Este documento discute la revascularización del tronco coronario izquierdo no protegido (TCI-NP) mediante cirugía de puentes coronarios versus intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos. Los lineamientos actuales recomiendan la cirugía como tratamiento de primera línea para el TCI-NP. Sin embargo, varios estudios recientes muestran que la ICP con stents liberadores de fármacos puede tratar con éxito lesiones del TCI-NP con bajas tasas de mortalidad, infart

1. XXVI Congreso
Sociedad Mexicana de Cardiología
PUEBLA, MEXICO

2. EL TERRITORIO DEL TRONCO CORONARIO
IZQUIERDO NO PROTEGIDO HA SIDO TRATADO
CON CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA CON PUENTES CORONARIOS EN
LAS ÚLTIMAS TRES DÉCADAS
La ICP en TCI-NP se ha
diseminado brutalmente
Incidencia a 3 años de
Muerte
en todo el globo
terráqueo
Incidencia a 3 años de
Muerte, IAM
Incidencia a 3 años de
Muerte, IAM o RLB
A la Brava . . . En Contra de Todos los
Lineamientos Normativos
ACC, AHA, SCAI . . . Será Correcto ?

3. CLASIFICACIÓN DE LA ESTENOSIS DEL TRONCO
CORONARIO IZQUIERDO
 Ostial J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1760-1768
- Estenosis localizada en los primeros 3 mm del
ostium del tronco
 Cuerpo
- Estenosis localizada en el tercio medio del TCI
teniendo cuando menos 3 mm de arteria sana antes de
la Bifurcación
 Distal
- Estenosis involucra la parte distal del TCI incluyendo
la bifurcación / trifurcación con DAI proximal, circunfleja
izquierda proximal y ramo intermedio proximal en caso
de que este se encuentre presente

4. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC
2009 appropriateness criteria for coronary revascularization
J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553 *
Los LINEAMIENTOS NORMATIVOS de la
práctica clínica actual desde ambos lados
del Atlántico determinan que el Rx del
Tronco Coronario Izquierdo No Protegido
( TCINP ) en 2009 . . .
ACC / SCAI / AHA Writing Committee for PCI, JACC 2006; 47 : e1 - 121

5. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC
2009 appropriateness criteria for coronary revascularization
J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553 *
Los lineamientos normativos de la práctica clínica actual desde ambos
lados del Atlántico determinan que el Rx del Tronco Coronario Izquierdo
No Protegido ( TCINP ) en 2009
 Recomendación Clase I (Nivel de Evidencia : A) para cirugía de
puentes coronarios en estos pacientes
 Estos Lineamientos establecen que la I C P tiene una indicación
Clase III para pacientes con TCINP elegibles para cirugía
 Un documento consensuado reciente ( *JACC Febrero 10, 2009 )
también indica que la ICP es - Inapropiada para el TCINP -
 Dan el beneficio de Clase IIb . . . Solo en circunstancias de alto
riesgo quirúrgico y con un “beneficio incierto”
ACC / SCAI / AHA Writing Committee for PCI, JACC 2006; 47 : e1 - 121

6. The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with
TAXUS and Cardiac Surgery:
The SYNTAX Study
Primary Endpoint Results at One Year in Subset of Patients With Left
Main Disease
MAIN-COMPARE
Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery
Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty
versus Surgical Revascularization Registry
Korean Society of Interventional Cardiology

7. Andreas Gruentzig y la Angioplastía con Balón en
Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo
no Protegido
 Andreas Gruentzig frowned on balloon angioplasty for unprotected left main
coronary artery (LMCA) disease.
 One of his earliest cases was such a patient. And why not? During the early
years, the paramount challenge for balloon angioplasty was achieving acute
success—namely, dilating the lesion. Reaching and crossing a lesion were the
most demanding parts of the procedure. Given this, the left main with its
proximity and short, straight course was a natural target.
 His first left main attempt was successful, for the short term. Despite relief of
angina and normalization of his stress test, the patient died suddenly early in
follow-up.
 Lesion recurrence was the putative culprit, and subsequently LMCA
angioplasty was contraindicated, because restenosis might express itself as
sudden death.

