2. Dr Nelson E. Murillo
Medicina Interna y Cardiologia.
Univalle FVL
Universidad ICESI.

3. INTRODUCCION.

5. BASES.

8. CRITERIOS.

14. OBESIDAD.

21. DISLIPIDEMIAS .
• Hace varios años las LDL eran consideradas como factor
de riesgo importante.
• En los 80*s los inhibidores de la HMGCOA reductasa
mostraron efectivamente disminuir las LDL.
• En la actualidad se han propuesto y elaborado guías de
manejo para las dislipidemias .
• Pendiente la guia del ATP IV

22. • El colesterol elevado fue la
causa unica mas importante
de enfermedad cardiaca
isquemica durante el siglo 20.
• De caractersiticas pandemicas
en muchos paises de occidente
, extendiendose a otros paises
emergentes .
• Las drogas modernas que
usamos para disminuir el
colesterol pueden disminuir el
riesgo unido a otras
intervenciones…
Evidence-Based Cardiology, 3rd edition. Edited by S. Yusuf, J.A. Cairn
A.J. Camm, E.L. Fallen, and B.J. Gersh. © 2010 Blackwell Publishing

23. COLESTEROL Y RIESGO
CARDIOVASCULAR.

24. DISLIPIDEMIAS
• La enfermedad
cardiovascular esta
estrechamente
relacionada con el
aumento del colesterol
LDL y descenso del HDL.
• Dividido en colesterol
total , LDL, HDL, VLDL y
Trigliceridos.

25. Transición del paleolítico a la
vida moderna
Nutrición evolutiva

27. Estructura de las lipoproteínas
1. Fosfolípidos
2. Colesterol libre
3. Triglicéridos
4. Éster de colesteril
5. Apoproteína

28. LIPOPROTEINAS.
Las lipoproteínas de más interés en relación con la salud son las de baja
densidad, (Low Density Lipoprotein) LDL colesterol, o “colesterol
malo”, que tienen la misión de transportar el colesterol sintetizado por
el hígado a los tejidos, y las lipoproteínas de alta densidad (High
Density Lipoprotein) o HDL colesterol, que es el denominado
“colesterol bueno”, cuya misión es la contraria, extraer el colesterol en
exceso de los tejidos, por ejemplo la pared de las arterias, y
transportarlo de nuevo al hígado para ser eliminado por la bilis.
Existen cuatro componentes de los lípidos
que son los que mas nos interesan: Colesterol
total, Colesterol-LDL, Colesterol HDL y
Triglicéridos

29. Quilomicrones
Apoproteínas
1. A-I
2. Cs
3. B-48
4. A-II
5. A-IV
6. E

30. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
Apoproteínas
1. Cs
2. B 100
3. E

31. Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
Apoproteínas
1. B 100

32. Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Apoproteínas
1. A-I
2. A-II

33. Metabolismo de los quilomicrones
1. Quilomicrón
2. Lipoproteinlipasa
3. Ácidos grasos
4. Monoglicéridos
5. Receptor
6. Hepatocito
7. Remanente de quilomicrón

34. DESARROLLO DE LA PLACA
ATEROMATOS

35. A las grasas del organismo en general, se las denomina lípidos. Los
componentes elementales de los lípidos son los ácidos grasos. La mayoría
los puede sintetizar nuestro cuerpo, pero otros tienen que ser aportados
desde el exterior
El colesterol es una sustancia
sólida, blanca, cristalina. No tiene
olor ni sabor.
.
El colesterol es un miembro de la familia de los lípidos y, a pesar de su
mala fama, es necesario para llevar a cabo funciones vitales de nuestro
organismo,

36. Origen de las grasas del organismo
1. Síntesis interna: 2. Ingreso exógeno a través de
Por el hígado que las traslada al la dieta
intestino a través de la bilis
Tejido muscular
Hígado
Estómago
Vesícula
biliar
Intestino Tejido adiposo
Torrente sanguíneo

37. La elevación en la sangre del colesterol por encima de los
niveles normales recibe el nombre de hipercolesterolemia
y está asociada a problemas cardiovasculares.
Ingesta excesiva de grasas de origen animal, al
sedentarismo y a la obesidad.

