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Prevención y
diagnóstico
  Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

precoz de la EPOC
  www.aatrm.net


                                                          Dr. Joan Escarrabill
                          Agència d’Informació, Avaluació I Qualitat en Salut (AIAQS)
                        Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)
                        Observatori de les Teràpies Respiratòries a domicili (Obs TRD)
Agenda




•   Dudas
•   Opciones
•   Acciones

         Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Placer

Falleció el 23 de septiembre de
   1939, tras recibir morfina
 como tratamiento paliativo, a
    causa de un cáncer de la
          cavidad oral
                                                  Realidad
 Sigmund Freud (1856-1939)


                     Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Estrategias alrededor de enfermedades




            ¿Tiene sentido utilizar una
            enfermedad como eje de
            las intervenciones?
+ Llama la atención
                                          + Propone acciones

- No responde a toda la realidad cotidiana
           Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Cronicidad: Marco teórico vs la vida real...


                     Pluripatología
                     Envejecimiento




               Fracaso
            predominante         Dependencia
  EPOC      de un órgano
  ICCV                                 Trastornos cognitivos
 Diabetes                                  (Alzheimer...)
 Cáncer
Especialistas      Generalistas


         Cronicidad: Marco teórico vs la vida real...


                                          Pluripatología
                                          Envejecimiento
                                                                           Sanitario             Social
Especialistas     Generalistas




                                    Fracaso
                                 predominante         Dependencia
                 EPOC            de un órgano
                 ICCV                                      Trastornos cognitivos
                Diabetes                                       (Alzheimer...)
                Cáncer
Límites de la prevención




                    Papel clave de dispositivos
                        no sanitarios en la
                      prevención de la EPOC
Prevención




             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Votos Asamblea socios
                                                              Blanco
                                                  Contra
                                                                6%
                                                   13%




                                                                        Favor
                                                                         81%
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Tobacco Control 2012;21:172-180.




      Incrementar el precio es útil.
      Más beneficios si las tasas se destinan a
           programas de promoción de la salud.
      Muchos implicados proponen argumentos
           contrarios, pero en general son falsos o
           exagerados




   Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Campañas de la
Agencia de Salud
Pública




              Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Diagnóstico precoz




                 ¿Tiene sentido el diagnóstico
                 precoz de una enfermedad en
                 la que probablemente no
                 podremos tratar la causa
                 (deshabituación tabáquica)?


             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Financiacion de la teràpia sustitutiva para
la deshabituacion tabáquica
                           NO
       Sólo en                   NO                          Salvo colectivos de
       algunos                           NO, desde 2012     riesgo en Asturias y
  NO    casos                                                   Andalucía, en
                                              NO              ninguna de las 14
              NO
                                NO                          CCAA de las que se
                                                                 dispone de
                    NO                                         información, se
                                         NO                financia actualmente
    NO                                                     la medicación para la
              NO    Hasta 2011 a docentes
                                                                     DT
              y personal sanitario
                                                   NO
    NO (sí a profesionales sanitarios)             NO
                                                          Fuente: Sociedad española de
                                                          Farmacia de Atención Primaria
                                                          (SEFAP)
Impacto del diagnóstico precoz


¿Se diagnostica mejor
la enfermedad                                     Prev. OD/100.000 hab
avanzada?                             200                                          186
                                      180
                                      160
                                      140
                                      120
                                      100
                                       80                    65.2 59.3      64.7
                                             53
                                       60
                                       40
                                       20
                                        0




              Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Diagnóstico EPOC en la Hria clínica electrónica de AP




                                                                             • Población atendida por
                                                                               equipos AP ICS: 52%
                      http://pub.bsalut.net/risai/vol2/iss1/2
                                                                             • Todos con eCAP



                   % población > 45 a. que
                   acude a la consulta en la que                                      5,7 - 6,4 %
                   consta el diagnóstico EPOC

Fuente: Institut Català de la Salut (ICS)



                               Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Calidad Dx en pacientes
 ingresados por EPOC                                      EPOC

 29%




                                            Diagnóstico precoz




                          Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Arch Bronconeumol.2010;46:64–69

                                      % Dx Correcto
                            56.2
           60.0

           50.0

                                                  29.9
           40.0
                                                                         20.9
           30.0

           20.0

           10.0

            0.0
                        1                     2                      3
Tipo de hospital



                   Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Respir Care 2006;51:1120 –1124




Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
An Med Intern 2008;25:222-225
     450

     400

     350

     300

     250
                                                   Con
     200                                           Sin
     150

     100

     50
              73%                24%
      0
            EPOC (n=408)      ICCV (n=328)

20
           Espirometria    Ecocardiografia
Agenda




•   Dudas
•   Opciones
•   Acciones

         Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
¿Cuál es el mejor enfoque?



