Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium yang ada, saya berpendapat diagnosis pasien adalah:1. Polineuropati subakut (berdasarkan keluhan lemah pada kedua tungkai dan tangan secara progresif, hipoestesia dengan stocking glove distribution, dan refleks menurun)2. Pioderma gangrenosum (berdasarkan munculnya gelembung-gelembung kecil berisi cairan pada kulit tungkai
Pasien berusia 51 tahun dengan keluhan utama nyeri dan kelemahan pada kedua tungkai serta sendi, yang didiagnosis menderita pioderma gangrenosum, polineuropati subakut, dan osteoarthritis genu bilateral berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik.
Metamizole-Associated Adverse Events: A Systematic Review and Meta-AnalysisMettaFerdy FerdianFamily
More Related Content
Similar to Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium yang ada, saya berpendapat diagnosis pasien adalah:1. Polineuropati subakut (berdasarkan keluhan lemah pada kedua tungkai dan tangan secara progresif, hipoestesia dengan stocking glove distribution, dan refleks menurun)2. Pioderma gangrenosum (berdasarkan munculnya gelembung-gelembung kecil berisi cairan pada kulit tungkai
Similar to Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium yang ada, saya berpendapat diagnosis pasien adalah:1. Polineuropati subakut (berdasarkan keluhan lemah pada kedua tungkai dan tangan secara progresif, hipoestesia dengan stocking glove distribution, dan refleks menurun)2. Pioderma gangrenosum (berdasarkan munculnya gelembung-gelembung kecil berisi cairan pada kulit tungkai (20)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium yang ada, saya berpendapat diagnosis pasien adalah:1. Polineuropati subakut (berdasarkan keluhan lemah pada kedua tungkai dan tangan secara progresif, hipoestesia dengan stocking glove distribution, dan refleks menurun)2. Pioderma gangrenosum (berdasarkan munculnya gelembung-gelembung kecil berisi cairan pada kulit tungkai
1. Pria usia 51 tahun dengan ulkus pada tungkai
polineuropati dan arthritis
5 Maret 2013
Ferdy Ferdian, dr
Trinugroho Heri Fadjari, dr., SpPD-KHOM
2. Identitas
• Nama : Tn D
• Umur : 51 thn
• Alamat : Bandung
• No MR : 13001870
• Status : Gakinda
• MRS : 05/02/13
• Pulang : 20/02/13 (15)
3. Anamnesis
KU : Nyeri kedua tungkai
Nyeri kedua tungkai 4 hari SMRS, Nyeri betis gelembung berisi
cairan kemerahan dan nyeri bila disentuh (+), Nyeri lutut sejak
2 tahun SMRS. Nyeri saat istirahat (+) Kaku (+) < 1 jam, Nyeri
saat digerakan (+) Bertambah bila aktivitas (+) VAS 7/10
Nyeri sendi tempat lain (+) Nyeri pergelangan tangan, siku,
bahu, pergelangan kaki (+) VAS 4/10, Kaku sendi (+) < 1 jam,
Nyeri jemari & buku jari (-) Bengkak (-) Merah (-) Hangat (-)
4. Anamnesis
Lemah pada kedua tungkai sejak 3 minggu SMRS progresif
dalam 1 mg SMRS shg pasien tidak bisa bangun dari tempat
tidur. Lemah 2 lengan (-) Baal pada kedua tungkai dan tangan
sejak 2 tahun SMRS
Panas (+) batuk (+) dahak (+) sesak (-) sejak 3 hari
Mata kuning (+) BAK teh (+) Gatal (-) BAB dempul (-) Mual (-)
Muntah (-) Muntah & BAB hitam (-) Perut membesar (-)
Rambut ketiak & kelamin yang menipis (-)
Berat badan menurun (+) napsu makan (+) Keringat malam (-)
5. Anamnesis
Riwayat minum voltadex & landexon ® sejak 2 tahun SMRS.
