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Lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido

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Sesión Académica del CRAIC

Publié dans : Santé & Médecine
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Lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido

  1. 1. Lupus Eritematoso Sistémico y Síndrome Antifosfolípido Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Asesor: Dr. Alfredo Arias Cruz 24 de enero de 2018
  2. 2. Introducción • El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno autoinmune, heterogéneo y multisistémico con un amplio espectro de manifestaciones clínicas. • Se ha propuesto como un síndrome y no una sola enfermedad. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  3. 3. Historia Edad media Lupus o lobo en latín: lesiones semejantes a mordedura de lobo. 1846-1856 Garrod: lo denominó artritis reumatoide. 1923 1948 Anticuerpos anti-TNF: identificados para tratamiento de AR. Ferdinand Von Hebra Introdujo metáfora de mariposa a rash malar; primeras ilustraciones en Atlas de Enfermedades Cutáneas. Libman y Sacks: Describieron lesiones de endocarditis por LES. Descubrimiento de célula de LE por Hargraves,Richmond y Morton de la Clínica Mayo. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  4. 4. Epidemiología Incidencia: 2 a 8 por 100,000/año en Norte América, Europa y América del Sur. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  5. 5. Epidemiología G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Mujeres son afectadas 9 veces más que hombres sin embargo ellos tienen: -Menor fotosensibilidad -Mayor serositis -Mayor edad al diagnóstico -Un año más de mortalidad. El LES inicia en el 65% de los pacientes entre los 16 y 55 años. Mayor frecuencia en personas de raza afroamericana y latina. Dra. De Lira CRAIC Mty
  6. 6. Historia natural G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Bertsias GK, Salmon JE, Boumpas DT. Therapeutic opportunities in systemic lupus erythematosus: state of the art and prospects for the new decade. Ann Rheum Dis 2010;69:1603–11. Autoanticuerpos generales > específicos Inflamación Involucro de primeros órganos Exacerbaciones Involucro de órganos adicionales Lesión Infecciones Ateroesclerosis Malignidad TIEMPO Pre-clínico Clínico Comorbilidades Ambiente Dra. De Lira CRAIC Mty
  7. 7. Etiología Genética Ambiente Alteración en tolerancia inmunológica Etiología G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Sexo femenino Dra. De Lira CRAIC Mty
  8. 8. Genes G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Los hermanos de pacientes con LES tienen 30 veces más probabilidad de desarrollarlo. Dra. De Lira CRAIC Mty
  9. 9. Efectos epigenéticos • El riesgo para LES puede ser influenciado por efectos epigenéticos como la metilación del ADN y las modificaciones a las histonas heredadas o modificadas por el ambiente. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  10. 10. Factores ambientales G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Luz solar/rayos UV Infecciones (Virus de Epstein Barr) Fármacos desmetilantes El virus del Epstein Barr (EBV) puede habitar e interactuar con las células B, promoviendo la producción de células dendríticas plasmacitoides, sugiriendo que el aumento de IFNα en LES es debido en parte al control aberrante de infecciones crónicas. Dra. De Lira CRAIC Mty
  11. 11. • Esta bien establecido que más de 100 fármacos inducen autoanticuerpos en un número significativo de pacientes, quienes en su mayoría NO desarrollan signos o síntomas asociados a enfermedad autoinmune. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Aunque la patogénesis de Lupus inducido por fármacos no se conoce bien, la predisposición genética juega un rol importante en agentes metabolizados por acetilación como la procainamida e hidralazina. Dra. De Lira CRAIC Mty
