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Proceso de atencion de enfermeria en un neonato

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Proceso de atencion de enfermeria en un neonato

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA CÁTEDRA: PAE EN MATERNO INFANTIL TEMA: PROCESO DE ATENCIÓNDE ENFERMERÍA,APLICADO A UN RECIÉN NACIDO A TÉRMINO. INTEGRANTES: ABARCA YESENIA, ACURIO YAJAIRA, AGUAY JESSICA, ANDINO MARGARITA, AUCAPIÑA IVONNE, BALDEON TATIANA, BELTRÁN ESTEFANY. DOCENTE: LIC. MARTHA LÓPEZ SEMESTRE: 6to “A” FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO: 2015-01-31
  2. 2. INTRODUCCIÒN El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado para brindar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de salud. Esta ayuda al desarrollo de sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar creatividad y tener presente el aspecto humano de su profesión. En un recién nacido sano se deben de poner en práctica una serie de cuidados inmediatos y mediatos; también se deben realizar una serie de valoraciones para determinar su estado de salud. La valoración y acciones empleadas en el recién nacido que lleve a cabo el personal de enfermería inmediatamente después del nacimiento y durante las primeras horas de vida extrauterinas, es un punto fundamental para determinar las necesidades, especificas del RN. Por ello el presente trabajo se llevó acabo, teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un RN, en el área de Ginecología del Hospital General Docente de Riobamba.
  3. 3. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL:  Aplicar el proceso de atención de enfermería en un recién nacido con DX: 38 SG+ FUM+ Labor de parto quien se encuentra hospitalizada en el área de ginecología del Hospital General Docente de Riobamba. OBJETIVO ESPECIFICOS:  Elaborar el diagnostico de enfermería en un recién nacido a término de acuerdo a los problemas detectados.  Planificar y brindar los cuidados de enfermería en un recién nacido a término.  Ejecutar acciones de enfermaría planificadas.  Evaluar los cuidados de enfermería brindados a un recién nacido a término.
  4. 4. DATOS DE INDENTIFICACION DEL RN Paciente: RN Ruiz Edad: 11 horas de nacida Sexo: Femenino Talla: 47 cm Peso: 3100 g Fecha de nacimiento: 24-02-2014 Hora de nacimiento: 02:42am Apgar: 8-9 DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE Nombre: RUIZ SOLORZANO VERONICA GISELA Edad: 24 años ID: 0604506329 Lugar de procedencia: Riobamba Lugar de residencia: Riobamba Barrio Plaza Dávalos. Controles prenatales: 10 Ecos: 5 Edad gestacional por Capurro: 37.6 SG Edad gestacional por eco: 38 SG Antecedentes familiares: Ninguno ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO Tipo de parto: Eutócico Presentación: Cefálico Labor de parto: 3 horas Expulsivo: 15 minutos Características del líquido amniótico: liquido claro y normal Sufrimiento fetal: no Pinzamiento oportuno del cordón: Si Apego precoz: si Lactancia inmediata: si
  5. 5. RESUMEN Paciente VR, refiere que el día 2015-01-23, en las horas de la tarde y noche tiene un dolor de mediana intensidad, tipo contracción uterina, en la región del vientre irradiado a la región lumbar, sin presencia de sangrado por lo que acude a dicha casa; donde es ingresada el día 2015-01-24 a las 00:45. 1.3. PROBLEMA ACTUAL: Ninguno 1.4. ANTECEDENTES PERSONALES: 1.4.1. Enfermedades de la infancia: Ninguno 1.4.2. Enfermedades infecciosas: Ninguno 1.4.3. Traumatismos: Ninguno 1.4.4. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Ninguno 1.4.5. Otras enfermedades: Ninguno 1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Diabetes, cáncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales, trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes). Ningún antecedente familiar, patológicos 2. VALORACIÓN: 2.1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: 2.1.1. Patrón de Percepción Control de la Salud Aspecto general (vestido/arreglo personal) Adecuado X Descuidado Extravagante Exagerado Meticuloso Otros Conocimientos sobre los cuidados adecuados para el RN Si X No
