Atención en la cabecera de la cama: comunidad de práctica

II JORNADA DE HUMANIZACIÓN Y
ÉTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN EN LA CABECERA
DEL PACIENTE...
COMUNIDAD DE PRÁCTICA

Dr. J. Javier Blanquer Gregori
MFyC CS San Blas; GdT Atención Domicilaria

RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Qué factores nos hacen
sentirnos solos en la toma de
decisiones en el domicilio de los
pacientes?
II Jornada de Humanización y Ética
en Atención Primaria
Valencia, 20 de febrero de 2013

RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Cómo hemos de manejarlos?.
Trabajo en equipo y
Herramientas técnicas.


RESPONDER A LA
PREGUNTA

Antes...
Preparar vuestros
dispositivos
interactivos

RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Qué aspectos podríamos
haber mejorado... desde el
principio?

RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Y vosotros en vuestras
consultas disponéis de...?


¿CUÁL ES EL
PARADIGMA DE
LA ATENCIÓN EN
DOMICILIO DEL
PACIENTE
TERMINAL?

El profesional de Atención Primaria
También en domicilio “presta atención
sanitaria primaria, personal y continua a
individuos y familias. Puede atender a los
pacientes en sus domicilios, en la consulta y,
ocasionalmente, en el hospital”.

Acepta la responsabilidad de tomar las
decisiones iniciales en todos los problemas que
se le presenten, requiriendo la opinión de otros
profesionales del segundo y tercer nivel
asistencial cuando lo juzgue conveniente.


El profesional de Atención Primaria
Atención compartida “Su trabajo
sanitario exige de la atención compartida
con otros profesionales, como enfermeras,
auxiliares de clínica, trabajadores sociales y
personal administrativo”.

Tiene en cuenta los aspectos psíquicos,
psicológicos y sociales en los diagnósticos y
establece planes educativos, preventivos y
terapéuticos para mejorar la salud de sus
pacientes, ofreciendo continuidad y
longitudinalidad.


La aceptación de esta Desde la Atención
responsabilidad... Primaria se disfruta de
una situación excelente
la capacidad de resolución de problemas desde
para ayudar a valorar al
la Atención Primaria generan la confianza del
paciente la utilidad de
paciente en fase terminal, cuya atención se
realiza en un contexto cercano/humano del las distintas alternativas
sistema sanitario. diagnósticas y
terapéuticas.

La labor del equipo
de salud es... Trabajamos en
Dar seguridad, aconsejar (reassurance). condiciones de gran
Acompañar al paciente en la toma de incertidumbre.
decisiones. En una consulta en el
Algo simple fundamental para el paciente y la domicilio de apenas 15
sociedad, pues contribuye al bienestar personal, minutos hay que decidir.
familiar, social del paciente y la utilización
adecuada de los recursos sanitarios.

El paciente oncológico
La toma de decisiones puede tener ya una idea
se hace... del pronóstico de su
enfermedad, que adorna
Valorando la incertidumbre diagnóstica y la con sus fantasías/miedos
impresión de gravedad; es decir, teniendo en y con su conocimiento
cuenta el pronóstico según la pauta personal:
terapéutica. amigos-familiares afectados,
información obtenida con las
nuevas Tecnologías de la
Información y Comunicación
La idea de gravedad (TIC).

es esencial... Ante un diagnóstico de
algo que desconocemos,
La idea de gravedad, asociada a la de
pronóstico, es esencial para el paciente (y un nuevo síntoma o
escasísima en la información que damos). problema en su
Este aspecto es fundamental el equipo de salud, evolución, nuestro
para dar información sobre el pronóstico y interés es, siempre,
sobre la gravedad. conocer la gravedad de
ese padecimiento

RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Qué ha pasado con Antonio y
Carmen en su domicilio?


CONCEPTO DE
DECISIONES DE
LIMITACIÓN DEL
ESFUERZO
TERAPÉUTICO

La decisión terapéutica paciente terminal

Limitación del esfuerzo Terapéutico
“decisiones que tendrían como objetivo no
instaurar o suprimir, en el caso de que ya se
hubieran instaurado, alguna o algunas
actuaciones sanitarias de soporte vital en un
determinado enfermo”.

Imperativo tecnológico ... si un médico
tiene a su disposición determinados medios
tecnológicos o farmacológicos debe usarlos en
todos los casos.


La decisión terapéutica paciente terminal
Derechos de los pacientes entre los
cuales se incluye el de no aceptar cualquier
actuación sanitaria cualesquiera que sean
las consecuencias que puedan derivarse de
esa no aceptación.