    National
  Lung Health   Estrategia
   Framewok       EPOC
    Canadà


  Cronicidad    The COPD
   País Vasco    Strategy
                   NHS
   PDMAR         Finlandia
Finlandia


              Formación




    Orientado a           Estrategias
    problemas             top-down

NHS                          Pais Vasco
PDMAR                        Estrategia EPOC
Planes Directores




                    Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):42-6
Planes Directores




  Análisis &
                    Aplicación    Evaluación
 Planificación



                    Proveedores
                     sanitarios
PDMAR: Objetivos principales

           EPOC

                       Tabaco

        Espirometría                    Asma


                   PDMAR
               EPOC             Sueño
Agenda




•   Dudas
•   Opciones
•   Acciones

         Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Deshabituación tabáquica



          Intervenciones oportunistas
          durante el ingreso por
          exacerbación de la EPOC
                       Hospital Arnau de Vilanova / Hospital Santa Maria (Lleida)
                       Hospital Clínic (Barcelona).
                       Hospital Parc Taulí (Sabadell)
                       Consorci Hospitalari de Terrassa
                       Fundació Althaia (Manresa)
                       Hospital de la Sta. Creu i St. Pau (Barcelona)
                       Hospital Universitari de Bellvitge (L’Hospitalet)


            Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Objetivo


 Un paciente con EPOC puede ir a la UCI, pero no siempre se le
  ofrecen fármacos para iniciar la deshabituación tabáquica.



                                      Valorar los beneficios de
                                      incluir la deshabituación
                                      tabáquica en la rutina
                                      asistencial de la
                                      agudización de la EPOC

                   Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Resultados de la intervención



        Hospitales            n       Abstinencia 3 m            Abstinencia 6 m
        H. Clínic +          72             40-69%                        27%
     H Arnau Vilanova



                              • Nº de candidatos inferior al
              1                 esperado
              2               • Todo el Servicio debe colaborar
                              • Incorporar a la rutina la
              3                 identificación de fumadores

                  Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Los pilares de la atención a los pacientes con EPOC…




             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Objetivo




                              Los clínicos deben tener
                              acceso fácil y rápido a una
                              espirometría de calidad




           Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Los pilares…



     …acceso a una
espirometría de calidad




                                                                               Datos
                                                 Interoperabilidad
                Control de calidad
                                                                                 Formación

                 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Interoperabilidad




                    Arch Bronconeumol. 2011;47:466-9.
Interoperabilidad



           HL7: producción de estándardes en el ámbito
           de la salud para facilitar la interoperabilidad




                       Oficina d’estàndards
                        i interoperabilitat


                                                                              EI2MED
                       HL7-CDA R2                                      Entorno de integración
             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Formación



                                                          Año           Cursos Alumnos
                                                          2009              2     53
                                                          2010              12   298
            Educ Med 2012;15:103-107
                                                          2011              7    165
                                                          Total             21   516


    • Programa formativo teórico-práctico
    • Formación de formadores

              Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en los hospitales


Encuesta de utilización de la               Variabilidad en el uso de la espirometría
  función pulmonar en los
   hospitales públicos de                                           0,98- 1,50
     Cataluña en 2009                                        espirometrías/100 hab.

N=57 hospitales de red pública




                      Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en los hospitales


Encuesta de utilización de la
  función pulmonar en los
   hospitales públicos de                                  • No conocemos la tasa adecuada
     Cataluña en 2009                                        de espirometrías que debe realizar
                                                             un hospital.
    Variabilidad en la Región                              • El neumólogo juega un papel
     Sanitaria de Barcelona                                  imprtante en el número de
        1,37 espirometrías /                                 espirometrías que realiza un
        100 habitantes / año                                 hospital

 0,46                                2,67
             espirometrías /
           100 habitantes / año




                            Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en los hospitales


Encuesta de utilización de la
  función pulmonar en los
   hospitales públicos de
     Cataluña en 2009


                                   • Déficits formativos: selección y
                   1                 formación continuada
                                   • Control de calidad poco
                   2                 sistematizado
                                   • Importancia de la ubicación
                   3                 “estable” del espirómetro


                       Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en Atención Primaria




N=275 Areas Básicas de Salud                               Formación
        (75% de respuestas)
                                                                      % de profesionales AP


97,5% de las ABS tiene por lo
menos 1 espirómetro                                                 18.0            28.0
                                                                                              Curso/Taller formal
                                                        23.3
32% de las ABS tiene más de                                                                   Alguna sesión
                                                                                              Ninguna formación
un espirómetro                                                                  42.2
                                                                                              No lo saben




                      Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en Atención Primaria


                                                                                                 ESPIROMETRÍAS POR
                           TOTAL                                 DESVIACIÓN                       MES Y HABITANTES
                                        MEDIA ESPIROMETRÍAS                      ESPIROMETRÍAS
    REGIÓN SANITARIA   ESPIROMETRÍAS                              ESTÁNDAR                               ABS
                                         POR CADA 100 HAB                        POR MES Y ABS
                            AÑO                                      (DE)                            (10.000 hab)