  6. 6. Qué conoce: La alimentación adecuada para su hijo, el aseo. Actitud y comportamientos frente a sus responsabilidades Aceptación X Rechazo Indiferencia Sobrevaloración Reivindicativa Otros Comportamientos realizados al respecto: Aceptación a las nuevas responsabilidades con su hija. Pautas /recomendaciones Ninguna Seguimiento Correcto X Seguimiento Incorrecto Hábitos Tóxicos Ninguno Tabaco Alcohol Drogas Riesgo 2.1.2. Patrón Nutricional Metabólico De la madre: Peso 70.8 kg Talla 1.58 m Constitución pícnica IMC 28.4 PA 100/70
  7. 7. Del RN Peso 3100 gramos Talla 47 cm PC 34 cm Apgar: 8 T° 36.6 °C Características Piel Rosada generalizada Mucosa Hidratadas Apetito Normal X Aumentado Disminuido Consumo diario habitual Ingesta de líquidos Ninguno Suplementos Ninguno Nausea No refiere Vómitos No refiere Prótesis dentales No refiere Problemas Ninguno Masticación Deglución Digestión de Alimentos Restricciones /evitaciones . Ninguno Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada Suficiente X Insuficiente Hábitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida
  8. 8. Paciente manifiesta que el mejor alimento para su hijo es la leche materna pero en sus otros embarazos no pudo darles de lactar hasta los 6 meses por sus complicaciones (grietas) 2.1.3. Patrón de Eliminación Eliminación intestinal Frecuencia Aun no contabilizada Características Densa, verdosa Malestar meteorismo Control Motivos Laxantes Estreñimiento No Eliminación vesical Frecuencia Aun no contabilizada Características amarilla clara Malestar Uso de dispositivos (sonda) No Otros 2.1.4. Patrón de Actividad Ejercicio Expresión facial Tensa Relajada X Alegre Triste Enfadada Otras Comportamiento motor
  9. 9. Adecuado al contexto X Inhibición Agitación/ inquietud Temblores Rigidez Estereotipas/ manerismos Tics Otros Reacciones extrapiramidales Ninguna 2.1.5. Patrón de Sueño Descanso Horas de sueño nocturno 10 horas Otros descansos de la Tarde 7 horas Historia anterior de insomnio No refiere Medicación para dormir (nombre) No refiere Percepción de la madre del patrón Adecuada X Excesiva Disminuida 2.1.6. Patrón Cognitivo Perceptual Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno Hipervigilante Confusión Desrealización Somnoliento Sigue solo instrucciones No responde a estímulos externos Otros Normal
  10. 10. 2.1.7. Patrón Autopercepción Autoconcepto de la madre Reactividad emocional Adecuada al contexto X Pobreza sentimientos Expansión afectiva Tonalidad Afectiva Agradable Desagradable Percepción de imagen corporal de la madre Ajustada a la realidad X Confusa Equivocada Actitud frente a su cuerpo Aceptación X Rechazo Otros Auto descripción de si misma Ajustada a la realidad X Sobrevaloración capacidades y logros personales Exageración errores y desgracias / infravaloración éxitos Otros no refiere Autoevaluación general y competencia personal
  11. 11. Madre refiere que es una persona normal con dificultades pero con ganas de salir adelante, con capacidad para cuidar a su hijo junto con la ayuda de su esposo. 2.1.8. Patrón Rol de Relaciones de la madre Nivel de independencia de la persona Física Total Parcial X Económica Total X Parcial Estructura y roles familiares Árbol Genealógico Personas con las que convive Esposa/o X Hija/o X Padres Otros Rol/ Responsabilidad dentro del núcleo familiar madre e hijo Esposo/ padre Hijo X Otros VerónicaLuis Paúl RN RUIZLAURA
