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Promonto fixation cœlioscopique
pour prolapsus féminins


        Docteur Jean Pierre Giolitto
          REIMS octobre 2007
Objectifs
   Prise en charge globale du prolapsus :
    Cystocèle
    Hystéroptose
    Rectocèle, entérocèle, prolapsus du dôme vaginal
   Restaurer l'anatomie
   Restaurer la physiologie :
    Continence urinaire
    Continence anale, physiologie rectale
    Préserver la sexualité
   Apport de la coelioscopie.
Evaluation préopératoire
   Degré du prolapsus 1 à 4, Baden-Walker
       cystocèle centrale, latérale
       rectocèle : haute ou sus lévatorienne
                  basse (defect plancher des releveurs)
   Evaluer continence urinaire :   - prolapsus + IUE
       examen clinique             - prolapsus + IUE masquée
       ex urodynamique             - prolapsus - IUE
   Evaluer la dysfonction anorectale
       constipation
       incontinence : gaz ou matières
   Echographie, IRM dynamique
Evaluer la possibilité d'une coelioscopie
   La patiente :
       age : femme jeune  70 ans
       état de l'abdomen, Pfannenstiel médiane
         •   chirurgie gynéco
         •   chirurgie abdominale digestive
       obésité, contre-indication d'ordre anesthésique
   Le chirurgien et son environnement
   Contraintes de la coelioscopie
       AG
       Trendelenburg  30°
Préparation préopératoire
   Préparation digestive :
       vidanger l'intestin
       régime sans résidu 4 à 5 jours
       lavement rectal la veille de l'intervention (ou 3l de
        PEG)
   Préparation vaginale
       Estrogénothérapie locale 4 semaines
         •   surtout si ménopause
         •   épaissir paroi vaginale
       désinfection vaginale
   CBU stérile
Technique opératoire
   Principes :
       dérivée laparotomie
       2 prothèses :
         •   antérieure : espace vésico-vaginal
         •   postérieure : espace recto vaginal plancher
             muscles releveur
       gestes associés
         •   douglassectomie, Mc Call cœlio
         •   hystérectomie subtotale
         •   BURCH, paravaginal repair
       bandelette sous urétrale
Technique opératoire
   Ré-examen clinique / AG :
       recherche nouvelle information qui peut modifier
        la stratégie
       morphologie abdomen  position trocarts
       distance ombilic pubis
         •   trocart optique 10mm – 0° sus ombilical
         •   trocart médian 5 ou 10mm
         •   2 trocarts latéraux 5mm
   Trendelenburg jusqu'à 30°
   Pariétalisation utérus - colon
Technique opératoire
   Dissection :
       promontoire, péritoine postérieur
       Douglas
       espace recto-vaginal, vésico-vaginal
   Reconstruction
       prothèse postérieure + culdoplastie
                             + repéritonisation immédiate
       prothèse antérieure rétrotrigonale
       promontofixation + réglage des prothèses
       repéritonisation complète
Technique opératoire
   Soins post-opératoires :
       sonde vésicale 1 à 2 jours
       antibioprophyllaxie
       prévention MTE
       hospitalisation 2 à 3 jours
       reprise activité sexuelle
                                      4 à 6 semaines
                  activité physique
Intervention
Résultats
   Promontofixation par LAPAROTOMIE :
       SCALI 1974 1     prothèse    vésico-
        vaginale
       LEFRANC    1984      97% de succès
                   recul 60 mois
   DORSEY      1994 1ère    promontofixation
    coelio           avec 2 prothèses
   NEZHAT      1994 15 cas  100% succès
                         1 seule prothèse
Résultats
   COSSON, QUERLEU, CREPIN                       2002
       83 cas                      2 prothèses
       succès                      94%
       réintervention              3
            1 récidive cystocite
            2 récidives IUE
       exposition prothèse         1 cas à 6 mois
Résultats
   GADONNEIX, VILLET                    2004
       2 prothèses paroi vaginale antérieure        et
        postérieure
       46 cas
       succès 83%
       récidive rectocèle 12% (association BURCH)
       érosion, infection = 0
       constipation terminale 2%
       urgenturie DE NOVO 5% (+ BURCH)
Résultats
   ANTIPHON, ABBOU                                 2004
       108 cas
             71 avec 2 prothèses
             33 avec 1 prothèse
         Rectocèles post-         BURCH         NON BURCH
            opératoires           n = 52          n = 47
     1 prothèse antérieure
                                    55%             8,3%
     n = 32
     2 prothèses
                                   12,5%            8,6%
     n = 67
     Le BURCH augmente le risque de rectocèle post-opératoire
Résultats
   ROZET, MANDRON            2005 European Urology
       n = 363
       durée opératoire     97' (45-156)
       hémorragie           10 – 100 cc
       durée sonde vésicale 2 jours
       hospitalisation      3,7 jours (2-7)
       2 bandelettes + bandelette sous urétrale
Résultats fonctionnels
   ROZET, MANDRON            2005     European Urology
       suivi                 14,6 mois
       guérison              96%
       satisfaction          96%
       récidives             13 cas
            10 cystocèles
             3 rectocèles
             dont 7 récidives avant 6 mois
       constipation          6% avant 6 mois,
                              révolutif ensuite
       dyspareunie           0
Résultats fonctionnels
   ROZET, MANDRON               2005   European Urology
       complications post-opératoires

