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MONOGRAFÍAEvaluación delCentellograma con 99mTc-HYNIC-Octreotide enCáncer Diferenciado deTiroides conTiroglobulina elevada...
RESUMENEl carcinoma tiroideo si bien es poco frecuente, es la neoplasia más común delsistema endócrino y ha experimentado ...
En todos los casos los Centellogramas diagnósticos con I 131 fueron negativos.Se les realizó a todos un centellograma con ...
AGRADECIMIENTOS: •   Prof. Agda. Dra. Pilar Serra •   Dr. Mauricio Gutiérrez •   A la Cátedra de Medicina Nuclear, en espe...
SUMARIO:RESUMEN………………………………………………………………………. 2AGRADECIMIENTOS………………………………………………………….. 4INTRODUCCIÓN………………………………………………………………...
El carcinoma diferenciado de Tiroides (CDT) que incluye al carcinoma papilar y alfolicular, deriva de las células folicula...
Dichos estudios podrían contribuir a una correcta estadificación de estos pacientespermitiendo una terapéutica racional má...
Objetivo específico de la investigaciónEvaluar la capacidad diagnóstica del centellograma con 99mTc HYNIC Octreotidepara l...
Fue llevado a cabo conjuntamente entre las Cátedras de Endocrinología yMetabolismo y la Cátedra de Medicina Nuclear de la ...
2. Paciente embarazada.  3. Todos aquellos que no se encuentren dentro de los criterios de inclusión.Métodos Estadísticos:...
Tiroglobulina séricaEl único tejido capaz de producir (TG) es el tiroideo, tanto normal como tumoral y lorealiza en respue...
• Elevar los niveles de TSHSe debe aumentar la TSH para lograr estimular al máximo la captación de yodo porlas células tir...
La capacidad de captar yodo es la más frecuentemente afectada (23) en estasituación los pacientes se presentan únicamente ...
Incapacidad para captar YodoLa pérdida de la capacidad de captar yodo es otra razón para que exista un RCTnegativo.La sínt...
Otra posible explicación para el hallazgo de un RCT falso negativo es la presenciade micrometástasis dispersas las cuales ...
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Esta tecnología permite realizar fusión con imágenes obtenidas por TomografíaComputada (TC) de manera tal que se pueda obt...
La autora concluye que el centellograma con 99mTc Depreotide es capaz delocalizar las lesiones de CDT que no captan I 131 ...
RESULTADOS:Las variables analizadas fueron las siguientes:   • Sexo   • Edad   • Variante Histológica   • Estadio de Riesg...
En cuanto a la dosis acumulada de I 131, el rango fue de 80 mCi a 600 mCi conuna media de 150mCi (IC 142,4 – 272,2 mCi).To...
En el estadio I la media de TG fue de 17,61ng/dl, diferencia estadísticamente nosignificativa (p= 0,5784).Relación dosis t...
TABLA 1. DATON° SEXO EDAD1     F     702     F     533     F     504     M     495     F     396     F     347     F     8...
GRAFICOOCTREOTIDE:              19%                                        Positivo                                       ...
EDAD Y RIESGO:   60   50   40   30                                              MEDIA EDAD   20   10    0            BAJO ...
VALOR DE TG Y RESULTADO DEL OCTREOSCAN:   25       23,4   20   15                           10,2           MEDIA TG   10  ...
DISCUSION:La población estudiada estuvo en su mayoría compuesta por mujeres con una relaciónmujer hombre de 4:1 tal como e...
En 11/16 casos se pudo realizar un estudio con PET – Ga siendo negativo en la ampliamayoría (63.6%)La concordancia entre O...
CONCLUSION:El presente trabajo, si bien presenta como limitante el tamaño de la muestra, loconsideramos de gran valor dado...
FUTURAS PERSPECTIVAS:Consideramos este trabajo un punto de partida para el estudio de nuevas técnicas quenos permitan un d...
BIBLIOGRAFIA 1. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al.: A National Cancer Data    Base report on 53,856 cases of thyro...
9. Krenning EP, Kwekkeboom DJ, de Jong M, et al. Essentials of peptide receptor      scintigraphy with emphasis on somatos...
M. Schulemberger, A Hitzel, M. E Toubert, C. Corone, F.Troalen, M.H. Schlageter, F. Claustrat,S.Koscielny, D. Taieb, M.Tor...
Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A, et al. Hurtle cell carcinoma:a critical histopathologic appraisal. J ClinOncol.2001;1...
Klagge A, Krause K, Schierle K, Steinert F, Dralle H, Fuhrer D. Somatostatin receptor subtype expression inhuman thyroid t...
Haslinghuis LM, Krenning EP, De Herder WW, Reijs AE, Kwekkeboom DJ. Somatostatin receptorscintigraphy in the follow-up of ...
De Jong M, Valkema R, Jamar F, Kvols LK, Kwekkeboom DJ, Breeman WA, Bakker WH, Smith C, Pauwels S,Krenning EP. Somatostati...
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  1. 1. MONOGRAFÍAEvaluación delCentellograma con 99mTc-HYNIC-Octreotide enCáncer Diferenciado deTiroides conTiroglobulina elevada yPerfilografía negativaDra. Ana Karina de los SantosPosgrado de Endocrinología y MetabolismoCátedra de Endocrinología y Metabolismode la U.DE.LA.R Montevideo, Uruguay.TUTORA: PROF AGDA DRA. PILAR SERRATRIBUNAL DEFENSA:Prof. Agda. Dra. Beatriz MendozaProf. Adj. Dra. Lidia TorosianProf. Adj. Pablo Orellano31/08/2011
  2. 2. RESUMENEl carcinoma tiroideo si bien es poco frecuente, es la neoplasia más común delsistema endócrino y ha experimentado durante el último decenio, un aumento en suincidencia.El pronóstico de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides se considerageneralmente favorable, con una tasa de sobrevida a los 10 años del 80-95% paraadultos de mediana edad.Por lo tanto, en la mayoría de los casos es posible obtener un estado libre deenfermedad luego de someter al paciente a un adecuado tratamiento quirúrgico,seguido por la ablación con Iodo 131.El seguimiento posterior a largo plazo es esencial y debe continuarse de por vida,mediante la dosificación de Tiroglobulina y la realización cuando corresponda decentellogramas con Iodo 131 luego de la estimulación con TSH endógena oexógena.Los niveles de Tiroglobulina con TSH “liberada” (≥30uUI/ml) se correlacionanadecuadamente con los resultados del rastreo corporal total en la mayoría de loscasos.Aquellos pacientes que se presentan con Tiroglobulina elevada o en ascenso perocon centellograma con I131 negativo plantean un problema diagnóstico.Una vez descartadas las causas de falsos positivos de Tiroglobulina y falsosnegativos en el centellograma con I131 se deben entonces, considerar en estospacientes el uso de otros métodos diagnósticos no invasivos.Varios autores han demostrado la sobreexpresión de receptores de Somatostatinaen las células tumorales del carcinoma diferenciado de Tiroides, por lo que se haplanteado como una alternativa el uso de análogos de la somatostatina marcadoscon 99mTc (99mTc HYNIC Octreotide) para localizar las lesiones responsables.El presente trabajo fue llevado a cabo con el objetivo de evaluar la capacidad delcentellograma con 99m Tc HYNIC Octreotide para detectar la persistencia orecurrencia de enfermedad en este subgrupo de pacientes.Se realizó conjuntamente con la Cátedra de Medicina Nuclear del Hospital deClínicas.Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, no controlado en el cual fueronincluidos 16 pacientes provenientes de distintos centros de salud de nuestro país, enel período comprendido entre Setiembre 2009 y Mayo 2011.3 hombres, 13 mujeres con edades comprendidas entre 28 y 81 años con una mediade 50.8 años.Correspondiendo 13 casos (81.2%) al subtipo Papilar, 2 casos al Carcinoma deHurthle (12.5%) y 1 al Folicular (6.3%)Todos habían sido tratados con tiroidectomía total y una o más dosis de I 131 almomento de la inclusión.Todos ellos se presentaban en el seguimiento con valores elevados de Tiroglobulina,en el rango de 2.1 - 76.9 ng/ml con una media de 11.95 ng/ml.