  12. 12. Percepción sobre el rol: Satisfactoria X Insatisfactoria Relaciones Familiares Sin problemas de interés X Otros Percepción de la Relación Satisfactoria X Insatisfactoria Sentimientos con respecto a las relaciones familiares de la madre Ansiedad Miedo Culpabilidad Tristeza Inutilidad Inferioridad Impotencia Rabia Superioridad Seguridad/ Tranquilidad X Otros Porque Ya que su esposo le ayuda a cuidar a sus dos niños Reacción de la familia a la enfermedad / hospitalización / institución / equipo. Preocupación Apoyo X Tranquilidad X Culpa Desinterés Ansiedad Otros no refiere Porqué
  13. 13. Personas del ambiente más significativas y principal confidente Esposo e hijos Condición escolar / laboral: secundaria completa 2.1.9. Patrón de Sexualidad Reproducción de la madre Edad de menarquia 12 años Edad de Menopausia No refiere Problemas manifestados Ninguno Embarazos 3 Abortos No Problemas manifestados Ninguno Número de Hijos : 3 Parejas sexuales: una Métodos anticonceptivos que utiliza Inyecciones Valoración de su identidad sexual Satisfactoria X Indiferente Insatisfactoria 2.1.10. Patrón de Adaptación Tolerancia al estrés (Madre) Estado de tensión / ansiedad
  14. 14. Controlado X Temporal Generalizado Percepción de control de la situación Sentimientos asociados. Alegría X Rabia Tristeza Frustración Impotencia Desesperanza Depresión Otros Sistema de soporte o apoyo: Familiares y esposo 2.1.11. Patrones de valores y Creencias Valores y creencias importantes en su historia personal Madre refiere que toda su familia es católica cree en Dios Valores y creencias importantes en su historia familiar Ninguno 2.2. Apariencia General 2.2.1. Signos Vitales 2.2.1.1. Pulso 150 x min. 2.2.1.2. Temperatura 36.6°C 2.2.1.3. Presión Arterial 70/50 mmHg 2.2.1.4. Frecuencia Respiratoria 54 x min. 2.2.2. Medidas Antropométricas
  15. 15. 2.2.2.1. Talla 47 cm 2.2.2.2. Peso 3100 gramos 2.2.2.3. Perímetros 2.2.2.3.1. Cefálico 34 cm 2.3. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: Madre: FECHA EXAMENES OBSERVACIONES 2015-01-24 Hemoglobina: 11.8 (12-15 g/dl) Hematocrito: 36% (39-46%) Se encuentra disminuido la hemoglobina y el hematocrito 2015-01-24 Glucosa: 70 mg/dl Glucosa normal Ecos: 5 Recién Nacido: FECHA EXAMENES OBSERVACIONES 2015-01-24 Hemoglobina: 18 g/dl Hematocrito: 52% Se encuentra normal la hemoglobina y el hematocrito 2015-01-24 Glucosa: 66 mg/dl Glucosa normal 2.4. INDICACIONES  Apego precoz  Iniciar Lactancia materna  Alojamiento conjunto  Realizar exámenes complementarios
  16. 16.  Cuidados de enfermería EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN  Sueño: profundo  Llanto fuerte con expresión facial  Postura en reposo con libertad de movimientos PIEL  Rosa con presencia de lanugo SIGNOS VITALES  Temperatura axilar: 36.9  FR : 54 x minuto  FC : 150  TA : 55/40 mmHg CABEZA  Perímetro cefálico: 34 cm  Forma y tamaño: Es grande en relación al resto del cuerpo  Presencia de fontanela anterior, posterior blandas y suturas craneales  No presenta cefalohematomas  Poca Implantación de pelo OJOS  Pequeños  Pupila reactiva a la luz  Párpados edematosos  Iris color grisáceo.  Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales OIDOS  Forma normal e implantación del pabellón auricular adecuada  No presencia de papilomas sin presencia de malformaciones  Reacciona a sonidos emitidos NARIZ  Pequeña  Fosas nasales permeables  No presenta mal formaciones  Presencia de millium sebáceo en el dorso de la nariz BOCA  Mucosa oral húmeda  Simétrica  No presenta candidiasis
