una revision de generalidades, manejo, diagnostico y complicaciones en abdomen agudo.

1. UNIVERSIDAD DE SUCRE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA 2010 ABDOMEN AGUDO IRENE ÁNGEL ROMERO KATY BELEÑO MARTINEZ SINDY PUENTES LOPEZ

2. DEFINICION Dolor abdominal de aparición repentina, con o sin irritación peritoneal, que requiere consulta de urgencia. Necesita decidirse rápidamente Si se necesita una intervención quirúrgica

4. Inflamatoria

5. Isquémica

7. Intoxicación por metales pesados.

8. Abstinencia de narcóticos.

9. Crisis drepanociticas

10. Leucemia aguda

12. Etiología V: Vascular (TrombosisMesentérica, An Aorta Abd) I:Inflamatorio/Infeccioso N:Neoplásico (Colon) D:Degenerativo (Diverticulitis) I:Intoxicación (Pb) /ingestion (efectofármacos) C:Congénito (Meckel) A:Alérgico/autoinmune (Vasculitis) T: Trauma E:Endocrinológico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria) S:Supratentorial/Psicogénico (Colon iiritable) N:Neurológico (Herpes Zost

13. Cuando Localización Tipo de dolor Duración Comportamiento de este. Intensidad irradiación Características del dolor

15. Cuadroinfeccioso, séptico o tóxico.

16. “Vientre en tabla”.

17. Ausencia de ruidoshidroaéreos.

18. Leucocitosis 25.000.

20. Aspecto “sano”.

21. Abdomen blando y sin defensa.

22. Ruidos hidroaéreos normales.

23. Leucocitosis normal.

25. Carácter del dolor: Repentino e intenso Ulcera Péptica Colico ureteral (puede ser constante) Rotura de aneurisma aórtico

26. Carácter del dolor: colico, calambres, dolor intermitente Cólico Biliar Cólico ureteral, renales. Obstrucción del intestino delgado Obstrucción del colon

27. DOLOR REFERIDO Ulcera perforada Pielonefritis, cólico renal o ureteral

28. DOLOR REFERIDO Colecistitis Pancreatitis Apendicitis

29. Zonas habituales de dolor visceral Vesícula Biliar Estomago y páncreas Riñón Intestino delgado Colon útero

32. Peristalsis disminuida Exudado fibrino purulento Formación de adherencias entre el intestino y el epiplón o la pared abdominal Mayor inflamación

33. Peritonitis: microorganismos anaerobios gramnegativos y entéricos Peritonitis primaria en niños: pneumococcus o streptococcus. En nefropatía terminal: cocos grampositivos Personas con ascitis y cirrosis: E.Coli, klebsiella Agentes infecciosos mas comunes

34. Cuadro agudo de abdomen DOLOR SOMÁTICO “PERITONITIS” GENERALIZADA Perforación de víscera hueca Peritonitis bacteriana espontánea Hemoperitoneo “PERITONITIS” LOCALIZADA Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Enteritis regional Enfermedad Colitis inflamatoria pélvica Adenitis mesentérica Abscesos

35. causas

36. Es indispensable distinguir entre abdomen agudo de manejo medico y entre aquellos que deben ser manejados quirúrgicamente Manifestaciones clínicas

37. Síntomas y signos de menor valor clínico: Vómitos abundantes (en ausencia de cuadro oclusivo). Deposiciones diarreicas RHA aumentados ( en ausencia de cuadro oclusivo). Dolor difuso visceral (en ausencia de cuadro peritoneal). Fiebre muy elevada (en ausencia de cuadro séptico). Manifestaciones clínicas

39. Signos de irritación peritoneal (contractura muscular involuntaria ,rigidez, Hiperestesia e hiperalgesia)

42. Distensión

43. Edema cutáneo

44. Presencia de hernias

45. Equimosis

47. Aumento de peristalsis: enteritis y isquemia intestinal precoz

48. Ruidos tintineantes que se asocian al dolor: obstrucción mecánica

50. Organomegalia

51. Dolor focal: proceso precozManifestaciones clínicas

52. Peritonitis generalizada Dolor abdominal generalmente severo y difuso con: Paciente deshidratado y con síndrome tóxico - infeccioso SIGNOS PERITONEALES Defensa. Contractura. Signo irritación peritoneal Ausencia de RHA.