ALT PIRINEU I ARAN       1.456                 4,35                2,51             15,17            17,34
BARCELONA              73.216                  2,71               2,28              38,86            16,39
CATALUNYA CENTRAL       6.552                  2,33                1,78             22,75            15,20
GIRONA                 13.000                  2,28                1,70             29,28            15,71
LLEIDA                  7.124                  3,73                3,91             28,27            18,53
CAMP DE TARRAGONA       9.308                  3,54                1,72             38,78            19,56
TERRES DE L’EBRE        3.796                  5,62                5,91             39,54            22,59
     TOTAL CATALUNYA   114.452                 2,84                2,45             34,68            16,74

             La media es inferior a 2 espirometrías diarias por ABS
                            Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Función pulmonar en el Hospital y
la Atención Primaria
                                     ALT PIRINEU I ARAN
                                         6
                                         5
        TERRES DE L’EBRE                 4                             BARCELONA

                                         3
                                         2
                                         1
                                                                                                 Hospital
                                         0
                                                                                                 AP
CAMP DE TARRAGONA                                                            CATALUNYA CENTRAL




                           LLEIDA                           GIRONA




                            Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
La agudización grave de la EPOC…




             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Objetivo




                              Identificar los puntos
                              críticos de la atención a la
                              agudización grave de la
                              EPOC para proponer
                              acciones de mejora



           Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
2010
                                                        http://www.ers-education.org/




319 episodios de agudización grave EPOC

                   75%     Ingresan
                   11%     de los pacientes con EPOC que ingresan requieren VNI

                             Mortalidad:        11%


 Tiempo desde el ingreso hasta la          59 min (20-91)
 primera gasometría arterial
 Tiempo desde el ingreso hasta la     349 min (196-773)
 instauración de la VNI
 Mortalidad global a los 6 meses               35%
 Reingresos a los 6 m.                         44%
Estudio de la agudización grave de la EPOC


MPOC Agudització Greu                  =
   (EPOC Agudización Grave)



                              Self-audit en todos los hospitales
                              a partir de la Historia Clínica

                              Estudio en profundidad de una
                              muestra de pacients que incluye
                              entrevista, análisis datos de AP y
                              seguimiento a 90 d. y al año.
MAG-1


 Estudio retrospectivo.

 48 hospitales de la red pública.


                     Hospital 1               Hospital 2         Hospital 3

               • < 200 Altas EPOC/año   • 200-400 Altas    • > 400 Altas EPOC/año
               • 8 hospitales             EPOC/año         • 14 hospitals
                                        • 8 hospitales




    Responden el 62,5% de centros, que corresponden a
    más del 70% de las altas por agudización de la EPOC.
Datos relacionados con el ingreso

  Variable                                                   n (%)                  Media (SD)
  Tiempo en urgencias previo al ingreso (horas) **                                   10 (5-23)
  Ingreso en Medicina Interna (1)                           400 (47)
  Ventilación no-invasiva (NIV)                              83 (9)
  Inicio NIV en el Servicio de Urgencias                   48/83 (57)
  Días de inmobilización**                                                             2 (1-3)
  Administración de sedantes                                173 (19)
  Estancia media (días)                                     8,3 (6,7)

          **mediana (rango intercuartil)
           (1) o ingresados en un servicio que no es NML
                                                                        Estancia media
                                                                        (% de pacientes)

                                                             50         29.2        37.4         33.4
                                                             40
                                                             30
                                                             20
                                                             10
                                                                  < 5 days      5-8 days   > 8 days
Diferencias según el tipo de hospital

            Edad (años)                                           Comorbidities              Charlson
         76.1         75.7
80                                  74.1
                                                                       4              4.3      4.3 4.6
                                                                                3.6
                                                                 3.2
70
60
50
     Hospital I   Hospital II Hospital III                     Hospital I     Hospital II   Hospital III

                   P=0,031                                                 Comorbilidades: P<0.001
                                                                           Charlson:       P=0.048
                                                FEV1 (%)
                           55            42          40            40.7
                           45
                           35                                                      P=0,813
                           25
                                   Hospital I   Hospital II Hospital III
Diferencias según el tipo de hospital

    Estancia media (días)                                                     Reingresos (%)

        7.45         7.81           8.67                                                    23      22
                                                                                                         25
                                                                                       20
9                                                                20      15    17