Seminggu 3 kali, pil setelan (+) jamu kapsul (+) Semua untuk
keluhan nyeri pada badannya
Darah tinggi (-) Kencing manis (-) Mudah lapar (-) Cepat haus (-)
Sering BAK (-) Pandangan kabur (-)
Minum alkohol sejak usia 18 tahun, seminggu 1x, tidak banyak
Riwayat sakit kuning (-) tato (-) tindik (-) tranfusi (-) operasi (-)
Penderita bekerja sebagai anggota pemuda pancasila
6. Pemeriksaan fisik
Tanda vital
TD : 140 / 80 mmHg RR : 20x / menit Normal
KU : Sakit sedang,
CM
N = HR : 100 x / menit R E IC Suhu : 37o6oC
19. Pembahasan
• Electrophoresis is a method of separating
proteins based on their physical properties.
Serum is placed on a specific medium, and a
charge is applied. The net charge (positive or
negative) and the size and shape of the
protein commonly are used in differentiating
various serum proteins
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
20. Pembahasan
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
21. Pembahasan
• Peningkatan alpha 2 globulin dihubungan
dengan acute phase reactant dan dapat
dijumpai pada keadaan sindrom nefrotik,
Diabetes Mellitus (DM) dan insufisiensi
adrenal
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
24. Insufisiensi adrenal?
Lemah badan Nyeri otot dan sendi
Penurunan BB Anemia
TIDAK MENUNJANG
94% Hipotensi 92% GI disturbance
92% Electrolite disturbance
25. Hipergamaglobulinemia
• Many conditions can cause an increase in the gamma region,
several disease states cause a homogeneous spike-like peak
in a focal region of the gamma-globulin zone. These so-called
“monoclonal gammopathies” constitute a group of disorders
that are characterized by proliferation of a single clone of
plasma cells that produce a homogeneous M protein
• Polyclonal gammopathies may be caused by any reactive or
inflammatory process, and they usually are associated with
nonmalignant conditions
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
26. Poliklonal gammopathi
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
27. Pembahasan
• Ulkus pada tungkai pasien berawal dari munculnya
gelembung gelembung kecil berisi cairan kemerahan yang
nyeri bila tersentuh
• Dalam perjalanan penyakitnya gelembung gelembung
tersebut akhirnya pecah dan menjadi suatu borok yang
bernanah
• Divisi kulit kelamin mendiagnosis dengan
pioderma (Ektima dan impetigo bullosa) pada
penderita imunokompromise
28. Infeksi VS Vaskulitis
• Pioderma adalah terminologi umum untuk penyakit
infeksi kulit yg disebabkan oleh bakteri, terutama
Streptococcus beta hemolyticus / Staph aureus
• Vaskulitis adalah reaksi kutaneus / sistemik, yg
secara mikroskopik digambarkan sbg infiltrasi sel
inflamasi pd dinding pembuluh darah, dgn derajat
nekrosis sel endotel & dinding pembuluh darah yg
bervariasi
29. Apakah infeksi?
• Umumnya dimulai dgn vesikel / pustul di atas
kulit yang eritematosa, membesar, pecah,
terbentuk krusta tebal & kering
• Biasanya muncul pada ekstremitas inferior
• Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial
dengan gambaran “punched out appearance”
atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan
tepi meninggi
30. Apakah vaskulitis?
• Gambaran vaskulitis pada kulit sangat
beragam. Dapat berupa petichea, palpable
purpura, bula hemoragik, eritema, urtikaria,
papula nekrotik, ulserasi, livedo retikularis
Fett N dkk Evaluation of adult with cutaneous lesion of vasculitis (2011) Uptodate
