Esclerodermia: Enfermedad crónica del tejido conectivo

Esclerodermia
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
21 de febrero de 2018

Introducción
• La esclerodermia es una enfermedad crónica del
tejido conectivo caracterizado por la triada de
vasculopatía, fibrosis debido a depósito excesivo
de colágeno con componentes de matriz
extracelular y autoinmunidad.
D Khanna. Diagnosis and treatment of systemic and localized scleroderma Expert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011)
C Denton. Advances in pathogenesis and treatment of systemic sclerosis . Clinical Medicine 2015 Vol 15, No 6: s58–s63
Dra. De Lira
CRAIC Mty

Historia
400 BC
Hipócrates:
Primero en
describir piel
“endurecida”=
“skleros.”
1700
Garrod: lo
denominó
artritis
reumatoide.
1836 1942
Anticuerpos
anti-TNF:
identificados
para
tratamiento
de AR.
Carlo
Curzio
Describió la piel con
apariencia y textura
de madera, con
predominio perioral y
en cuello.
Término de
esclerodermia en
paciente con
alteraciones en piel y
articulares.
Klemperer clasificó
la esclerodermia
sistémica dentro de
enfermedades del
colágeno.
H Laborde, P Young. Historia de la esclerosis sistémica. Gaceta Médica de México. 2012; 148:201-8
B Handly. The History of Scleroderma. Sclerderma News. July 2017
Giovambattista
Fantonetti
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Clasificación de esclerodermia
Categorías
de
esclerodermia
Esclerosis
sistémica (SSc)
Esclerosis cutánea
Involucro visceral
(esófago,
pulmones y
sistema vascular)
Esclerodermia
localizada (LoS)
Afecta piel y/o
tejido subcutáneo
y músculo.
M Figueiroa-Careta, R Romiti. Localized scleroderma: clinical spectrum and therapeutic update. An Bras Dermatol. 2015;90(1):62-73.
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D Khanna. Diagnosis and treatment of systemic and localized scleroderma Expert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011)
Clasificación
Subtipos de esclerosis sistémica
Características de
enfermedad
Esclerodermia limitada Esclerodermia difusa
Involucro de piel Distal a codos, rodillas, cara Extremidades proximales y
distales, cara y tronco
Fenómeno de Raynaud Puede preceder cambios en
la piel.
Ocurre simultáneamente o
1-2 años antes de inicio de
enfermedad cutánea
Involucro de órganos
internos
Gastrointestinal,
hipertensión pulmonar
Enfermedad pulmonar
intersticial, renal, cardiaco
Capilares de lecho ungueal Dilatación sin goteo Dilatación con goteo
Anticuerpos antinucleares Anticentromeros Antitopoisomerasa I
Curso de enfermedad y
pronóstico
Progresión lenta, mejor
pronóstico excepto cuando
hay hipertensión pulmonar
Curso agresivo, con riesgo
de involucro visceral
temprano. Dra. De Lira
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• Cualquiera de las variantes puede existir en
conjunto con otros síndromes de tejido conectivo
en los que la esclerodermia se encuentra presente
como en lupus eritematoso sistémico y polimiositis.
D Khanna. Diagnosis and treatment of systemic and localized scleroderma Expert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011) Dra. De Lira
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Epidemiología
Incidencia
LoS: 0.3 a 3 casos por 100,000 hab
en un año.
Ssc: Muy baja,<10 por 1 millón/año
observados en Europa y Japon.
2-4: 1
Pico de incidencia en la 5ª década de
vida.
Estudios recientes han encontrado inicio
más temprano en pacientes
afroamericanos.
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Allanore et al. Systemic sclerosis. Nature Reviews, Disease Primers. 23 April 2015 Vol 1
Características de cohorte EUSTAR
Númerodepacientes
Edad (años)
Hombres
Mujeres
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Etiología
• La etiología exacta no se conoce.
• La esclerodermia no se hereda sin embargo la
predisposición genética juega un rol importante.
• Factores ambientales que pueden contribuir como
desencadenantes incluyen exposición a:
sílice solventes radiación
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Etiología
https://emedicine.medscape.com/article
Agente etiológico
Predisposición genética
Alteraciones vasculares y endoteliales
Activación de células endoteliales.
Atracción y adhesión de leucocitos.
Oclusión vascular.
Hipoxia tisular.
Inflamación crónica
Activación de linfocitos T y B.
Producción de citocinas
Fibroblastos Fibrocitos Células endoteliales
Miofibroblastos
VASCULOPATÍA Y TEJIDO FIBRÓTICO
Pulmón Piel Corazón
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Fisiopatología
Lesiones vasculares graves fibroproliferativas
de arteriolas y arterias pequeñas.
Depósito excesivo y progresivo de colágeno y
matriz extracelular en piel y órganos.