7
                                                                 0
5                                                                      Hospital I   Hospital II Hospital III
    Hospital I   Hospital II Hospital III
                                                                              < 30 days     < 90 days
                  P=0,043                                                            < 30 días: P=0.05
                         NIV durante el ingreso (%)                                  < 90 días: P=0.047
                    20
                                                          13.9
                    15             5.6            5.1
                    10
                                                                           P<0.001
                     5
                     0
                             Hospital I     Hospital II Hospital III
MAG-1               COPD Audit European COPD
                                             2011                2008 UK    Audit 2012
Edad media (años)                            74,3                73                     72
FEV1% (mediana)                                                  38 (28-52)             41 (31-54)
Registro hábito tabáquico (%)                55                  94
Fumadores activos (%)                        21,7                33
Ingresos previos (%)                         50                  51
Espirometría previa (%)                      58,6                55                     59,6
Comorbilidades (Nº/mediana)                  3 (1-4)
Indice de Charlson (mediana)                 4 (3-6)                                    1 (0-2)
Falta registro FiO2 (%)                      48                  17
pH < 7.35 (% pacientes)                      14,5                20
Estancia media (mediana)                     7 (4-10)            5 (3-10)               8 (5-11)
Alta a HaD (%)                               4                   18
OD al alta (%)                                                   25                     30.4
Mortalidad a 90 días (%)                     12,4                13,9
Reingresos a los 90 días (%)                 36                  33                     35.1

       The National Chronic Obstructive Pulmonary Disease Audit 2008.
       Roberts M, Hartl S, López-Campos JL. An international comparison of COPD care in Europe. ERS. 2012.
Estudio EFRAM: Seguimiento clínico


                         % médicos
                                                            327 pacientes ingresados
                                                           por exacerbación de la EPOC

                         23
  47                                                        Sin médico
                                                            Médico familia
                                   18
                                                            Especialista ambulatorio
              12                                            Esp. Hospital



                                                         Respir Med. 2006;100:332-9.


             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Estudio EFRAM & MAG-1: Seguimiento clínico



                                         Estudio EFRAM           Self-Audit MAG-1
                                            1997-98                    2011
    n                                           327                    910
    Neumólogo hospital (%)                      47     59%
                                                                       45    52%
    Neumólogo no hospital                       12                      7
    Médico de familia                           18                     30
    Sin control sistemático                     23                     17




     Fuente: Self-audit MAG-1 (PDMAR) & Respir Med. 2006;100:332-9
     .
Estrategia epoc 29 09 12 vs 7
Estrategia epoc 29 09 12 vs 7
Estrategia epoc 29 09 12 vs 7
% Reingresos EPOC
25.0
                               20.2          20.1
              19.0
20.0                    18.2
                                                    16.4
       14.3                           14.0
15.0


10.0


 5.0


 0.0
       A      B         C      D      E      F      G




                                                           57
58
Terapias respiratorias a domicilio




                                                            Encuesta de satisfacción
                                                  1          con la prestación del
                                                                servicio de OD




                          2

              Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Objetivo




                              Promover el uso apropiado
                              de las terapias respiratorias
                              a domicilio




           Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Encuesta de satisfacción del servicio de OD




             12,5%      refieren algún problema técnico

             49,7 %       salen de casa cada día

 Fuentes              Siempre      Casi          A             Pocas         Nunca/       NS/NC
                                   siempre       menudo        veces         Casi nunca
                                                                                                  p = NS
 Fijas (%)              49,1           9,2           8,3          12,9          14,2       0,1
 Portátiles (%)         41,0           8,5          11,7          23,4          14,9       0,5

                      Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Resultados




             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Observatorio TRD



1   Integrar información


    Digerir la información
2      para hacerla útil


3        Comparar



4        Preguntar
Observatorio TRD




                                    Fundació d’Osona per a la Recerca i l’Educació Sanitàries




   Asesores
      Sociedades científicas   Abierto a la colaboración de todas las
                               empresas y organizaciones interesadas
Atlas de variaciones en el
 uso de la oxigenoterapia
        domiciliaria
       (Marzo 2011 – Febrero 2012)



                                 <=0.67
                                 >0.67-<=0.83
                                 >0.83-<=1.00
                                 no significativo
                                 >1.00-<=1.20
                                 >1.20-<=1.50
                                 >1.50




Razones estandarizadas para el
conjunto de la población
C. Tebé. AIAQS (2012)
Presencia social de la EPOC




             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Objetivo




                              Promover la visibilidad
                              social de los pacientes con
                              EPOC y la cooperación
                              entre los distintos
                              dispositivos asistenciales



           Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Invertir en prevención
                es coste-efectivo
Tenemos dos retos...