8. Revascularization for Unprotected Left Main Disease
Evolution of the Evidence Basis to Redefine Treatment Standards
David E. Kandzari, MD y Cols on behalf of the
ACC Interventional Scientific Council
J Am Coll Cardiol, 2009; 54:1576-1588
Deberíamos avanzar los Lineamientos Normativos en la ICP del
TCI-NP y recomendar dicha Tratamiento ?
 La evidencia actual es lo suficientemente substantiva para avanzar las
recomendaciones de los Lineamientos para
- ICP en TCI-NP con lesiones No Bifurcadas a la Clase IIa
 Hay suficientes datos para avanzar la indicación en la
- ICP del “ TCI-NP mas complejo ” mas allá de la Clase III a Clase IIb
en ausencia de enfermedad coexistente multivaso compleja
 Es imperativo definir
- farmacología adjunta óptima
- examinar la efectividad de los costos
- lograr una mejor estandarización de la Vigilancia Post-Procedimiento

9. Left Main Percutaneous Coronary Intervention Crossing the Threshold
Time for a Guidelines Revision!
Jeffrey W. Moses, MD*, Martin B. Leon, MD and Gregg W. Stone, MD
J Am Coll Cardiol, 2009; 54:1512-1514
En 2009 el Peso de la Evidencia Apoya los Siguientes Enunciados
1)La ICP del TCI-NP con SLF´s en lesiones ―Ostiales y del Cuerpo‖ se pueden
llevar a cabo con muy baja morbimortalidad y tasa muy baja de
revascularización repetida
1)La estenosis Distal del TCI-NP puede tratarse de manera efectiva con un solo
stent "crossover" en la mayoría de los casos y se ha tornado en la estrategia
preferida actualmente
1)Trombosis del Stent en el TCI-NP es poco frecuente
1)ICP con SLF´s resultará en resultados No-Inferiores a la Cirugía en muchos
pacientes con TCI-NP, sin embargo, pacientes seleccionados con enfermedad
“ muy compleja o multivaso “ se benefician de un abordaje quirúrgico primario

10. ISAR LEFT MAIN TRIAL
Stent Intracoronario y Resultados
Angiográficos : Stents Liberadores de
Fármacos Para Lesiones del Tronco
Coronario Izquierdo No Protegido
Stents Liberadores de Paclitaxel
versus Sirolimus para Enfermedad
Arterial Coronaria del Tronco
Izquierdo No Protegido
Mehilli, J. et al.
J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768

11. Riesgo Relativo e Incidencia a 1 año del Punto Primario Incluyendo
Muerte, IAM y RLB en Subgrupos Pre-especificados
ISAR-LEFT-MAIN TRIAL
 Estudio aleatorio mas grande específicamente diseñado
para estudiar la ICP en Tronco Izquierdo No Protegido
 Primera evaluación comparativa en este tipo de lesiones de Mehilli, J. et al.
2 diferentes tipos de Stents Liberadores de Fármacos J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768

12. Tasa de Eventos Adversos (A) Mortalidad y (B) Muerte, IAM y
Reintervención a 2 Años en los Grupos Tratados con SLP y SLS
ISAR-LEFT-MAIN TRIAL
 Tasa de Muerte, IAM o RLB a 1 año
- SLP 13.6 %
- SLS 15.8 %
 Trombosis Definitiva del Stent
- SLP 0.3 %
- SLS 0,7 %
 Mortalidad a dos años
- SLP 10.7 %
- SLS 8.7 %
 Restenosis Angiográfica
- SLP 16.0 %
- SLS 19.4 %
 2/3 de los pts con enfermedad multivaso
 60% lesiones localizadas distalmente (bifurcación)
 Uso insignificante de IVUS
 50% implante de dos stents ( técnica culotte
Mehilli, J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768

13. Patrón Temporal de Eventos Isquémicos
en Relación a la Terapia Antiplaquetaria
Dual en Pacientes con
Estenosis Arterial Coronaria del Tronco
Principal Izquierdo Sometidos a
Intervención Coronaria Percutánea
Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181

14. Tasa Ajustada de Incidencia Instantánea / Paciente – Días de Mortalidad Cardíaca e IAM
Durante el Primer Año de Seguimiento en Pacientes Tomando Terapia Antiplaquetaria Dual
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual
Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main
Coronary Artery Stenosis Undergoing Percutaneous
Coronary Intervention
Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD*
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181
La tasa de Mortalidad Cardíaca e
IAM mas elevada ocurrió en los
primeros 30 días
Consecuencia de
Complicaciones
El riesgo de Mortalidad Cardíaca Periprocedimiento y Trombosis
e IAM se concentró entre los del Stent
primeros 31 y 180 días
El riesgo declinó abruptamente
después de los 6 meses
894 pacientes con estenosis
de TCI-NP tratados con ICP
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181