Alteraciones en la inmunidad celular y
humoral.
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Fisiopatología
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Gilbane et al. Scleroderma pathogenesis: a pivotal role for fibroblasts as eff ector cells. Arthritis Research & Therapy 2013, 15:215 Dra. De Lira
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Esclerodermia localizada (LoS)
• También conocida como morfea.
• Existen varios tipos de LoS, todos se caracterizan
por engrosamiento de la piel con cantidades
aumentadas de colágeno en lesiones induradas.
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• Mejor pronóstico que el tipo sistémico.
• Las formas superficiales se resuelven para los 3
años y son benignas.
• Un subtipo de esclerodermia lineal (coupe de
sabre) se ha asociado con anomalías neurológicas
incluyendo atrofia progresiva hemifacial y crisis
convulsivas.
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Clasificación Subtipos Lesiones Tejido involucrado Localización
Morfea Superficial
Profundo
Lesiones ovaladas Limitada a dermis
Induración
profunda
Dermis y tejido
subcutáneo (SC)
Tórax
Morfea lineal Tronco y
extremidades
Induración lineal Dermis y tejido
(sc)
Tórax y
extremidades
Cabeza Dermis
frontoparietal
Cara y cuero
cabelludo
Morfea
generalizada
4 o más placas > 3
cm
Limitado a dermis Difuso (excepto en
cara y manos)
Morfea mixta Combinación de 2
o más subtipos Dra. De Lira
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Esclerosis sistémica
• La esclerosis sistémica es la enfermedad más grave
dentro del espectro de esclerodermia y representa
un reto clínico con alta morbilidad y mortalidad.
• Se considera como una enfermedad de la
reparación del tejido conectivo complicaciones.
C Denton. Advances in pathogenesis and treatment of systemic sclerosis . Clinical Medicine 2015 Vol 15, No 6: s58–s63 Dra. De Lira
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Cuadro clínico
Órganos afectados
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CP Denton, D Khanna Systemic sclerosis. The Lancet. April 13, 2017. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30933-9
Subtipos clínicos
Esclerosis sistémica cutánea
limitada:
✓ Esclerosis distal en piel
✓ Largo antecedente de
fenómeno de Raynaud
✓ Complicaciones tardías
frecuentes
✓ Hipertensión pulmonar arterial
y enfermedad gastrointestinal
grave
Esclerosis sistémica cutánea
difusa:
✓ Esclerosis de piel en
extremidades proximales y
tórax
✓ Antecedente reciente de
fenómeno de Raynaud
✓ Involucro renal y cardiaco
✓ Alta frecuencia de fibrosis
pulmonar grave
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Esclerodermia sine:
✓ Fenómeno de Raynaud
✓ Esclerosis sistémica típica
serológica con datos en
capilaroscopía
✓ Sin engrosamiento de la piel
✓ Manifestaciones vasculares
Síndrome de sobreposición de
esclerosis sistémica
✓ Uno de los 3 subtipos
clínicos con datos de otra(s)
enfermedades
reumatológicas.
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Piel
Fibrosis de inicio rápido y posteriormente de progresión lenta.
Piel indurada y engrosada con disminución de los pliegues y ausencia de vello.
Cambios en apariencia facial; prurito, alteraciones en la pigmentación. Lesiones
“sal y pimienta”.
Limitación de movilidad de articulaciones debido a involucro cutáneo.
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Piel
palidez cianosis rubor
Ulceración digital Gangrena seca Autoamputación
Fenómeno
de
Raynaud
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Musculoesquelético
✓Artralgias
✓Poliartritis inflamatoria
✓Fricción de tendones
✓Calcinosis subcutánea
✓Contracturas de
articulaciones pequeñas y
grandes
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Hipertensión pulmonar
• Afecta a un 15% de
pacientes con esclerosis
sistémica.
• Ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con
esclerodermia limitada.
• La detección temprana ha
mejorado el pronóstico.
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Hipertensión pulmonar
✓Ecocardiograma
doppler transtorácico
✓Mediciones anuales de
DLCO
✓Cateterismo cardiaco =
estándar de oro para
diagnóstico
confirmatorio.
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Fibrosis pulmonar
✓Un 40-80% de los pacientes
desarrollan fibrosis pulmonar,
un 20-30% presentan
enfermedad intersticial
progresiva.
✓Restricción grave a los 5 años
de inicio de síntomas.
✓Estertores en ”velcro” signo
característico a la
auscultación.
✓Medición cada 4-6 meses de
DLCO.
✓TAC de alta resolución
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Manifestaciones gastrointestinales
• Afecta a la mayoría de
los pacientes, varía en
gravedad.
• Tracto GI superior es
afectado con mayor
frecuencia.
