1. FALLA CARDIACA CRÓNICA
EKG - Manejo
Dr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD
Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau
viernes, 28 de marzo de 2014
CURSO TALLER: TEÓRICO - PRÁCTICO 2014
Electrocardiografía y Patologías Cardiovasculares

2. Crisis de Salud Pública: Hospitalización x IC se ha
triplicado en últimos 25 años
NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular,
Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; 1996.
Hospitalizaciones/100,000hab.
1970
0
50
100
150
200
250
1975 1980 1985 1990 1995
Año
> 65 años
45-64 años

3. “Estado en el cual el corazón
Es incapaz de mantener un gasto
Cardiaco adecuado para los
Requerimientos metabólicos y el
Retorno venoso"
E. Braunwald

4. DEFINICIÓN
 Falla cardiaca (HF) es un síndrome complejo
que resulta de una alteración en la función o
en la estructura del llenado ventricular, o en
la fracción de eyección(FE)
 Las manifestaciones cardinales son disnea,
fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de
líquidos.
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

6. Factores de Riesgo
• HTA:
– Factor único modificable más importante
– >25% de Norteamericanos son hipertensos
– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%
• DM
– Aumento el riesgo de falla
– Afecta descenlaces
• Síndrome metabólico
– > 20% de los > 20 años
– > 40% de los > 40 años
• Enfermedad ateroesclerótica

7. HTA(USA)
Circulat. 2013;127:e6-e245
CONOCIDOS TRATADOS CONTROLADOS

8. Prevalencia de DM(USA)
Circulation. 2013;127:e6-e245

9. Otras causas de falla cardiaca
• Cardiomiopatías dilatadas
• Endocrinológicas
– Cardiomiopatía diabética
– Acromegalia
– Obesidad
– Enfermerdad tiroidea
• Tóxicos
– Cardiomiopatía por alcohol
– Cardiomiopatía por cocaína
– Cardiotoxicidad por
antineoplásicos
• Taquicardiomiopatía
• Miocarditis
• Takotsubo
• Amilodosis
• Sarcoidosis cardiaca
• Cardiomiopatía por sobrecarga de
hierro
• Cardiomiopatía periparto
• Enfermedades del tejido conectivo
• Miocarditis de hipersensibilidad
• Miocarditis
– Virales
– Chagas
– VIH

10. FACTORES DESENCADENANTES
 Son muchos y variados, pero se pueden
clasificar de la siguiente forma:
1. El incumplimiento terapéutico.

11. 2. Situaciones en las que aumentan las
necesidades metabólicas.
 Las Infecciones: Sobre todo las que cursan con
fiebre, taquicardia, hipoxemia, etc.
 Anemia
 Hipertiroidismo
 Embarazo
 Excesos físicos: Dietéticos (sal, alcohol), Ambientales
(humedad y calor excesivos) y emocionales.
FACTORES
DESENCADENANTES

12. 3. Arritmias: Sobre todo la fibrilación auricular.
4. Miocarditis
5. Endocarditis infecciosa
6. Mal control de la HTA
7. Infarto Agudo de Miocardio
8. Tromboembolismo pulmonar
9. Medicamentos e Interacciones
Medicamentosas.
10. Reagudizaciones de otras enf.:
EPOC, IRC, Hepatopatía Crónica.
FACTORES
DESENCADENANTES

13. FORMAS CLINICAS
 Derecha o izquierda
 Aguda o crónica
 Retrograda o
anterograda
 GC alto o bajo
 Sistólica o diastólica

14. Característica IC Diastólica IC Sistólica
Edad Ancianos Todas las edades,
50 – 70 a
Sexo + Mujeres + Hombres
FEVI Conservada o normal,
aprox 40% o más.
Disminuida,
aprox 40% o menos
Tamaño de la
cavidad VI
Normal,
frecuente hipertrofia
concéntrica del VI
Usualmente dilatada
RX Tórax Congestión c/s
cardiomegalia
Congestión y
Cardiomegalia
Ritmo de galope S4 S3

15. IZQUIERDA
Edema agudo pulmonar
Intolerancia al ejercicio
Disnea de esfuerzos
Palpitaciones, angina,
síncope
Extremidades frías
DERECHA
Ascitis, anasarca
Dolor hepático de esfuerzo
Edema periférico, postural
Venas varicosas y pulsátiles
Reflujo hepato yugular

17. La Clínica en general:
Se debe a la intolerancia
al ejercicio (disnea, fatiga)
y una retención
hidrosalina (edemas).

18. DX: CLÍNICA
SÍNTOMAS
 DISNEA
Aumento de la presión
intrapulmonar.

19.  DISNEA PAROXISTICA
NOCTURNA
 ORTOPNEA:
 FATIGA Y DEBILIDAD
 EDEMAS: Sobrecarga de fluidos.
 ANOREXIA, DISCONFORT GI:
Congestión venosa por sobrecarga
de volumen.