38. Niveles de lípidos población Pacientes con
general infarto o diabéticos
Colesterol total Inferior a 200 mg/dl Inferior a 175 mg/dl
LDL colesterol Inferior a 130 mg/dl Inferior a 100 mg/dl
HDL colesterol Mujeres: superior a Mujeres: superior a
46 mg/dl 46 mg/dl
Hombres: superior a Hombres: superior a 40
40 mg/dl mg/dl
Triglicéridos Inferior a 200 mg/dl Inferior a 150 mg/dl
Guías Europeas de Cardiología 2003
Guías de la Sociedad Española de Cardiología
y de otras Sociedades profesionales

39. El colesterol puede estar elevado por:
1. Aumento de la síntesis de LDL 2. Aumento de ingreso exógeno
colesterol por parte del hígado de grasas a través de la dieta
Tejido muscular
Hígado
Estómago
3. Por defecto en la extracción y
transporte de colesterol desde
los tejidos hacia el hígado por
parte de HDL colesterol
Intestino Tejido adiposo
Torrente sanguíneo

40. El LDL colesterol elevado hace que circule una
cantidad excesiva de LDL colesterol por la
sangre, que se deposita en las paredes de los
vasos, dañándolos y formando una placa de
colesterol (ateroma ).
El HDL colesterol bajo hace que no se extraiga
el exceso de colesterol de las paredes de las
arterias.

42. FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
• Hta.
• Obesidad.
• Dislipidemia.
• Diabetes.

43. Colesterol y enfermedad coronaria
• Cerca de 2 décadas de juntar evidencias en animales, humanos ,
pruebas genéticas , estudios geneticos , experimentales y
epidemiologicos han demostrado el impacto de la reduccion del
riesgo cardiovascular y su correlacion con la enfermedad coronaria.
• Preguntas a responder y evaluar.
• Naturaleza de la relacion dosis respuesta .
• La talla del efecto.
• Velocidad en la reversion del riesgo.
Evidence-Based Cardiology, 3rd edition. Edited by S. Yusuf, J.A. Cairn
A.J. Camm, E.L. Fallen, and B.J. Gersh. © 2010 Blackwell Publishing

44. Fisiopatología de la
dislipidemia

45. Progresion de la placa y estria grasa..

46. • Equilibrio entre factor tisular
, mecanismos
procoagulantes y
antitrombinicos.
• Presencia de células
endoteliales progenitoras
, que expresan CD 133, CD
34, VEGFR-2.
• Importante papel de
musculo liso vascular.
• Compromiso de la intima
con colageno miofibrilar tipo
IV , laminina, fibronectina y
celulas de matrix
extracelular .

50. Mecanismo de acción de las estatinas

51. • Las estatinas reducen síntesis de colesterol en el hígado inhibiendo
competitivamente la actividad de reductasa HMG-CoA.
• La reducción en la concentración de colesterol intracelular induce la
expresión de receptores (LDLR) de lipoproteína de baja densidad sobre
la superficie de las células hepatocitos, que da como resultado mayor
extracción de LDL-C de la sangre y una concentración disminuida de
LDL-C y otras apo b con lipoproteínas, incluyendo partículas TG-ricos en
circulación.

52. Efectos pleitropicos de las estatinas
Coagulacion
Activacion plaquetaria Endothelial
progenitor cells
Funcion Endotelial
NO bioactividad Efectos en colageno
ROS MMPs
Estatinas
Macrofagos
Inflamacion
Immunomodulacion
AT1 receptor
VSMC proliferacion Endotelina
Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.
MMPs = matrix metalloproteinases

53. Impacto en enfermedad coronaria y
estudios

54. Statin Endpoint Trials:
Reducion en eventos coronarios mayores
Primaria Alto riesgo Secundaria
Trial AF/TexCAPS WOS ASCOT HPS 4S LIPID CARE
N 6605 6595 10305 20,536 4444 9014 4159
LDL -27% -26% -26% -29% -36% -25% -28%
Reduccion (%)
-25* -25
-27‡
-31*
-38* -36†
-38*
*P<0.001; †P=0.0005; ‡P<0.0001; P=0.002.
HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; LaRosa et al. JAMA. 1999;282:2340-2346; Sever et al.
Lancet. 2003;361:1149-1158.

55. hsCRP, Inflammation, LDL, and The JUPITER Trial:
Rationale, Results, and Public Health Implications
Paul M Ridker, MD, MPH
Eugene Braunwald Professor of Medicine
Director, Center for Cardiovascular Disease Prevention
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School, Boston, MA USA
Dr Ridker is listed as a co-inventor on patents held by the Brigham and Women’s Hospital
that relate to the use of inflammatory biomarkers in cardiovascular disease and diabetes.

56. Los niveles LDLC en 136.905 pacientes hospitalizados con CAD: 2000-2006
LDLC (mg/dL) < 130 130-160 > 160
Sachdeva et al, Am Heart J 2009;157:111-7.e2.

58. hsCRP y riesgo de MI futuro y CVA en
aparentemente sanos hombres
P Trend <0.001 P Trend <0.01
3 2
Relative Risk of Stroke
Relative Risk of MI
2
1
1
0 0
1 2 3 4 1 2 3 4
Quartile of hs-CRP Quartile of hs-CRP
Ridker et al, N Engl J Med 1997;336:973–979.