  12. 12. Factores hormonales • En modelos múridos la adición de estrógenos o prolactina puede llevar a un fenotipo autoinmune con aumento en células autorreactivas. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  13. 13. El uso de anticonceptivos orales se asoció con un riesgo relativo de 1.9 para desarrollar LES vs aquellas mujeres que nunca las habían utilizado. Vol. 61, No. 10, October 15, 2009, pp 1396–1402 Dra. De Lira CRAIC Mty
  14. 14. Renzetal.Anexposomeperspective:Early-lifeeventsandimmunedevelopmentina changingworld.JAllergyClinImmunol2017;140:24-40 El exposoma a través del curso de la vida Dra. De Lira CRAIC Mty
  15. 15. Fisiopatología G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 La patogénesis del LES involucra una multitud de células y moléculas que participan en la apoptosis y las respuestas inmunes innatas y adaptativas. La respuesta inmunológica en contra de antígenos nucleares endógenos es característico del LES. Autoantígenos liberados por células en apoptosis son presentadas por células dendríticas (CD) a células T. Las células T activadas estimulan a las células B a producir anticuerpos. IL-10 e IL-23 CD40L, CTLA-4 Mecanismos independientes de células T estimulan las células B por medio del BCR y TLR. Dra. De Lira CRAIC Mty
  16. 16. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Virus o bacterias Material de apoptosis Células dendríticas Célula dendrítica convencional activada Célula dendrítica plasmacitoide Autoanticuerpos Célula plasmática Inmunocomplejos Producción endógena mediada por ácidos nucleicos de IFNα. Dra. De Lira CRAIC Mty
  17. 17. Bengtsson AA, Reonnblom L Systemic lupus erythematosus: still a challenge for physicians (Review). J Intern Med 2016; Componentes principales en la patogénesis de LES. Dra. De Lira CRAIC Mty
  18. 18. Mecanismos de enfermedad y daño a tejidos Los complejos inmunes y las activación del complemento son mediadores de la función y lesión a los tejidos. Al no ser eliminados, los complejos inmunes se depositan en los tejidos. El daño tisular es mediado por el reclutamiento de células inflamatorias, intermediarios de reactivos de O2producción de citocinas inflamatorias y modulación de la cascada de la coagulación. La lesión tisular mediada por autoanticuerpos ha sido implicada en el LES neuropsiquiátricoanticuerpos reaccionan con receptores de ADN y glutamato en neuronas = muerte celular/disfunción. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Producción de IFNα y TNF que contribuyen a inflamación y lesión. Dra. De Lira CRAIC Mty
  19. 19. • 2/3 cumplen con criterios diagnósticos. • Un 10% tiene lupus clínico pero no cumple criterios. • Un 25% tiene síntomas de fibromialgia con ANA positivos pero NUNCA desarrollan LES. De los pacientes referidos a centros de tercer nivel: G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  20. 20. Manifestaciones clínicas Manifestaciones mucocutáneas • El involucro mucocutáneo se encuentra presente en un gran número de los pacientes con LES, siendo lesiones específicas y no-específicas de lupus. • Las lesiones pueden ser agudas, subagudas y crónicas. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  21. 21. Lesiones agudas • Rash en alas de mariposa/eritema malar: eritema elevado, pruriginoso o doloroso, distribución malar que se exacerba con luz del sol. • Duración de días a semanas. • Diferenciarse de rosácea, dermatitis seborreica/atópica/ por contacto. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  22. 22. Lesiones agudas • Eritema generalizado o lesiones bullosas. • Pueden ser lesiones transitorias que no dejan cicatriz. • Lesiones persistentes pueden dejar telangiectasias permanentes. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  23. 23. Lesiones subagudas • Lesiones anulares psoriasiformes con escama que coalescen para formar patrones policíclicos. • Hombros, antebrazos, cuello y tercio superior de tórax son las áreas más afectadas. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  24. 24. Lesiones crónicas • Lupus eritematoso discoide (DLE) afecta a 25% de pacientes con LES. • Son placas eritematosas cubiertas por una escama adherida que se extiende hacia los folículos pilosos dilatados. • Dejan cicatrices centrales deprimidas con atrofia, telangiectasias, hipo/hiperpigmentación. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  25. 25. Otras lesiones mucocutáneas • Úlceras: Placas blanquecinas con áreas de eritema, localizadas en paladar blando, duro o mucosa oral/nasal. • No son dolorosas y pueden ser el primer signo de lupus. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  26. 26. Otras lesiones mucocutáneas Paniculitis: Necrosis de tejido graso con infiltración de células mononucleares y vasculitis linfocítica. Alopecia: Cabello delgado y quebradizo; puede afectar cuero cabelludo, cejas, pestañas y barba. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M: The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus. Dtsch Arztebl Int 2015 Eritema periungueal con vasculitis Dra. De Lira CRAIC Mty
  27. 27. Manifestaciones musculoesqueléticas • El sistema musculoesquelético se afecta en un 53-95% de los pacientes con LES. • Artritis/artropatía: Involucro articular, no erosivo, distribución similar a artritis reumatoide (afecta articulaciones pequeñas de mano, carpo y rodillas.) • Artropatía de Jaccoud • Sinovitis es transitoria, migratorio y reversible. • Otras manifestaciones incluyen miositis, tendinitis y necrosis avascular. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  28. 28. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 L. Baden Jaccoud’s Arthropathy. N Engl j med 373;1 July 2, 2015 Artropatía de Jaccoud Dra. De Lira CRAIC Mty
  29. 29. Manifestaciones renales • El involucro renal ocurre en 40-70% de todos los pacientes con LES y es una causa importante de morbilidad e internamiento. • La formación de complejos inmunes en el riñón resultan en inflamación glomerular con reclutamiento de leucocitos  proteinuria con hematuria. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  30. 30. Clasificación de nefritis lúpica (OMS) G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 A. Clase 1: Gloméurlo normal B. Clase 2: Enfermedad mesangial C. Clase 3: Nefritis proliferativa (Focal, <50% de glomérulos afectados) D. Clase 4: Nefropatía membranosa (Difusa, >50% de glomérulos afectados) Dra. De Lira CRAIC Mty
  31. 31. Manifestaciones del sistema nervioso • La afectación del sistema nervioso en el LES es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad. • Son las manifestaciones menos comprendidas del lupus y continúan siendo un reto diagnóstico por sus múltiples complicaciones. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  32. 32. Manifestaciones del sistema nervioso G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Manifestaciones del sistema nervioso central Meningitis aséptica Enfermedad cerebrovascular Síndromes desmielinizantes Cefalea Trastornos del movimiento (corea) Mielopatías Convulsiones Estado confusional Trastorno de ansiedad Disfunción cognitivas Trastornos del estado de ánimo Psicosis Dra. De Lira CRAIC Mty
  33. 33. Manifestaciones del sistema nervioso G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Manifestaciones del sistema nervioso periférico Desmielinización poliradiculopatía inflamatoria aguda (Síndrome de Guillain-Barré) Trastorno autonómico Mononeuropatía única/múltiple Miastenia gravis Neuropatía craneal Plexopatía Polineuropatía Dra. De Lira CRAIC Mty
  34. 34. Lupus neuropsiquiátrico grave. IRM muestra enfermedad cerebrovascular (A y B); trombosis en seno sagital en paciente con anticuerpos antifosfolípidos (C); mielitis transversa aguda (D). G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  35. 35. Manifestaciones cardiacas G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Pericarditis (25% de pacientes con LES) Enfermedad cardiovascular (Mayor ateroesclerosis y riesgo de infarto.) Enfermedad valvular (Engrosamiento difuso de válvulas mitral y aórticas.) Mayor incidencia de embolismo periférico, endocarditis infecciosa y trombosis aguda. Dra. De Lira CRAIC Mty
