2. CONCEPTO:
Hernia es un estado patológico en el que algunos
órganos contenidos en la cavidad abdominal
pueden salir fuera de la misma a través de
alguno de los orificios naturales existentes en su
pared, conservándose la integridad del peritoneo
y de la piel, que para alojar dichas vísceras se
distienden en forma de saco.
3. DEFINICION:
Protrusión ocasional o permanente, de una
víscera o tejido a través de un orificio o defecto de
la pared abdominal, anatómicamente
constituido.
4. INTRODUCCION:
Hernia griego hernios protuberancia.
Partes de una hernia:
◦ Saco (L saccus: bolsa)
◦ Contenido herniario
◦ Anillo
Embriología
◦ 8va ss conducto peritoneo vaginal se abre en conducto inguinal
◦ Al nacer 60% abierto 1er mes.
◦ 1 de 4 varones adultos.
5. ANTECEDENTES HISTORICOS
Los anatomistas:
Vesalius (Flandes) Fallopius Describieron el ligamento inguinal.
(Italia) y Poupart (Francia)
Heister Primero en describir las hernias directas. (1724)
Pott (Inglaterra) La anatomía de hernias congénitas; los métodos de
encarcelamiento
Scarpa (Italia) Describió la fascia hipodérmico profund; la importancia
anatómica y quirúrgica de hernias con deslizamiento (1814)
6. ANTECEDENTES HISTORICOS
Evolucion quirurgica :
Hammurabi Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión
(1700A.C.)
Hipócrates (400 A.C.)
Describió la hernia como" una lágrima en el abdomen."
Galeno (200 A.C.) Describió la anatomía de la pared abdominal
Heliodorus (200 A.C.) Describió su método original para la reparación de la hernia.
Celsus (100 DC) Introdujo la translumination; describió señales clínicas que
diferencian una hernia de un hydrocele
7. ANTECEDENTES HISTORICOS
Evolucion quirurgica :
Clasificó la hernia en el enterocele (las vísceras abdominales
Paulus Aegina descienden en el escroto), y bubonocele (inflamación de
otros tejidos en la ingle y no desciende en el escroto)
Primero en relevar como se producia una hernia
Maupassius (1559) estrangulada
Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas e
Caspar Stromayr indirectas; enfatizó importancia de disección alta del saco
(siglo XVI) indirecto; propuso el levantamiento del testículo y el
cordón espermático para la hernia indirecta
De Gimbernat Informó de la presencia de los diverticulum de Meckel en
el saco de la hernia
DeGarengeot Describió el apéndice en el saco de la hernia
8. ANTECEDENTES HISTORICOS
Evolución de la reparación:
Marcy (1871) Publica sobre la herniorrafia antiséptica (" Un nuevo uso de la
ligadura de Catgut")
Czerny (1876) El describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a
través del anillo externo
Kocher Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través
del anillo externo
MacEwen Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno.
(1886)
Lucas- Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal
Championniere del inguinal.
9. ANTECEDENTES HISTORICOS
Bassini: Padre de la reparación moderna
o En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia reparadas
durante un período del 3 años.
o Antes de su trabajo, las proporciones de fracasos eran
entre 30% y 40% en el primer año postoperatorio y casi
100% después de 4 años.
10. ANTECEDENTES HISTORICOS
BASSINI:
1. Abrió la aponeurosis del oblicuo mayor a través del
anillo externo.
2. Resecó la fascia cremasteriana para exponer el cordón
espermático.
3. Cortó la pared posterior del canal para exponer el
espacio preperitoneal e hizo una disección alta y
ligadura del saco peritoneal.
11. ANTECEDENTES HISTORICOS.
4. Reconstruyó la pared posterior del canal en 3 capas:
Aproximó el músculo oblicuo menor, transverso y
fascia transversalis al ligamento inguinal con
suturas interrumpidas.
5. Repuso el cordón y reconstruyó la pared cerrando la
aponeurosis oblicuo mayor encima de él, restaurando
con eso el “efecto canal” y reformando el anillo
inguinal externo
12.
13. La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso
y el ligamento inguinal, lo que crea tensión en los tejidos aproximados.
14. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL
Conducto inguinal:
◦ Long: 4cm aprox., 2 a 4 cm. por encima del lig
inguinal.
◦ Anillo inguinal interno (profundo) y externo
(superficial)
◦ Contiene: cordón espermático y lig. redondo
◦ C. espermático: cremaster, A. testicular, plexo
venoso, N. genitofemoral, deferente, vasos
cremastéricos, linfaticos, conducto peritoneo vaginal.
15.
16. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL
Limites del conducto inguinal:
◦ Anterior: aponeurosis del O. mayor.
◦ Posterior: 75% pared post. Limitada lateralmente por apo
de músculo transverso y F. transversalis. Región medial
apo O. menor.
◦ Superior (medial): fibras arciformes del borde inferior O.
menor y apo + fibras del transverso. (tendón conjunto 5-
10%).
◦ Inferior (lateral): lig inguinal (poupart) y lig lacunar
(gimbernat)
17. TIPOS
Indirecta:
◦ contenido herniario protruye por anillo inguinal interno
Directa:
◦ contenido herniario protruye por pared posterior
Femorales:
◦ tamaño de anillo femoral ( haz ileopectineo)
Por deslizamiento.
◦ 8% de inguinales, raro antes de 30a.
◦ 20% despues de los 70a.
18.
19.
20. Tos
Antecedente familiar
EPOC
Ascitis
Obesidad
Posición erguida
Esfuerzo:
◦ Estreñimiento Ts del tejido conectivo
◦ Prostatismo Aneurismas arteriales
Embarazo Tabaquismo
21. Abultamiento en región inguinal (valsalva).
Dolor o molestia vaga.
Parestesias.
Evaluación del paciente decúbito y de pie.
Abultamiento por debajo de lig. Inguinal: hernia
crural.
Ecografía: gran sensibilidad y especificidad
(ocultas).
22. Estrangulación 8 a 10 veces mayor en femorales.
Obstrucción intestinal.
24. Las clasificaciones más usadas en las hernias
inguinales fue la siguiente:
Nyhus 47%
Gilbert 43%
Bendavid 5%
Stoppa 5%
25. CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991)
Hernia Indirecta, anillo abdominal interno normal, típica en lactantes,
Tipo I
niños, adultos pequeños.
Hernia Indirecta; anillo interno crecido sin impacto en el piso del
Tipo II
conducto inguinal, no se extiende al escroto.
Tipo
Hernia directa; no se considera el tamaño.
IIIA
Hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinal
Tipo posterior, en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por
IIIB deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del
espacio directo; incluye asi mismo hernias en pantalon.
Tipo
Hernia femoral
IIIC
Hernia recurrente; algunas veces se añaden modificadores A-D, que
Tipo IV
corresponden a indirecta , directa, femoral y mixta, respectivamente.
26. CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)
TIPO 1 Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto
TIPO 2 Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco
indirecto.
TIPO 3 Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o
inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados
TIPO 4 Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de
diámetro normal.
TIPO 5 Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm,
generalmente suprapúbica.
TIPO 6 Hernia mixta o en Pantalón
TIPO 7 Hernia Crural
27. Técnicas con prótesis en Técnicas con prótesis en
posición intermuscular posición preperitoneal
◦ Técnica de – Técnica de MORAN
LICHTENSTEIN – Técnica de RIVES
◦ Técnica de GILBERT – Técnica de BENDAVID de
◦ Técnica de RUTKOW Reposición de la Fascia
◦ Técnica de TRABUCCO Transversalis (RFT)
◦ Técnica de Hernioplástia – Técnica de READ
Combinada
Técnicas mixtas
–Técnica de cola de flecha
–Técnica de duplicación del canal inguinal
28. Técnicas abiertas
◦ Técnica de refuerzo de Nyhus
◦ Técnicas de refuerzo del saco visceral con prótesis
gigante
Técnica de Stoppa
Técnica de Rigault
Técnica de Wantz
◦ Técnica de Trabucco
Técnicas cerradas mediante abordaje
laparoscópico
◦ Técnica extraperitoneal (TEP)
◦ Técnica transperitoneal (TAPP)
29. Herniorrafias:
◦ Shouldice
◦ Bassini
◦ Mc Vay
30. Material protésico ideal:
◦ No se modifica físicamente por el liquido tisular.