• Reflujo gastroesofágico
• Distensión abdominal
• Constipación
• Diarrea
• Incontinencia anorectal
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• Ectasia vascular gástrica antral
• Puede ocasionar anemia, fatiga extrema y
debilidad.
• Se ha asociado con anticuerpos anti-RNA en
algunos estudios.
• Se acompaña de pérdida de peso y malnutrición.
• Se recomienda realizar serie
esofagogastroduodenal y prueba de aliento.
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Crisis renal
• Desarrollo de microangiopatía trombótica con
hipertensión de fase acelerada y daño renal agudo
progresivo.
• Aproximadamente un 25% de los pacientes con
esclerodermia presentan crisis renales.
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ANTICUERPOS EN ESCLERODERMIA
Anticuerpos Prevalencia (%) Asociación clínica
Anticentrómero 20-30 Esclerodermia limitado,
Síndrome de Crest, HTP
Antitopoisomerasa
(anti-Scl-70)
15-20 Escleroderma difuso,
enfermedad pulmonar
intersticial
Anti-PM-Scl 2-3 Polimiositis/overlap
escleroderma
Anti-To/Th 2-5 Escleroderma limitado
Anti-RNA polimerasa 20 Escleroderma difuso
Antifibrillarin 4 Escleroderma difuso,
miositis
Anticuerpos
anticardiolipina
20-25 Síndrome antifosfolípidos
secundario
D Khanna. Diagnosis and treatment of systemic and localized scleroderma Expert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011) Dra. De Lira
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Garra et al. Capilaroscopía en el diagnóstico de las enfermedades autoinmunes sistémicas Rev Méd Urug 2012; 28(2): 89-98
Capilaroscopía
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CRITERIOSDECLASIFICACIÓN
Puntaje ≥9 es diagnóstico
definitivo de esclerosis
sistémica.
Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification
criteria for systemic sclerosis: an
American College of Rheumatology/European
League against Rheumatism collaborative initiative.
Arthritis Rheum. Nov 2013; 65(11): 2737-47 Dra. De Lira
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Diagnóstico diferencial
A Tyndalla, S Fistarol. The differential diagnosis of systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2013, 25:692–699
Escleromixedema Escleroedema
adultorum
Fibrosis sistémica nefrogénica
Fascitis eosinofílica
Síndrome eosinofilia-mialgia
Enfermedad injerto vs huésped
Porfiria cutánea tardía
Escleromixedema
Escleroedema adultorum
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Tratamiento
Enfermedad pulmonar intersticial
✓ Ciclofosfamida
✓ Mofetil micofenolato
✓ Azatioprina
✓ Trasplante de células
hematopoyéticas en algunos
centros
Hipertensión pulmonar arterial
✓ Antagonistas de receptores de
endotelina
✓ Análogos de epoprostenol
✓ Inhibidores de fosfodiesterasa
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El tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial relacionado a
esclerodermia, con mofetil de micofenolato durante 2 años o ciclofosfamida
durante 1 año resulta en mejoría significativa en las mediciones de función
pulmonar.
A pesar de que el mofetil de micofenolato fue mejor tolerado y se asoció con
menor toxicidad, no se observó mayor efectividad que la ciclofosfamida.
Published online July 25, 2016
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Renal
✓ Los glucocorticoides
pueden precipitar una
crisis renal, se deben
mantener a dosis de 10-15
mg/día.
✓ IECAs
Gastrointestinal
✓ Tratamiento anti-reflujo
✓ Procinéticos
✓ Cambios alimentarios
✓ Valoración por
gastroenterólogo
Vasculopatía digital
✓ Bloqueadores de los canales
de calcio (de elección)
✓ Fluoxetina
✓ Epoproestenol IV en casos de
isquemia digital grave
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Otras manifestaciones
-Calcinosis:
Bifosfonatos,
agentes quelantes
Cirugía excisional
-Cambios en la pigmentación:
Láser
Piel o musculo esquelético
-Metorexate (de elección
para artritis inflamatoria).
-Mofetil Micofenolato
-Dosis bajas de prednisona
(10-15 mg/día)
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Estudios clínicos en esclerosis
sistémica
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Complicaciones
Infarto digital Miositis
Falla renal Infecciones de herida
Complicaciones
más frecuentes
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Pronóstico
• La supervivencia en pacientes con enfermedad
cutánea difusa ha mejorado significativamente.
• Actualmente la sobrevida a 5 años es estimada en
80%; en aquellos pacientes con enfermedad
limitada es de 90%.
• El involucro pulmonar es la causa más común de
muerte.
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Conclusiones personales
• La escleroderma es una enfermedad heterogénea
con diversas manifestaciones y un curso clínico
impredecible. A pesar de que el diagnóstico
inmunológico y clínico se establece en la mayoría
de los casos, la detección temprana y las
intervenciones terapéuticas son indispensables
prevenir las etapas de fibrosis de la enfermedad.
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