener presente que tan solo en 30% (aproximadamente) de los pacientes pediátricos se consigue la remisión de la enfermedad después de dos años de tratamiento con fármacos antitiroideos. Tratamientos más prolongados que dos años no parecen añadir gran aumento en la tasa de remisión, definiendo a la misma como: eutiroidismo bioquímico luego de un año o más de suspendido el ATS y ausencia de recaídas en el período de seguimiento. Existen algunos factores que parecen estar relacionados con peores tasas de remisión: sexo masculino, menor edad en el momento del diagnóstico, bocio grande, pacientes pre púberes, menor índice de masa corporal, oftalmopatía, recaídas previas, niveles elevados de T4L o de TSHR-Ab (50). Los bloqueantes del receptor beta adrenérgico se prescriben si hay síntomas significativos de tirotoxicosis como: taquicardia (especialmente con frecuencia cardíaca mayor a 100 ciclos por minuto) (17), debilidad muscular, temblor o cambios neuropsicológicos. Su utilidad es destacable en la EGB, especialmente en las primeras semanas de tratamiento (38) mientras se aguarda el efecto del MMI. Se pueden utilizar: atenolol, propanolol y metoprolol. La dosis de propanolol es de 0.5 a 2 mg/kg/día administrado cada 8 horas. Atenolol se administra 0.5 a 1.2 mg/kg/día. En caso de hiperreactividad bronquial se recomiendan los betabloqueantes cardioselectivos. (9) (17). En otras etiologías diferentes a la EGB los betabloqueantes pueden constituir la única medida terapéutica junto a un seguimiento estrecho.
  39. 39. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 39 Existen controversias entre los expertos sobre que tratamiento definitivo (RI o cirugía) es el de elección en la EGB. En la práctica se decidirá en función de varios factores como: edad del paciente, disponibilidad y experiencia local con el tratamiento, así como preferencias de padres y pacientes. El RI se puede realizar niños mayores de 10 años, si la actividad calculada es mayor a 150 microcuries (μCi) de Iodo 131 por gramo de tejido tiroideo para evitar la persistencia de tejido glandular residual parcialmente irradiado, con potencial riesgo de desarrollo de cáncer. Asimismo podría realizarse en pacientes entre 5 y 10 años si el cálculo de dosis permitiera administrar una cantidad menor a 10 milicuries (mCi) (17) (34). Debe lograrse ablacionar la glándula y alcanzar el hipotiroidismo. Si no queda tejido tiroideo remanente el riesgo de cáncer de tiroides será muy pequeño, si es que existe (47). En caso de oftalmopatía, esta puede empeorar tras el tratamiento con radioyodo, aunque es raro en la infancia. En caso de oftalmopatía severa, sería necesario tratamiento previo con glucocorticoides (9). En Estados Unidos hay más tendencia a indicar RI en niños y adolescentes que en Europa. Enes Romero y cols. de España siguieron 14 adolescentes que recibieron una dosis de Iodo 131 entre 8,5 y 13 mCi (10,9 ± 1,09) cuyos resultados fueron: remisión del hipertiroidismo en el 100% (si bien 3 casos requirieron reiterar dosis de RI), hipotiroidismo permanente en el 90%, ausencia de progresión de oftalmopatía y en ningún paciente registraron efectos secundarios (51). El meta análisis de Chao y cols. (52) incluyó a 1874 pacientes pediátricos con EGB tratados con Iodo 131 procedentes de 29 estudios, con un tiempo de seguimiento entre 1 y 36 años. En este trabajo se describe una tasa de recaída del hipertiroidismo de 6.3% e incidencia de efectos adversos de 1.5% entre los que se encuentran: carcinogénesis, leucemia y malformaciones congénitas en hijos de pacientes tratados. El estudio que presentaba mayor tiempo de seguimiento (36 años) e incluía a 116 pacientes, en ningún caso hubo desarrollo de cáncer de tiroides ni leucemia.