  17. 17.  Tamaño pequeño sin anomalías  No presencia de dientes  No presenta paladar hendido  Reflejo de succión fuerte  Lengua pequeña CUELLO  Movimiento de flexión y extensión normal TORAX  Simétrico  Expandible  Sin presencia de fractura clavicular  Sin mal formaciones  Respiración profunda  Glándulas mamarias normales ABDOMEN  Suave  Depresible no doloroso a la palpación  Ruidos hidroaéreos presentes  Cordón umbilical, presencia de tres vasos en proceso de cicatrización CADERAS  Abducción en forma simétrica GENITALES  Labios mayores cubren completamente a los menores y clítoris.  Himen visible y protuyente.  Presencia de secreción blanquecina ANO Y RECTO  Ubicación adecuada  Ano permeable  Eliminación de meconio  Presencia de mancha mongólica EXTREMIDADES  Extremidades superiores e inferiores simétricas  Buena fuerza y tono muscular  Sin presencia de polidactilia y sindactilia
  18. 18. EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO SI NO  Llanto fuerte X  Presencia de lanugo X CABEZA  Normocefálica  Suturas craneales  Cefalohematomas X X X OJOS  Pupila reactiva a la luz  Párpados edematosos X X OIDOS  Oídos presencia de papilomas  Reacciona a sonidos emitidos X X NARIZ  Presencia de millium X BOCA  Presencia candidiasis  Paladar hendido  Reflejo de succión x x x CUELLO  Flexión y extensión x TORAX  Simétrico,Expandible x ABDOMEN  Cordón umbilical en proceso de cicatrización CADERAS  Abducción en forma simétrica x x
  19. 19. GENITALES  Presencia de secreción blanquecina x ANO Y RECTO  Presencia de mancha mongólica x  EXTREMIDADES  Simétricas  Polidactilia  Sindactilia X X x EXAMEN NEUROLÓGICO Es la evaluación del sistema nervioso del neonato. Procedimiento Inspección En posición supina la posición y los movimientos son espontáneos. Los brazos y las piernas están en flexión. Los miembros se mueven libremente y con frecuencia. Ocasionalmente, el bebé se vuelve hacia uno u otro lado. En decúbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos permanecen flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho. Hay menos movimientos en esta posición que en decúbito supino. En la posición de suspensión ventral se sostiene el bebé con una mano colocada bajo el abdomen. Al hacerlo sus miembros cuelgan, permaneciendo parcialmente flexionados y la cabeza se levanta algunos instantes. La inspección del rostro revelará las anomalías presentes y será también un buen índice de la vivacidad del bebé. Conviene observarlo mientras se alimenta, para obtener información sobre su apetito, movimientos de los labios, rostro y del estado general
  20. 20. Para examinar los reflejos bucales se estimula la comisura bucal con un dedo. La respuesta del bebé consiste en abrir la boca, sacar la lengua y volver la cabeza hacia el lado estimulado. Para medir la circunferencia cefálica en su diámetro mayor, se pasa el metro por el occipusio y por encima del puente de la nariz. Es el momento de palpar la fontanela. TONO MUSCULAR 1 En el niño(a) maduro, la cabeza puede rotar hasta que el mentón alcance el extremo acromial del hombro Prueba de la bufanda: Desplazando una mano del bebé sobre el tórax, debe ser fácil colocarla sobre el hombro opuesto Flexión del puño: En el niño(a) normal nacido a término es posible flexionar la muñeca hasta formar un ángulo agudo Extensión de la rodilla: No es posible, normalmente, extenderla por completo en el recién nacido a término Dorsiflexión del pie: Este puede doblarse hasta tomar contacto con el extremo inferior de la pierna TONO MUSCULAR 2 La segunda forma de evaluar la tonacidad muscular consiste en observar la inicial prontitud con que el miembro explorado, colocado en ciertas posiciones, vuelve a su posición inicial. Por ejemplo, si el brazo extiende con suavidad, recobra bruscamente su posición habitual, en flexión. TONO MUSCULAR 3 El brazo o la pierna, según el caso, se sacuden rápidamente. Al principio la mano o el pie oscilan con flaccidez, pero luego los músculos se tensan, manteniendolos inmóviles. Reflejo de moro Se levanta al bebé un poco del lecho y después se le suelta bruzcamente.