          1      Trabajar desde AHORA para el futuro


          2        Atender a los pacientes actuales
Acuerdos de Barcelona 2010




1   • Proteger los derechos de los no fumadores
      y promover la deshabituación tabáquica



2   •Espiromterías de calidad + continuidad
    asistencial



3   •Evaluación de resultados + investigación



4   • Papel activo del paciente
Día Mundial de la EPOC: Lleida 2011


Lleida, 23 de noviembre de 2011



     Pacientes                    Profesionales        Ciudadanos




    Aula Respira
                                            •   Clínicos
                      Equipos de            •   Gestores
                       Atención             •   Pacientes
                       Primària             •   Representantes
                                                ciudadanos
A partir de los debates y las presentaciones del Día
 Mundial de la EPOC (Lleida, 23 de noviembre de
         2011) se identifican 2 ideas fuerza



1      “Que dejen participar a los pacientes”
      Frase de la paciente Sra. Pla, al final de su presentación



2       “Cooperación entre profesionales”
      La cooperación entre los profesionales de Atención
      Primaria y el hospital es un ejemplo de buena práctica
Otras actividades del PDMAR




                                                             Grupo de trabajo sobre
                                                                 terciarismo en
                                                              patología respiratoria




                                                                           Instrucción por la que se
                                                                          crea la red de atención a la
                                                                            Hipertensión Pulmonar




            Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Conclusiones: Palabras clave




             Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Infoxicación




                                             Trasladar a la primera línea los
                                             múltiples objetivos de diversas
                                             estrategias puede “infoxicar” al
                                             clínico




               Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Si madurar és ser essencial,
                                  cada vegada m’he aferrat més
                                  a allò que és essencial.


                                         Joan BROSSA

                                         Brossa x Brossa (p. 168)
                                         Edicions La Campana. Barcelona, 1999




Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
BMJ 2012;345:e6137




Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
10 acciones
1. Dignidad y atención centrada en el paciente
2. Rediseño de servicios
3. Cambios organización
4. Revisar educación y entrenamiento.
5. Habilidades médicas correctas
6. Renegociar el New Deal
7. Mejorar disponibilidad AP
8. Revolucionar el uso de la información
9. Calidad en todo el sistema
10. Liderazgo
La Medicina del futuro
Soc. Sec. Bull. 1974;17:17-28




                    Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362




Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

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Estrategia epoc 29 09 12 vs 7