                                   n      %
        urgenturie                 19      6
        conversion open            8       2
        érosion prothèse           3      0,9
        infection                  2      0,6
        rétention d'urine          2      0,3
        spondylodiscite            1      0,3
        hernie orifice trocart     1      0,3
        occlusion intestinale      1      0,3
        récidive prolapsus         13      4
                                   50    15,5
Résultats série personnelle
Année 2004-2005 – 2 prothèses + bandelettes
    sous urétrales – technique de fixation
                  identique

      n = 84
      guéries ou satisfaites          81(95.3)
      échecs                          3 cas (4,7%)
           1 réintervention récidive cystocèle
           1 réintervention récidive IUE
           1 occlusion
Résultats série personnelle
      douleurs abdominales            64 réponses
           aucune :                 48 cas
           douleurs :               16 cas (25%)
             douleurs < 3 mois :    13 (20,3%)
                            douleurs > 3 mois :      3
            (4,7%)
      constipation :
           identique ou améliorée :   53 (85,5%)
           aggravée :                  9 (14,5%)
      dyspareunie :                   37 réponses
           oui :                       4 (10,8%)
           non :                      33 (89,2%)
Conclusion
   Faisabilité de la coelioscopie en alternative à la
    laparotomie
   Reconstruction anatomique des 3 organes
    pelviens
   Excellents résultats à court / moyen terme
   Manque d'études prospectives multicentriques
   Mieux évaluer la qualité de vie et la sexualité
   Questionnaire qualité de vie (Rogers)

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Jean pierre-giolitto. prolapsus féminins