  21. 21. Se levanta la cabeza del bebé 2 a 4 centímetros por encima del lecho y se suelta súbitamente La respuesta consiste en estirar vivamente los brazos a la vez que abre las manos, en posición de ir a abrazar, por lo genereal, las piernas se flexionan y el bebé grita REFLEJO DE PRENSION Consiste en pasar los dedos del bebé sobre un objeto adecuado que se desplaza por su mano desde el lado cubital. En respuesta a la estimulación de la palma, los dedos se doblan y lo cogen. Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo, notándose cómo los músculos se tensan en forma progresiva hasta que el bebé lo agarra con fuerza. Puede ser posible levantarlo. Respuesta de prension plantar Al estimular la planta de los pies, los dedos se doblan como si quisiera tomar el dedo del examinador. Reflejo de extension cruzada Cuando se estimula la planta del pie, la pierna tiende a retirarse, pero si es sostenida en extensión mientras se efectúa el estímulo, el bebé flexiona y extiende la pierna opuesta, como para rechazar la mano del explorador. Duración el primer mes. Reflejo de colocacion Se sostiene al bebé de manera que el dorso del pie toque el borde de la mesa. Este contacto estimula la pierna, provocando su flexión, y parece como si el bebé tratara de escalar dicho borde Reflejo de marcha Se sostiene al bebé en posición vertical, de modo que sus pies toquen el lecho. Entonces, aparecen movimientos automáticos de las piernas que semejan la marcha. Duración de 2-3 meses. Reflejo de incurvacion del tronco
  22. 22. La estimulación fuerte, practicada a un lado de la columna, hacia abajo causa flexión de los músculos locales y parece como si el bebé se doblara hacia el lado estimulado Reflejo de babinski Al tocar o acariciar la planta de los pies del bebé, ya sea en cualquier parte de la misma: desde los talones hasta llegar a los deditos del pie. Tu bebé abrirá sus dedos y girará el pie hacia adentro como si estuviera presionando algo. Duración hasta el año. Examen de los ojos Un método muy bueno para evaluar los movimientos oculares y la integridad del aparato visual consiste en inducir nistagmo rotatorio. Para lograrlo, se levanta al bebé y se le sitúa mirando al explorador de frente. Este lo sostiene con cuidado y gira en rededor sobre sus pies dos o tres veces. Al detenerse, se puede apreciar nistagmus RECOMENDACIONES • Procurar que el bebé se mantenga caliente y cómodo todo el tiempo que dure la exploración • Efectuar el examen a una hora en que no tenga tanta hambre como para estar inquieto, ni esté tan satisfecho que permanezca somnoliento • Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan realizarse simetricamente • Llevar a cabo las pruebas siempre en el mismo orden para familiarizarse con el esquema de respuestas • Aplazar el examen si el bebé está cansado o molesto
  23. 23. REFLEJOS SI NO En posición supina, existen movimientos espontáneos en el RN X En decúbito prono, el RN gira la cabeza hacia un lado y los brazos permanecen flexionados. X En la posiciónde suspensión ventral, el RN levanta la cabeza algunos instantes. X Responde al reflejo bucal. X Se puede desplazar la mano del bebe sobre el tórax, hasta colocarla en el hombro. (Prueba de la bufanda) X Flexiona el puño el RN hasta formar un ángulo agudo. X Extiende por completo la rodilla del RN X Dobla el pie el RN hasta tomar contacto con el extremo inferior de la pierna. X Al momento de sacudir el brazo y la pierna del RN, la mano o el pie oscilan con flaccidez, se tensan los músculos, manteniéndose inmóviles. X En el reflejo de moro él RN, estirar vivamente los brazos a la vez que abre las manos, en posiciónde ir a abrazar. Flexiona las piernas y llora. X En el reflejo de prensión el RN, dobla la mano, coge y cierra el objeto. X En el reflejo de prensión plantar, el RN dobla los dedos como si quisiera coger el dedo del examinador. X En el reflejo de extensión cruzada, el RN flexiona y extiende la pierna opuesta, como para rechazar la mano del explorador. X
  24. 24. Evaluación del Examen Neurológico En el reflejo de babinski el RN abre los dedos y girará el pie hacia adentro como si estuviera presionando algo. X En el reflejo de colocación, el RN trata de escalar dicho borde. X En el reflejo de marcha, el RN realiza movimientos automáticos de las piernas. X En el reflejo de la incurvación del tronco, el RN se dobla hacia el lado estimulado. X Mantiene el RN un nistagmo rotatorio, al inducirlo. X
  25. 25. IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CODIGO DIAGNOSTICO NANDA DEFINICION 00004 Riesgo de infección Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos R/C: Aumento de exposición ambiental a agentes patógenos, defensas primarias inadecuadas, inmunidad adquirida inadecuada. 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal R/C: exposición a temperaturas ambientales externas, alteración de la tasa metabólica, edades extremas, ropas inadecuadas para la temperatura ambiente. 00036 Riesgo de cansancio del rol de cuidador DEFINICION.- El cuidador es vulnerable por percibir dificultad en el rol de cuidador familiar R/C La madre no está preparado desde la perspectiva de su desarrollo para asumir ese papel. 00039 Riesgo de aspiración Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas, o sólidos o líquidos R/C: retaso en el vaciado gástrico. Aumento del volumen gástrico residual. 00179 Riesgo de glucemia inestable Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa /azúcar en sangre. R/C: adaptación a la vida extrauterina.