  40. 40. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 40 La cirugía está indicada en quienes no pueden recibir radioyodo por la edad, y se recomienda que sea practicada por un cirujano experto con alto volumen de tiroidectomías, preferentemente realizadas en niños. También se prefiere la cirugía en: grandes bocios con síntomas compresivos, baja captación del radiotrazador en el centellograma con Tc99 en quienes no respondieron a ATS, así como sospecha de cáncer asociado. La técnica quirúrgica deberá ser una tiroidectomía total o casi total, ya que la tiroidectomía subtotal se ha asociado a un aumento significativo de recidivas. Las complicaciones quirúrgicas son más frecuentes en la infancia que en la edad adulta y se incrementan de modo inversamente proporcional a la edad del niño (47) (53). Peroni y cols (54) estudiaron 27 tiroidectomías totales realizadas en la infancia por EGB en un centro de referencia de Italia y los resultados fueron: hipocalcemia transitoria en 4 casos, hipoparatiroidismo permanente en un caso, cicatriz queloide en cuello en 2 casos. No se registraron: sangrados, infecciones ni parálisis del nervio laríngeo recurrente y no hubo mortalidad. El 100% desarrolló hipotiroidismo que fue tratado con levotiroxina y no apareció recurrencia del hipertiroidismo en el período de seguimiento cuyo tiempo medio fue de 48 meses (rango de 1 a 144 meses). Finalmente, en la tirotoxicosis en la infancia por causas diferentes a la EGB habrá conductas que se tomarán según la entidad clínica, por ejemplo: - Se han reportado casos de hashitoxicosis en los que fue necesario realizar tiroidectomía por alternancia frecuente de hipotiroidismo e hipertiroidismo de difícil manejo con fármacos (55). - En el adenoma y bocio multinodular tóxicos se acepta el tratamiento con ATS, radioyodo y cirugía, en los casos reportados en niños se ha optado más frecuentemente por la tiroidectomía.
  41. 41. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 41 - La resistencia generalizada a hormona tiroidea, probablemente no se beneficie de ningún tratamiento. Pero si predomina la resistencia hipofisaria debe tratarse el hipertiroidismo, ya sea con tiroidectomía parcial o ablación con RY. Sin embargo esos pacientes estarán en riesgo de una hipertrofia del tejido tirotropo hipofisario. - En los casos de TSH suprimida con T4L normal parece prudente realizar seguimiento con exámenes seriados para establecer si la función tiroidea retorna a la normalidad o desarrolla una alteración que requiera tratamiento (10).
  42. 42. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 42 CONCLUSIONES La descripción de un reporte de caso clínico siguiendo una sistematización en el contenido y el formato, facilita la redacción y transmisión de la experiencia clínica y puede permitir extraer un conocimiento científico de valor. A esto se le agrega una revisión bibliográfica de una patología de baja frecuencia en la infancia.
  43. 43. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 43 BIBLIOGRAFÍA: 1. Riley D. Case report in the era of clinical trials. Global Adv Health Med 2013; 2: 10–1. 2. López Hernández D, Torres Fonseca A. Recomendaciones para redactar, diseñar y estructurar una publicación de caso clínico. Rev Esp Med Quir 2014; 19: 229–235. 3. International Committee of Medical Journals Editors. Recommendations for the conduct, reporting, editing, and publication of scholarly work in medical journals. Philadelphia, PA: ICMJE, 2014. Disponible en: http://www.icmje.org/about-icmje/faqs/icmje-recommendations/. [Consulta: 25/6/2015] 4. The EQUATOR Network. Enhancing the quality and transparency of health research .Disponible en: http://www.equator-network.org/. [Consulta 21/5/2015] 5. Gagnier JJ, Riley D, Altman DG, Moher D, Sox H, Kienle GS, for the CARE group: the CARE guidelines: Consensus-based clinical case reporting guideline development. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (37): 603–608. 6. Pautasso M. Ten Simple Rules for Writing a Literature Review. PLoS Comput Biol 2013; 9 (7): 1–4. 7. Vilanova JC. Revisión bibliográfica del tema de estudio de un proyecto de investigación. Radiologia 2012; 54 (2): 108–14. 