  3. 3. En todos los casos los Centellogramas diagnósticos con I 131 fueron negativos.Se les realizó a todos un centellograma con 99mTc HYNIC Octreotide, luego de firmarun consentimiento informado y de acuerdo con las normas del Comité de Ética delHospital de Clínicas.Resultados: En 13 pacientes (81.2%) el centellograma con 99mTc HYNIC Octreotidefue positivo, siendo negativo en los restantes 3 casos (18.8%).En 2 de los pacientes con 99mTc HYNIC Octreotide positivos 2/13 (15.38%) se realizócirugía radio guiada en cuello, confirmándose mediante histología el caráctermetastásico de las lesiones resecadas.En el resto de los pacientes con 99mTc HYNIC Octreotide positivos 11/13 se planteóseguimiento clínico.En 11 pacientes de los 16 que incluyó el estudio, se pudo realizar un estudio conPET Galio – DOTA TATE por no contar con 18F-FDG en el momento en que serealizó el trabajo.3 casos (27.27%) mostraron concordancia entre el PET con 68Ga – DOTA TATE yel centellograma con 99mTc HYNIC Octreotide.Si bien nuestro trabajo se compone de una muestra pequeña, se destaca el rol quepuede desempeñar el Centellograma con 99mTc HYNIC Octreotide en el estudio depacientes con Cáncer Diferenciado de Tiroides que en el seguimiento se presentancon Tiroglobulina sérica elevada y Centellograma con I 131 negativos.Teniendo como ventaja además, que no se necesita suspender el tratamiento conLevotiroxina para su realización, lo cual implica un beneficio adicional muyimportante.Cuenta también con la posibilidad de realizar cirugía radioguiada e incluso terapia.Siendo por todo ello algo promisorio y esperanzador en este subgrupo de pacientes.Palabras clave: cáncer diferenciado de Tiroides, tiroglobulina elevada, rastreocorporal total negativo, centellograma con Octreotide.
  4. 4. AGRADECIMIENTOS: • Prof. Agda. Dra. Pilar Serra • Dr. Mauricio Gutiérrez • A la Cátedra de Medicina Nuclear, en especial a: o Asistente Dra. Yanella Tochetto o Dr. Germán González
  5. 5. SUMARIO:RESUMEN………………………………………………………………………. 2AGRADECIMIENTOS………………………………………………………….. 4INTRODUCCIÓN………………………………………………………………...6OBJETIVOS……………………………………………………………………...8MATERIALES Y METODOS…………………………………………………...9MARCO TEORICO………………………………………………………….….11RESULTADOS….…………………………………………………………..….22TABLAS DE DATOS…………………………………………………………..25GRAFICOS…………………………………………………………………….26DISCUSIÓN……………………………………………………………………28LIMITACIONES DEL TRABAJO…………………………………………….30CONCLUSIONES…………………………………………………………….31FUTURAS PERSPECTIVAS………………………………………………..32BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..33INTRODUCCIÓN:El Carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistemaendócrino (1) afecta con mayor frecuencia al sexo femenino y suele presentarse enpersonas de 45 a 65 años de edad.Su incidencia ha ido aumentando en el último decenio.Según datos de la Comisión Honoraria de lucha contra el Cáncer, la incidencia ennuestro país para el sexo femenino entre 2002 y 2006 fue de 6,11 casos por 100.000habitantes por año y de 1,49 casos por 100.000 habitantes por año para loshombres. (2)El Carcinoma de tiroides incluye diferentes subtipos: carcinoma papilar, folicular,medular, anaplásico y linfoma.
  6. 6. El carcinoma diferenciado de Tiroides (CDT) que incluye al carcinoma papilar y alfolicular, deriva de las células foliculares tiroideas.Aproximadamente el 60-70% de los casos corresponden al tipo papilar.La historia natural del CDT presenta un comportamiento poco agresivo, lo quepermite una tasa de supervivencia a los 10 años del 80-95% para adultos demediana edad.La recurrencia local luego de la tiroidectomía total oscila entre el 5 y 20% de loscasos, mientras que las metástasis a distancia principalmente en pulmones y huesose ven en menos del 10% de los pacientes. (3)En los casos de recurrencia del tumor ésta se relaciona con una mayormorbimortalidad.Los pilares básicos del tratamiento son la tiroidectomía total seguida por la ablacióncon I 131 y la terapia con levotiroxina a dosis supresivas de TSH.A través de un adecuado tratamiento puede alcanzarse, en la mayoría de los casosun estado libre de enfermedad.Debido a que muchas veces la recurrencia de la enfermedad puede tener al inicio uncurso silente y al aumento de la morbimortalidad en estos casos, es que cobra sumaimportancia el control de estos pacientes a lo largo de los años y de por vida ya queademás se han visto recurrencias tan alejadas como 20 años (4) o hasta 40 añospara otros autores (5).La determinación de TG sérica periódica, junto con la realización de rastreoscorporales totales (RCT) con I 131 de manera sistemática y programada en sufrecuencia según el riesgo y situación clínica, constituyen herramientas básicas parael control de los pacientes.Los niveles de TG en éstas circunstancias (con TSH liberada) se correlacionanadecuadamente con los resultados del RCT.Generalmente valores indetectables de TG con RCT negativo sugieren una completaremisión mientras que, una concentración elevada de TG sérica se correlacionafuertemente con la presencia de tejido tiroideo pudiendo corresponder a persistenciao recurrencia de la enfermedad. (6-7) Aquellos pacientes que se presentan con TG elevada o en ascenso pero con RCTcon I131 negativos nos plantean un problema diagnóstico. Debiendo considerar enellos el uso de otras técnicas diagnósticas no invasivos.Se ha planteado como una alternativa el uso de análogos de la somatostatinamarcados con 99mTc (99mTc HYNIC Octreotide)El centellograma con análogos de la somatostatina marcados con 99mTc se haconvertido en un procedimiento confiable, no invasivo y altamente sensible para ladetección de una variedad de tumores endocrinos y no endocrinos (8-11)La experiencia clínica con este análogo de la somatostatina marcado con 99mTcha sido muy escasa en la evaluación de pacientes con cáncer diferenciado detiroides lo cual justifica el interés de esta investigación (12).Por otra parte, la posibilidad de realizar estudios tomográficos de Medicina Nuclear(SPECT) y de realizar fusión con las imágenes anatómicas (TAC o RMN), permitiríaun diagnostico más preciso y planificar una terapia más apropiada para estospacientes (13).Estos hechos nos permiten plantear una experiencia local con el análogo desomatostatina marcada con 99mTc, 99mTc-HYNIC Octreotide.