  26. 26. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA HGPDR NEONATOLOGI A NEONATO LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO 11: seguridad/ protección CLASE 2: lesión física CÓDIGO: 00039 RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Riesgo de aspiración:Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas, o sólidos o líquidos. R/C: retaso en el vaciado gástrico. Aumento del volumen gástrico residual, aspiración de leche materna. Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conocimiento sobre salud (S) Resultado: Conocimiento: cuidado del lactante ( 1819) Descripción de la posición adecuada del lactante (181904) Descripción de la técnica de alimentación del lactante (181910) Escala(s): Ninguno hasta extenso Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso MANTEN ER 3 3 AUMENT AR 5 5 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase: Educación de los pacientes Campo: 3 conductual Clase: Cuidados de un nuevo bebe Campo: 5 familia (5628) Enseñanza: seguridad del niño infantil (6890) Monitorización del recién nacido ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Supervisar al niño cuando se le va a bañar  Enseñar a los padres/ cuidador del bebe de 0-3 meses  Colocar al bebe estirado para dormir y evitar dejar suelta la ropa de cama, almohada o juguetes  Utilizar solo cunas seguras.  Evitar el uso de joyas o cadenas en el bebe  Sujetar al bebe mientras se alimenta, evitando apoyar el biberón y comprobando la temperatura de la leche  Comprobar la temperatura del agua del baño  No agitar, sacudir o balancearlo al bebe.  Realizar el test de apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento.  Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.  Observar si hay distres respiratorio, hipoglucemia y anomalías.  Comprobar la capacidad de succión del recién nacido.  Controlar la respiración y la forma de respirar.  Observar la primera alimentación del recién nacido.  Aspirar vías aéreas en caso de asfixia en el recién nacido.
  27. 27. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA HGPDR PEDIATRIA PEDIATRIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO 11:seguridad/protección CLASE 6: termorregulación CÓDIGO: oooo5 RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal:Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal R/C: exposición a temperaturas ambientales externas, alteración de la tasa metabólica, edades extremas, ropas inadecuadas para la temperatura ambiente. Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Regulación metabólica (I) Resultado: Termorregulación del recién nacido ( 0801) Hipertermia (080117) Hipotermia (080118) Escala(s): Grave hasta ninguno Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno MANTEN ER 3 3 AUMENT AR 5 5 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad 6680 Monitorización de signos vitales 6482 Manejo ambiental: confort ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.  Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.  Control de la temperatura corporal.  Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.  Observar si hay cianosis central o periférica.  Observar si hay relleno capilar normal.  Limitar las visitas.  Proporcionar una cama limpia y cómoda.  Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda.  Evitar exposiciones ineseracias, corrientes, exceso de calefacción o frio.  Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes.
  28. 28. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA HGPDR NEONATOLOGI A NEONATO LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO11: seguridad/ protección CLASE 1: infección CÓDIGO: 00004 RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Riesgo de infección: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos- R/C: Aumento de exposición ambiental a agentes patógenos, defensas primarias inadecuadas, inmunidad adquirida inadecuada. Dominio: Conocimiento y conducta de salud (Iv) Clase: Control de riesgos y seguridad Resultado: Control de riesgo (1902) Reconocer factores de riesgo (190201) Reconoce cabios en el estilos de salud (190216) Escala(s): Nunca demostrado hasta siempre demostrado Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado MANTEN ER 4 4 AUMENT AR 5 5 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad 6540 control de infecciones 6550 protección contra las infecciones ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.  Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.  Enseñar al personal de cuidados el lavado de mano apropiados.  Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.  Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.  Fomentar una res respiración y tos profunda, si procede  Observar los signos y síntomas de infecciones sistémicas y localizadas.  Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.  Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de globulos blancos y los resultados diferenciales.  Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas.  Inspeccionarla existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.  Enseñar a la familia como eviar infecciones.