8. Williamson S, Greene SA. Incidence of thyrotoxicosis in childhood: a national population based study in the UK and Ireland. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 72 (3): 358-363. 9. Iglesias Fernández C, Rodriguez Arnao M. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr 2011; 1: 129-140. 10. Le Franchi S. Clinical manifestations and diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents. [Internet]. Walthman (MA): Up to date; 2015. [Consulta 7/5/2015]. 11. Bauer AJ. Approach to the pediatric patient with Graves’ disease: When is definitive therapy warranted? J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 580–588. 12. Loomba-Albrecht LA, Bremer AA, Styne DM, Glaser NS. High frequency of cardiac and behavioral complaints as presenting symptoms of hyperthyroidism in children. J Pediatr Endocr Met 2011; 24: 209-213. 13. Godoy C, Acevedo M, Barrera A, Yismeyián A, Ugarte F. Hipertiroidismo en niños y adolescentes. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 21–29. 14. Murillo N, Pereira M, Lidner C, Vignolo J, Belzarena C, Illa M, et al. Brote de tirotoxicosis, ciudad de Minas, Lavalleja Uruguay, julio de 2004. Rev. salud pública (Córdoba) 2007; 11 (2): 22-33 15. Lazar L, Kalter-Leibovici O, Pertzelan A, Weintrob N, Josefsberg Z, Phillip M. Thyrotoxicosis in prepubertal children compared with pubertal and postpubertal patients. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85 (10): 3678-3682.
  44. 44. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 44 16. Bhadada S, Bhansali A, Velayutham P, Masoodi S.R. Juvenile hyperthyroidism: an expierence. Indian Pediatr 2006 Apr; 43 (4): 301-307. 17. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21 (6): 593- 646. 18. Diana T, Brown RS, Bossowski A, Segni M, Niedziela M, König J, et al. Clinical relevance of thyroid-stimulating autoantibodies in pediatric graves’ disease-a multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99 (5): 1648-1655. 19. De Luca F, Santucci S, Corica D, Pitrolo E, Romeo M, Aversa T. Hashimoto’s thyroiditis in childhood: presentation modes and evolution over time. Ital J Pediatr 2013; 39 (1): 8. 20. Nabhan ZM, Kreher NC, Eugster E a. Hashitoxicosis in children: clinical features and natural history. J Pediatr. 2005;146(4):533-6. 21. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev 2014; 13: 391-397. 22. Hayes JP. Montero W. Tiroiditis de Hashimoto en niños y adolescentes con bocio. Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (2): 95-97. 23. Iervasi G, Clerico A, Bonini R, Manfredi C, Berti S, Ravani M, et al. Acute effects of amiodarone administration on thyroid function in patients with cardiac arrhythmia. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82 (1): 275-280. 24. Salamon E, Rowe RC, Faiman C. Amiodarone-related cyclic thyroid dysfunction. CMAJ 1989; 141 (12): 1247-1249. 25. Kolesińska Z, Siuda K, Bobkowski W, Niedziela M. Amiodarone-induced thyrotoxicosis with paroxysmal supraventricular (ectopic atrial) tachycardia: case report and review of the literature. Arch Med Sci 2013; 9 (2): 372-376. 26. Perry JC, Fenrich a L, Hulse JE, Triedman JK, Friedman RA, Lamberti JJ. Pediatric use of intravenous amiodarone: efficacy and safety in critically ill patients from a multicenter protocol. J Am Coll Cardiol 1996; 27(5):1246-1250. 27. Marsiglia I. Espectro clínico-patológico de las tiroiditis. Gac Méd Caracas 2007; 115: 93-108. 28. Serra MP. Tiroiditis -etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento-. Tend Med Uruguay 2011; 38: 12-21. 29. Davies TF. Infection and autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2008;93 (3): 674–676. 30. Hong HS, Lee EH, Jeong SH, Park J, Lee H. Ultrasonography of Various Thyroid Diseases in Children and Adolescents: A Pictorial Essay 2015; 16 (2): 419–429. 31. World Health Organization & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. Bull World Health Organ 1997; 75 (2): 95-97.