15. Tasa de la Incidencia de Mortalidad Cardíaca e IAM entre los días 31 y 180
Comparado con los días 181 y 360 en Pacientes Estables versus SICA
• En pacientes estables hubo un evento
entre los días 31 y 180 con Rx Fdual
Antiplaquetario y ninguno posteriormente
• En pacientes con SICA hubo 23 eventos
entre los días 31 y 180 y solamente 3
aposteriori
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual
Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main
Coronary Artery Stenosis Undergoing Percutaneous
Coronary Intervention
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181

16. Tasa Ajustada de Incidencia Instántanea / Paciente-Días de Mortalidad
Cardíaca e IAM Después de Suspender el Clopidogrel
El riesgo de Mortalidad Cardíaca e IAM se
concentró entre los días 0 y 90
Este riesgo declinó abruptamente posteriormente
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual
Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main
Palmerini, T. et al. Coronary Artery Stenosis Undergoing Percutaneous
J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181 Coronary Intervention

17. Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet
Therapy in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis
Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD*
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181
El Prinicipal Hallazgo de este Estudio es que después de 30 días de
seguimiento existen 2 PERÍODOS DE ALTO RIESGO
para mortalidad cardíaca e IAM
 El PRIMERO ocurre cuando los enfermos todavía están tomando terapia
antiplaquetaria dual y se extiende al intervalo entre los días 31 y 180
Post-ICP : quizás se requiere de un regimen antiplaquetario mas poderoso que
el actualmente utilizado
 El segundo ocurre en los primeros 3 meses después de abandonar el
Clopidogrel : suspensión de clopidogrel asociada con rebote hipertrombótico
responsable del riesgo de incremento en el riesgo de mortalidad cardíaca e IAM
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181

18. Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet
Therapy in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis
Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD*
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181
Conclusiones
 En pacientes con estenosis del TCI-NP en Rx con Terapia
Antiplaquetaria Dual existe un incremento en el peligro de
mortalidad cardíaca e IAM entre los primeros 31 y 180 días al
compararse con los días 181 to 360
 Asimismo, existe un incremento en el peligro de Mortalidad
Cardíaca e IAM en los primeros 90 días después de suspender
clopidogrel
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181

19. REGISTROS MULTICÉNTRICOS RECIENTES EVALUANDO LA
OCURRENCIA DE TROMBOSIS DE SLF´s TARDÍA Y MUY TARDÍA
EN 1446 PACIENTES ( 0.5 a 2.7 % )
Tasa a 3 años de Trombosis del
Stent ( definitiva / probable ) 1.7%
con solo dos eventos ocurriendo
después de los 30 días iniciales
( 358 pacientes )
Tasa a 1 año de Trombosis del
Stent ( definitiva) 0.5 % con solo un
evento tardío ocurriendo > 1 año
( 731 pacientes )
The Synergy between Percutaneous
Coronary Intervention with TAXUS and
Tasa a 1 año de Trombosis del
Cardiac Surgery:
The SYNTAX Study Stent ( definitiva) 2.7 % comparado
Primary Endpoint Results at One Year con oclusión de Puentes
in Subset of Patients With Left Main Coronarios 3.7 %
Disease ( NEJM 2009; 360:961-972 ) ( 357 pacientes )

20. Smith Jr. SC, Feldman TE, Hirschfeld Jr. JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for
percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001
Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)
J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e121.
Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization:
a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task
Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic
Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the
American Society of Nuclear Cardiology
J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553
Lineamientos del American College of Cardiology/American Heart
Association/Society for Coronary Angiography ofrecen asistencia muy
limitada :
 Tratamiento con ASA a largo plazo y cuando menos 1 año de Tienopiridinas
en pacientes Post-ICP ( Clase I, Nivel de Evidencia B ) . . . Sin embargo, esto
no es específico para Stents en TCI-NP !
 La indicación para Terapia Antiplaquetaria Dual a largo plazo ( > 1 año )
post-revascularización con SLF´s es aún menos robusta ( Clase IIb, Nivel de