Valoración global de las condiciones de
salud de un enfermo en concreto, sus
expectativas de supervivencia y su calidad
de vida..


Debemos ser capaces Si todo se mezcla y se
de distinguir... confunde, las decisiones
médicas pueden acabar
El nivel de la racionalidad, el nivel de la
dependiendo del grado
reflexión ética acerca de la mejor conducta a
seguir... de malestar emocional
El nivel de las emociones que las decisiones que un profesional
difíciles inevitablemente originan... experimente...

Se puede perder de vista
No debemos... cuál es el objetivo de las
medidas/procedimientos
y en qué casos su
Subordinar el análisis racional y razonable de implementación o su
cada caso concreto a la disponibilidad o no de mantenimiento
un determinado medio tecnológico o de un carecerían de
producto farmacológico. justificación para
nuestro paciente...

RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Cómo se han tomado las
decisiones con Antonio y
Carmen en su domicilio?


GUÍA PARA LA TOMA DE
DECISIONES LET

18

ORGANIZACIÓN
DE LOS
CUIDADOS
PALIATIVOS

Se requiere:
Pilares básicos:
• Flexibilidad en los esquemas asistenciales de
todos los recursos del sistema sociosanitario
para adaptarse a los cambios rápidos que
existen en las situaciones y necesidades del
enfermo de Cuidados Paliativos (CP).
• Coordinación. Cada ámbito ofrecerá un tipo de
respuesta y serán las necesidades del enfermo
y su familia las que definan el lugar de atención
en cada momento, manteniendo una
asistencia continuada de calidad.
• Trabajo en equipo.
• Formación en Cuidados Paliativos. Debiendo
incluirse en los estudios de pregrado y
postgrado de los profesionales sanitarios.
• Investigación. Es necesario investigar para
Organización de la atención en
cuidados paliativos; Guía de mejorar la asistencia y basar nuestra práctica
atención al paciente al final de la clínica en las mejores evidencias disponibles.
vida. Barcelona. 2008. • Evaluación, para revisar nuestra actuación y
mejorar la calidad asistencial.

Modelo de atención compartida axiomas
Ofrecidos en función de la necesidad: del
control sintomático y no hacer diferencias entre la
enfermedad de base, la edad, el sexo, la ubicación o el
ámbito asistencial.
Perseguir sistemas integrados: No se trata de
desarrollar cuidados paliativos en el domicilio o en el
hospital de agudos, en residencias o en hospitales de
larga estancia, sino en desarrollar un modelo que
permita ofrecerlos.
En función de la complejidad se debe desarrollar
el papel de los diferentes profesionales y ámbitos
asistenciales, intentando no duplicar nunca las
funciones de los equipos de atención primaria.


Modelo de atención compartida axiomas
En el nivel adecuado: Dependiendo de la
complejidad del problema, el paciente será atendido por
un nivel de salud u otro, existiendo una continuidad en la
asistencia con una fluidez en la información disponible
sobre el mismo.
Diferentes grados de prestación de
cuidados: primaria (todos los profesionales
sanitarios), secundaria (casos complejos que pueden
resolverse con interconsultas) y terciaria (requiere
hospitalización).
Diferentes grados de formación: intensidad de
formación específica que pueden capacitar a los
profesionales para ejercer con diferentes grados de
complejidad de pacientes con enfermedad terminal.

Se requiere:
La estrategia diseñar planes de
actuación conjunta, que garanticen
la intervención de cada nivel
asistencial ha de realizarse bajo un
marco de “complementariedad de
actividades para la consecución de
un objetivo común”.
Dos niveles de atención:
• Un primer nivel de salud.
Organización de la atención en
cuidados paliativos; Guía de • Un segundo-tercer nivel de
atención al paciente al final de la
vida. Barcelona. 2008.
atención.


RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Cómo se ha organizado la
atención de Antonio y Carmen
en su domicilio?


La organización de la atención paliativa
Un primer nivel de salud de cuidados
paliativos primarios, disponibles para todos los
pacientes que lo precisen, tanto en atención
primaria como especializada. Encargado de
asistir y resolver, la mayor parte de los
problemas del mayor número de pacientes”.

Un segundo nivel de atención...
cuidados paliativos específicos, secundarios,
contempla diversos tipos de intervenciones y
servicios de apoyo e interconsulta (realizado
por equipos de soporte) a los profesionales que
prestan Cuidados Paliativos de primer nivel.


Diferenciar la complejidad de cuidados

Sub-grupo A pacientes que tienen
resueltas sus necesidades mediante
sus propios recursos o con el apoyo
de profesionales de atención
primaria.