59. Guías manejo

60. NCEP ATP III :Update 2004
• Pacientes de muy alto riesgo
• LDL ≥100 mg/dL considere terapia con drogas.
• LDL goal <70 mg/dL a una opcion terapeutica.
• Moderado alto riesgo
• LDL goal <100 mg/dL una opcion terapeutica
• Pacientes de alto riesgo y alto riesgo moderado
• 30%-40% reduccion en LDL.
• Pacientes de alto riesgo con TG alto o bajos niveles de
HDLConsidere la posibilidad de ácido nicotínico o fibrate
• Pacientes de alto riesgo o alto riesgo moderadamente con
factores de riesgo relacionados con el estilo de vida
• Cambio de estilo terapéutico independientemente de LDL
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.

61. NCEP ATP III
Metas terapeuticas de LDL
Categoria de riesgo LDL Goal (mg/dL)
Bajo riesgo
<160
0 a 1 factor
Riesgo moderado
<130
2 factores; Riesgo a los 10-años <10%
Riesgo moderadamente alto <130
2 factores; riesgo a 10-años 10%-20% (meta opcional <100)
<100
Alto riesgo
(Meta opcional <70,
CHD o CHD riesgo equivalente; riesgo a 10-años
especialmente para muy alto
>20%
riesgo)
NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.
2. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.

65. • Lo fundamental de la
guía esta basado en 4
aspectos.
• Riesgo global
• Nivel de graduación del
riesgo.
• niveles de intervención
• Targets
• Evaluación si su causa
es primaria o
secundaria**

66. Evaluación total del riesgo…
• Todas las actuales directrices sobre la prevención de la CVD en
la práctica clínica recomiendan la evaluación del riesgo total
de CAD o CV porque en la mayoría de la gente, ECV
aterosclerótica es el producto de una serie de factores de
riesgo.
• La mayoria de guias utilizan escores de riesgo como
Framingham, SCORE(Systemic Coronary Risk
Estimation), ASSIGN (CV risk estimation model from the
Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Q-Risk, PROCAM
(Prospective Cardiovascular Munster Study),and the WHO
(World Health Organization).6,7

67. • Utilidad de las cartas de SCORE para estratificación del riesgo.
• Muy simples principios de evaluación de riesgos pueden definirse
como sigue
1. Quienes con
† conocida CVD
† diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria
† niveles muy altos de factores de riesgo individuales
† insuficiencia renal crónica (IRC) son automáticamente en muy alto o
alto riesgo CARDIOVASCULAR TOTAL y necesita administración activa
de todos los factores de riesgo.
2. Para todas las demás personas, se recomienda el uso de un sistema de
cálculo de riesgo como SCORE para estimar el riesgo total de CV
porque mucha gente tiene varios factores de riesgo que, en
combinación, puede resultar en inesperadamente altos niveles de
riesgo CV total..

68. •El sistema de SCORE calcula el riesgo de sufrir a los 10 años de
un primer evento aterosclerótico fatal, ataque al corazón , stroke
u otra enfermedad arterial oclusiva, incluida la muerte súbita.
•Impacto de TG y diabetes también cuenta.
•Se han producido estimaciones de riesgo como cartas gráficas
de alta y baja de regiones de riesgo en Europa

70. • Utilidad de otras variables como presión arterial sistólica y
colesterol HDL.
• www.heartscore.org

71. Calcular el riesgo relativo

72. Necesitan ajustarse por
país y región.
Identifica factores y
recomendaciones .

73. Quienes tienen mas riesgo y nivel
de riesgo
• Individuos socialmente desfavorecidos;
• Sedentarios y las personas con obesidad central; estas
características determinan muchos de los otros aspectos del
riesgo
• Personas con diabetes: re-análisis de la base de datos de
SCORE indican que las personas con diabetes conocida tienen
un riesgo mucho mayor; cinco veces mayores en las mujeres y
tres veces mayores en los hombres

74. •Hs CRP
•FAMILIAR
•SEXO
•PLACAS ATEROMATOSAS
•FALLA RENAL
•ENFERMEDAD PREMATURA
Evitar que el aumento en el
riesgo total de CV,
† Aumentar la conciencia sobre
el peligro de riesgo CV,
† Mejorar la comunicación del
riesgo
† Promover esfuerzos de
prevención primaria