21. Resultados Tempranos y Largo Plazo de los
Stents Implantados en la Arteria Coronaria
Principal Izquierda
El Registro de LE MANS
(Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,*, Piotr P.
Buszman, MD*,, R. Stefan Kiesz, MD,
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

22. Early and Long-Term Results of Unprotected
Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,*, Piotr P. Buszman, MD*,, R. Stefan Kiesz, MD,
Resultados Iniciales y Largo Plazo
para todo el Grupo de 252 pacientes
estudiados entre 1997 y 2008
(A) Mortalidad y ECCAM a 30 días y
seguimiento a largo plazo
(B) Incidencia de ECCAM IAM, EVC Y
RLB a largo plazo
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

23. Early and Long-Term Results of Unprotected
Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,*, Piotr P. Buszman, MD*,, R. Stefan Kiesz, MD,
Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier
(A)Curvas de Supervivencia y
Supervivencia Libre de ECCAM para todo
el Grupo
(B) Supervivencia en subgrupos con
enfermedad aislada del TCI y TCI con 1, 2
y 3 Vasos Enfermos
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

24. Early and Long-Term Results of Unprotected
Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,*, Piotr P. Buszman, MD*,, R. Stefan Kiesz, MD,
Resultados a Largo
Plazo No Ajustados
entre SLF´s Versus
Stents Desnudos
Mortalidad y ECCAM
en los Grupos SLF´s
versus Stents
Desnudos
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

25. Early and Long-Term Results of Unprotected
Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,*, Piotr P. Buszman, MD*,, R. Stefan Kiesz, MD,
Resultados Ajustados a Largo Plazo
entre SLF´s versus Stents Desnudos
(A) Supervivencia Libre de IAM
(B) Supervivencia Libre de RLB en
los Cohortes de Stents Desnudos y
SLF´s
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

26. Early and Long-Term Results of Unprotected
Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,*, Piotr P. Buszman, MD*,, R. Stefan Kiesz, MD,
Cohorte de Pacientes con Involucro del
TCI Distal Versus Proximal / Medial
(A)Supervivencia
(A)Supervivencia libre de ECCAM
- LM = left main coronary artery
- med = media
- prox = proximal
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

27. Early and Long-Term Results of Unprotected
Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,*, Piotr P. Buszman, MD*,, R. Stefan Kiesz, MD,
COHORTE DEL TRONCO
CORONARIO IZQUIERDO DISTAL
(A)SUPERVIVENCIA SLF´s versus
Stents Desnudos
(A)Supervivencia libre de ECCAM
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

28. Impacto de la Diabetes Mellitus sobre el Efecto
de la Revascularización Percutánea o Quirúrgica
en Pacientes con Enfermedad de la
Arteria Coronaria Principal Izquierda
Un Análisis de Subgrupo del
Estudio MAIN COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*,
University of Ulsan College of Medicine
Asan Medical Center, Seoul, Korea
Kim, W.-J. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963

29. Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of
Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients
With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease :
A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*,
University of Ulsan College of Medicin
Asan Medical Center, Seoul, Korea
Curvas de Incidencia de Resultados
Clínicos de Kaplan-Meier a 3 años en la
Población Global de 1474 Pacientes con
TCI-NP tratados con SLF´s vs Cirugía
(A) Muerte
(B) Combo de Muerte, QMI o EVC
(C) Revascularización del Vaso Blanco
Kim, W.-J. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963

30. Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of
Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients
With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease :
A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*,
University of Ulsan College of Medicin
Asan Medical Center, Seoul, Korea
Curvas de Incidencia de Resultados
Clínicos en Diabéticos Tipo Kaplan-Meier a
3 años en la Población de 507 Pacientes con
TCI-NP tratados con SLF´s vs Cirugía
(A) Muerte
(B) Combo de Muerte, QMI o EVC
(C) Revascularización del Vaso Blanco
Kim, W.-J. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963

31. Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of
Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients
With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease :
A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*,
University of Ulsan College of Medicin
Asan Medical Center, Seoul, Korea
Incidencia acumulada de resultados en
pacientes no diabéticos
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier
de los Resultados Clínicos a 3 años en
No-Diabéticos con lesiones en
TCI-NP tratados con SLF´s
versus Bypass coronario
.
(A) Muerte
(B) Combo de Muerte, QMI o EVC
(C) Revascularización del Vaso Blanco
J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963

32. Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or
Surgical Revascularization for Patients With Unprotected Left Main Coronary
Artery Disease :
A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Asan Medical Center, Seoul, Korea
Principales hallazgos del Análisis del Subgrupo MAIN-COMPARE
1) Entre pacientes con enfermedad de TCI-NP, los riesgos ajustados de
Muerte y el Combo de Muerte, IAM-Q o EVC fueron similares en
pacientes tratados con SLF´s o con Bypass Coronario, mientras que el
riesgo de RLB fue significativamente mayor en los tratados con SLF´s
2) Estos hallazgos fueron consistentes en pacientes diabéticos y no
diabéticos
3) Diabetes tuvo un impacto pronóstico mínimo sobre los efectos del
tratamiento a largo plazo en pacientes tratados con SLF´s o Cirugía de
Puentes
J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963

33. Resultados Clínicos a Largo Plazo Después
de Tratamiento Guiado por la Reserva
Fraccional del Flujo Miocárdico en Pacientes
con Estenosis Angiográficamente Equívoca
de la Arteria Coronaria Izquierda Principal
Michalis Hamilos, MD, PhD*, Bernard De
Bruyne, MD, PhD
Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512

34. Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment
in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Michalis Hamilos, MD, PhD*; Bernard De Bruyne, MD, PhD
Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Scatterplots
mostrando la
distribución del
porcentaje de
estenosis
y los valores
correspondientes
de la RFFM
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512

35. Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment
in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Ejemplos de discordancia entre la apariencia angiográfica
Y los valores de la RFFM en lesiones del TCI
Hamilos, M. de Bruyne, B, et al. Circulation 2009;120:1505-1512

36. Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment
in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Michalis Hamilos, MD, PhD*; Bernard De Bruyne, MD, PhD
Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Relation between FFR values and the
2 reviewers' visual estimations
(lesions were classified as significant, nonsignificant, and unsure)
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512

37. Long-Term Clinical Outcome After
Fractional Flow Reserve–Guided
Treatment in Patients With
Angiographically Equivocal Left
Main Coronary Artery Stenosis
Cardiovascular Centre
Aalst, Aalst, Belgium
Relación entre los valores de la
RFFM y las Estimaciones Visuales
de 2 Autores ( las lesiones fueron
clasificadas como significativas, no
significativas o inseguros )
Curvas de Mortalidad de Kaplan-Meier mostrando
el porcentaje de supervivencia (A)
y los Eventos Cardíacos Adversos Mayores ( ECAM
) en los dos grupos de estudio
NO HAY DIFERENCIA ENTRE LOS GRUPOS
QUIRURGICOS Y NO QUIRÚRGICOS
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512

38. Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided
Treatment in Patients With
Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
 En este estudio, 23% de los pacientes tuvieron una estenosis
del TCI de < 50% . . . mientras que la RFFM fue <0.80
- Si la decisión de proceder a revascularización quirúrgica se hubiera
hecho solo en base a los hallazgos angiográficos, estos enfermos no
hubiésen sido operados, no obstante la presencia de una estenosis
hemodinámicamente significativa
 Por el contrario, 6% de los pacientes tenían stenosis >50% en el TCI
mientras que la RFFM < 0.80.
- Estos pacientes pudiésen haber sido operados por una estenosis
hemodinámicamente no significativa
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512

39. Permeabilidad a Largo Plazo de los Injertos
de Arteria Mamaria Interna
Relación con la Severidad Preoperatoria de
la Estenosis de Arterias Coronarias Nativas
Circulation 2004; 110 (Suppl 1): II-36 a II-40

40. Gráfica de los valores
individuales del porcentaje de
estenosis en la arterias
coronarias nativas recipientes
de puentes en el grupo de
Arterias Mamarias Internas
Ocluídas (OCC) y AMI´s
Permeables ( PAT )
Circulation 2004; 110 (Suppl 1): II-36 a II-40

41. Variables Relevantes para Tratamiento “Electivo” de
Tronco Izquierdo No Protegido con Stents en
Pacientes Elegibles para Puentes Coronarios
Alfonso et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1769 - 1771