Cuidados de baja complejidad y alto
soporte, correspondería al grupo
más importante de pacientes de la
población diana.


Sub-Grupo B pacientes con
exacerbaciones esporádicas del dolor u otros
síntomas pueden experimentar o mayores
necesidades sociales o distrés emocional.
Estos pacientes pueden requerir el acceso a
los servicios de atención paliativa
especializada de consulta y asesoramiento,
manteniendo su atención por los servicios
de atención primaria.

Cuidados de complejidad intermedia
que ante situaciones de bajo
soporte pueden ser atendidos en
centros socio-sanitarios.

Sub-Grupo C Cuidados de alta
complejidad, que requieren de
atención individualizada, con planes
elaborados, aplicados y evaluados
por especialistas cualificados y con
conocimientos profesionales, en
colaboración con los profesionales
de atención primaria.

Este Subgrupo (C) es probable que
sea el más pequeño de los tres
subgrupos de la población.

MODELO CONCEPTUAL

Sub-grupos Necesidades

C Compleja

Incremento de la intensidad de las necesidades
B Intermedia

Primer nivel de atención

Segundo -Tercer nivel de atención A Básica

Movimiento de los pacientes entre niveles

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Atención Primaria
¿Cual es el objetivo? de Salud:
Funciones principales:
la valoración y asistencia
Lograr un nivel de atención adecuado,
directa de las
de alta calidad y costo efectivo...
necesidades del paciente
y su familia, alivio de
Para cada subpoblación y para cada uno de los
síntomas y sufrimiento;
pacientes individuales dentro de ese grupo.
el acompañamiento
psicoafectivo y soporte
¿cómo se organiza espiritual; la atención en
el modelo? el domicilio, atención en
el proceso de morir,
incluido el duelo;
Los niveles de salud no ceden completamente
la responsabilidad del cuidado. educación al paciente y
la familia; y coordinación
Se comparte mediante la planificación con recursos sociales y
consensuada de los objetivos y la realización de otros niveles de
actividades complementarias. atención.

Atención primaria de salud:
Carácterísticas cambios estructurales y
organizativos que permitan dar respuesta a la
demanda de CP
Garantizando: disponibilidad de tiempo,
formación, coordinación y desarrollo de una
verdadera atención compartida, que deben
aplicarse también a la atención continuada.

Así como:
• Identificación de pacientes.
• Potenciar el trabajo en equipo.
• Disponibilidad de material.
Organización de la atención en • Mejorar la formación.
cuidados paliativos; Guía de
• Responsable del programa
vida. Barcelona. 2008. • Gestión de casos.

Atención especializada de salud:
Son básicos conocimientos sobre
alternativas de tratamiento de pacientes con un
nivel mayor de complejidad, formación, trabajo
en equipo, creación de un entorno óptimo de
seguimiento del paciente en su domicilio o a
nivel hospitalario, coordinación y desarrollo de
una verdadera atención compartida con los
otros dispositivos asistenciales.

Otras funciones: la colaboración en la
actividades de formación continuada en
Organización de la atención en cuidados paliativos de los profesionales de la
cuidados paliativos; Guía de atención primaria y la conexión-coordinación de
vida. Barcelona. 2008. la atención primaria con la atención
especializada, cuando se precise.

Formulas organizativas de la atención paliativa

Equipos de soporte de cuidados paliativos
Pueden intervenir a nivel domiciliario u hospitalario.
Las áreas de intervención prioritarias son: alivio de síntomas,
comunicación y apoyo emocional, soporte en decisiones éticas y conexión
entre diferentes recursos.

• A nivel domiciliario contamos en España con diversos
modelos (PADES, ESAD y equipos domiciliarios de la AECC).
• Puede optarse también por fórmulas mixtas con equipos
que intervienen a nivel domiciliario y hospitalario.
• Atienden en los hospitales o en la comunidad los casos más
difíciles. Pueden depender de hospitales, Organizaciones
No Gubernamentales, diputaciones, centros sociosanitarios
o de Atención Primaria.



Unidades de Cuidados Paliativos
Unidades de hospitalización específicas de cuidados paliativos.
Atendidas por un equipo interdisciplinar.

Pueden incluir: médico, enfermero/a, auxiliares,
fisioterapeutas, psicólogo, trabajadores sociales,
terapeutas ocupacionales, agentes de pastoral
sanitaria y voluntarios, entre otros. Disponen de
camas para hospitalización y consultas externas, y
pueden ubicarse en hospitales de agudos o de tipo
sociosanitario.