  36. 36. Manifestaciones pulmonares y pleurales G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Manifestación pleuropulmonar Frecuencia Dolor pleuritico Común, con o sin derrame o frote pleural Derrame pleural Exudado; unilateral o bilateral Neumonitis aguda No es común: incluye fiebre, tos no productiva Enfermedad intersticial del pulmón Inicio insidioso de disnea de esfuerzos, tos no productiva Bronquiolitis obliterante con neumonía Difícil de diagnosticar, requiere biopsia. Hemorragia alveolar difusa o capilaritis pulmonar Rara, asociados con anticuerpos antifosfolípidos Dra. De Lira CRAIC Mty
  37. 37. Manifestaciones pulmonares y pleurales G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Manifestación pleuropulmonar Frecuencia Hipertensión pulmonar Inicio insidioso de disnea de esfuerzos, fatiga crónica y debilidad, edema Linfadenopatía Linfadenopatía mediastínica masiva, se correlaciona con actividad de enfermedad Infección Patógenos típicos y atípicos. Tumor maligno Cáncer de pulmón; linfoma es más frecuente Dra. De Lira CRAIC Mty
  38. 38. Linfadenopatías y esplenomegalias • Las linfadenopatías ocurren en aproximadamente un 40% de los pacientes. • Linfadenopatías son móviles, no dolorosas, discretas y generalmente detectados en área cervical, axilar e inguinal. • Se acompaña de síntomas constitutivos. • Esplenomegalia presente en 10-45% de pacientes. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  39. 39. Manifestaciones hematológicas • Las anomalías hematológicas son comunes y pueden ser el signo inicial en el LES. • Las manifestaciones más comúnes incluyen anemia, leucopenia, trombocitopenia y síndrome antifosfolípido. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  40. 40. Manifestaciones del tracto gastrointestinal e hígado • Dolor abdominal + nausea y vómito aparece en 30% de pacientes con LES. • Dispepsia 11-50% • Úlceras pépticas (4-21%) • Hepatomegalia (12-25%) • Esteatosis hepática • Elevación de transaminasas, DHL y fosfatasa alcalina asociado a tratamiento con AINE y metotrexato. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  41. 41. Manifestaciones oculares G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Infarto de vasculatura retiniana Inflamación de arteria retiniana Sjögren asociado a LES Neuritis óptica Dra. De Lira CRAIC Mty
  42. 42. Criterios diagnósticos J. L. Stephenson, A. R. ShipmanThe Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria have replaced the American College of Rheumatology guidelines for the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Clinical and Experimental Dermatology (2014) 39, pp431–432 Se debe cumplir 4/11 criterios clínicos o inmunológicos (al menos 1 de cada grupo) Ó tener biopsia de enfermedad renal con la presencia de ANA o anticuerpos anti- ds DNA. Dra. De Lira CRAIC Mty
  43. 43. J. L. Stephenson, A. R. ShipmanThe Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria have replaced the American College of Rheumatology guidelines for the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Clinical and Experimental Dermatology (2014) 39, pp431–432 Dra. De Lira CRAIC Mty
  44. 44. The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI): medición de índice de enfermedad Dra. De Lira CRAIC Mty
  45. 45. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  46. 46. Diagnóstico Historia clínica: revisión de sistemas Dolor/inflamación articular, fenómeno de Raynaud Fotosensibilidad, rash, caída de cabello Disnea, dolor pleurítico Síntomas generales (depresión, fatiga, fiebre, pérdida de peso) G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  47. 47. Exploración física G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Rash, alopecia, úlceras orales y/o nasales Linfadenopatía, espelnomegalia, derrame pericárdico o pleural Edema, examen de fondo de ojo Otros datos sugeridos por síntomas/historia clínica Dra. De Lira CRAIC Mty