42. Una Comparación Aleatorizada entre
los Stents Liberadores de Paclitaxel
Versus Stents de Metal Desnudos
para el Tratamiento de la
Estenosis de la Arteria Coronaria
Izquierda Principal No Protegida
Erglis, A. et al.
J Am Coll Cardiol 2007;50:491-497

43. Curvas de Kaplan-Meier
Supervivencia Libre de Eventos Coronarios Adversos Mayores
A 6 meses, la Tasa de
Supervivencia Libre de
Muerte, IAM y RLB (
eventos coronarios
adversos mayores ) fue
de 70.0% en el grupo
tratado con Stents de
Metal Desnudos y 86.8%
en los tratados con SLP
(Paclitaxel )
A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Stents
Versus Bare-Metal Stents for Treatment of Unprotected Left Erglis, A. et al.
Main Coronary Artery Stenosis J Am Coll Cardiol 2007;50:491-497

44. Resultados Favorables a Largo Plazo
Después del Implante de Stents
Liberadores de Fármacos en
Lesiones No Bifurcadas que
Involucran el Tronco Coronario
Izquierdo No Protegido
Registro Multicéntrico
CIRCULATION 2007; 116 : 158 - 162

45. Seguimiento a 2.5 años
CIRCULATION 2007; 116 : 158 - 162

46. La Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo Distal es un
Indicador Mayor de Resultados en Pacientes Sometidos a
Intervención Percutánea en la Era de los
Stents Liberadores de Fármacos
Análisis Clínico y Angiográfico Integrado Basado En
 La Evaluación de los Stents Liberadores de Rapamicina en el
Hospital de Cardiología de Rotterdam (RESEARCH)
 Evaluación de los Registros de Stents Taxus en el Hospital de
Cardiología de Rotterdam (T-SEARCH)
Marco Valgimigli, MD, Peter de Jaegere, MD, PhD, Pim De
Feyter, MD, PhD and Patrick W. Serruys, MD, PhD*
Erasmus Medical Center, Thoraxcenter, Rotterdam, the Netherlands
.
Valgimigli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1530-1537

47. Eventos Adversos en Pacientes Tratados con Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo
DISTAL en Comparación con Pacientes Tratados con Enfermedad del TCI NO DISTAL
Distal Left Main Coronary
Disease Is a Major Predictor of
Outcome in Patients Undergoing
Percutaneous Intervention in the
Drug-Eluting Stent Era:
An Integrated Clinical and
Angiographic Analysis Based on
 Rapamycin-Eluting Stent
Evaluated At Rotterdam
Cardiology Hospital (RESEARCH)
 Taxus-Stent Evaluated At
Rotterdam Cardiology Hospital
(T-SEARCH) Registries
Marco Valgimigli, MD, Peter de
Jaegere, MD, PhD, Pim De
Feyter, MD, PhD and Patrick W.
Serruys, MD, PhD*Erasmus
Medical
Center, Thoraxcenter, Rotterdam,
the Netherlands.
Valgimigli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1530-1537

48. Impacto de la Técnica en Bifurcación
en los Resultados Clínicos a 2 Años en
773 Pacientes con Estenosis de la
Arteria Coronaria Principal Izquierda
DISTAL tratada con
Stents Liberadores de Fármacos

49. Supervivencia comparando 1 y 2 Stents en
Lesiones Bifurcadas del TCI

50. Supervivencia
en pacientes
tratados con 1
y 2 stents
muestra que
la diferencia
está en la
Revasculariza
ción del Vaso
Blanco
Circ Cardiovasc Interv
2008; 1:185 - 192

51. La Incidencia
de Mortalidad
Cardíaca, IAM
y RLB fue
igual
independiente
mente de la
Técnica
V-Stent
Crush Stent
T-Stent
Circ Cardiovasc Interv
2008; 1:185 - 192

52. Impacto del Ultrasonido
Intravascular Usado como Guía
sobre la Mortalidad a Largo
Plazo en el Tratamiento con
Stents de la Estenosis Del
Tronco Coronario Izquierdo No
Protegido

53. Incidencia a 3 años de
Muerte
Incidencia a 3 años de
Muerte, IAM
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier
Incidencia a 3 años de
mostrando resultados guiados por IVUS y
Muerte, IAM o RLB
angiografía en 201 pacientes Pareados para
Encontrar el Score de Propensidad en la
Población Global