  • 1. Prevención y diagnóstico Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) precoz de la EPOC www.aatrm.net Dr. Joan Escarrabill Agència d’Informació, Avaluació I Qualitat en Salut (AIAQS) Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) Observatori de les Teràpies Respiratòries a domicili (Obs TRD)
  • 2. Agenda • Dudas • Opciones • Acciones Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 3. Placer Falleció el 23 de septiembre de 1939, tras recibir morfina como tratamiento paliativo, a causa de un cáncer de la cavidad oral Realidad Sigmund Freud (1856-1939) Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 4. Estrategias alrededor de enfermedades ¿Tiene sentido utilizar una enfermedad como eje de las intervenciones?
  • 5. + Llama la atención + Propone acciones - No responde a toda la realidad cotidiana Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 6. Cronicidad: Marco teórico vs la vida real... Pluripatología Envejecimiento Fracaso predominante Dependencia EPOC de un órgano ICCV Trastornos cognitivos Diabetes (Alzheimer...) Cáncer
  • 7. Especialistas Generalistas Cronicidad: Marco teórico vs la vida real... Pluripatología Envejecimiento Sanitario Social Especialistas Generalistas Fracaso predominante Dependencia EPOC de un órgano ICCV Trastornos cognitivos Diabetes (Alzheimer...) Cáncer
  • 8. Límites de la prevención Papel clave de dispositivos no sanitarios en la prevención de la EPOC
  • 9. Prevención Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 10. Votos Asamblea socios Blanco Contra 6% 13% Favor 81% Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 11. Tobacco Control 2012;21:172-180.  Incrementar el precio es útil.  Más beneficios si las tasas se destinan a programas de promoción de la salud.  Muchos implicados proponen argumentos contrarios, pero en general son falsos o exagerados Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 12. Campañas de la Agencia de Salud Pública Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 13. Diagnóstico precoz ¿Tiene sentido el diagnóstico precoz de una enfermedad en la que probablemente no podremos tratar la causa (deshabituación tabáquica)? Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 14. Financiacion de la teràpia sustitutiva para la deshabituacion tabáquica NO Sólo en NO Salvo colectivos de algunos NO, desde 2012 riesgo en Asturias y NO casos Andalucía, en NO ninguna de las 14 NO NO CCAA de las que se dispone de NO información, se NO financia actualmente NO la medicación para la NO Hasta 2011 a docentes DT y personal sanitario NO NO (sí a profesionales sanitarios) NO Fuente: Sociedad española de Farmacia de Atención Primaria (SEFAP)
  • 15. Impacto del diagnóstico precoz ¿Se diagnostica mejor la enfermedad Prev. OD/100.000 hab avanzada? 200 186 180 160 140 120 100 80 65.2 59.3 64.7 53 60 40 20 0 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 16. Diagnóstico EPOC en la Hria clínica electrónica de AP • Población atendida por equipos AP ICS: 52% http://pub.bsalut.net/risai/vol2/iss1/2 • Todos con eCAP % población > 45 a. que acude a la consulta en la que 5,7 - 6,4 % consta el diagnóstico EPOC Fuente: Institut Català de la Salut (ICS) Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 17. Calidad Dx en pacientes ingresados por EPOC EPOC 29% Diagnóstico precoz Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 18. Arch Bronconeumol.2010;46:64–69 % Dx Correcto 56.2 60.0 50.0 29.9 40.0 20.9 30.0 20.0 10.0 0.0 1 2 3 Tipo de hospital Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 19. Respir Care 2006;51:1120 –1124 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 20. An Med Intern 2008;25:222-225 450 400 350 300 250 Con 200 Sin 150 100 50 73% 24% 0 EPOC (n=408) ICCV (n=328) 20 Espirometria Ecocardiografia
  • 21. Agenda • Dudas • Opciones • Acciones Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 22. ¿Cuál es el mejor enfoque? National Lung Health Estrategia Framewok EPOC Canadà Cronicidad The COPD País Vasco Strategy NHS PDMAR Finlandia
  • 23. Finlandia Formación Orientado a Estrategias problemas top-down NHS Pais Vasco PDMAR Estrategia EPOC
  • 24. Planes Directores Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):42-6
  • 25. Planes Directores Análisis & Aplicación Evaluación Planificación Proveedores sanitarios
  • 26. PDMAR: Objetivos principales EPOC Tabaco Espirometría Asma PDMAR EPOC Sueño
  • 27. Agenda • Dudas • Opciones • Acciones Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 28. Deshabituación tabáquica Intervenciones oportunistas durante el ingreso por exacerbación de la EPOC Hospital Arnau de Vilanova / Hospital Santa Maria (Lleida) Hospital Clínic (Barcelona). Hospital Parc Taulí (Sabadell) Consorci Hospitalari de Terrassa Fundació Althaia (Manresa) Hospital de la Sta. Creu i St. Pau (Barcelona) Hospital Universitari de Bellvitge (L’Hospitalet) Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 29. Objetivo Un paciente con EPOC puede ir a la UCI, pero no siempre se le ofrecen fármacos para iniciar la deshabituación tabáquica. Valorar los beneficios de incluir la deshabituación tabáquica en la rutina asistencial de la agudización de la EPOC Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 30. Resultados de la intervención Hospitales n Abstinencia 3 m Abstinencia 6 m H. Clínic + 72 40-69% 27% H Arnau Vilanova • Nº de candidatos inferior al 1 esperado 2 • Todo el Servicio debe colaborar • Incorporar a la rutina la 3 identificación de fumadores Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 31. Los pilares de la atención a los pacientes con EPOC… Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 32. Objetivo Los clínicos deben tener acceso fácil y rápido a una espirometría de calidad Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 33. Los pilares… …acceso a una espirometría de calidad Datos Interoperabilidad Control de calidad Formación Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 34. Interoperabilidad Arch Bronconeumol. 2011;47:466-9.