  45. 45. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 45 32. Duarte GC, Tomimori EK, Boriolli RA, Ferreira JE, Catarino RM, Camargo RY, et al. Avaliação ultra-sonográfica da tireóide e determinação da iodúria em escolares de diferentes regiões do Estado de São Paulo. Arq Bras Endocrinol Metabol 2004; 48 (6): 842-848. 33. González M, González CP. Determinación ecográfica del volumen normal de la glándula tiroides en una población pediátrica de Bogotá, Colombia. Biomédica 2006; 26: 95-100. 34. Maia AL, Scheffel RS, Souza Meyer EL, Mazeto GMFS, Carvalho GA de, Graf H, et al. Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab 2013; 57: 205-232. 35. Matsushita R, Nakagawa Y, Nagata E, Satake E, Sano S, Yamaguchi R, et al. Initial treatment of pediatric Graves ’ disease with methimazole : a retrospective follow-up study. Clin Pediatr Endocrinol 2010; 19 (4): 101-108. 36. Rivkees SA, Stephenson K, Dinauer C. Adverse events associated with methimazole therapy of Graves’ disease in children. Int J Pediatr Endocrinol 2010;2010:1-4. 37. Tagami T, Yambe Y, Tanaka T, Ogo A, Yoshizumi H, Kaise K, et al. Short-term effects of β- adrenergic antagonists and methimazole in new-onset thyrotoxicosis caused by Graves’ disease. Intern Med 2012; 51 (17): 2285-2290. 38. Aversa T, Lombardo F, Valenzise M, Messina MF, Sferlazzas C, Salzano G, et al. Peculiarities of autoimmune thyroid diseases in children with Turner or Down syndrome: an overview. Ital J Pediatr 2015; 41:39. 39. De Luca F, Corrias A, Salerno M, Wasniewska M, Gastaldi R, Cassio A, et al. Peculiarities of Graves’ disease in children and adolescents with Down's syndrome. Eur J Endocrinol 2010; 162 (3): 591-595. 40 Skuza KA, Sills IN, Stene M, Rapaport R. Prediction of neonatal hyperthyroidism in infants born to mothers with Graves disease. J Pediatr 1996; 128: 264-267. 41. Masuno M, Kosaka J, Nakamura S. Silent thyroiditis in an eleven-year-old girl, associated with transient increase in serum IgM and thyroid hormone. Endocrinol Jpn 1991; 38 (2): 219-222. 42. Nakamura S, Isaji M, Ishimori M. Familial occurrence of silent thyroiditis. Endocr J 2005; 52 (5): 617–621. 43. Schwartz F, Bergmann N, Zerahn B, Faber. Incidence rate of symptomatic painless thyroiditis presenting with thyrotoxicosis in Denmark as evaluated by consecutive thyroid scintigraphies. Scand J Clin Lab Invest. 2013; 73 (3): 240-244. 44. Izumi Y, Takeoka K, Amino N. Usefulness of the 2nd generation assay for anti-TSH receptor antibodies to differentiate relapse of Graves’ thyrotoxicosis from development of painless thyroiditis after antithyroid drug treatment for Graves' disease. Endocr J 2005; 52 (4): 493-497. 45. Tomer Y, Huber A. The Eitiology of Autoimmune Thyroid Disease: A story of genes and environment. J Autoimmun 2009; 32:1-22. 46. Ward LS, Fernandes GA. Serum cytokine levels in autoimmune and non-autoimmune hyperthyroid states. Brazilian J Med Biol Res 2000; 33(1): 65-9.
  46. 46. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 46 47. Rivkees SA. Pediatric Graves’ disease: management in the post-propylthiouracil Era. Int J Pediatr Endocrinol 2014; 2014 (1): 10. 48. John M, Sundrarajan R, Gomadam SS. Anti-thyroid drugs in pediatric Graves' disease. Indian J Endocrinol Metab 2015; 19 (3): 340-346. 49. Takata K, Kubota S, Fukata S, Kudo T, Nishihara E, Ito M, et al. Methimazole-induced agranulocytosis in patients with Graves’ disease is more frequent with an initial dose of 30 mg daily than with 15 mg daily. Thyroid. 2009; 19(6): 559-63. 50. Calagua Quispe M, Almache ON, Boggio JF, Del C, Villar Á, Lama RL De, et al. Respuesta al tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow en pacientes pediátricos. An Fac med (artículo en línea) 2014; 75 (2): 131-136. Disponible en: http://www.scielo.org.pe /scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832014000200007&lng=es&nrm=iso>. [Consulta: 6/6/2015] 51. Enes Romero P, Martín-Frías M, De Jesús M, Caballero Loscos C, Alonso Blanco M, Barrio Castellanos R. Eficacia del tratamiento con I131 en la enfermedad de Graves pediátrica. An Pediatría 2014; 80 (1): 16-20. 