31. Neuropati
• Neuropati merupakan penyakit pada saraf perifer
• Saraf perifer adalah semua saraf selain saraf di otak dan
sumsum tulang belakang
• Dikatakan polineuropati bila terdapat gangguan lebih dari
satu saraf perifer
• Manifestasi klinis polineuropati meliputi kelemahan
motorik, gangguan sensibilitas, otonom dan melemahnya
refleks tendon
Rutkove SB, et al. Overview of polyneurophaty (2011) Uptodate
32. Idiopathic Inflamatory Myopathies?
Lesi kulit Arthralgia
Kelemahan tungkai Peningkatan liver enzim
Konstitusional
BIOPSI OTOT
TIDAK MENUNJANG
EMG
Lesi kulit atipikal Kelemahan proximal
Autoantibodi
Enzim otot normal Polineuropati
33. Cryoglobulinemia
• Kondisi dimana ditemukan cryoglobulin di dlm darah yg meningkat
• Cryoglobulin adalah protein globulin yang mengalami presipitasi
pada suhu dibawah 37 derajat (kriopresipitasi) dan akan kembali
terlarut dalam serum bila kembali hangat
• Cryoglobulinemia berhubungan dengan kondisi inflamasi sistemik
yang melibatkan vaskulitis tipe pembuluh kecil dan menengah
• Keberadaan cryoglobulin dapat ditemukan pada infeksi kronis atau
inflamasi kronis, 15-20% penderita HIV, 15-25% penderita
connective tissue disease, 40-65% pasien hepatitis C
Peng SL, et al. Overview of cyroglobulins and cryoglobulinemia. 2011. Uptodate
34. Cryoglobulinemia?
Ulkus tungkai bawah Arthralgia 70%
BIOPSI KULIT
Polineuropati 80% Hepatomegali
Komplemen
Peningkatan liver enzim Poliklonal gamopathi
Autoantibodi
TIDAK MENUNJANG Serum CG
Lesi kulit atipikal, Ulkus hanya 20% kasus
35. Rheumatoid arthritis
• RA adalah suatu penyakit inflamasi sistemik
yang berlangsung kronis, penyebabnya belum
diketahui dan terutama menyerang persendian.
Sendi yang terserang bersifat poliarthritis,
simetris dan perifer. Bila tidak diobati dapat
menyebabkan destruksi sendi akibat erosi pada
kartilago dan tulang dan menyebabkan
deformitas
Venables PJW, et al. Clinical features of rheumatoid arthritis. 2011. Uptodate
36. Rheumatoid arthritis?
Poliarthritis Ulkus tungkai bawah Polineuropati
Muscular atrofi Anemia Trombositosis
Peningkatan liver enzim Poliklonal gamopathi
LED, CRP
TIDAK MENUNJANG
RF
Wanita > Pria Jemari, Kaku < 1 jam AntiCCP
37. Kesimpulan
• Pada kasus ini diagnosis yang paling mendekati
adalah suatu Rheumatoid Arthritis
• Bila ulkus pada kulit merupakan suatu kasus
pioderma gangrenosum. Maka hal tersebut juga
dapat dihubungkan dengan RA
• Demikian juga untuk kasus mixed tipe 3
cryoglobulinemia yang berhubungan dengan etiologi
connective tissue disease, dimana RA merupakan
salah satu di antaranya
Sejak empat hari SMRS penderita mengeluhkan nyeri pada kedua tungkainya. Nyeri dirasakan pada lutut dan betis penderita. Pada kulit betis penderita muncul gelembung gelembung berisi cairan kemerahan dan terasa nyeri bila tersentuh. Sedangkan nyeri kedua lutut sudah dirasakan oleh penderita sejak 2 tahun SMRS. Nyeri sudah timbul saat istirahat dan memberat bila dipergunakan untuk aktivitas seperti berjalan atau naik turun tangga. Visual Analogue Scale (VAS) 7/10Terdapat keluhan nyeri nyeri sendi di tempat lain seperti pada pergelangan tangan, siku, bahu dan pergelangan kaki yang dirasakan saat bangun tidur (VAS 4/10). Tidak ada keluhan nyeri pada jemari ataupun buku buku jari. Nyeri sendi kadang disertai dengan kaku sendi. Kaku berlangsung kurang dari satu jam dan hilang perlahan lahan. Persendian tidak pernah merah ataupun sampai bengkak.
