ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA - ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA (ELA)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
Dr. Juan C. Salazar Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
12.d.ENFERMEDADES DE LA
NEURONA MOTORA

ENFERMEDADES DE LA NEURONA
MOTORA - Definiciones
 Enfermedades de la neurona motora ( EsNM: en plural ) :
grupo de enfermedades que afectan predominantemente o
exclusivamente las neuronas motoras superiores o neuronas
motoras inferiores o ambas, con degeneración y destrucción
progresivas de neuronas motoras de la médula espinal, con
lesión similar en los núcleos motores del tronco cerebral o de
la corteza cerebral motora o sin ellas ; y con sustitución por
gliosis de las células dañadas.
 Enfermedad de la neurona motora (ENM: en singular): se
utiliza como sinónimo de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA),
entidad nosográfica donde se afecta neuronas motoras
superiores e inferiores.
Dr.Juan C. Salazar Pajares 2

ENFERMEDADES DE LA NEURONA
MOTORA - Definiciones
LESION SISTEMA MOTOR - SÍNDROME MOTOR:
1.SINDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR O
SINDROME PIRAMIDAL : corteza cerebral,
capsula interna, mesencéfalo, protuberancia,
bulbo, médula
2. SINDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR O
NEUROGENO PERIFERICO: asta anterior de la
médula, raíz anterior motora , nervio periférico

ENENFERMEDADES DE LA
NEURONA MOTORA - Definiciones
PARÁLISIS CENTRAL (NMS)
 Parálisis C/C: sincinecias
 Lenificación excesiva del
movimiento activo
 Hipertonía (espasticidad)
 Hiperreflexia OT
 Signo de Babinski y
sucedáneos
 Atrofia muscular leve
 Reacciones eléctricas :
normales
PARÁLISIS PERIFÉRICA( NMI )
 Parálisis
 Lenificación no excesiva
 movimiento activo
 Hipotonía ( flacidez)
 Hiporreflexia, arreflexia
 No signos de liberación
 Atrofia muscular severa
 Alteración reacciones Elect.

ENM- Clasificación según la edad de
inicio
 Atrofia muscular espinal SMA1 lactantes Enf. aguda Werdnig Hoffman
 Atrofia muscular espinal SMA2 infantil Enf. crónica de Werdnig Hoffman
 Parálisis bulbar infantil Enf. de Fazio Londe
 Atrofia muscular espinal SMA3 juvenil Enf. Kugelberg Welander Wohlfart
 Atrofia muscular espinal juvenil/ Síndrome de Alter Kennedy
adulto joven
 Esclerosis lateral amiotrófica adulto Enfermedad de Charcot

ENM- Clasificación según
distribución anatómica
1. Lesión de NMI en tronco cerebral Parálisis bulbar
progresiva
2. Lesión de NMS en tronco cerebral Parálisis pseudobulbar
3. Lesión de NMI en médula (extremidades) Atrofia muscular
espinal
4. Lesión de NMS médula (extremidades) Esclerosis lateral
primaria
5. Lesión de NMI y NMS Esclerosis lateral
amiotrófica
6. Lesión neuronopática bulbo espinal Síndrome de Alter
Kennedy
7. Lesión de MNI y NMI ( hemicuerpo ) ELA hemipléjica

Lou Gehrig
Steven Hawking

ENM- Clasificación según herencia
1.ENM ESPORADICA:
a. Parálisis bulbar progresiva
b. Parálisis pseudobulbar
c. Atrofia muscular espinal
d. Esclerosis Lateral amiotrófica
e. Formas mono o di- miélicas y hemi de la Esclerosis
lateral amiotrófica
f. ELA relacionada con otros trastornos neurológicos:
demencia ,EPK
2. ENM HEREDITARIA

ENM- Clasificación según herencia
2. ENM HEREDITARIA
2.1. Según dominancia
a. Autosómica dominante : ELA + Demencia +EPK
b. Autosómica recesiva : ELA + Deficiencia de Hexosaminidasa A
c. Ligada a sexo : Síndrome de Alter Kennedy
2.2. Según distribución anatómica
a. De predominio proximal : Enf. Werdnig Hoffman aguda y crónica
Enf. Kugelberg Welander Wohlfart
b. De inicio conspicuo distal: Enf. nomo o dimiélica de extremidades
c. Neuronopatía bulboespinal: Enf. de Alter Kennedy
d. Esclerosis Lateral amiotrófica familiar : 5 % de todos los casos de ELA

ENM- etiología adquirida
según presentación
1. ENM AGUDA
a. De NMI sólo (asta anterior): Poliomielitis anterior aguda
2. ENM CRONICA
a. De NMI y NMS Esclerosis lateral amiotrófica
b. De NMS sólo Esclerosis lateral primaria
c. De NMI sólo Atrofia muscular espinal
progresiva
Síndrome de Fazio Londe
Atrofia muscular monomélica
Enfermedad de la NM de Madrás