  7. 7. Dichos estudios podrían contribuir a una correcta estadificación de estos pacientespermitiendo una terapéutica racional más allá del “disparo terapéutico en laoscuridad” y dejar abierta la posibilidad para la implementación de nuevas opcionesterapéuticas como lo son la cirugía radioguiada y la terapia con análogos desomatostatina marcados con emisores terapéuticos como el 177Lu.OBJETIVOS:Objetivo General:Contribuir al desarrollo de técnicas de Medicina Nuclear de impacto clínico en eldiagnóstico de persistencia de actividad oncológica en pacientes con cáncerdiferenciado de tiroides en seguimiento postoperatorio con valores de Tiroglobulinaelevados y Centellograma con I 131 negativo.
  8. 8. Objetivo específico de la investigaciónEvaluar la capacidad diagnóstica del centellograma con 99mTc HYNIC Octreotidepara la detección de persistencia de actividad oncológica en pacientes conantecedente de cáncer diferenciado de tiroides, que presentan en la evoluciónniveles de tiroglobulina elevados y Centellogramas con I-131 negativos.MATERIALES Y METODOSSe trata de un estudio descriptivo, prospectivo, no-controlado, en donde seincluyeron consecutivamente 16 pacientes , provenientes de diferentes centros desalud: Hospital de Clínicas, Hospital Pasteur e Instituto Nacional del Cáncer.Todos ellos con antecedente de cáncer diferenciado de tiroides, sometidos atiroidectomía total y ablación con I 131, que presentaban durante el seguimientoniveles elevados de Tiroglobulina y Centellograma con I-131 negativo. Más adelantese detallan los criterios de inclusión/exclusión.El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Cínicas y contó conla colaboración de la Fundación Manuel Pérez y la Comisión Honoraria de luchacontra el Cáncer a través de su programa de apoyo a la investigación.
  9. 9. Fue llevado a cabo conjuntamente entre las Cátedras de Endocrinología yMetabolismo y la Cátedra de Medicina Nuclear de la U.DE.LA.R.A todos los pacientes incluídos se les solicitó su consentimiento informado yposteriormente se les realizó un centellograma con 99mTc HYNIC Octreotide,adquiriendo imágenes planares de cuello Antero-posteriores y Póstero-anteriores,precoces, a las 2, 4 y 24 horas, así como estudio de cuerpo entero a las 2 horas,completándose en algunos casos con estudio tomográfico de cuello.Los estudios centellográficos fueron interpretados por al menos 2 médicosespecialistas en Medicina Nuclear, los resultados se analizaron en conjunto conendocrinólogo en busca de la mejor alternativa terapéutica para el paciente.Se dosificaron TG sérica y anticuerpos anti-Tiroglobulina (AcTg) en la mismamuestra. Así como también se dosificó TSH.Cabe destacar que al momento de iniciar la investigación no contábamos con latomografía por emisión de positrones (PET).La perspectiva de este proyecto permitiría plantear un algoritmo diagnóstico yterapéutico en pacientes con CDT y TG elevadas con RCT negativos.Mediante la nueva estrategia, se podría plantear la cirugía radioguiada y realizarterapia con análogos de la somatostatina marcados con 177LuCriterios de inclusión y exclusión de pacientesCriterios de inclusión 1. Pacientes con antecedente de cáncer diferenciado de tiroides en seguimiento post-quirúrgico. 2. Pacientes con centellograma con I-131 negativo 3. Pacientes con niveles elevados de Tiroglobulina sérica o que hayan presentado una curva en ascenso. Tomando como punto de corte un valor de Tiroglobulina estimulada > 2 ng/dl. 4. Pacientes que hayan dado su consentimiento informado escrito.Criterios de exclusión 1. Paciente que no hayan dado su consentimiento informado
  10. 10. 2. Paciente embarazada. 3. Todos aquellos que no se encuentren dentro de los criterios de inclusión.Métodos Estadísticos:En el análisis descriptivo se utilizaron medidas de resumen de tendencia central(media y mediana), de dispersión (desviación estándar e intervalos de confianza del95%) y frecuencias (relativas y absolutas).En el análisis inferencial las variables continuas fueron estudiadas con test deAnderson para verificar su comportamiento gaussiano, test de Barttlet para verificarhomogeneidad de los grupos, test de ANOVA cuando los grupos eranhomocedásticos y normales, y test no paramétrico de Kruskall-Wallis (para gruposheterocedásticos o no normales).En la comparación de variables categóricas y dicotómicas se realizo test de Chicuadrado (χ2); cuando los valores esperados eran menores a 5, se utilizo test exactode Fischer. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p menoresde 0,05.Para estudiar la concordancia entre PET y OCTREOTIDE se utilizo el test Kappa deCohen, considerando el índice menor a cero como “sin acuerdo”, menor a 0.20 comoinsignificante, menor a 0.40 como bajo, menor a 0.60 como moderado, menor a 0.80como fuerte y por encima excelente.No fue posible realizar un análisis multivariado dado el tamaño de la muestra, por loque el estudio se limitó al análisis inferencial bivariado.MARCO TEORICOEl seguimiento del CDT comienza despúes de efectuado el correspondientediagnóstico y tratamiento.El mismo se compone de: • Dosificación de Tiroglobulina sérica (TG) y Anticuerpos anti tiroglobulina • Centellograma con I131 diagnóstico (5 mCi) • Dosificación de TSH • Ecografía de cuello con Eco Doppler
  11. 11. Tiroglobulina séricaEl único tejido capaz de producir (TG) es el tiroideo, tanto normal como tumoral y lorealiza en respuesta al estímulo de la TSH, es por eso que siempre debe medirseconjuntamente con la determinación de TSH (14)En los pacientes en quienes no deberíamos esperar la presencia de tejido tiroideo,dado que han sido sometidos a tiroidectomía total más la posterior ablación conI131, la tiroglobulina se torna un marcador tumoral.Una concentración elevada de TG sérica se correlaciona fuertemente con lapresencia de tejido tiroideo pudiendo corresponder a persistencia o recurrencia de laenfermedad. Además aquellos pacientes con altos valores de TG tienden apresentar una enfermedad más extendida. (15)Es así que la TG sérica es un excelente marcador tumoral cuando se usa un ensayocon una sensibilidad funcional de 1.0 ng/ml.En el 95% de los pacientes con metástasis a distancia se ven valores de TG séricapor encima de este punto de corte.La detección de enfermedad mediante la medición de TG se ve mejorada cuando lamisma se dosifica luego de suspender el tratamiento con Levotiroxina o con el usode TSH humana recombinante, lo cual se denomina “con TSH liberada” (16)Pudiendo llegar a aumentar hasta 10 veces con respecto al valor basal (17-18)Con TSH suprimida un valor de TG