20. DX: CLÍNICA
SIGNOS
 Crepitantes: Pueden estar
ausentes, pero el fluido se acumula
en el intersticio: disminuye
difusión y reserva ventilatoria.
 IY: Presión de llenado.
 RHY
 Auscutación del S3
 Hepatomegalia
 Arritmias

21. DIAGNÓSTICO
•Criterios mayores:
–Dísnea paroxística nocturna
–Ingurgitación yugular
–Reflujo hepatoyugular positivo
–Cardiomegalia
–Tercer ruido
–Edema agudo de pulmón

22. DIAGNÓSTICO
•Criterios menores
–Edema en tobillos
–Tos nocturna
–Disnea en ejercicio
–Hepatomegalia
–Derrame pleural
–Cap. vital reducida a 1/3
de lo normal
–Taquicardia (>120 lpm)
•Mayor o menor:
Pérdida de peso > 4.5 Kg.
En 5 días de tratamiento.

23. Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1170-8

24. DIAGNÓSTICO:
Ex. Aux. y Laboratorio
 Los exámenes que se practican en el paciente
con Falla Cardiaca son de dos tipos:
1. Los encaminados a diagnosticar la CAUSA
INICIAL de la enfermedad
2. Los que permiten demostrar la MAGNITUD DEL
DAÑO en el corazón y el grado de deficiencia
del órgano.

25. DIAGNÓSTICO:
Ex. Aux. y Laboratorio
1. G-U-Cr, Electrolitos , Hemograma,
2. Rx Tórax
3. EKG
4. Ecocardiograma
5. PEG
6. Gammagrafía
7. Arteriografía coronaria…

26. ELECTROCARDIOGRAMA
Valorar:
Ritmo cardiaco
Hipertrofia de ventrículo Izquierdo
Antecedente de infarto (ondas Q)
Duración de complejo QRS (Tto resincronización)
Un ECG normal casi excluye disfunción sistólica
del ventrículo Izquierdo
El ECG siempre se debe realizar, ayuda a
determinar la etiología, (SCA, arritmias cardíacas).

27.  Alteraciones de la repolarización.
 Bloqueos de rama.
 Taquicardia sinusal y otras arritmias.
 Signos de hipertrofia ventricular.
Electrocardiograma Inespecíficos

28. N Engl J Med 2010;362:228-38

29. CLASIFICACIÓN (NYHA)
 Clase I
 La actv. física normal no causa
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
 Clase II
 Ligera limitación de actividad física
 Clase III
 Marcada limitación de actividad física
 Clase IV
 Incapacidad para realizar cualquier actividad física
sin molestias

30. CLASIFICACIÓN
DE FALLA CARDIACA
AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY & THE
AMERICAN HEART ASSOCIATION:
 FALLA CARDIACA ESTADIO A:
elevado riesgo sin anormalidades estructurales.
 FALLA CARDIACA ESTADIO B:
anormalidades estructurales sin síntomas
 FALLA CARDIACA ESTADIO C:
anormalidades estructurales con síntomas alguna vez
 FALLA CARDIACA ESTADIO D:
síntomas refractarios al tratamiento.

31. DEFINICIONES
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

32. PREDICTORES PRONOSTICOS
•EDAD
•ETIOLOGIA
•CAPACIDAD DE
EJERCICIO
•CONSUMO DE O2
•VARIABLES
HEMOINAMICAS
•CLASE FUNCIONAL
•ESTABILIDAD
•TAMAÑO CARDIACO
•ARRITMIAS
VENTRICULARES
•FRAC. DE EYECCION
•NORADRENALINA
PLASMATICA
•HIPONATREMIA

33.  Emplearon datos del ADHERE(Acute
Decompensated Heart Failure National Registry)
 Desarrolaron un modelo de estratificación del
riesgo
 Datos de 263 hospitales en USA
JAMA. 2005;293:572-580

34. JAMA. 2005;293:572-580

35. MANEJO Y
TRATAMIENTO
DE
FALLA
CARDIACA
N Engl J Med 2003;348:2007-18.

36. TRATAMIENTO
 Actualmente las medidas no sólo estan
destinadas a aliviar los síntomas sino que se
debe prevenir la progresión de la enfermedad
y disminuir la morbi-mortalidad.