ENM-de etiología hereditaria
ENFERMEDAD LOCUS GENÉTICO PRODUCTO GENETICO
ELA FAMILIAR
ELA F Autosómica dominante
ELA 1 21q12 Superóxido de dismutasa (SOD1)
ELA 3 18q21 ?
ELA 4 9q34 Senataxina
ELA 6 16q12 ?
ELA 7 20p13 ?
ELA 8 20q13 ?
ELA F Autosómica recesiva
ELA2 2q Alsina
ELA5 15q ?
Recesiva ligada cromosoma X X ?
Herencia materna MtDNA Subunidad I de Citocromo oxidasa C.

ENM SUPERIOR
Parálisis espástica hereditaria
Autosómica Dominante
SPG3A
SPG4
SPG6
SPG8
SPG9
SPG10
SPG12
SPG13
SPG17
SPG18
SPG19
14q11-q21
2p22
15q11
8q23-q24
10q23-q24
12q13
19q13
2q24-q34
11q12-q14
No publicado
9q33-q34
Atlastina
Espastina
NIPA1
?
?
Cadena pesada de cinesina (KIF5A)
?
Proteína 60 del shock térmico
?
?
?

ENM SUPERIOR
Parálisis espástica hereditaria
Autosómica Recesiva
SPG5
SPG7
SPG11
SPG14
SPG15
SPG20
SPG21
SPG23
SPG24
8q
16q
15q
3q27-q28
14q
13q
15q21-q22
1q24-q32
13q14
?
Paraplejina
?
?
?
Espartina
Maspardina
?
?
Ligada al Cromosoma X
SPG1
SPG2
SPG16
Xq28
Xq21
Xq11
Molécula de adhesión celular L1( L1CAM)
Proteína proteolipídica
?
Adrenomieloneuropatía Xq21 Proteína de la adrenoleucodistrofia
Ataxia de Friedreich de inicio adulto ? Frataxina

ENM INFERIOR
Atrofia Muscular Espinal
AME del lactante Enf. Werdnig Hoffman
AME intermedia, infantil Enf. Kugelberg Welander
AME del adulto
5q11 Proteína de supervivencia de la neurona
Depleción de MtDNA (fenotipo AME) 16q22 Timidina cinasa 2
Atrofia muscular espinobulbar ligada a
cromosoma X ( Enf. de Alter Kennedy )
Xq Receptor androgénico
GM2- gangliosidosis
Enfermedad de Tay Sachs del adulto
Enfermedad de Sandhoff
Variante AB
Deficiencia de Maltasa Acida ( Enf. de Pompe)
15q
5q
5q
17q
Hexoaminidasa A
Hexoaminidasa B
Proteína activadora de GM2
Maltasa ácida
ELA – mas enfermedades
ELA + Demencia frontotemporal + Parkinsonismo
ELA + Demencia frontotemporal
Enfermedad de poliglucosanos del adulto
Enf. de cuerpos de poliglucosanos del adulto
17q
9q21-q22
3p12
?
Proteína Tau
?
Enzima ramifcadora de glucógeno
Otras causas

Prote(in)opathy cascade
protein abnormally
folded protein
damage
mutation aggregation
deposition
Neurodegeneration

Tau
Amyloid β
Synuclein α
CAA
LBD PD

Enfermedades Multifactoriales
Numberofpatients
genetic environmentgenetic +
environment
molecular
genetics
genetic
epidemiology
epidemiology
Genetic Environment
Early-onset Late-onset

ESCELROSIS LATERAL
AMIOTRÓFICA

ELA- Definición
 Enfermedad crónica degenerativa, de distribución mundial,
de etiología muy discutida, probablemente multifactorial, que
afecta las motoneuronas del asta anterior de la
médula(NMS) , las células motoras piramidales de Betz de la
corteza cerebral motora y las vías corticoespinales
descendentes; y que clínicamente se manifiesta por una
combinación de signos y síntomas de los síndromes
neurógeno periférico, piramidal y bulbar; siendo su evolución
progresiva y desenlace fatal, y que aún en la actualidad los
ensayos terapéuticos son insatisfactorios

ELA- historia
 Hace más de 120 años, en 1865, J.M. Charcot, fue el primero
en describir las alteraciones clínico-patológicas en forma
magistral y que a la fecha pocos detalles han sido agregados
o modificados ( 1, 2 ).
 En 1962, Brain, propone el termino de "Enfermedad de
Neurona Motora", denominación utilizada por los autores
anglosajones para referirse a la forma clásica de E.L.A., a su
forma bulbar y a la Amiotrofia Muscular Progresiva; y aún se
prefiere utilizar universalmente la denominación de Esclerosis
Lateral Amiotrófica o Enfermedad de Charcot

ELA- historia
 El interés científico se acrecienta a partir de 1950,
investigándose tres focos de elevada incidencia de E.L.A. y
Complejo Parkinson-Demencia: la península de Kii en Japón,
Guam en las islas Marianas y Auyu y Jakay en Nueva Guinea
del Oeste.
 En estos lugares la incidencia es de 100 veces mayor a la
comunicada en otros lugares del mundo .