se considera negativo si es <1ng/ml, y <2ng/ml sise trata de tiroglobulina estimulada (con TSH≥30uUI/ml).Niveles de Tg >2 ng/ml son altamente sospechosos de enfermedad recurrente opersistente (19-20).Junto con la dosificación de la TG sérica se deben dosificar los anticuerpos anti-tiroglobulina (AcTg) dado que se ha descrito que de estar presentes, interfieren conla medición de la TG en forma cuali y cuantitativa método dependiente.Los métodos que utilizan ensayos inmunométricos (IMA) tienden a subestimar losvalores de TG cuando están presentes AcTg. Por otro lado los métodos que utilizanradioinmunoanálisis (RIA) pueden verse alterados pero de forma más variable yensayo dependiente. Estudios más recientes han reportado que la existencia deAcTg causa una sobre estimación de la TG medida mediante RIA (21-22)Dada la gran variabilidad entre distintas técnicas de medición tanto de TG como deAcTg el seguimiento de un mismo paciente debe ser realizado siempre con la mismatécnica para evitar interpretaciones erróneas que puedan llevar a tomardeterminaciones incorrectas en cuanto al tratamiento o seguimiento.Centellograma con I131 en el seguimiento de los pacientes conCDTEl I 131 lleva más de 50 años siendo utilizado, es emisor de radiaciones gamma ybeta, lo que lo hace útil tanto para fines diagnósticos (gamma) como terapéuticos(beta). Su período de semi-desintegración es de 8 días aproximadamente.Previo al estudio tenemos que realizar una adecuada preparación del paciente lacual incluye:
  12. 12. • Elevar los niveles de TSHSe debe aumentar la TSH para lograr estimular al máximo la captación de yodo porlas células tiroideas con lo cual se consigue obtener imágenes óptimas.El objetivo será llevar los valores de TSH a más de 30uUI/ml pero preferentementeno mayores de 100uUI/ml. Esta situación la podemos alcanzar de dos maneras: o Suspensión del tratamiento supresivo con levotiroxina: 4 semanas previas a realizarse el estudio se suspende la levotiroxina y se sustituye por Triyodotironina. Dos semanas antes del estudio se suspende la Triyodotironina y el paciente queda sin medicación hasta el segundo o tercer día posterior al Centellograma en que se retoma el tratamiento con levotiroxina a la dosis previa a la suspensión. o Uso de TSH humana recombinante (TSH rh): Se aplica una dosis de 0.9ug I/M el día 1 que se repite el día 2, luego a los tres días se administra el I131 y se realiza el centellograma al séptimo día. Durante todo este período el paciente continúa recibiendo la levotiroxina.La ventaja de ésta segunda opción es que evitamos que el paciente entre en unestado hipotiroideo con el cual afectamos su calidad de vida y aumentamos elausentismo laboral. Además se evitan los niveles elevados de TSH por variassemanas, lo que es sumamente importante, sabiendo que la TSH es uno de losestímulos para el crecimiento de las células tiroideas tanto normales comotumorales. Como desventajas cabe destacar el alto costo de esta medicación lo quehace poco accesible su uso en nuestro medio. • Disminuir la concentración de yodo ingerida.Debe suspenderse el consumo de sal yodada así como todos los alimentos que lacontengan, también pescados y mariscos, para obtener una dosis diaria de yodo ≤50ug.Suspender además, toda medicación que contenga yodo y evitarse el uso decontrastes yodados.De ser posible es importante contar con una yoduria previa al estudio. La yoduria esun indicador del contenido extratiroideo de yodo en el organismo.En mujeres en edad fértil se debe obtener una b-HCG el día del examen paradescartar la presencia de embarazo.No deben encontrarse amamantando.Tiroglobulina positiva y Centellograma negativo:Aquellos pacientes que en el seguimiento del CDT se presentan con valores de TGsérica elevados y centellogramas tiroideos negativos representan un problemadiagnóstico.Hoy día se sabe que la capacidad de captar yodo y de sintetizar TG implica ados mecanismos distintos. Puede ocurrir que solo uno de ellos se vea afectado obloqueado.
  13. 13. La capacidad de captar yodo es la más frecuentemente afectada (23) en estasituación los pacientes se presentan únicamente con valores de tiroglobulinaelevados como manifestación de la existencia de tejido tumoral. Es así que el nivelde TG no es reflejo de la captación de yodo por el tumor ni viceversa.Los carcinomas de células de Hürthle son capaces de sintetizar TG pero presentanpoca capacidad para captar yodo (24)Según varios trabajos (25) hasta un 10-15% de los pacientes con CDT semuestran en el seguimiento con esta discordancia entre estudios.Posibles explicaciones para los casos de hallazgos discordantesentre la TG sérica positiva y rastreo corporal total (RCT) con I 131negativo:La primera aproximación sería analizar las posibles causas de TG falsamentepositiva y de RCT con I131 falsamente negativo.En pacientes con CDT, el valor de TG depende de la capacidad del tumor pararesponder a la estimulación con TSH ya sea esta endógena o exógena, sucapacidad para sintetizar y liberar TG que sea inmunológicamente activa, la cantidadde remanente tiroideo presente y el tamaño del tumor.Presencia de AcTgComo ya ha sido mencionado, la presencia en el suero de AcTg afectan la técnicainterfiriendo con la dosificación de TG sérica, pudiendo dar tanto falsos positivos deTG como falsos negativos, siendo esta última la situación más frecuente. Para evitaren parte este problema, es que se debe usar el ensayo con mayor sensibilidad quese disponga.Se considera que la prevalencia de estos anticuerpos en pacientes con CDT esde aproximadamente el 20% mientras que es del 10% en la población general.Actualmente ningún método de Tg está libre de presentar esta interferencia.El Radio Inmuno análisis (RIA) emplea anticuerpos policlonales en un formatocompetitivo que lo hacen más resistente que el Inmuno ensayo (IMA) a estainterferencia, pero no están exentos de padecerla. La sobreestimación es el efectomás característico cuando se emplea RIA aunque también puede existir lasubestimación.Esta última es siempre característica de los métodos IMA donde las moléculas de Tgsérica que están formando complejo con los AcTg son impedidas de participarcompletamente en la reacción.Por tanto, las determinaciones de Tg sérica realizadas en presencia de AcTgdeben ser interpretadas con cuidado, aún si son realizadas por RIA.Es importante aclarar que la determinación de la concentración de Tg encondiciones estimuladoras de TSH no resuelve el problema de la interferencia porAcTg. En presencia de ellos, la respuesta liberadora de Tg está ausente o esmoderada (26).