37. 1. ETIOLÓGICO
 Lo primordial como en todos los casos es
tratar el problema de fondo, en este caso
existe dos entidades las cuales llevan a una
disfunción ventricular o falla cardiaca y cuyo
manejo mejora significativamente el
pronóstico en estos pacientes: Enfermedad
coronaria y valvulopatias.

38. 2. RECOMENDACIONES
GENERALES
NO FARMACOLOGICOS:
 Educación del paciente y su familia
 Actividad social y empleo
 Viajes
 Vacunaciones
 Dieta
 Tabaco
 Alcohol
 Ejercicio físico

39. Eichhorn E. Clin Cardiol NA 4 : 749-764, 1998
TRATAMIENTO
ANTINEUROHUMORAL
• Atenuar el remodelado patológico, y la
progresión de la misma modificando la biología
del corazón insuficiente
• Mejorar la función cardiaca, cuya disfunción
perpetúa la activación neurohumoral.
• El bloqueo antineurohumoral básico es la
inhibición de los sistemas adrenérgico y renina
angiotensina aldosterona.

40. 3. FARMACOLÓGICO

41. ESTUDIOS QUE RESPALDAN LA
TERAPIA FARMACOLÓGICA

43. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA:
EVIDENCIA

44.  Son terapia de primera línea en IC, con o sin molestias :
Todas las clases funcionales-estadíos B-D
Estudio Año Fármaco Red Mort Seguimiento
CONSENSUS I 1987 Enalapril 31% 1 a
V-HeFT II 1991 Enalapril 33.6% 4 a
SOLVD 1990 Enalapril 16% 3 a
SAVE 1991 Captopril 19% 5 a
AIRE 1991 Ramipril 27% 18m
IECA

45. SOLVD Prevention
(enalapril)
CLASE I CLASE IV
SOLVD Treatment (enalapril)
V-HeFT II (enalapril)
CONSENSUS
(enalapril)
CLASE II
CLASE III

46. CAPTOPRIL

47. Antagonistas del receptor AT1
AT1
AT2
Ang II
Vasoconstricción
Activación NADPH oxidasa
Actividad promotora de
crecimiento
Vasorelajación
Activación NOS III
Liberación BK endógena
Modulador del crecimiento
Endotelio disfuncional Endotelio funcional

48. The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation,
And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19

49. ELITE II
Val-HeFT
CHARM
Losartán vs Captopril
Valsartán-IECA y B bloq
Candesartán-IECA
Captopril < mort
NS
Sólo, mort NS
Combinado, deletéreo
Disminuye mortal.
Rehospitaliz.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE AII

50. Recomendaciones generales
 Reducir la dosis en caso de hipovolemia.
 Cuidado con hiperpotasemia.
 Cuidado con complicaciones renales.
 No en gestación.
 No en estenosis bilateral de arteria renal.
 Cuidado en insuficiencia renal o hepática SEVERAS.
 Efecto se logra en 1 semana, máximo 3-6 semanas.

51. BETABLOQUEADORES
• Indicado en todas las clases funcionales, y
estadíos B-D: Compensados
• Coadyuvante a terapia con IECA y
diuréticos
• En pacientes con disfunción ventricular
izquierda luego de IM

52. Tiempo (meses)
30 60
1.0
0.5
S
o
b
r
e
v
i
d
a
NA <400 pg/ml
NA 400-800 pg/ml
NA > 800 pg/ml
Cohn J: N Engl J Med 1984;311:819-23
NA : SEVERIDAD Y PREDICTIVIDAD
BLOQUEANTES ADRENERGICOS

54. Estudio Año Fármaco Red Mort Seguim
US Carvedilol 1996 Carvedilol 65% 1 a
MERIT-HFI 1997 Metoprolol 39% 1 a
CIBIS II 1999 Bisoprolol 34% 1.3 a
COPERNICUS 2000 Carvedilol 35% 1.2 a
SENIORS 2006 Nevibolol
BLOQUEANTES ADRENERGICOS

55. 0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Inicio 6 m 12 m 18 m
NS
P<0.002
Enalapril
Carvedilol
Carvedilol + Enalapril
Remme WJ. Cardiovasc Drugs Ther 15 : 69-77, 2001
BLOQ. ADRENERGICOS - IECA
Estudio CARMEN : Carvedilol + IECA
en IC leve demuestran disminuír el
remodelado patológico

56. CAPRICORN
(carvedilol)
Class I Class IV
US Carvedilol (carvedilol)
CIBIS II (bisoprolol)
MERIT-HF (metoprolol)
COPERNICUS
(carvedilol)
Class II
Class III
Packer, AHA 2000