  48. 48. Estudios de laboratorio Biometría hemática completa Química sanguínea,pruebas de función hepática, VSG, proteína C reactiva Tiempos de coagulación y anticuerpos antifosfolípidos Examen general de orina Serología: ANA, anti-dsDNA,anti-Sm, complemento Electrocardiograma Otros estudios dependiendo de síntomas/historia clínica G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  49. 49. ANA Patterns. https://www.anapatterns.org/ Patrón nuclear homogéneo/difuso de ANA Dra. De Lira CRAIC Mty
  50. 50. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index for systemic lupus erythematosus G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis And Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  51. 51. Tratamiento Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88 belimumab belimumab Dra. De Lira CRAIC Mty
  52. 52. El Belimumab ha sido aprobado como una opción en pacientes con SLEDAI > 10 a dosis de 10 mg/kg en días 0, 14, 28 y después cada 28 días. Se ha visto eficacia moderada en pacientes con involucro cutáneo y articular. Mejoría en marcadores inmunológicos. No se ha observado mayor mortalidad o menor seguridad. 2017, Vol. 9(3) 75–85 Dra. De Lira CRAIC Mty
  53. 53. ▪ Se incluyeron 16 pacientes con LES de reciente diagnóstico. ▪ Todos los pacientes lograron disminución de células B. ▪ El número de exacerbaciones durante el seguimiento fue de 2.63 en el grupo con rituximab vs 4 en el grupo control. ▪ La media de anti-dsDNA se redujo de 1114 U/mL a 194 U/mL a los 18 meses. ▪ Los valores de C3 se normalizaron en 8 pacientes. ▪ La media acumulada de dosis de prednisolona a los 60 meses fue de 4745.67 mg vs 12 553.92 mg del grupo control. Dra. De Lira CRAIC Mty
  54. 54. Pronóstico • La incidencia de exacerbaciones es de 0.65 por paciente/año. • De un 10-20% de pacientes atendidos en centro de tercer nivel no responden adecuadamente al tratamiento inmunosupresor. • Las infecciones representan del 22-55% de las causas de muerte en el LES. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira CRAIC Mty
  55. 55. Conclusiones personales • El LES es un trastorno autoinmune multisistémico con un amplio espectro de presentaciones clínicas. • Ha habido mejoría significativa en la sobrevida a largo plazo sin embargo los pacientes con LES tienen mayor riesgo de mortalidad prematura en comparación con la población general. Dra. De Lira CRAIC Mty
  56. 56. Síndrome antifosfolípidos Dra. De Lira CRAIC Mty
  57. 57. Introducción • El síndrome antifosfolípidos (SAF) se ha ido reconociendo como una enfermedad con numerosas manifestaciones clínicas desde trombosis hasta morbilidad durante embarazo, lesiones valvulares, trombocitpenia y anemia hemolítica. • Su origen puede ser primario o secundario. V Dhir, B Pinto Antiphospholipid syndrome: A review. Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2014 Dra. De Lira CRAIC Mty
  58. 58. Definición • Es un síndrome autoinmune, trombofílico caracterizado por trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos, recurrente y con complicaciones durante el embarazo en presencia de anticuerpos antifosfolípidos. V Dhir, B Pinto Antiphospholipid syndrome: A review. Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2014 Dra. De Lira CRAIC Mty
  59. 59. SAF catastrófico Rodriguez-Pintó I, et al, Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry, Autoimmun Rev (2016), Aproximadamente 1% de los pacientes con SAF desarrollan complicaciones graves caracterizadas por múltiples trombosis que afectan principalmente los pequeños vasos. Mortalidad alta SAF catastrófico Dra. De Lira CRAIC Mty
  60. 60. Epidemiología • Más frecuente en mujeres entre los 30 y 40 años de edad. • Prevalencia de anticuerpos vs antifosfolípidos: 1-5% en la población general • Solo una minoría de éstos desarrolla SAF. • Incidencia de SAF es de 5 casos/100,000 personas por año. Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira CRAIC Mty
  61. 61. Patogénesis Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Anticuerpos dirigidos en contra de fosfolípidos o proteínas asociadas a fosfolipidos. Anticoagulantes lúpico, anticardiolipina y anti β2 glicoproteina. Dra. De Lira CRAIC Mty