  14. 14. Incapacidad para captar YodoLa pérdida de la capacidad de captar yodo es otra razón para que exista un RCTnegativo.La síntesis de hormonas tiroideas comienza con la captación de yodo desde lacirculación a través del Simportador Sodio/Iodo (NIS).El NIS es el responsable del transporte activo de yodo al interior de la glándulatiroides, siendo estimulada su expresión directamente por la TSH y de forma másintrincada por la deficiencia de yodo.La expresión del NIS está directamente relacionada con la capacidad de captarI 131, lo cual tiene importancia en la práctica médica, tanto para el diagnósticocomo para el tratamiento de los pacientes con CDT.Por tanto, cualquier defecto en la captación de yodo puede llevar a un cambio en lacantidad de yodo que es captado por el tumor dando lugar a un RCT falso negativo.En un trabajo de Min y Chung (27) se estudió la relación entre la expresión de NIS(que se valoró mediante técnicas de Inmunohistoquímica) y la captación de I 131.Los autores llegaron a la conclusión de que aquellos pacientes en los cuales laexpresión de NIS era positiva, mostraban una mejor respuesta a la terapia conI 131 que aquellos otros que tenían NIS negativo.Estudios in vivo en pacientes con metástasis han mostrado que, la captación deI 131es siempre menor en tejidos neoplásicos comparado con el tejido tiroideo, así comoes menor también el tiempo de semi-desintegración. Esto último se cree debido a undefecto en la organificación.Por lo tanto, se sugiere aumentar los valores de TSH, previamente a realizar uncentellograma con I 131 para así aumentar la expresión del NIS y por endeaumentar la captación de I 131 por parte de las células tumorales (28).Desdiferenciación tumoralLa pérdida de la diferenciación se observa en aproximadamente un tercio delos pacientes con CDT.Es así que las limitaciones en la detección de enfermedad recurrente o metastásicase ven cuando existe una progresiva desdiferenciación del tumor que lleva a lapérdida de la capacidad de captar yodo. Haciéndo al seguimiento algo más complejoasí como también, las respuestas al tratamiento convencional se pueden verafectadas.El pronóstico en estos casos es peor debido al mayor grado de malignidad potencialde la célula tumoral y por la pérdida de la opción terapéutica del I 131.Micrometástasis dispersas
  15. 15. Otra posible explicación para el hallazgo de un RCT falso negativo es la presenciade micrometástasis dispersas las cuales son demasiado pequeñas para servisualizadas.Inapropiada preparación del pacienteUna inapropiada preparación del paciente en vistas a realizarse el RCT puedeafectar también su resultado dando lugar a un falso negativo. En este sentido sedebe descartar • la contaminación con yodo, para ello es útil la determinación de yodo en orina (yoduria). • Insuficiente elevación de la TSH: mediante la retirada del tratamiento hormonal o la administración de TSHrh. Se sugiere un valor de TSH ≥ a 30uUI/ml pero < a 100 uUI/ml.Una vez excluídas estas posibilidades se debe acudir a la ayuda de otrastécnicas de imagen que permitan ubicar la enfermedad residual o metastásicapara determinar la conducta a seguir.Hace varios años se propuso el uso en este subgrupo de pacientes de dosisempíricas de I131 con el doble propósito de, con dosis mayores de I 131, (lo cualaumenta la sensibilidad del estudio) evidenciar las lesiones y al mismo tiempotratarlas.El Dr. Schulemberger fue el primer investigador en proponer el uso de altas dosisempíricas de I 131 en estos casos. Sherman y Gopal propusieron ser cautos en laaplicación de estas dosis en vistas a la falta de información que confirmara sueficacia y una relación riesgo-beneficio aceptable (29)La experiencia más útil presentada hasta el momento es la de Pacini quien comparóel pronóstico en 42 pacientes con RCT negativos y niveles de Tg positivos luego deltratamiento I131, con el observado en 28 pacientes a los cuales no se les indicóningún tratamiento. El promedio de seguimiento fue de 6.7 y 11.9 añosrespectivamente. Concluyeron que la terapia empírica con I131 tiene un rolimportante en la terapia de las metástasis pulmonares, pero de menor relevancia enlos casos de metástasis ganglionares cervicales (30).Receptores de SomatostatinaLa Somatostatina (SST) es un neuropéptido regulador que se halla involucrado envarias funciones biológicas.Cinco subtipos de receptores de SST han sido caracterizados: SSTR1 al SSTR5.Múltiples tejidos contienen receptores de SST:
  16. 16. Receptores de Somatostatina Células Islotes Pancreáticos Hipófisis Anterior Medula Suprarrenal •Feocromocitomas •Tumores islotes •Adenomas (GH, TSH) •Neuroblastomas Células GI endócinas •Ganglioneuroblastomas •Carcinoides Paraganglios •Carcinomas neuroendoc. Células no diferenciados •Paragangliomas neuroendócrinas Células endocrinas del árbol dispersas con Células C tiroides broncopulmonar receptores de SST •Carcinoma Medular • SCLC Tiroides •Carcinomas neuroendócinos y /o células Células Merkel piel intermedias. •Carcinoma Trabecular Células endocrinas en sitios Leptomeninges diversos Leucocitos •Meningiomas Enfermedades •Tumores neuroendocrinos Activados Autoinmunes de ovario, cuello, endometrio, mama, riñón, Células gliales laringe, senos paranasales, glándulas salivales •Tumores bien diferenciados derivados Granuloma Linfomas de gliaTambién esta descrito que estos receptores son expresados tanto por las célulasnormales como por las células malignas del tiroides.El hecho de que el CDT sobre-expresa uno o más de los cinco subtipos de SSTR,permite la aplicación oncológica de radiofármacos marcados con análogos de laSST(4).En la actualidad se ha reportado que los carcinomas humanos expresanpredominantemente el SSTR2 con limitada expresión de SSTR1, SSTR3 y SSTR4.SSTR5 aparece expresado solamente en el cáncer tiroideo, excepto por un reportepreliminar que también demuestra su expresión en el carcinoma de mama. (31-32)
  17. 17. Somatostatina SST 14 28 sst1 sst2A sst2B sst3 sst4 sst5 Proteina GCentellograma con Octreotide (Octreoscan)Debido a que la somatostatina presenta un vida media muy corta (aprox. 60 sec) sehan sintetizado análogos de la somatostatina con mayor vida mediaEn la literatura existen varios estudios que resaltan la expresión de receptores desomatostatina en el cáncer diferenciado de tiroides empleando 111In-DTPA Octreotide(33-41). Sin embargo, se ha encontrado que los análogos de somatostatina
  18. 18. marcados con 99mTc poseen mejores propiedades de imagen que aquellos marcadoscon 111In para la identificación de sitios tumorales que expresan receptores desomatostatina, teniendo incluso mayor disponibilidad y una menor radiación (42-43).El Octreotide se enlaza con alta afinidad a sstr2, con relativa baja afinidad a ssrt3 yssrt5 y no reconoce a ssrt1 y sstr4En los últimos años se ha visto que la des-diferenciación del tumor además deasociarse con la desaparición de la capacidad de captar yodo, puede llevar a lasobre-expresión de SSTR reforzando la idea de utilizar radiofármacosmarcados con análogos de SST(44-46).Se plantea además el uso de estos análogos para realizar cirugía radioguiada eincluso terapia, lo cual es algo esperanzador en aquellos pacientes en los cuales laslesiones no captan I 131 o se encuentran en sitios irresecables como para planteartratamiento quirúrgico (47).A diferencia del RCT con I 131 donde la estimulación con TSH es obligatoria, elOctreoscan puede ser realizado sin la necesidad de suspender el tratamientocon Levotiroxina o usar TSHrh (40)Tomografía por emisión de Positrones (PET)La del PET es una metodología que en los últimos años apareció dada su aplicaciónen el nódulo pulmonar solitario y en la Estadificación del Cáncer de Pulmón, pero apartir de allí se han ampliado cada vez más sus aplicaciones, especialmente en elcampo de la Oncología.El PET se basa en la obtención de imágenes mediante la detección de elementosemisores de positrones. Los positrones son electrones de carga positiva emitidosdesde el núcleo de algunos átomos radioactivos. La mayoría de éstos con aplicaciónclínica son producidos en ciclotrón. Estos emisores de positrones marcandomoléculas específicas, son administrados al paciente vía endovenosa y se