52. Chao M, Jiawei X, Guoming W, Jianbin L, Wanxia L, Driedger A, et al. Radioiodine treatment for pediatric hyperthyroid Grave’s disease. Eur J Pediatr 2009; 168(10):1165-1169. 53. Lee HS, Hwuang JS. The treatment of Graves’ disease in children and adolescents. Ann Pediatr Enodcrinol Metab 2014; 19: 122-126. 54. Peroni E, Angiolini MR, Vigone MC, Mari G, Chiumello G, Beretta E, et al. Surgical management of pediatric Graves’ disease: an effective definitive treatment. Pediatr Surg Int. 2012; 28 (6): 609-614. 55. Mathew RP, Moore DJ. Autoimmune alternating hipo- and hyperthyroidism in children. Clin Pediatr (Phila) 2011; 50 (11): 1040-1044
  47. 47. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 47 ANEXO I: Lista de comprobación de elementos en un reporte de caso clínico Asunto Número Descripción del elemento de la lista de comprobación Título 1 Las palabras “informe de caso” deben aparecer en el título junto con la más interesante de este caso. Palabras clave 2 Los elementos clave de este caso en 2 – 5 palabras clave. Resumen 3 - Introducción- ¿Qué es único en este caso? ¿Qué aporta de nuevo a la literatura médica? - Los principales síntomas del paciente y los hallazgos clínicos importantes. - Los principales diagnósticos, intervenciones terapéuticas y resultados. - Conclusión- ¿Cuáles son las principales lecciones de este caso? Introducción 4 Breve resumen de los antecedentes de este caso haciendo referencia a la literatura médica pertinente. Información del paciente 5 - Información demográfica (edad, sexo, etnia, profesión). - Principales síntomas del paciente. - Historial médico, familiar y psicosocial que incluye dieta, estilo de vida y la información genética pertinente. - Enfermedades concomitantes pertinentes. Hallazgos clínicos 6 Descripción de los hallazgos pertinentes a la exploración física (EF). Calendario 7 Descripción de hitos importantes relacionados con sus diagnósticos e intervenciones (tabla o figura) Evaluación diagnóstica 8 - Métodos diagnósticos (EF, analíticas, técnicas de imágenes, cuestionarios). - Problemas para el diagnóstico (como económicos, lingüísticos o culturales). - Razonamiento diagnóstico, incluidos otros posibles diagnósticos. - Características de pronóstico (como los estadios de oncología) cuando proceda.
  48. 48. Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura. 48 Intervención terapéutica 9 - Tipos de intervención (farmacológica, quirúrgica, preventiva, autocuidados) - Administración de la intervención (dosis, concentración, duración). - Cambios en la intervención (con justificación) Seguimiento y resultados 10 - Resultados evaluados por el médico y por el paciente. - Resultados importantes de la prueba de seguimiento. - Observancia de la intervención y tolerabilidad de la misma. - Acontecimientos adversos e imprevistos. Discusión 11 - Puntos fuertes y limitaciones en el manejo de este caso. - Discusión de la literatura médica pertinente. - Justificación de las conclusiones (incluida la evaluación de posibles causas). - Las principales lecciones que se pueden extraer de este informe de caso Perspectiva del paciente 12 ¿Comunicó el paciente su perspectiva o experiencia? (incluir siempre que sea posible) Consentimiento informado 13 ¿Dio su consentimiento informado el paciente? Facilítelo si se le solicita

    Soyez le premier à commenter

    Identifiez-vous pour voir les commentaires

El hipertiroidismo es una patología poco frecuente en la infancia y en la adolescencia, en esta monografia se relata el caso de un varón escolar que presentó una tiroiditis silente y se realiza una revisión sobre dicha patología. (lea más en tuendocrinologo.com)

Vues

Nombre de vues

2 219

Sur Slideshare

0

À partir des intégrations

0

Nombre d'intégrations

457

Actions

Téléchargements

6

Partages

0

Commentaires

0

Mentions J'aime

0

×