  62. 62. Patogénesis Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Activación de células endoteliales, monocitos y plaquetas por anticuerpos antifosfolípidos. Mayor expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales. Plaquetas activadas sintetizan tromboxano A2 alterando el balance prostaciclina- tromboxano = trombosis. Antifosfolípidos alteran fibrinolisis e interfieren con vía trombomodulina- proteína C- proteína S. Dra. De Lira CRAIC Mty
  63. 63. Patogénesis durante embarazo Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Estado hipercoagulable con vasculopatía y trombosis de arterias espirales de la placenta Insuficiencia úteroplacentaria Interferencia de anexina V (proteína anticoagulante placentaria), activación del complemento, anticuerpos antifosfolípidos afectan diferenciación y maduración del trofoblasto, inmunomodulación por activación de receptores tipo Toll- 4. Dra. De Lira CRAIC Mty
  64. 64. Manifestaciones clínicas Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) SAF se caracteriza por: 1)Trombosis arterial y venosa 2)Pérdidas fetales 3)Trombocitopenia *El involucro de múltiples oclusiones vasculares puede ocasionar diversas manifestaciones.* Dra. De Lira CRAIC Mty
  65. 65. Manifestaciones clínicas V Dhir, B Pinto Antiphospholipid syndrome: A review. Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2014 Trombosis venosa profunda Trombocitopenia Livedo reticularis Evento isquémico cerebral Embolismo pulmonar Úlceras Infarto agudo Anemia hemolítica Dra. De Lira CRAIC Mty
  66. 66. Enfermedades donde SAF ha sido descrita Enfermedades autoinmune sistémicas: LES, artritis reumatoide, esclerosis sistémica, Sjögren primario, dermato-polimiositis, vasculitis, enfermedad de Behcet, policondritis, vasculitis leucocitoclástica Infecciones: Viral (infección por VIH, mononucleosis, rubeola, parvovirus, hepatitis, bacterias (sífilis, tuberculosis) protozoarios Malignidad: Tumores sólidos, hematológicos, enfermedad linfoproliferativa, paraproteinemia Condiciones hematológicas no malignas: purpura trombocitopénica, anemia perniciosa Fármacos: procainamida, fenotiazinas, etosuxamida, clorotiazida, anticonceptivos orales Otras condiciones: Diabetes mellitus, enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal, diálisis, síndrome de Ehlers-Danlos. Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira CRAIC Mty
  67. 67. Criteriosdiagnósticos VDhir,BPintoAntiphospholipidsyndrome:Areview.Journalof MahatmaGandhiInstituteofMedicalSciences.2014 Dra. De Lira CRAIC Mty
  68. 68. Tratamiento SAF obstétrico ▪ Iniciar aspirina a dosis baja antes de embarazo ▪ Heparina (dosis profiláctica) con dosis baja de aspirina durante el embarazo y 6 semanas postparto. ▪ Heparina fraccionada (Enoxaparina 40 mg SC) Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira CRAIC Mty
  69. 69. Tratamiento Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) SAF con manifestaciones trombóticas (venosa o arterial) ▪ Heparina inyectada durante días iniciales ▪ Warfarina/acetocumarina oral de por vida para alcanzar INR de 2-3 ▪ Dosis baja de aspirina ▪ Heparina no fraccionada en infusión continua ▪ Enoxaparina 1 mg/kg Dra. De Lira CRAIC Mty
  70. 70. Tratamiento SAF con manifestaciones trombóticas y con embarazo ▪ Heparina con dosis baja de aspirina durante embarazo y durante 6 semanas posparto. ▪ Después de embarazo realizar cambio a warfarina para alcanzar IRN de 2-3 Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira CRAIC Mty
  71. 71. Tratamiento de SAF catastrófico Requiere de un tratamiento más agresivo que incluye la combinación de: • Anticoagulación con heparina • Dosis altas de esteroides • Plasma • Inmunoglobulina IV Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira CRAIC Mty
  72. 72. Conclusiones personales • El síndrome antifosfolipido sigue siendo una enfermedad autoinmune enigmática con nuevas manifestaciones que han ido surgiendo. • El tratamiento con anticoagulantes de por vida es la piedra angular para evitar complicaciones trombóticas y fetales. Dra. De Lira CRAIC Mty

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