  19. 19. concentran en los órganos y sistemas de interés al cabo de un corto tiempo. Existeuna gran variedad de radiotrazadores que pueden ser utilizados para estos fines.Los más usados son la fluordeoxiglucosa marcada con Flúor 18 (F-18 FDG) cuyomecanismo de acción es a través del metabolismo de la glucosa y el Ga-68DOTATATE que actúa mediante la expresión de receptores de SST, uniéndose a lossubtipos 2 y 5.En la actualidad el PET contribuye al diagnóstico, estadificación, re-estadificación,control evolutivo, guía para la toma de biopsias y radioterapia de numerosostumores.Su sensibilidad es del 60-93% y su especificidad es de 46-90%.Permite detectar lesiones de 5-7mm siempre y cuando sean metabólicamenteactivas.Se ha visto que radiofármacos tales como el Cloruro de TI201, MIBI o sestamibiTc99m, tetrofosmin-Tc99m y F18-fúordesoxiglucosa (FDG) con PET tienencapacidad de ser concentrados en las células tumorales del cáncer diferenciado detiroides, especialmente en los más desdiferenciados. Se denominan “marcadoresinespecíficos” debido a que no reconocen un mecanismo de captación único de lascélulas atípicas tiroideas, sino que el mismo es común a una amplia variedad decélulas neoplásicas.La indicación aceptada para la realización de un estudio con FDG PET es en elseguimiento de pacientes con CDT sometidos a Tiroidectomía total seguido dela ablación con I 131 que en la evolución se muestran con TG aumentada yRCT con radioyodo negativo.La sensibilidad de PET con FDG es especialmente alta en estos casos, hallándoseuna relación directa entre la positividad del PET con FDG y los niveles de TG demanera que a mayores niveles de TG, mayor es su sensibilidad.Se describe una mayor sensibilidad para valores de TG>10ng/ml.Puede ser realizado con el paciente recibiendo Levotiroxina, sin embargo, lacaptación de FDG se ha visto que es mayor si se suspende el tratamiento hormonal(49)Feine en un estudio llevado a cabo con 222 pacientes llegó a la conclusión de queaquellos CDT pobremente diferenciados son los que mejor imagen obtienen en elestudio con 18FDG. (50)Los pacientes que presentan PET positivo, alta tasa de captación de FDG, tumoresgrandes y “FDG ávidos” se relacionan con una menor supervivencia.La principal limitación en nuestro medio es su escasa disponibilidad debido a lacantidad de equipos accesibles y al alto coste de esta técnica.La relación inversa que existe entre la captación de I131 y la de FDG por parte delas metástasis se denomina fenómeno de “flip/flop”La sensibilidad del FDG es mayor cuanto menor es la capacidad de las lesiones deconcentrar radioyodo. La razón principal es la des-diferenciación de las mismas, locual lleva a la pérdida de la capacidad para captar yodo por un lado y al aumento delconsumo de glucosa por el otro.
  20. 20. Esta tecnología permite realizar fusión con imágenes obtenidas por TomografíaComputada (TC) de manera tal que se pueda obtener un correlato anatómico de lalesión vista con FDG a esto se le llama: 18F-FDG PET/CT.El uso combinado de 18F-FDG PET/CT tiene el potencial de aumentar la precisióndiagnóstica del 18 F-FDG PET al brindar información tanto metabólica (funcional)como anatómica (51)Trabajos similares publicados:Existen en la literatura, muy pocos trabajos similares al nuestro y no existeninguno igual, por lo que se trata de un trabajo original.Hemos realizado una búsqueda bibliográfica al respecto y hemos hallado solamente3 trabajos con similares características.Uno de ellos llevado a cabo en 2004 por el Dr. Francesco Giammarelli (48) queincluyó a 43 pacientes de manera prospectiva, todos ellos con CDT que en laevolución se presentaban con TG elevada y RCT negativos.Se les realizó a todos un centellograma con 111 In – DPTA – D – Phe – Octreotide.Ellos encontraron una sensibilidad para el Octreoscan del 51%.La cual fue mayor en los carcinomas de tipo oncocítico y fue mayor cuanto mayorera el estadío y cuanto más elevada estaba la TG.El autor concluye que si bien el centellograma con análogos de la SST es un métodode imagen efectivo en pacientes con TG elevada y RCT negativo, especialmente enaquellos que presentan el subtipo oncocítico, no lo recomienda como un estudio deprimera línea.Sin embargo, pueden tener su lugar, como herramienta terapéutica en los casos enque otras terapias no puedan llevarse a cabo.Más aun, cuando el PET no está disponible o no se puede practicar, elcentellograma con análogos de la SST puede proveer información acerca de laagresividad de la enfermedad. Otro estudio que analizamos fue publicado en 2006 por la Dra. MargaridaRodriguez (43)En este trabajo se seleccionaron 10 pacientes consecutivamente con CDT,tiroidectomizados totales y que habían recibido tratamiento con I 131 previo al iniciodel trabajo. Todos los pacientes tenían en la evolución valores elevados de TG yRCT con I 131 negativos.El objetivo del trabajo fue evaluar la capacidad del centellograma con 99mTcDepreotide para detectar lesiones que fueron negativas en el centellograma con I131. Los resultados se compararon con los obtenidos por medio de otra técnica: 18-F- FDG PET.En este trabajo ellos encontraron una sensibilidad del 90% para el Octreoscan y del70% para el PET con 18-F-FDG
  21. 21. La autora concluye que el centellograma con 99mTc Depreotide es capaz delocalizar las lesiones de CDT que no captan I 131 y en algunos casos ser mássensible que el PET con 18-F-FDG.El centellograma con99mTc Depreotide tiene como ventajas la mayor disponibilidady su menor costo comparado con otras técnicas como el PET con 18 -F-FDG.El tercer estudio fue desarrollado por Dr. Gabriel y col. en 2003. Ellos incluyeron a54 pacientes con CDT con enfermedad recurrente o metastásica dada por lapersistencia de valores elevados de TG y RCT postdosis negativos. A todos se lesrealizó un centellograma con 99mTc EDDA-HYNIC-TOC, el cual mostró unasensibilidad del 66%. Los autores concluyen que ésta técnica puede ser unaherramienta útil para planear el tratamiento de estos pacientes. Es fácil de realizar ycuenta con una precisión suficiente como para localizar enfermedad recurrente ometastásica en pacientes con CDT (12).
  22. 22. RESULTADOS:Las variables analizadas fueron las siguientes: • Sexo • Edad • Variante Histológica • Estadio de Riesgo • Estadio TNM • N° de dosis de I 131 • Total de I 131 acumulado • Valor deTG • RCT con I 131 • Octreoscan • PET-Ga • Concordancia entre estudios.ANALISIS DESCRIPTIVO:La distribución por sexo fue del 81.3% (IC 54.4 – 96%) para el sexo femeninoY del 18.8 % (IC 4.0 – 45.6%) para el sexo masculino.Las edades estuvieron comprendidas entre 28 y 81 años con una media de 50.81años (IC 43 – 58,6 años)En cuanto a la variante histológica:13/16 (81,3% IC 54.4 – 96%) correspondieron a la variante Papilar.1/16 (6,3% IC 0,2 – 30,2%) a la variante Folicular y2/16 (12,5% IC 1,6 – 38,3%) a carcinoma de Hürhtle.Los pacientes fueron clasificados según el riesgo, de acuerdo a las guías actualesde la American Thyroid Association [ATA] (52) en alto, intermedio y bajo riesgo.Enuno de los casos no se pudo acceder a la información necesaria para clasificarlo.7/15 (46,7% (IC 21,3 – 73,4%) correspondieron a la categoría de alto riesgo.3/15 (20% (IC 4,3 – 48,1%) a la categoría de riesgo intermedio y5/15 (33,3% (IC 11,8 – 61,6%) a bajo riesgo.Clasificados de acuerdo al TNM los resultados fueron:Estadio I: 7/16 (43,8% IC 19,8 – 70,1%)Estadío II: 2/16 (12,5% IC 1,6 – 38,3%)Estadío IV: 5/16 (31,3% IC 11,0 – 58,7%)Correspondiendo dos casos a Estadio x, por faltar datos de la Anatomía patológica.Todos los pacientes habían recibido tratamiento ablativo con I 131 previo a lainclusión en nuestro trabajo.11/16 (68,8% IC 41,3 – 89%) había recibido una única dosis de I 131.4/16 (25% IC 7,3 – 52,4%) recibieron dos dosis de I 131.1/16 (6,3% IC 0,2 – 30,2%) recibieron 4 dosis de I 131.