  • 35. Interoperabilidad HL7: producción de estándardes en el ámbito de la salud para facilitar la interoperabilidad Oficina d’estàndards i interoperabilitat EI2MED HL7-CDA R2 Entorno de integración Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 36. Formación Año Cursos Alumnos 2009 2 53 2010 12 298 Educ Med 2012;15:103-107 2011 7 165 Total 21 516 • Programa formativo teórico-práctico • Formación de formadores Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 37. Función pulmonar en los hospitales Encuesta de utilización de la Variabilidad en el uso de la espirometría función pulmonar en los hospitales públicos de 0,98- 1,50 Cataluña en 2009 espirometrías/100 hab. N=57 hospitales de red pública Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 38. Función pulmonar en los hospitales Encuesta de utilización de la función pulmonar en los hospitales públicos de • No conocemos la tasa adecuada Cataluña en 2009 de espirometrías que debe realizar un hospital. Variabilidad en la Región • El neumólogo juega un papel Sanitaria de Barcelona imprtante en el número de 1,37 espirometrías / espirometrías que realiza un 100 habitantes / año hospital 0,46 2,67 espirometrías / 100 habitantes / año Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 39. Función pulmonar en los hospitales Encuesta de utilización de la función pulmonar en los hospitales públicos de Cataluña en 2009 • Déficits formativos: selección y 1 formación continuada • Control de calidad poco 2 sistematizado • Importancia de la ubicación 3 “estable” del espirómetro Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 40. Función pulmonar en Atención Primaria N=275 Areas Básicas de Salud Formación (75% de respuestas) % de profesionales AP 97,5% de las ABS tiene por lo menos 1 espirómetro 18.0 28.0 Curso/Taller formal 23.3 32% de las ABS tiene más de Alguna sesión Ninguna formación un espirómetro 42.2 No lo saben Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 41. Función pulmonar en Atención Primaria ESPIROMETRÍAS POR TOTAL DESVIACIÓN MES Y HABITANTES MEDIA ESPIROMETRÍAS ESPIROMETRÍAS REGIÓN SANITARIA ESPIROMETRÍAS ESTÁNDAR ABS POR CADA 100 HAB POR MES Y ABS AÑO (DE) (10.000 hab) ALT PIRINEU I ARAN 1.456 4,35 2,51 15,17 17,34 BARCELONA 73.216 2,71 2,28 38,86 16,39 CATALUNYA CENTRAL 6.552 2,33 1,78 22,75 15,20 GIRONA 13.000 2,28 1,70 29,28 15,71 LLEIDA 7.124 3,73 3,91 28,27 18,53 CAMP DE TARRAGONA 9.308 3,54 1,72 38,78 19,56 TERRES DE L’EBRE 3.796 5,62 5,91 39,54 22,59 TOTAL CATALUNYA 114.452 2,84 2,45 34,68 16,74 La media es inferior a 2 espirometrías diarias por ABS Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 42. Función pulmonar en el Hospital y la Atención Primaria ALT PIRINEU I ARAN 6 5 TERRES DE L’EBRE 4 BARCELONA 3 2 1 Hospital 0 AP CAMP DE TARRAGONA CATALUNYA CENTRAL LLEIDA GIRONA Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 43. La agudización grave de la EPOC… Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 44. Objetivo Identificar los puntos críticos de la atención a la agudización grave de la EPOC para proponer acciones de mejora Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 45. 2010 http://www.ers-education.org/ 319 episodios de agudización grave EPOC 75% Ingresan 11% de los pacientes con EPOC que ingresan requieren VNI Mortalidad: 11% Tiempo desde el ingreso hasta la 59 min (20-91) primera gasometría arterial Tiempo desde el ingreso hasta la 349 min (196-773) instauración de la VNI Mortalidad global a los 6 meses 35% Reingresos a los 6 m. 44%
  • 46. Estudio de la agudización grave de la EPOC MPOC Agudització Greu = (EPOC Agudización Grave) Self-audit en todos los hospitales a partir de la Historia Clínica Estudio en profundidad de una muestra de pacients que incluye entrevista, análisis datos de AP y seguimiento a 90 d. y al año.
  • 47. MAG-1  Estudio retrospectivo.  48 hospitales de la red pública. Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 • < 200 Altas EPOC/año • 200-400 Altas • > 400 Altas EPOC/año • 8 hospitales EPOC/año • 14 hospitals • 8 hospitales Responden el 62,5% de centros, que corresponden a más del 70% de las altas por agudización de la EPOC.
  • 48. Datos relacionados con el ingreso Variable n (%) Media (SD) Tiempo en urgencias previo al ingreso (horas) ** 10 (5-23) Ingreso en Medicina Interna (1) 400 (47) Ventilación no-invasiva (NIV) 83 (9) Inicio NIV en el Servicio de Urgencias 48/83 (57) Días de inmobilización** 2 (1-3) Administración de sedantes 173 (19) Estancia media (días) 8,3 (6,7) **mediana (rango intercuartil) (1) o ingresados en un servicio que no es NML Estancia media (% de pacientes) 50 29.2 37.4 33.4 40 30 20 10 < 5 days 5-8 days > 8 days
  • 49. Diferencias según el tipo de hospital Edad (años) Comorbidities Charlson 76.1 75.7 80 74.1 4 4.3 4.3 4.6 3.6 3.2 70 60 50 Hospital I Hospital II Hospital III Hospital I Hospital II Hospital III P=0,031 Comorbilidades: P<0.001 Charlson: P=0.048 FEV1 (%) 55 42 40 40.7 45 35 P=0,813 25 Hospital I Hospital II Hospital III