75. 1. Muy alto riesgo 1. Documentado CVD por pruebas invasivas o
2. Alto riesgo no invasivas (tales como la angiografía
1. Factores de riesgo nucleares, eco
coronaria, imágenes solo notablemente
3. Moderado elevados como dyslipidaemias familiar
cardiografía de estrés, placa carótida en
4. Bajo riesgo 1. yRiesgo moderado cuando su
ultrasonido), anterior infarto de miocardio
hipertensión severa. †
2. (MI), ACS, revascularización coronaria
Un calculado puntuación en 10y, el
puntuación es ≥1% y 5% ≥5% años.
2. [intervención coronaria mediana edad
de percutánea
Muchos sujetos 10 años de CVD fatal.
10% de riesgo derivación coronaria (CABG)]
(PCI), injerto de de
pertenecen a esta categoría de riesgo.
y otros procedimientos de revascularización
3. Este riesgo es aún másvascular
arterial, accidente cerebro modulado por
una historia familiar de CAD
isquémico, PAD.
2. Pacientes con obesidad 2, pacientes con
prematura, diabetes tipo
diabetes de tipo 1 con órgano Diana (como
abdominal, patrón de actividad
microalbuminuria).
3.
física, HDL-C, TG, hs- a severa CKD [tasa
Pacientes con moderada
CRP, Lp(a),glomerular (TFG), 60
de filtración fibrinógeno, homocisteína,
1. apo b y clasede bajo riesgo se aplica a
La categoría social..
mL/min/1.73 m2).
4.
los calculado a 10 años el riesgo de SCORE
Un
individuos con puntuación, 1%.
≥10%.

77. • Screening de factor de riesgo, incluyendo el perfil de
lípidos, puede considerarse en hombres adultos ≥40 años de edad
y en mujeres ≥50 años de edad o
postmenopáusicas, particularmente en presencia de otros
factores de riesgo.
• Afecciones Autoinmunes inflamatorias crónicas como la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (les) y la psoriasis se
asocian con un mayor riesgo de CV.

78. • Deben buscarse manifestaciones clínicas de la dyslipidaemias
genética, incluyendo xantomas, xantelasmas y cornéales arcus
prematura, ya que pueden indicar la presencia de un trastorno
grave de lipoproteínas, especialmente FH, el trastorno monogénicas
más frecuente asociado con ECV prematura.
• Terapias antirretrovirales pueden asociarse con aterosclerosis
acelerada

80. Definición de obesidad central

81. Metas de tratamiento
• Metas de tratamiento de dislipidemia se basan principalmente
en los resultados de ensayos clínicos.
• En casi todos los ensayos de lípidos disminuye el nivel de
colesterol LDL-C ha sido usado como un indicador de la
respuesta al tratamiento.
• Por lo tanto, LDL-C sigue siendo el objetivo principal de la
terapia en la mayoría de las estrategias de manejo de
dislipidemia.
• Colaboración de meta-análisis (CTT) del tratamiento fr
colesterol más reciente en varios Trials con mas de 170 000
pacientes confirmaron la reducción dependiente de la dosis de
CVD con disminución de LDL-C

82. Metas de manejo de acuerdo a LDL-C
• No solo este target de manejo se
utiliza.
• También colesterol No HDL y
evaluación conjunta de otros
factores de riesgo.
• Cada reducción 1.0 mmol/L (40
mg/dL) LDL-C es asociada con una
reducción del 22%
correspondiente en la morbilidad
y mortalidad de ECV.

83. La influencia del estilo de vida en los
niveles de colesterol de lipoproteína
de alta densidadde HDL-C en paralelo con el LDL-C; en
• SFAs aumentan los niveles
contraste, los ácidos grasos trans reducen la produccion y
aumentan este último.
• En general, los ácidos grasos n-3 (5%) tiene un limitado efecto sobre
los niveles de HDL-C.
• Consumo de etanol moderada (hasta 30 g/día en hombres y 10 a
20 g/día en mujeres) se asocia con aumento de los niveles de HDL-
C, en comparación con los abstemios.

84. Cambios de estilo de vida ..

86. Fármacos para el tratamiento de
hipercolesterolemia
• Múltiples meta análisis y estudios .
• Actual evidencia disponible sugiere que el beneficio clínico depende
en gran medida del tipo de estatinas pero depende del grado de
disminución de LDL-C; por lo tanto, el tipo de estatinas utilizado
debe reflejar el grado de reducción de LDL-C que se requiere para
alcanzar la meta de LDL-C en un paciente determinado.

88. Son todas las estatinas iguales

91. Poblaciones especiales
• Diabetes
• HIV
• Enfermedad valvular
• CKD
• Reumatologicos

94. Conclusiones
Una única dosis de carga de alta (80 mg) (dentro de 24 horas) de
atorvastatina reduce la incidencia de Q-ONDA MI periprocedural en PCI
electiva.Naples II.
Este efecto cardioprotector parece ser más pronunciado en pacientes con
alto nivel de CRP en línea de base ,JUPITER.
Estudios nuevos , SATURN
 Efecto de las combinaciones
 Efectos pleitropicos claros