  23. 23. En cuanto a la dosis acumulada de I 131, el rango fue de 80 mCi a 600 mCi conuna media de 150mCi (IC 142,4 – 272,2 mCi).Todos los pacientes presentaban valores de TG sérica elevados, con un rango de2,1 a 76,9 ng/ml con una media de 11,9 ng/ml (IC 9,7 – 32 ng/ml).13/16 (81,3% IC 54,4 – 96%) de los pacientes presentó captación anormal en elCentellograma con 99mTc HYNIC – OCTREOTIDE (Octreotide positivo).Siendo en 3/16 (18,8% IC 4 – 45,6%) negativo.En 11 de los 16 pacientes se pudo realizar un estudio con PET-Ga el cual fuenegativo en 7/11(63,6% IC 30,8 – 89,1%) de los casos y positivo en 4/11(36,4% IC10,9 – 69,2%).En cuanto a la concordancia entre el Centellograma con Octreotide y el PET, se vioque 8/11 (72,7% IC 39 – 94%) fueron no concordantes, mientras que en3/11(27,3% IC 6 – 61%) si lo fueron.Para analizar la concordancia entre PET y Centellograma con Octreotide, se calculóel índice Kappa que fue de -0,189 (IC -0,620 – -0,241) siendo este valor, para lamayoría de los autores “DISCORDANTE”.ANALISIS INFERENCIAL:Todas las variables fueron analizadas y se correlacionaron entre sí.Destacamos las siguientes:Relación entre edad y riesgo:En el grupo de pacientes de alto riesgo se encontraron aquellos con mayor edad(media de 57,5 años +- 17años) y en el de bajo riesgo los pacientes más jóvenes(media de 49,6 años +- 15,37) La diferencia no fue estadísticamente significativa(p=0,4372)Relación entre edad y TNM:Los pacientes con mayor edad se hallaban en Estadío IV con una media de 63,8años ± 14,25 años, mientras que los de menor edad se encontraban en el grupo deestadio I con una media de 40,1 años ± 9,42.Siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,0270).Relación TG y riesgo:Los pacientes de alto riesgo fueron los que presentaron los valores de TG máselevados con una media de 27,5ng/ml, los pacientes de riesgo bajo presentaron TGmenores con una media de 18,7 ng/ml.La diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,5834).Relación TG y TNM:Los valores de TG más altos se encontraron en el estadio IVcon una media de 25,3 ng/ml.
  24. 24. En el estadio I la media de TG fue de 17,61ng/dl, diferencia estadísticamente nosignificativa (p= 0,5784).Relación dosis total de I 131 y Riesgo:Los pacientes en la categoría de alto riesgo presentaban una media de dosis totalacumulada de I 131 de 195.28mCi.Los pacientes en la categoría de bajo riesgo presentaban una media de dosisacumulada de I 131 de 142.0mCi.Siendo esta diferencia entre ambos grupos estadísticamente no significativa(p=0.4536).Relación Octreotide y variante histológica:Todos los casos de Carcinoma de Hürthle (2/2) y el caso de variante Folicular (1/1)presentaron Centellograma con Octreotide positivos, en el caso de los carcinomaspapilares presentaron Octreotide positivo (11/13) pacientes, siendo negativo en2/13. Diferencias que no fueron estadísticamente significativas (p=0.653)Relación riesgo y Octreotide:En el grupo de alto riesgo el Centellogramas con Octreotide fue positivo en6/7casos, en el grupo de bajo riesgo fue positivo en 5/6 casos.Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0.719).Relación TG Resultado del Octreoscan:Aquellos pacientes que presentaban valores de TG más elevados fueron los quepresentaron mayor número de Octreoscan positivos, 10.20ng/ml versus23.38ng/ml en el grupo de pacientes con Octreoscan negativo.Diferencia que no fue estadísticamente significativa (p=0.3837)Relación riesgo y PET:El grupo de pacientes de alto riesgo presentó mayor número de PET positivoscomparado con los de bajo riesgo (33.3% vs. 0%) diferencia que no fueestadísticamente significativa (p=0.072)Relación variante histológica y PET:No presentó diferencias estadísticamente significativas (p=0.692)
  25. 25. TABLA 1. DATON° SEXO EDAD1 F 702 F 533 F 504 M 495 F 396 F 347 F 818 F 489 F 4410 F 3911 F 2812 M 7013 F 2914 M 5115 F 5516 F 73F: Femenino M: MINTERM: IntermedOCT: Octreoscan
  26. 26. GRAFICOOCTREOTIDE: 19% Positivo Negativo 81%CONCORDANCIA ENTRE PET Y OCTREOTIDE 27% concordante no concordante 73%
  27. 27. EDAD Y RIESGO: 60 50 40 30 MEDIA EDAD 20 10 0 BAJO INTERM ALTOVARIANTE HISTOLOGICA Y RESULTADO DEL OCTREOSCAN: 100 80 60 %POS 40 %NEG 20 0 PAP FOL HUR
  28. 28. VALOR DE TG Y RESULTADO DEL OCTREOSCAN: 25 23,4 20 15 10,2 MEDIA TG 10 5 0 POSITIVO NEGATIVO
  29. 29. DISCUSION:La población estudiada estuvo en su mayoría compuesta por mujeres con una relaciónmujer hombre de 4:1 tal como está descrito en la literatura en este tipo de población.La mayoría de nuestros pacientes se catalogaron como de alto riesgo teniendo enconsideración variables tales como: la extensión de la enfermedad en la cirugía y a lacaptación o no fuera del lecho tiroideo luego del rastreo corporal post dosis con I 131yde acuerdo a los criterios de clasificación de la ATA.Es importante recordar que esta clasificación nos habla del riesgo de recurrencia de laenfermedad.Entraron dentro de la categoría de alto riesgo el 46,7% (IC 21,3 – 73,4%) de lapoblación estudiada.De acuerdo a la clasificación del TNM, la cual nos habla del pronóstico, la mayoría denuestros pacientes fueron clasificados como Estadío I, (43,8% IC 19,8 – 70,1%).En cuanto a los valores de TG sérica, pudimos observar valores de TG mayores enestadios mayores del TNM, diferencia que fue estadísticamente significativa.También existió esta tendencia de presentar mayores valores de TG en la categoría dealto riesgo, siendo la diferencia estadísticamente no significativa.A la totalidad de los pacientes se les realizó un Centellograma con Octreotide, el cualfue positivo en 13/16 (81.3%) siendo negativo en 3/16 (18.8%).Viendo una tendencia, aunque estadísticamente no significativa de mayor número decentellograma con 99mTc- HYNIC - Octreotide positivos a mayor categoría de riesgo ycuánto mayor era el valor de TG.Hechos que son acordes a nuestras expectativas y a lo reportado en la literaturaLa captación anormal con Octreotide, se vio en cuello excepto un solo caso que mostrócaptación a nivel pulmonar.Se pudo observar que el 1/1 de los carcinomas foliculares, así como también en 2/2de los carcinomas de Hürthle presentó Octreoscan positivo. En el caso de losPapilares, 11/13 fueron Octreoscan positivos.Dato que coincide con lo reportado en el trabajo de Giammarile (48) con una poblaciónestudiada mayor a la nuestra y en otro trabajo de Dr. Gorges en 2001 con 48 pacientes(41).Según los hallazgos de Giammarile, se vio una tendencia a presentar resultadospositivos en el Octreoscan en aquellos casos que al inicio se habían clasificado comode alto riesgo. También destaca que la sensibilidad del método fue mayor en loscarcinomas de tipo oncocítico, en los cuales se sobre-expresan los SSTR2, mientrasque en los otros subtipos de CDT se ve esta expresión aunque menor en estadíos másavanzados de la enfermedad.