57. ALDOSTERONA
 A pesar del tratamiento con IECA o ARA II, los
pacientes con falla cardiaca presentan niveles
elevados de aldosterona.
 MECANISMO: ESCAPE DE ALDOSTERONA
 Vía hormona adrenonorticotropa
 Vía endotelina
 Secreción dependiente de potasio
 Disminución del clearence de aldosterona

58. EFECTOS DELETEREOS DE
ALDOSTERONA
 Perdida de potasio y magnesio
 Disfunción de baroreceptores
 Disminuye la recaptación de NE
 Riesgo de arritmias
 Fibrosis

59. BLOQUEADORES DE RECEPTORES
DE ALDOSTERONA
 RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN
PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999
 ESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 meses
 CF III-IV, FE <0.35
 Terapia basal: IECA, BB, diuréticos y digoxina
 Disminución:
 Mortalidad general (30%)
 Mortalidad CV (31%)
 Hospitalización por IC (35%)
 Mejoramiento de CF

60. RALES
(THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY
IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)
N. Engl. J Med. 1999:341:709-17

61.  Pos IM Luego de 7 días
 Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de
aldosterona) o placebo
 Terapia basal:IECA, ARA
II, BB, diuréticos, estatinas, aspirina.
 Reducción:
 Mortalidad general (15%)
 Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%)
 Muerte súbita ( 21%)
 Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y
betabloqueo
EPHESUS 2003

62. BLOQUEADORES DE RECEPTORES
DE ALDOSTERONA

63. VASODILATADORES
 Nitratos
 Nitroprusiato de Sodio
 Hidralazina
 Inhibidores ECA, Enalaprilato
 BNP: Nesiritide
 Antagonistas Receptor Endotelina: Tezosentan
 Oxido Nitrico ?, Endopeptidasas ?

64. Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9

65. BLOQUEO NEUROHORMONAL
• Inhibidor ECA
• β.Bloqueadores
• Antagonistas de la Aldosterona
• ARA II
• Otros:
- Vasopeptidasas?
- Vasopresina?
- TNF?
Terapia Genética Anti-Remodelamiento
• Quirúrgico
• Mecánico
• Eléctrico ( Resincron.)
• Stem Cell
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR/
REVERTIR PROGRESION IC
PREVENCION
PROGRESION
REVERSION
IC

66. ESTADIO D

67. ASISTENCIA VENTRICULAR
TRANSPLANTE

68. TRANSPLANTE: Esperanza para unos POCOS
• El Número de donantes está disminuyendo
• 2500 transplantes cardiacos al año aproximadamente
• Muchos estados co-morbidos excluyen a candidatos
• Dispositivos de Asistencia Ventricular, Qx Reducción, y cardiomioplastía aún sin
resultados óptimos en la práctica clínica
United Network for Organ Sharing (UNOS),
scientific registry data.
23 10 22 57
719
2107
2361 2294 2340 2234
0
500
1000
1500
2000
2500
68 70 75 80 85 90 95 97 98 99
Años
NumerodeTransplantes
Pacientes con IC requieren Terapia Médica Optima!

69. Muchas gracias
Apnea del sueño…

70. Pregunta N° 1
1. ¿Cuál es la principal causa de falla
cardiaca?
a) HTA
b) DM
c) Valvulopatías
d) Isquémica
e) Arritmias

71. Pregunta N° 2
1. ¿El Dx. Clínico de falla cardiaca se realiza
mediante?
a) Dos criterios mayores
b) Un criterio mayor y 3 menores
c) 5 criterios menores
d) Todas las anteriores
e) Ninguna

72. Pregunta N° 3
1. ¿Según la clasificación de falla cardiaca es
falso que el estadio C presente?
a) Síntomas y signos
b) Se puede usar digitálicos y diuréticos.
c) Alteraciones estructurales
d) Se usa IECA, betabloqueadores, antagonistas de
aldosterona.
e) Es refractario al tratamiento

73. Respuesta a la pregunta N° 1
1.- ¿Cuál es la principal causa de falla
cardiaca?
a) HTA
b) DM
c) Valvulopatías
d) Isquémica
e) Arritmias

74. Respuesta a la pregunta N° 2
2.- ¿El Dx. Clínico de falla cardiaca se realiza
mediante?
a) Dos criterios mayores
b) Un criterio mayor y 3 menores
c) 5 criterios menores
d) Todas las anteriores
e) Ninguna

75. Respuesta a la pregunta N° 3
3.- ¿Según la clasificación de falla cardiaca es
falso que el estadio C presente?
a) Síntomas y signos
b) Se puede usar digitálicos y diuréticos.
c) Alteraciones estructurales
d) Se usa IECA, betabloqueadores, antagonistas de
aldosterona.
e) Es refractario al tratamiento