Terdapat panas badan yang dirasakan tidak terlalu tinggi sejak 3 hari SMRS. Panas siang sama dengan malam. Tidak ada menggigil. Terdapat batuk sejak dua hari SMRS dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Tidak ada sesak napas. Kedua mata tampak kuning tidak disadari oleh penderita. BAK menjadi seperti air teh. Tidak ada keluhan gatal gatal kulit. Tidak ada bengkak tungkai maupun perut yang membesar. Tidak ada keluhan mual ataupun muntah. Tidak ada nyeri pada ulu hati. Tidak pernah muntah ataupun BAB hitam. Tidak ada keluhan rambut ketiak dan kelamin yang menipisTerdapat keluhan berat badan yang menurun tetapi tidak diketahui berapa besar penurunannya. Napsu makan tidak ada perubahan. Tidak ada keringat malam hari tanpa aktivitas. Terdapat riwayat minum obat voltadex dan dexamethason / landexon (r) yang dibelinya sendiri di apotik. Obat diminum seminggu tiga kali dan terakhir diminum satu hari SMRS. Terdapat riwayat minum pil setelan yang dibeli di warung dan minum jamu jamuan berbentuk kapsul dengan merek Aladina. Semua obat obatan tersebut diminum untuk keluhan nyeri nyeri pada badannya. Penderita pernah berobat ke dokter umum di klinik 24 jam dan diperiksakan asam uratnya, dikatakan asam uratnya tinggi yaitu 9,5
Tidak ada riwayat darah tinggi sebelumnya. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Tidak ada kencing manis. Tidak ada riwayat mudah lapar, cepat haus dan sering buang air kecil. Tidak ada anggota keluarga yang dikatakan menderita kencing manis. Penderita meminum alkohol sejak usia 18 tahun, minum alkohol seminggu sekali dan tidak terlalu banyak. Tidak ada riwayat sakit kuning sebelumnya. Tidak ada riwayat penggunaan narkoba suntik. Tidak pernah tranfusi darah maupun operasi. Tidak ada tato maupun tindik. Penderita selama ini bekerja sebagai anggota pemuda pancasila
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang, compos mentis dengan tekanan darah 140 per 80 mmHg dengan Nadi sama dengan heart rate 100x per menit regular equal isi cukup dan Respiration rate 20x per menit. Suhu subfebris 37.6 derajat celcius. Keadaan gizi pasien cukup
Pada pemeriksaan kepala didapatkan adanya sklera subikterik, Frenulum lingua ikterik. Tidak ada bercak putih yang sulit dihilangkan. Pada abdomen hepar teraba membesar tiga sentimeter bawah arcus costarum dextra, dan tiga sentimeter bawah processus xyphoideus, tepi hepar tajam, permukaan hepar rata, tidak ada nyeri tekan ataupun terdengar bruit. Limpa tidak teraba, ruang traube kosong, Tidak ada nyeri tekan pada semua regio abdomen. Pada ekstremitas didapatkan adanya hipotonus dan hipotrofi pada otot quadriceps femoris bilateral dan otot gastroknemius bilateral
Pada ekstremitas didapatkan adanya hipotonus dan hipotrofi pada otot quadriceps femoris bilateral dan otot gastroknemius bilateral. Pada wrist joint bilateral, elbow joint bilateral, shoulder joint bilateral, genu bilateral terdapat nyeri tekan. Pada genu bilateral tidak didapatkan krepitasi
Pada status dermatologis didapatkan pada kedua lengan bawah, kedua siku, punggung tangan kanan dan kedua tungkai bawah tampak lesi multipel, sebagian diskret, bentuk bulat dan tidak teratur, ukuran 1.5x0.5x0.1 cm terbesar 4x3x0.2 cm, batas sebagian tegas sebagian menimbul, sebagian basah berupa makula eritem, bula hemoragik, krusta serosa, krusta sanguiolenta, krusta pustulosa dan squama serta makula hiperpigmentasi
Sinistra
Pada status neurologis didapatkan motorik tetraparesis dengan distal lebih berat dibandingkan proksimal baik pada ekstrimitas superior dan inferior. Pemeriksaan sensibilitas didapatkan hipestesia dengan stocking glove distribution. Sensibilitas propiosepsi baik. Pada pemeriksaan reflek fisiologis bilateral didapatkan penurunan (Knee patella reflex dan Achiles Patella Reflex). Tidak ditemukan reflek patologis.