  • 1. Promonto fixation cœlioscopique pour prolapsus féminins Docteur Jean Pierre Giolitto REIMS octobre 2007
  • 2. Objectifs  Prise en charge globale du prolapsus : Cystocèle Hystéroptose Rectocèle, entérocèle, prolapsus du dôme vaginal  Restaurer l'anatomie  Restaurer la physiologie : Continence urinaire Continence anale, physiologie rectale Préserver la sexualité  Apport de la coelioscopie.
  • 3. Evaluation préopératoire  Degré du prolapsus 1 à 4, Baden-Walker  cystocèle centrale, latérale  rectocèle : haute ou sus lévatorienne basse (defect plancher des releveurs)  Evaluer continence urinaire : - prolapsus + IUE  examen clinique - prolapsus + IUE masquée  ex urodynamique - prolapsus - IUE  Evaluer la dysfonction anorectale  constipation  incontinence : gaz ou matières  Echographie, IRM dynamique
  • 4. Evaluer la possibilité d'une coelioscopie  La patiente :  age : femme jeune  70 ans  état de l'abdomen, Pfannenstiel médiane • chirurgie gynéco • chirurgie abdominale digestive  obésité, contre-indication d'ordre anesthésique  Le chirurgien et son environnement  Contraintes de la coelioscopie  AG  Trendelenburg  30°
  • 5. Préparation préopératoire  Préparation digestive :  vidanger l'intestin  régime sans résidu 4 à 5 jours  lavement rectal la veille de l'intervention (ou 3l de PEG)  Préparation vaginale  Estrogénothérapie locale 4 semaines • surtout si ménopause • épaissir paroi vaginale  désinfection vaginale  CBU stérile
  • 6. Technique opératoire  Principes :  dérivée laparotomie  2 prothèses : • antérieure : espace vésico-vaginal • postérieure : espace recto vaginal plancher muscles releveur  gestes associés • douglassectomie, Mc Call cœlio • hystérectomie subtotale • BURCH, paravaginal repair  bandelette sous urétrale
  • 7. Technique opératoire  Ré-examen clinique / AG :  recherche nouvelle information qui peut modifier la stratégie  morphologie abdomen  position trocarts  distance ombilic pubis • trocart optique 10mm – 0° sus ombilical • trocart médian 5 ou 10mm • 2 trocarts latéraux 5mm  Trendelenburg jusqu'à 30°  Pariétalisation utérus - colon
  • 8. Technique opératoire  Dissection :  promontoire, péritoine postérieur  Douglas  espace recto-vaginal, vésico-vaginal  Reconstruction  prothèse postérieure + culdoplastie + repéritonisation immédiate  prothèse antérieure rétrotrigonale  promontofixation + réglage des prothèses  repéritonisation complète
  • 9. Technique opératoire  Soins post-opératoires :  sonde vésicale 1 à 2 jours  antibioprophyllaxie  prévention MTE  hospitalisation 2 à 3 jours  reprise activité sexuelle 4 à 6 semaines activité physique
  • 11. Résultats  Promontofixation par LAPAROTOMIE :  SCALI 1974 1 prothèse vésico- vaginale  LEFRANC 1984 97% de succès recul 60 mois  DORSEY 1994 1ère promontofixation coelio avec 2 prothèses  NEZHAT 1994 15 cas  100% succès 1 seule prothèse
  • 12. Résultats  COSSON, QUERLEU, CREPIN 2002  83 cas 2 prothèses  succès 94%  réintervention 3  1 récidive cystocite  2 récidives IUE  exposition prothèse 1 cas à 6 mois
  • 13. Résultats  GADONNEIX, VILLET 2004  2 prothèses paroi vaginale antérieure et postérieure  46 cas  succès 83%  récidive rectocèle 12% (association BURCH)  érosion, infection = 0  constipation terminale 2%  urgenturie DE NOVO 5% (+ BURCH)
  • 14. Résultats  ANTIPHON, ABBOU 2004  108 cas  71 avec 2 prothèses  33 avec 1 prothèse Rectocèles post- BURCH NON BURCH opératoires n = 52 n = 47 1 prothèse antérieure 55% 8,3% n = 32 2 prothèses 12,5% 8,6% n = 67 Le BURCH augmente le risque de rectocèle post-opératoire
  • 15. Résultats  ROZET, MANDRON 2005 European Urology  n = 363  durée opératoire 97' (45-156)  hémorragie 10 – 100 cc  durée sonde vésicale 2 jours  hospitalisation 3,7 jours (2-7)  2 bandelettes + bandelette sous urétrale
  • 16. Résultats fonctionnels  ROZET, MANDRON 2005 European Urology  suivi 14,6 mois  guérison 96%  satisfaction 96%  récidives 13 cas  10 cystocèles  3 rectocèles dont 7 récidives avant 6 mois  constipation 6% avant 6 mois, révolutif ensuite  dyspareunie 0
  • 17. Résultats fonctionnels  ROZET, MANDRON 2005 European Urology  complications post-opératoires n % urgenturie 19 6 conversion open 8 2 érosion prothèse 3 0,9 infection 2 0,6 rétention d'urine 2 0,3 spondylodiscite 1 0,3 hernie orifice trocart 1 0,3 occlusion intestinale 1 0,3 récidive prolapsus 13 4 50 15,5
  • 18. Résultats série personnelle Année 2004-2005 – 2 prothèses + bandelettes sous urétrales – technique de fixation identique  n = 84  guéries ou satisfaites 81(95.3)  échecs 3 cas (4,7%)  1 réintervention récidive cystocèle  1 réintervention récidive IUE  1 occlusion
  • 19. Résultats série personnelle  douleurs abdominales 64 réponses  aucune : 48 cas  douleurs : 16 cas (25%)  douleurs < 3 mois : 13 (20,3%) douleurs > 3 mois : 3 (4,7%)  constipation :  identique ou améliorée : 53 (85,5%)  aggravée : 9 (14,5%)  dyspareunie : 37 réponses  oui : 4 (10,8%)  non : 33 (89,2%)
  • 20. Conclusion  Faisabilité de la coelioscopie en alternative à la laparotomie  Reconstruction anatomique des 3 organes pelviens  Excellents résultats à court / moyen terme  Manque d'études prospectives multicentriques  Mieux évaluer la qualité de vie et la sexualité  Questionnaire qualité de vie (Rogers)