  30. 30. En 11/16 casos se pudo realizar un estudio con PET – Ga siendo negativo en la ampliamayoría (63.6%)La concordancia entre Octreoscan y PET – Ga fue pobre.En 2 casos se realizó radiocirugía, comprobándose en el análisis histológico el caráctermetastásico de la lesión.En el resto de los casos no se obtuvo correlato anatómico planteándose conductaexpectante y seguimiento clínico.Una de las pacientes normalizó los valores de TG en la evolución, sin mediar ningúntratamiento.LIMITACIONES:Las limitaciones que se nos presentaron fueron las siguientes: • Tamaño de la muestra pequeño: Debemos recordar que según la bibliografía revisada, de los pacientes con CDT solamente entre un 10 – 15% de ellos se presentan con los criterios de inclusión elegidos para nuestro trabajo, por lo que no es de extrañar que nuestro n sea pequeño. Considerando además que se trata de un estudio prospectivo. • Distribución de las variantes histológicas: En nuestra muestra contamos con un solo paciente que presentaba la variante Folicular, dato que consideramos no es representativo de la real proporción que existe entre las distintas variantes del CDT. Creemos esto se encuentra vinculado al tamaño de nuestra muestra. • Confirmación Histológica: Solo en una minoría de los casos se pudo realizar confirmación histológica del carácter o naturaleza de las lesiones responsables. • Falta de correlato anatómico: En varios pacientes nos vimos impedidos de realizar tratamiento quirúrgico, dada la falta de correlato anatómico de las lesiones evidenciadas con el Octreoscan. • PET: Al momento de iniciar el trabajo, no contábamos con la tecnología PET, luego durante el desarrollo pudimos tener acceso a la realización de estudios PET pero con Galio y no con 18 F – FDG, método que recién en la actualidad se está comenzando a utilizar en nuestro medio.
  31. 31. CONCLUSION:El presente trabajo, si bien presenta como limitante el tamaño de la muestra, loconsideramos de gran valor dado que existen pocos trabajos similares a nivel mundial,siendo un trabajo de investigación original.En la población estudiada hallamos un alto porcentaje de captación en elcentellograma con 99mTC HYNIC – OCTREOTIDE.Notándose una tendencia, aunque estadísticamente no significativa, de una mayorsensibilidad de la técnica en la variante Folicular y en el carcinoma de Hürthle, datoapoyado por la literatura.La concordancia entre el Centellograma con 99mTC HYNIC – OCTREOTIDE y el PET –Ga fue pobre, quizás debido a la diferente afinidad por los distintos subtipos dereceptores del 68Ga y el 99mTC HYNIC- OCTREOTIDE.En este subgrupo de pacientes con TG elevada y RCT negativo se prefiere el uso dePET con 18F – FDG (53).En dos casos se realizó cirugía radioguiada obteniéndose la confirmación histológica dela lesión.En el resto de los casos se presentó la limitación de no contar con un correlatoanatómico (ecográfico, tomográfico) de las lesiones evidenciadas en el Octreoscan.Este hecho impidió llevar a cabo tratamiento quirúrgico y se planteó seguimiento clínico.Si bien son números pequeños, de confirmarse su utilidad como herramienta en eldiagnóstico de persistencia de actividad oncológica en pacientes con CDT, con lascaracterísticas mencionadas, se trataría de una técnica de muy alto valor.Para cumplir con esto, consideramos importante seguir incluyendo pacientes paraaumentar nuestra población así como también continuar el seguimiento de todos loscasos.
  32. 32. FUTURAS PERSPECTIVAS:Consideramos este trabajo un punto de partida para el estudio de nuevas técnicas quenos permitan un diagnóstico más exacto de la extensión de la enfermedad en estospacientes.Se continuará con la inclusión de más pacientes para aumentar el tamaño de nuestramuestra.Se continuará además, con el seguimiento todos los pacientes.Se les realizará a todos un PET con 18F-FDG, técnica que se encuentra actualmentedisponible en nuestro medio.
  33. 33. BIBLIOGRAFIA 1. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al.: A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995 Cancer 83 (12): 2638-48, 1998. 2. Enrique Barrios, Juan A. Vassallo, Rafael Alonso, Mariela Garau, Carina Musetti. III Atlas de Incidencia de Cáncer en Uruguay 2002-2006. 3. Pipitsa Valsamaki, Anna Gotzamani-Psarrakou, Spyridon Tsiouris, Elissavet Molyvda-Athanasopoulou, Kyriakos Psarrakos, Vassilios Papantoniou, Sophia Gerali, and Cherry Zerva. Tc-99 depreotide imaging of I131 negative recurrent metastatic papillary thyroid carcinoma. Int. J. Cancer:119, 968-970 (2006). 4. Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, Jarzab B, et al. Follow- up of low risk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspective. Eur J Endocrinol.2004;150:105-12. 5. Mazzaferri EL, Kloos RT. Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463. 6. Chao Ma, Anren Kuang, Jiawei Xie, BA and Tiekun Ma. Possible Explanations for patients with Discordant Findings of Serum Thyroglobulin and 131I Wholw Body Scanning. The Journal of Nuclear Medicine. 2005 Sep 46 (9): 1473-1480. 7. F. Pacini, L. Agate, R. Elisei, M. Capezzone, C. Ceccarelli, F. Lippi, E. Molinaro, and A. Pinchera. Outcome of Differenciated Thyroid Cancer with Detectable Serum Tg and Negative I131 Whole Body Scan:Comparison of Patients Treated with High I131 Activities Versus Untreated Patients.The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Sept 2001, 86(9):4092-4097. 8. Krenning EP, Kwekkeboom DJ, Bakker WH, et al. Somatostatin receptor scintigraphy with [111-In-DTPA-D-Phe] and [123- I-Tyr]-octreotide: the Rotterdam experience with more than 1000 patients. Eur J Nucl Med 1993; 20:716–731.
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