54. Peritonitis primaria.

55. Peritonitis terciaria.-Apendicitis Aguda. -UGD perforada. -Perforación colónica. Polimicrobiana Médica. Monomicrobiana Quirúrgica. Estéril

56. Abdomen agudo Tomar la decisión de operar o de no operar es mucho más importante que hacer el diagnóstico nosológico exacto.

57. Cuadro agudo de abdomen GUÍAS BÁSICAS 3 PENSAR ANATÓMICAMENTE ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS

59. Falta de observación adecuada de la evolución.

60. Análisis apresurado de los síntomas y signos.

61. Uso de exámenes innecesarios y demora de los mismos.

62. Abuso de interconsultas (examen ginecológico por cirujano).

63. Interconsultas tardías.

64. Apresuramiento en la toma de decisiones.Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada, con lo que se evita que el cuadro de AA inicial, de fácil solución, se complique con una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock séptico y FOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.

65. Cuadro agudo de abdomen: Diagnóstico + - ENFERMEDAD + V.P.P. VERDADEROS POSITIVOS FALSOS POSITIVOS TEST VERDADEROS NEGATIVOS - FALSOS NEGATIVOS V.P.N. SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Verdaderos positivos / Enfermos Verdaderos negativos / Sanos

66. Diagnóstico En caso de inestabilidad hemodinámica, tratar el shock mediante canalización de dos vías periféricas y administrar expansores, solicitando valoración URGENTE por Cirugía y UCI. En caso de estabilidad hemodinámica, continuaremos con la anamnesis y exploración física

67. Cuadro agudo de abdomen Medidas diagnósticas iniciales DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO -Exámenes de laboratorio -Radiología -Ecografía -Tomografía computada -Otros procedimientos

68. Piuria Hematuria EXÁMENES DE LABORATORIO IVU -Litiasis Urinaria -Purpura alergica Cristales urinarios Glicosuria y cetonuria Uroanálisis Cetoacidosis diabética -Litiasis Cuadro Hemático Leucocitosis Hcto elevado Hcto bajo Alt forma -Apendicitis -pancreatitis -absceso hepático Entidades con necrosis tisular -Hemoconcentración ocasionada por deshidratación: vomito, diarrea. Secuestro en lecho esplacnico. -lesión sangrante: ulcera, carcinoma, ruptura de vísceras, embarazo ectópico. - Deformación falciforme: drepanocitosis.

69. Gonadotropina coriónica humana -Embarazo. EXÁMENES DE LABORATORIO -Pancreatitis (leve) -Obstrucción del coledoco. Bilirrubinemia BUN y creat. Calcemia ionograma Glicemia Evaluar en la deshidratación. Pctsanuricos: K+ elevado. -Hiperglicemia: -Diabetes -pancreatitis -Uremia -Shock -Pancreatitis: Hipo calcemia.

70. -Pancreatitis (aumenta de forma paralela con la amilasa). - Ictericia Obstructiva Lipasa (0-1.5 U) EXÁMENES DE LABORATORIO Amilasuria (35-260 U) Fosfatasa Alcalina Amilasemia (80-180 U) Pancreatitis (dependiente de la toma de la muestra). -colecistitis Coledocolitiasis -peritonitis -quemaduras -parotiditis tumores -Hiperamilasuria ocurre todas las veces que hay hiperamilasemia siempre y cuando la función renal sea normal. -Ictericia Obstructiva.