ELA- anatomopatología

 Se produce una pérdida de neuronas motoras superior e inferior .
 En la autopsia:
• Pérdida de las células piramidales de la corteza motora,
• Atrofia del tronco del encéfalo y la médula espinal,
• El fascículo piramidal o corticoespinal está degenerado y
gliótico.
• Perdida de las motoneuronas del asta anterior, las raíces
nerviosas ventrales están atrofiadas,
• Evidencia microscópica de la denervación y reinervación
muscular.

La muerte de las motoneuronas producen parálisis
Nervios moribundos
Médula de la ELA

ELA causa denervación y atrofia de los músculos,
debido a la muerte de neuronas del asta anterior
de la médula

ELA- patogenia
 La mayoría de casos de ELA ( 80%) son esporádicos.
 Un número menor son ELA familiar autosómico dominante.
 La causa de ELA esporádica es desconocida: neurotoxicidad
del glutamato, acumulación anormal de neurofilamentos,
neurotrofismo alterado, toxicidad de los radicales de oxígeno o
causas ambientales.
 La ELA F de origen genético, en la mayoría de casos se
desconoce, pero el 20% muestran mutación en la proteína
citosólica de Superóxido Dismutasa de cobre y zinc (SOD1),
se encuentra en el cromosoma 21q.

ELA- patogenia
 La SOD1 desintoxica aniones superóxido, que puede conducir
a la muerte celular cuando se acumulan y oxidan las
proteínas y los lípidos.
 FALS, ya sea causada por mutaciones del SOD1 o no, es
clínicamente indistinguible de la ELA esporádica, por lo que no
hay razón para creer que el daño oxidativo a las neuronas es
un mecanismo común subyacente a todas las formas de
esclerosis lateral amiotrófica.

ELA- patogenia

ELA- Clínica

ELA- Clínica
1. DEMENCIA FRONTAL ,3-5% de casos, por atrofia del lóbulo pre-frontal
2. PARÁLISIS PSEUDOBULBAR - por compromiso de vías cortico bulbares,
de los nervios craneales V, VII, , X,XI, XII ( si alteración del III, IV, VI) .
Alteración de la masticación , asimetría facial , disfagia, disfonía, disartria,
parálisis , atrofia y fasciculaciones linguales, labilidad emocional, llanto o risa
inmotivados.
3. PARÁLISIS BULBAR PROGRESIVA: compromiso de los núcleos de
nervios craneales. Parálisis , atrofia y fasciculaciones de músculos que
inervan los nervios craneales, siendo notables la atrofia y fasciculaciones
linguales.
4. ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA: por compromiso de fascículo cortico
espinal . Hipertonía muscular , paresia o parálisis de extremidades asimétrica
y progresiva, con hiperreflexia OT, signo de Babinski,
5. ATROFIA MUSCULAR PROGRESIVA: lesión de las motoneuronas en el asta
anterior. Atrofia, paresia, fasciculaciones son los signos cardinales. A
predominio de segmentos distales, notable atrofia de interóseos, región tenar
e hipotenar de la mano.(“mano esquelética).Se comprometen los nervios de
músculos esqueléticos, incluyendo los espinales dorsales, que en estadios
finales dejan de funcionar siendo causa de muerte.
Dr. Juan C. Salazar Pajares 35

ELA- Clínica -síntomas
 Dolorabilidad y debilidad muscular progresiva ,focal al inicio y luego en
músculos contiguos.
 Luego fasciculaciones, calambres y espasticidad , Clonus
 Debilidad músculos de cuello hacen caer la cabeza
 Contracturas pueden deformar pies y manos.
 Síntomas bulbares (25%) –característica ELA –bulbar
 Es más frecuente la debilidad de músculos del tronco y extremidades.
 Disartria es común, disfagia riesgo atragantamiento y aspiración , sialorrea
 Dificultad respiratoria es común enfermedad avanzada, la disnea es al
inicio en el esfuerzo , luego en reposo, apnea del sueño, dolores de cabeza
matutinos, y la incapacidad para dormir en posición supina.

ELA- Clínica –síntomas
 Por lo general, la función cognitiva , movimientos
extraoculares, función gastrointestinal y vesical , y la
sensibilidad se encuentran indemnes .
 Oftalmoplejía (apraxia ocular) ha sido reportada
 Demencia se observa en el 1-2% de los pacientes.
 Casi un tercio de casos reportan urgencia y dificultad para
miccionar .
 Con el tiempo, los músculos se atrofian y los pacientes se
quejan de la fatiga.