  • 50. Diferencias según el tipo de hospital Estancia media (días) Reingresos (%) 7.45 7.81 8.67 23 22 25 20 9 20 15 17 7 0 5 Hospital I Hospital II Hospital III Hospital I Hospital II Hospital III < 30 days < 90 days P=0,043 < 30 días: P=0.05 NIV durante el ingreso (%) < 90 días: P=0.047 20 13.9 15 5.6 5.1 10 P<0.001 5 0 Hospital I Hospital II Hospital III
  • 51. MAG-1 COPD Audit European COPD 2011 2008 UK Audit 2012 Edad media (años) 74,3 73 72 FEV1% (mediana) 38 (28-52) 41 (31-54) Registro hábito tabáquico (%) 55 94 Fumadores activos (%) 21,7 33 Ingresos previos (%) 50 51 Espirometría previa (%) 58,6 55 59,6 Comorbilidades (Nº/mediana) 3 (1-4) Indice de Charlson (mediana) 4 (3-6) 1 (0-2) Falta registro FiO2 (%) 48 17 pH < 7.35 (% pacientes) 14,5 20 Estancia media (mediana) 7 (4-10) 5 (3-10) 8 (5-11) Alta a HaD (%) 4 18 OD al alta (%) 25 30.4 Mortalidad a 90 días (%) 12,4 13,9 Reingresos a los 90 días (%) 36 33 35.1 The National Chronic Obstructive Pulmonary Disease Audit 2008. Roberts M, Hartl S, López-Campos JL. An international comparison of COPD care in Europe. ERS. 2012.
  • 52. Estudio EFRAM: Seguimiento clínico % médicos 327 pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC 23 47 Sin médico Médico familia 18 Especialista ambulatorio 12 Esp. Hospital Respir Med. 2006;100:332-9. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 53. Estudio EFRAM & MAG-1: Seguimiento clínico Estudio EFRAM Self-Audit MAG-1 1997-98 2011 n 327 910 Neumólogo hospital (%) 47 59% 45 52% Neumólogo no hospital 12 7 Médico de familia 18 30 Sin control sistemático 23 17 Fuente: Self-audit MAG-1 (PDMAR) & Respir Med. 2006;100:332-9 .
  • 57. % Reingresos EPOC 25.0 20.2 20.1 19.0 20.0 18.2 16.4 14.3 14.0 15.0 10.0 5.0 0.0 A B C D E F G 57
  • 58. 58
  • 59. Terapias respiratorias a domicilio Encuesta de satisfacción 1 con la prestación del servicio de OD 2 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 60. Objetivo Promover el uso apropiado de las terapias respiratorias a domicilio Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 61. Encuesta de satisfacción del servicio de OD 12,5% refieren algún problema técnico 49,7 % salen de casa cada día Fuentes Siempre Casi A Pocas Nunca/ NS/NC siempre menudo veces Casi nunca p = NS Fijas (%) 49,1 9,2 8,3 12,9 14,2 0,1 Portátiles (%) 41,0 8,5 11,7 23,4 14,9 0,5 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 62. Resultados Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 63. Observatorio TRD 1 Integrar información Digerir la información 2 para hacerla útil 3 Comparar 4 Preguntar
  • 64. Observatorio TRD Fundació d’Osona per a la Recerca i l’Educació Sanitàries Asesores Sociedades científicas Abierto a la colaboración de todas las empresas y organizaciones interesadas
  • 65. Atlas de variaciones en el uso de la oxigenoterapia domiciliaria (Marzo 2011 – Febrero 2012) <=0.67 >0.67-<=0.83 >0.83-<=1.00 no significativo >1.00-<=1.20 >1.20-<=1.50 >1.50 Razones estandarizadas para el conjunto de la población C. Tebé. AIAQS (2012)
  • 66. Presencia social de la EPOC Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 67. Objetivo Promover la visibilidad social de los pacientes con EPOC y la cooperación entre los distintos dispositivos asistenciales Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 68. Invertir en prevención es coste-efectivo Tenemos dos retos... 1 Trabajar desde AHORA para el futuro 2 Atender a los pacientes actuales
  • 69. Acuerdos de Barcelona 2010 1 • Proteger los derechos de los no fumadores y promover la deshabituación tabáquica 2 •Espiromterías de calidad + continuidad asistencial 3 •Evaluación de resultados + investigación 4 • Papel activo del paciente
  • 70. Día Mundial de la EPOC: Lleida 2011 Lleida, 23 de noviembre de 2011 Pacientes Profesionales Ciudadanos Aula Respira • Clínicos Equipos de • Gestores Atención • Pacientes Primària • Representantes ciudadanos
  • 71. A partir de los debates y las presentaciones del Día Mundial de la EPOC (Lleida, 23 de noviembre de 2011) se identifican 2 ideas fuerza 1 “Que dejen participar a los pacientes” Frase de la paciente Sra. Pla, al final de su presentación 2 “Cooperación entre profesionales” La cooperación entre los profesionales de Atención Primaria y el hospital es un ejemplo de buena práctica
  • 72. Otras actividades del PDMAR Grupo de trabajo sobre terciarismo en patología respiratoria Instrucción por la que se crea la red de atención a la Hipertensión Pulmonar Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 73. Conclusiones: Palabras clave Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 74. Infoxicación Trasladar a la primera línea los múltiples objetivos de diversas estrategias puede “infoxicar” al clínico Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 75. Si madurar és ser essencial, cada vegada m’he aferrat més a allò que és essencial. Joan BROSSA Brossa x Brossa (p. 168) Edicions La Campana. Barcelona, 1999 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 76. BMJ 2012;345:e6137 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 77. 10 acciones 1. Dignidad y atención centrada en el paciente 2. Rediseño de servicios 3. Cambios organización 4. Revisar educación y entrenamiento. 5. Habilidades médicas correctas 6. Renegociar el New Deal 7. Mejorar disponibilidad AP 8. Revolucionar el uso de la información 9. Calidad en todo el sistema 10. Liderazgo
  • 78. La Medicina del futuro
  • 79. Soc. Sec. Bull. 1974;17:17-28 Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
  • 81. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)