1. MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICOFase Hospitalaria Sesión SUMMA112 7/6/05 Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y Emergencias Hospital Universitario “12 de Octubre”

2. ACCIDENTE: 29/04/2005 Hombre, 65 años sin AP de interés. Hora: 10 h 45’10h 45min Lugar: No consta ? Tiempo: 80’ Doble transferencia: UVI/Helicóptero Mecanismo: ATROPELLO Atropello

3. Transferencia Atención inicial UVI móvil - localidad------------  helicóptero. Constantes: PA 200/110 FR:12 GCS: (11 sin especificar) Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4 mm. Tratamiento administrado: Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14 Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15; 300 ccSSF 0,9% Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical. Juicios diagnósticosTCE moderado

4. Reconocimiento Primario APermeable BVentilación conservada bilateral / IOT C160/70 DGCS:6 (M4) E

5. Reconocimiento secundario Otorragia izquierda Deformidad en hombro izquierdo Rigidez codo derecho. GCS:6 (M:4) AP: Accidente de tráfico anterior con limitación de movilidad de MSD Pérdida de visiónretinitis pigmentaria

6. UCI TRAUMA: Emergencia Analítica Hemograma: Hb: 14,3g/dl Htco: 41,8% Leucocitos: 14700 /l (LPN 80,5%) Plaquetas: 150000l Coagulación: TP: 112% Cefalina: 30 Fibrinogeno: 296g/dl GA (FiO2 100%): 7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100

7. Actitudes iniciales Introductor en subclavia derecha Rx de tórax y pelvis. Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierda Fractura 4-5º costillas derechas Pelvis sin alteraciones Sonda vesical y gástrico. Realización de TAC y mapeo

10. TAC craneal y cervical TAC cervical sin alteraciones Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta peñasco.

12. Mapeo radiológico Fx. de tercio medio de clavícula Fx. De cuello de escápula Fx 4º-5º costillas derechas Fx. Intrarticular de acromion antigua

14. Evolución en UCI Estancia12 días Sedoanalgesia. Monitorización PIC (buen control, con elevación puntualsedorelajación) CT aumento del tamaño de contusiones NAVM Haemophilus y SAOS Ceftriaxona y levofloxacino 8º día desconexión y extubación

15. RMN cerebral Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular.

16. RMN cerebral

17. Diagnósticos al alta TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14 Traumatismo torácico: fx.costales Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda.

18. Evolución hospitalaria y alta Consciente, orientado sin focalidad Tratamiento conservador de trauma ortopédico 9 días de estancia En casa: Pérdida de visión completa, dependiente para su cuidado, comida, sale a la calle con ayuda, labilidad emocional La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡

19. LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD Cada vez vivimos más años. ¿Los vivimos mejor? A mitad de este siglo, los mayores representaremos un tercio de la población. El gran reto ahora es reinventar la vejez, dotarla de dignidad y significado. EPS se acerca a algunos de los que han llegado sanos y salvos a esta nueva cuarta edad. www.elpais.es

20. Introducción Aumento de la edad de la población en el mundo occidental. Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo) Edad  traslado a centro de trauma Identificar los posibles beneficiarios. No definido “personas mayores” >80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad) Variable continua. “trauma en el anciano” “en pañales” “HOT TOPIC”

21. Mecanismos caídas atropellos deterioro funcional y conducción maltrato quemaduras

22. Características Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica): betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes. Reducción para aumentar el gasto cardíaco. Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo Déficit cognitivo y alteración de sentidos que predispone a los accidentes Deterioro de la función renal. Sensibilidad a nefrotóxicos. Osteoporosis, artrosis Comorbilidad Controversias éticas. REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA

23. VALORACIÓN INICIAL A Dificultades para establecer la vía aérea. B Importancia del trauma torácico y uso de analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos. C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida. D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal. E Cicatriz de cirugía antiguas

24. Líquido libre con derivación

25. Revisión bibliográfica I La edad no es criterio de exclusión. Comorbilidad Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I) >65 años + múltiples fracturas costales (+4)48 horas de ingreso en UCI + epidural Bergeron 2003 (>65 años) > neumonía > mortalidad Holcomb 2003 (+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad Henry 2002 O’ Brien 2002 Trauma pélvico Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura) >55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves anatomía

26. Revisión bibliográfica II Albrecht 2002 Manejo conservador de lesión esplénica Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión). Taylor 2002 >65 años > edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA CERRADO < en mujeres No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz. > comorbilidad > mortalidad > estancia Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes?? Mayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados Schulman 2002. (>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)

27. Revisión bibliografica III Victurino 2003. Arch Surg 2003. Excelente revisión Inaba 2003 36% casa /9% crónicos Holcomb JV. 2003. > edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad. Bergeron 2003. (>65 años)> mortalidad, neumonía, estancia ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx Reynolds 2003 TCE TAC independiente del GCS / reversión de coagulación / observación Mina 2003. “alerta Sintrom” TAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIP

28. "Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir“ Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática Universidad de Vrije, Holanda.

29. EAST Evidencias tipo I No existen. Evidencias tipo II Menor umbral de “triage”. Evidencias tipo III Edadno criterio para no iniciar o limitar. Disfunción orgánica previa, comorbilidad >RIP Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP) >65 años + RTS <7 limitación TS>14 (5% mortalidad) LET TS (7-14) resucitación agresiva >65 años + GCS < = 8 mal pronóstico TCE grave mal px >45 años 72 horas de ttº agresivo y reevaluar >65 años + FR <10 limitación (100% rip)

30. Conclusiones Causas médicas previas al trauma (accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática) Esfuerzo intensivo al ingreso (monitorización, ingreso en UCI) Analgesia epidural No infraestimar el trauma torácico Mala evolución en TCE grave. Mapeo radiológico con menor energía Profilaxis de TVP Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y medicamentos. Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas. RESUCITACIÓN AGRESIVA REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ REHABILITACIÓN POST-TRAUMA

31. NEJM 2003 PREVENCIÓN

32. "La conclusión es que sabemos muy poco y sin embargo es asombroso lo mucho que conocemos" Bertrand Russell (1872-1970); filósofo y matemático inglés.ç