ELA- Clínica –signos
 ELA afecta tanto neuronas motoras superiores como inferiores , la mayoría
(80%) de casos muestran signos de neurona motora inferior y superior .
 Por lo general, una combinación: perdida de fuerza muscular asimétrica,
progresiva en 4 extremidades (75%), espasticidad, hiperreflexia ,atrofia
muscular, con o sin signo de Babinski.
 Paresia de nervios craneales V,VII,IX,X, XI, XII n.c.: dificultad masticatoria,
hiperreflexia mentoniana, paresia facial , parálisis del velo palatino, disfagia ,
disfonía, disartria, parálisis , atrofia y fasciculaciones de la lengua.
 Atrofia muscular notable en casos avanzados, a predominio distal.
 Pequeño porcentaje pueden presentar sintomatología de NMI.
 Raros casos sólo tienen enfermedad de NMS.
 En discusión si la Esclerosis lateral primaria (ELP), es una entidad separada.
 Los procedimientos diagnósticos y tratamiento para el ELP son idénticos a
los de la ELA.

ELA- Clínica –síntomas y signos
LESION DE NMS LESION DE NMI
Fuerza muscular + ++
Movimientos
alternantes rápidos
Lentos sin proporción
con la debilidad
Lentos debido a la
debilidad muscular
Tono muscular Espasticidad Hipotonía
Reflejos
osteotendinosos
Hiperreflexia Hipo o arreflexia
Atrofia muscular + ++
Signo de Babinski y
sucedáneos
+ -
Fasciculaciones Ausente Presente

ELA- Diagnóstico-Criterios de El Escorial
Federación Mundial de Neurología - 2000
CRITERIOS
ELA CONFIRMADA Signos de NMS + NMI en al menos 3 regiones corporales
ELA PROBABLE Signos de NMS + NMI en al menos 2 regiones corporales, +
Algún signo de NMS rostral a los signos de NMI
ELA CLINICAMENTE PROBABLE
RESPALDADA POR LABORATORIO
Signos de NMS + NMI en 1 región
y signos electrofisiológicos de NMI en al menos 2 regiones.
Estudios de imagen y laboratorio excluyentes
ELA POSIBLE Signos de NMS + NMI en 1 región ,o
Signos de NMS en por lo menos 2 regiones , o
Signos de MNI caudales a los signos de NMS
SOSPECHA DE ELA Signos de NMI puros
Dr. Juan C. Salazar Pajares 42

ELA- diagnóstico
 Pruebas genéticas se realizan para determinar si un caso de ELA
F ,se debe a una mutación de SOD1.
 EMG y estudios de conducción nerviosa con la estimulación
repetitiva se usa para confirmar degeneración de las neuronas
motoras inferior.
 Imágenes se pueden utilizar para confirmar que la anatomía es
normal, y excluir a otros patología.
 Las pruebas de laboratorio para excluir otras condiciones que
pueden parecerse a la ELA incluyen: CBC de rutina, VDRL, CPK,
perfil tiroideo, electroforesis de proteínas séricas,
inmunoelectroforesis sérica, ANA, factor reumatoide, y la velocidad
de sedimentación.

ELA- diagnóstico diferencial
Las pruebas de neuroimagen y de laboratorio se pueden utilizar
para descartar las siguientes condiciones: - -
1. Siringomielia, siringobulbia,
2. Neuropatía motora paraneoplásica,
3. Polirradiculopatía con mielopatía,
4. Síndrome post-polio,
5. Neuropatía motora multifocal
6. Enfermedad de la motoneurona con paraproteinemia,
7. Deficiencia de hexosaminidasa - A
8. Intoxicación por metales pesados.

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ELA- TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO CON RIZULOL
 Mecanismo : bloqueador de la liberación presinaptica del
glutamato, neurotransmisor excitador , que puede
contribuir a la muerte celular.
 Dosis: 50 mg c/ 12 h / diario
 Efecto : probable que prolongue la vida en + 2 meses.
 Efectos colaterales: aumento de enzimas hepáticas,
nausea, astenia.
 Desventaja: muy caro ( $ 10 , 000 / año )

ELA- PRONÓSTICO
 El pronóstico de la ELA es pobre y la progresión de la
enfermedad suele ser implacable.
 El promedio de supervivencia a 5 años es del 25%.
 La duración media de la enfermedad desde el inicio de los
síntomas hasta la muerte es de 27 a 43 meses, con una
duración promedio de 23-52 meses.
 La esclerosis lateral primaria progresa mucho más lentamente,
con una duración media de 224 meses .

ELA- PRONÓSTICO

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