  29. 29. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA HGPDR NEONATOLOGI A NEONATO LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO: 2 NUTRICION CLASE: 4 METABOLISMO CÓDIGO: (00179) RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE DEFINICION.- Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/azúcar en sangre R/C adaptación a la vida extrauterina. 2300) Nivel de glicemia. Dominio clase: Respuesta Fisiológica Clase: Respuesta Fisiológica Terapéutica II (230001) Concentración sanguínea de glucosa 1.- Desviación grave del rango normal. 2.- Desviación sustancialdel rango normal. 3.- Desviación moderada del rango normal. 4.- Desviación leve del rango normal. 5.- Sin desviación del rango normal. MANTEN ER 3 3 AUMENT AR 5 5 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase: (G) control de electrolitos Campo: 2 Fisiológicocomplejo Clase: (G) control de electrolitos Campo: 2 Fisiológicocomplejo Manejo De La Hiperglucemia 2120 Manejo De La Hiperglucemia 2120 ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Vigilar los niveles de glucosa en sangre.  Identificar las cusas posibles de la hiperglucemia.  Potenciar la ingesta oral de líquidos  Administrar insulina, según prescripción.  Vigilar los niveles de glucosa en sangre.  Vigilar los niveles de gases en sangre arterial.  Vigilar los cuerpos cetónicos en orina según la prescripción
  30. 30. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA HGPDR NEONATOLOGI A NEONATO LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO: 7 Rol/ relaciones CLASE: 1: roles de cuidado CÓDIGO: (00062) RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR DEFINICION.- El cuidador es vulnerable por percibir dificultad en el rol de cuidador familiar R/C La madre no está preparado desde la perspectiva de su desarrollo para asumir ese papel. Bienestar del cuidador principal (2508) Dominio: Salud familiar Clase: Estado de salud de los miembros de la familia (Z) Satisfacción en la realización de los roles habituales 250804 Rol del cuidador 250809 1.- No del todo satisfecho 2.- Algo satisfecho 3.-Moderadamente satisfecho 4.- Muy satisfecho 5.- Completamente satisfecho MANTEN ER 3 3 AUMENT AR 5 5 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase: A) control de actividad Campo: 2 Fisiológicocomplejo Clase: A) control de actividad Campo: 2 Fisiológicocomplejo Apoyo al cuidador principal: 7040 Fomentar la implicación familiar 7110 ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e informarle  Observar si hay indicios de estrés  Explicar la finalidad de todos los procedimientos  Determinar la aceptación del cuidador de su papel  Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad  Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace comunitaria  Reconocer necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de cuidado  Observar la estructura familiar y sus roles  Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente  Apreciar los recursos físicos,emocionales y educativos del cuidador principal  Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones y sucesos desencadenantes
  31. 31. REPORTE DE ENFERMERIA RN Ruiz de sexo femenino, producto de un parto vaginal de 38 semanas de gestación, con Apgar de 8-9, activo, cabeza normo cefálica, con buen tono muscular, fosas nasales permeables piel y mucosas orales hidratadas con buen reflejo de succión y deglución, tórax simétrico, abdomen suave depresible, presencia de muñón limpio y seco en proceso de cicatrización, orina y deposición presente, extremidades superiores e inferiores simétricas.
  32. 32. CONCLUSIONES El nacimiento de un recién nacido sano y vigoroso de término es de las situaciones más frecuentes y placenteras de la profesión enfermera. Es necesario en la mayoría de los casos evitar la intervención excesiva que será perjudicial para el recién nacido y la familia. Por otro lado es fundamental garantizar el cumplimiento de una atención de calidad. El 10% de los recién nacidos requiere algún tipo de apoyo para lograr una adaptación adecuada y el 1% reanimación avanzada.
  33. 33. BIBLIOGRAFÍA: HEATHER, T. (2010). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. SE. Madrid: Edi Dc. S.L MOORHEAD, S., y otras. SA. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3era. Edición. Madrid: Elsevier España, S.A MCCLOSKEY, J., y otras. 2005. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ta. Edición. Madrid: Elsevier España, S.A LINCOGRAFÍA: http://es.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556

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