◦ Inerte desde el punto de vista químico.
◦ No induce reacción inflamatoria o de cuerpo extraño.
◦ No carcinogénico.
◦ No induce reacción alérgica.
◦ Resiste esfuerzos mecánicos.
◦ Dócil
◦ Se esteriliza con facilidad
31. Vía Anterior
◦ Anatómica Técnica de Shouldice
◦ Protésica Técnica de Lichtenstein
Vía Posterior
◦ Laparoscópica
32. Técnica descrita por Dr. E. Shouldice en Toronto
Canada
Las estructuras anatómicas en las que se
fundamenta esta técnica son:
◦ Arco aponeurótico del transverso del abdómen.
◦ Músculo oblicuo menor.
◦ Tracto iliopúbico.
◦ Ligamento inguinal.
33.
34. Objetivos
1.Bajo índice de recidivas < 2-3%
2.Deambulación precoz
3.Rápida reincorporación a las actividades sociales y
laborales.
36. Fácil de
Procedimiento
reproducir y
eficaz
aprender
Buen post
Mínima
operatorio
morbilidad
(ambulatorio)
37. Incisión cutánea de 5 cm.
Apertura aponeurosis oblícuo externo.
Separación de la hoja superior de la aponeurosis del
oblícuo menor (2 a 3 cm.)
Liberación del cordón espermático y m. cremaster
Manejo m. cremaster
Saco herniario
Indirecto - Disección alta.
- Invaginación sin ligarlo.
38. Prótesis:
Malla de 8 x 15 cm.
Instalación de Malla:
Retracción craneal del cordón
Extremo redondeado se une al tejido aponeurótico que
cubre el pubis, sobrepasándolo 1,5 a 2 cm.
Borde inferior prótesis se une con sutura contínua al
ligamento inguinal, hasta un punto inmediatamente lateral
orificio inguinal profundo.
Corte extremo lateral de la prótesis.
La cola superior de la malla se desliza por delante de la
inferior
39. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Instalación de Malla:
Retracción craneal de la hoja superior de la
aponeurosis del oblícuo mayor.
Sutura borde superior prótesis a la aponeurosis del
oblícuo menor.
Suturar ambos bordes inferiores de ambas colas al
ligamento inguinal. Lateral al punto anterior.
Deslizamiento de la malla bajo aponeurosis oblícuo
mayor.
Cierre aponeurosis oblícuo externo.
40.
41. Objetivos
◦ Conseguir el menor dolor postoperatorio
◦ Evitar la tensión en la línea de sutura
◦ Disminuir el tiempo de recuperación postoperatorio
◦ Conseguir la menor tasa de complicaciones
◦ Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a
nivel de otras zonas del piso inguinal
42. Complicaciones
◦ Con esta técnica se sitúan en menos del 1%
y entre ellas podemos destacar:
Infección
Dolor post operatorio
Seroma
Hematoma
Hidrocele
43. The EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh:
meta analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002;235:322-32.
HL: menos dolor postoperatorio
HL: más rápida recuperación
HL: menos dolor crónico postoperatorio.
.National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of
laparoscopic surgery for inguinal hernia. Technology Appraisal
Guidance N.º 18. January 2001; p. 1-103.
HL: Alternativa de primer orden en el tratamiento de la
hernia bilateral y recidivada
En la hernia inguinal primaria son preferibles las técnicas
protésicas abiertas.
HL: es preferible practicar la vía extraperitoneal.
HL: se debe efectuar con equipos quirúrgicos entrenados en
la técnica y que la realicen regularmente.
44. Varones con hernia sintomática malla
reparacion primaria.
Sin malla shouldice experiencia igual
resultados.
Lichteinstein facil aprendizaje.
Mujeres menor recidiva con laparoscopia.
45. Tratamiento primario unilaterallichteinstein o
shouldice (< tiempo al trabajo, < recurrencias)
Hernia recidivada o bilateral laparoscopica.