Las Unidades de Apoyo a los Cuidados Paliativos
Unidades de atención especializada no específicas de Cuidados Paliativos,
Necesarias para proporcionar una asistencia integral de calidad.

Incluyen entre otras: los Servicios de Oncología
Médica y Radioterápica, Radiodiagnóstico, Unidades
del Dolor, Salud Mental, Hospitalización Domiciliaria,
Servicios Quirúrgicos, de Nutrición y Dietética,
Servicios de Urgencias Hospitalarios, etc..


COORDINACIÓN
DE CUIDADOS


Se debe considerar que:

Los procesos y flujos de trabajo:
• Son multidepartamentales y
multidisciplinarios. ... Lo que propicia un
cambio hacia una organización más flexible y
dinámica con la incorporación de estos
niveles asistenciales en estructuras
horizontales.
Organización de la atención en • Las tareas fluyen entre recursos. En la
atención al paciente al final de la practica de la atención paliativa es bastante
vida. Barcelona. 2008. común que las tareas comiencen en un nivel
de atención y fluyan entre los distintos
recursos asistenciales.


PROCESOS AD

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Coordinar de forma
Se debe exigir... eficiente y optima:

• El intercambio de
• Una multidependencia de los servicios. información clínica.
• Disciplina en la planificación del trabajo. • Planificar el alta de los
• Gran desarrollo de la coordinación. pacientes en CP.
• Flexibilidad para adaptarse a formas de • Interconsultas sobre
trabajar diferentes. posibilidades de
tratamiento.
• Solicitud de ingresos
La coordinación programados ante
cooperativa... situaciones de especial
complejidad.
• Solicitud de realización
• Información al paciente y familia “adecuada” de determinadas
desde los distintos niveles. técnicas hospitalarias
• El domicilio ha de pertenecer a la zona para ejecutarlas de
básica de salud. forma programada.
• La coordinación socio-sanitaria es esencial

Criterios de derivación:
El nivel de intervención • Dudas diagnósticas o
en función de... pronósticas del proceso, la
enfermedad o alguno de los
La complejidad del caso, y ... síntomas de nueva
aparición.
la derivación del paciente nunca debe • Necesidad de pruebas
suponer la separación definitiva ni la diagnósticas
renuncia a la responsabilidad complementarias o
tratamientos que no
continuada en el caso. puedan ser proporcionados
o aplicados en el ámbito
actual del paciente.
Establecer los criterios • Circunstancias de
de derivación ... complejidad que requieran
ayuda para el control
sintomático.
• Dudas diagnósticas o pronósticas. • En situaciones no
• Pruebas diagnósticas complementarias o previsiblemente complejas:
tratamientos que no puedan ser a) intensidad del síntoma sea
importante y produzca ansiedad en
proporcionados en el domicilio. la familia o en el profesional, y b) no
• Circunstancias de complejidad. se consigue el adecuado alivio de
alguno de los síntomas, tras al
• Situaciones no previsiblemente complejas. menos 2 y nunca más de tres visitas
del profesional del primer nivel
asistencia.

Intervención de equipos específicos:
Modelo basado en:
• Las necesidades y la complejidad de
pacientes y familias. Este modelo se
caracteriza por ser flexible y cooperativo,
con intervenciones compartidas, en el que el
pronóstico de vida más largo o la indicación
de tratamiento específico no son barreras
para la intervención.
• Indicadores. Después de una intervención
inicial de evaluación con una propuesta
Organización de la atención en terapéutica y de indicación de recurso, es
preciso definir el papel que cada equipo
vida. Barcelona. 2008. debe desempeñar en el seguimiento, en la
atención continua y en la respuesta a
situaciones urgentes.

RESPONDER A LA
PREGUNTA

¿Qué necesidades tienen
Antonio y Carmen en su
domicilio?


Factores asociados al ingreso:
Factores asociados a ingreso
hospitalario en una cohorte de
pacientes ancianos incorporados a un
programa de atención domiciliaria:
Los ingresos hospitalarios de pacientes
Ancianos Dependientes en Domicilio se
relacionan con:
• El sexo,
• La comorbilidad,
Gené J. Med Clin (Barc). • El estado de salud subjetiva al reclutamiento
2012;139(11)
• La falta de continuidad en la información y
protocolos asistenciales entre niveles
asistenciales, más que con la atención
sanitaria recibida durante el seguimiento..

GRACIAS POR LA
ATENCIÓN
aranhd@ono.com

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Notes de l'éditeur