Pada hasil laboratorium yang positif didapatkan anemia dengan Hb 10.8, Leukositosis 18.600, Trombositosis 806 ribu Pada diff count dengan PMN 82% dan MN 12% nilai absolut normal. Pada kimia darah ditemukan hiponatremia 117 dan peningkatan SGOT 69, Bilirubin total 2.27 Bilirubin direk 0.96, dari urinalisa ditemukan adanya proteinuria positif satu dan Urobilinogen positif dua, bilirubin positif satu
Diagnosis awal acute on chronic gouty arthritis, OA genu bilateral, susp hepatitis virus kronis ec HBV DD/ HCV, Gastropati NSAID DD/ Ulkus peptikum, Dehidrasi sedang ec intake kurang, Anemia, leukositosis et trombositosis ec inflamasi. Dipikirkan hepatitis kronis diperiksakan HBsAg dan AntiHCV hasil nonreaktifRheumatologi bukan suatu acute on chronic gouty arthritis, konsul pulmo dan infeksiPulmonologi bronkitis akut, antibiotik Cefixim 2x100 mgInfeksi B20, dilakukan PITC hasil nonreaktifKelainan kulit Ektima, Topikal (kompresi asam salisilat 0.1% dan NaCl 0.9% 3x, AB topikal (gentamisin sulfat 0.1%) timbul ulkus kulit pioderma (ektima dan impetigo bulosa) pada penderita imunokompromise, tidak setuju suatu vaskulitiskelemahan tungkai dan kelainan kulit dermatomiositis CK normal (116). Kelemahan tungkai polineuropati subakut ec dd/ infeksi (inflamasi), defisiensi vitamin BEMG (-) Diberikan roboransia USG whole abdomen dengan kesimpulan peningkatan ekhogenisitas pada parenkim hepar ec inflamasi? Gastroenterologi pasien bukan sirosis atau hepatitis kronis. Perubahan bilirubin total dan direk, SGOT dan SGPT dalam waktu singkat kemungkinan besar oleh karena obat (drug induced)Hematoonkologi keluhan sendi dan GI bisa merupakan gejala extrahepatal dari suatu hepatitis kronis. Karena ada ulkus dipikirkan keterkaitan dengan cryoglobulinemia, saran untuk pemeriksaan HbsAg ELISA dan elektroforesis protein HbsAg ELISA hasil negatifElektroforesis Protein Serum (SPE) peningkatan alpha 2 globulin dan gamaglobulinemiaPasien dirawat selama 15 hari dan karena klinis pasien perbaikan, pasien diputuskan untuk rawat jalan dan kontrol ke poliklinik. Diagnosis kerja dengan Pioderma gangrenosum, Polineuropati subakut ec DD/ Inflamasi, Nutrisional. Bronkitis akut, Osteoarthritis genu bilateral, Drug induce liver injury ec NSAID, Anemia et trombositosis ec inflamasi.