71. RX simpleHidroneumoperitoneo De pie Acostado Niveles de delgado

72. Neumoperitoneo con nivel en RX simple en decúbito lateral izquierdo con rayos tangenciales horizontales.

73. VOLVO DEL CIEGO

74. UROPATIA OBSTRUCTIVA

75. ApendicitisUltrasonido

76. Tomografía computada Apendicitis Colecistitis Absceso hepático

77. Endoscopía: isquemia intestinal

78. Videofibrolaparoscopía

79. Laparoscopía en peritonitis por UGD perforado

80. Laparoscopía en peritonitis apendicular

81. Cuadro agudo de abdomen URGENCIA-Riesgo vital o funcional no inmediato. -Medidas terapéuticas no especializadas útiles y eventualmente suficientes. -Medidas terapéuticas especializadas no perentorias. -Procedimientos paraclínicos diagnósticos útiles y oportunos. EMERGENCIA -Riesgo vital o funcional inmediato. -Medidas terapéuticas no especializadas perentorias (reanimación). -Medidas terapéuticas especializadas perentorias. -Procedimientos paraclínicos diagnósticos a menudo riesgosos e inoportunos.

82. Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO ALTO PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO PARACLÍNICA COMPATIBLE CONDUCTA: Nada V/O. Ingresa con diagnóstico + Consulta ( y “pase”) con cirujano. Medidas terapéuticas iniciales. Información al paciente. ¡¡¡ DISCRIMINAR URGENCIA DEEMERGENCIAS !!!

83. Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO BAJO AUSENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO. PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE AFECCIÓN MÉDICA. CONDUCTA: Tratamiento médico Sólo líquidos v/o “Alta” transitoria (control evolutivo a las 6 horas) Información al paciente

84. Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO MEDIO SOSPECHA CLÍNICO-PARACLÍNICA INTERMEDIA CONDUCTA: Ingreso o traslado. Suprimir V/O. Leucocitosis. Comunicarse con cirujano. No calmar. Informar al paciente. No antibióticos. (Lugar de la FLC diagnóstica).

85. Cuadro agudo de abdomen GUÍAS BÁSICAS 3 PENSAR ANATÓMICAMENTE ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS

86. Acceso iv Corregir electrolitos Casi todos ATB (anaerobios enterobacterias) Foley para determinar excresion 100 mmhg 100 pulsos Corregir hipovolemia Corregir k+ --- estabilizar al pct Hemoclasificar.

87. Anamnesis y exploración física Algoritmo para el tto del dolor abdominal generalizado grave de comienzo agudo Comienzo agudo Ausencia de signos peritoneales signos peritoneales Rx Abdomen Acidosis, lactato Neumoperitoneo No Neumoperitoneo TC Papila de contraste hidrosoluble OP Trombosis venosa mensenterica Isquemia arterial EN, considerar angiografía Fuga no contenida Fuga contenida Ausencia de fugas OP Angiografía Anticoagulación OP TC OP SG + ATB

88. Algoritmo para el tto del dolor abdominal generalizado grave de comienzo Gradual. Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CSI Anamnesis y exploración física Comienzo gradual Anamnesis y exploración física Amilasa, lipasa, PFH TC Fiebre, PFH anormales, colangitis Pacreatitis Valorar la gravedad TTO guiado por la TC ATB, ¿CPRE? Shock, insuficiencia respiratoria Leve Grave Moderada Ausencia de shock Tto de mantenimiento TC Considerar el lavdo peritoneal TC

89. Anamnesis y exploración física Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CSD Amilasa, lipasa, PFH PFH, EN de amilasa y lipasa EN EG EG Conductos biliares dilatados EN de conductos biliares Litiasis Biliar EN Laparoscopia TC frente a CEPRE TC TC Tratamiento Orientado Tratamiento Orientado Tratamiento Orientado

90. Anamnesis y exploración física Mujer Varon Ant. Ginecologicos, ¿IU?, ¿Apendicitis? Manifestaciones coherentes con el dx de apendicitis Manifestaciones equivocas TC TC OP Laparotomía vs laparoscopia Tto orientado por la TC Ausencia de Apendicitis Apendicitis Laparoscopia vs laparotomia Tto orientado por la TC Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CID

91. Anamnesis y exploración física Peritonitis Ausencia de Peritonitis TC Diverticulitis Situación confusa Absceso contenido Perforación TC ATB Tto orientado con la TC ATB + drenaje percutaneo laparotomia Resección programada Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CII

92. MANEJO POSOPERATORIO

93. POSTOPERATORIO El manejo posoperatorio básico se encarga: Exploración de signo vitales Control de la diuresis Corregir homeostasis Profilaxis antibióticos Restablecer estado nutricional Al salir del acto quirúrgico se evalúan los siguientes parámetros :

94. MONITORIZACION RESPIRATORIA ↓ del 40% C.V. en cirugía abdominal mayor Riesgo prolapso alveolar con: dolor postquirúrgico

95. MONITORIZACION CIRCULATORIA

96. DIURESIS: colocación de sonda vesical Diuresis efectiva = >0,5cc/kg/h HIDROELECTROLITOS: aporte de Harman o solución salina. Se debe hacer un análisis analítico de los electrolitos de acuerdo al déficit se hará reposición. Nota: existe un riesgo elevado de desequilibrio hidroelectrolítico. MONITORIZACION RENAL E HIDROELECTROLITICA

97. Monitorización nutricional se analizaran: Medidas antropométricas: Índice creatinina Albumina sérica Transferrina sérica Balance nitrógeno

98. Presión intrabdominal

100. Posoperativo «Existen variaciones en el manejo postoperatorio de cada paciente» Condicionadas: Complicaciones Riesgo de complicaciones Fenómenos en el transcurso intra o postoperatorio.

101. COMPLICACIONES

102. COMPLICACIONES Factores de riesgos = complicaciones

103. Complicaciones

104. Es mas frecuente las infecciones de tipo infeccioso. Peritonitis primaria Peritonitis secundaria Abscesos intrabdominales Peritonitis terciaria Sepsis abdominal

105. Es mas frecuente las infecciones de tipo infeccioso. Peritonitis primaria Peritonitis secundaria Abscesos intrabdominales Peritonitis terciaria Sepsis abdominal

106. Sepsis abdominal

107. Falla multi-organica RECORDAR!!! Síndrome compartimenta: condición donde La presión elevada en un sitio anatómico, induce falla en el sistema circulatorio y las funciones de los órganos ahí contenido

108. Falla multi-organica A una Presión intraabdominal de 25mmhg: oliguria anuria compresion vasos renales < tasa filtracion < flujo arterial renal FALLA RENAL A una Presión intraabdominal de 20mmhg: < gasto cardiaco < precarga >postcarga y > presión intratoraxica Lo cual se traduce a: HIPOPERFUSION

109. Falla multi-organica Tambien: < riego sanguíneo cerebral > Presión intratecal La falla circulatoria o la desimanación de la infección abdominal inducen al shock La elevación diafragmática: > presionintratoraxica < capacidad pulmonar < compliance pulmonar > presión vía aérea Sumado al deficit cardiaco es igual: Hipoxia Hipercapnia Acidosis

110. Conclusiones

111. Conclusión Lo mas importante en el buen manejo del abdomen agudo es la clínica y la realización de un buen diagnostico, por medio de ellos se abre el curso del tratamiento. Todo abdomen agudo dudoso es quirúrgico. Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es un ejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el genoma humano. En paciente anciano,alcohólico,inmunosuprimidorequieren cuidadosa evaluación, pues hallazgos clásicos podrían variar con comorbilidad y medicación.

112. Conclusion Ante un dolor abdominal, cualquiera sean, la edad y el sexo, el modo de comienzo, la localización, el tipo, las irradiaciones, los antecedentes, y ya sea que existan o no otros síntomas, EL MÉDICO DEBE SOSPECHAR LA APENDICITIS AGUDA, lo cual es lo mas frecuente. “LA MAYORÍA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MÁS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.”

113. Conclusion El manejo postquirúrgico al igual que otra cirugía se realizara en base a obtener la homeostasis del paciente, mas las variaciones son propias de las complicaciones que se presente. Las complicaciones mas comunes del abordaje del abdomen agudo, son el producto de variables que predisponen a alteración durante o después del acto quirúrgico, por ello una buena revisión preoperatoria permite estar bien parado ante una complicacion. Muchas de las complicaciones y la mortalidad de esta patología radican el manejo que se le de al paciente al inicio, en el trascurso y al final de la atención medica

114. El abdomen agudo es el altar o la tumba del emergencista