Elektroforesis adalah suatu metode pemisahan zat (protein) berdasarkan sifat polaritasnya terdapat muatan energi listrik. Dengan elektroforesis, kita dapat memisahkan serum menjadi komponen komponen dasar proteinnya seperti albumin dan globulin
Ini adalah pola normal suatu elektroforesis protein serum, dimana terdapat dua kelompok yaitu Pertama albumin yang membentuk puncak tertinggi dan paling mendekati elektroda positifBerikutnya globulin yang terdiri atas 5 komponenAlpha 1 (antitripsin, tiroglobulin)Alpha 2 (haptoglobulin, ceruloplasmin)Beta 1 (transferin)Beta 2 (beta lipoprotein)Dan Gamma yang paling mendekati elektroda negatifGamma terdiri atas Imunoglobulin
Sindroma nefrotik (SN) merupakan kumpulan manifestasi klinis yang ditandai dengan proteinuria masif lebih dari 3,5 gram/hari, hipoalbuminemia kurang dari 3 gram/ml dan sembab (edema)Hipoalbuminemia bisa didapatkan pada kondisi1) Malnutrisi berat2) Infeksi kronis3) Pendarahan, luka bakar, protein losing enteropati4) Gangguan fungsi hati yang menyebabkan menurunnya sintesis albumin5) Wasting syndrome / cachecic berat dan lama6) Kehamilan
Diagnosis DM dapat ditegakan melalui 3 cara :1) Jika keluhan klasik DM ditemukan, maka pemeriksaan GDS > 200 mg/dL sudah cukup untuk mendiagnosis DM2) Jika keluhan klasik DM ditemukan dan pemeriksaan GDP>126 3) kadar GD2jam PP pada TTGO>200 mg/dL. TTGO yang dilakukan menggunakan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrous yang dlarutkan dalam airTTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75% glukosa lebih sensitif dan spesifik dibandingkan GDP, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang ulang dan dalam praktek sehari hari jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus Pemeriksaan Hba1c (>6.5%) oleh ADA 2011 sudah dimasukan menjadi salah satu kriteria diagnosis DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telah terstandarisasi baik
Pada pasien ini terdapat penggunaan kortikoteroid dalam jangka waktu yang lama yaitu sekitar dua tahun, obat yang diminumnya adalah landexon atau dexamethason. Kortikosteroid dosis tinggi yang kronis dan akan mensupresi aksis hipotalamus pituitari adrenal. Yang berujung pada menurunnya sintesis kortisol endogenGangguan GI nya berupa mual, muntah, nyeri pada ulu hati, diare atau konstipasiGangguan elektrolitnya berupa hiponatremia, hiperkalemia dan hiperkalsemia
Pada pasien ini elektroforesis proteinnya menunjukan gambaran hipergamaglobulinemiaKita ketahui bahwa peningkatan gamma globulin bisa memberikan gambaran pola spiking, dimana terdapat peningkatan satu macam protein (kita sebutnya protein M / monoklonal) yang diproduksi oleh satu macam klon plasmasel yang menjadi ganasTapi bila tidak terdapat gambaran spiking seperti pada pasien ini, kita menyebutnya poliklonal gamopathi
Ini adalah diferensial diagnosis dari poliklonal gamopathiBisa karena infeksi (virus seperti hepatitis, HIV, mononucleosis) , bakteri (endokarditis, osteomielitis)Bisa karena conective tisue disease seperti SLE, MCTD, RABisa karena liver disease (cirhosis, etanol abuse, autoimun hepatitis, viral hepatitis dan lain)Bisa karena keganasan solid tumor, keganasan darah Bisa karena penyakit inflamasi lainnya seperti chron, penyakit endokrin seperti grave
Palpable purpura dan bula hemoragis akibat vaskulitis pembuluh darah kecilUlserasi terjadi akibat menurunnya perfusi darah pada kulit, kalau ulkus dalam berhubungan dengan vaskulitis medium vessel kalau dangkal berhubungan dengan small vesselLivedo retikularis adalah gambaran bercak bercak pembuluh darah berwarna merah kebiruan, berhubungan dengan vaskulitis pada medium vessel Urtikaria kalau sudah perbaikan akan memberikan gambaran hiperpigmentasi
Sempat dipikirkan dermatomiositis yang merupakan bagian dari idiopathic inflamatory miopatiLesi kulit berupa vesikel dan bula5% kasus enzim otot CK normal, pada kasus berat CK naik sampai 50x lipatANA positif pada 80% kasus DM dan PMAutoantibodi lain bisa anti-Ro, anti La, anti SM, antiRNPLesi kulit yang khas berupa gottron sign (Pada MCP dan interphalangeal terdapat lesi eritema dan bersisik), heliotrope rash (keunguan pada kelopak mata), shawl sign (pundak yang eritematos membentuk gambaran V)