54. Incidencia a 3 años de
Muerte
Incidencia a 3 años de
Muerte, IAM
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier
mostrando resultados guiados por IVUS y
Incidencia a 3 años de
angiografía en 145 pacientes tratados con
Muerte, IAM o RLB
Stents Liberadores de Fármacos
y Pareados para Encontrar el Score de
Propensidad

55. Incidencia a 3 años Incidencia a 3 años
Muerte Muerte, IAM
Incidencia a 3 años
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier
Muerte, IAM o RLB mostrando resultados guiados por IVUS y
angiografía en 47 pacientes tratados con
Stents Metal Desnudos y Pareados para
Encontrar el Score de Propensidad

56. Cómo es que el IVUS Redujo la Tasa de Mortalidad
en este Estudio ?
Reducción en la Trombosis del Stent con la Guía por IVUS
eliminando Resultados Subóptimos tales como :
 Infraexpansión
 Cobertura incompleta de la lesión
 Area pequeña del Stent
 Gran placa residual
 Aposición incompleta
Los Resultados Subóptimos son Indicadores de Riesgo para Trombosis
IVUS proporciona una mejor introspección
 Configuración de la placa
 Reduce el uso innecesario de 2 stents . . . distinguiendo estenosis
verdadera versus pseudoestenosis causada por artefactos, incluyendo el
espasmo coronario o calcificación en la rama lateral

57. Utilidad del Score SYNTAX para
Seleccionar Pacientes con Enfermedad
del Tronco Coronario Izquierdo para Ser
Tratados con Puentes Arteriales
Coronarios
819 Pacientes en 2 Centros Italianos
University of Catania, Catania,Italy
Ferrarotto Hospital, Morgagni Heart Center
Capodanno, D. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738

58. Usefulness of SYNTAX Score to Select Patients With Left Main Coronary Artery
Disease to Be Treated With Coronary Artery Bypass Graft
819 Pacientes en 2 Centros Italianos
Davide Capodanno, MD* y cols.
University of Catania, Catania, Italy ,Ferrarotto Hospital, Morgagni Heart Center,
Incidencia de Mortalidad Acumulada No Ajustada a 2 años Estratificada por el Score
SYNTAX entre pacientes con” TCI-NP “ tratados con ICP o Bypass
Score SYNTAX < 34 Score SYNTAX > 34
Sin diferencia en Mortalidad Bypass Mejor Opción
Capodanno, D. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738

59. Usefulness of SYNTAX Score to Select Patients With Left Main Coronary Artery
Disease to Be Treated With Coronary Artery Bypass Graft
Diferencias en la Tasa de Revascularización Completa acorde al Umbral del SYNTAX
Score de 34 entre pacientes tratados con ICP versus Bypass Coronario
Pacientes con lesiones múltiples y score SYNTAX
elevado tienen mayor probabilidad de lograr
revascularización completa con Bypass Coronario.
Esto explica las diferencias en resultados entre las 80.7 %
estrategias de revascularización en pacientes con
score SYNTAX >34
68.2 %
52.5 %
< 34 < 34
11.9 %
> 34 > 34
Capodanno, D. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738

60. Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically
indeterminate left main coronary artery disease
A long-term follow-up study
Amir-Ali Fassa, MD, David R. Holmes, Jr, MD y Cols
Distribución de
121 Pacientes
con Tronco
Coronario
Izquierdo Normal
o Mínimamente
Enfermo Acorde
al Lumen Arterial
Mínimo
µ = mediana; = desviación standard
Fassa, A.-A. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:204-211

61. Fassa, A.-A. et al. Curva de Libertad de ECAM de Kaplan-Meier
J Am Coll Cardiol
2005;45:204-211
pts con ALM > 7.5 mm2 revascularizados
pts con ALM > 7.5 mm2 diferidos
para revascularización
pts con área luminal mínima (ALM)
<7.5 mm2 revascularizados
pts con ALM <7.5 mm2
diferidos para revascularización
Sin beneficio con Revascularización en pts con ALM > 7.5 mm2
mientras que diferimiento para revascularización en pts con ALM < 7.5 mm2 se
asoció con mal pronóstico

62. Incidencia y Manejo de la
Restenosis después del
Tratamiento de la Enfermedad del
TCI-con Stents Liberadores de
Fármacos en 70 Casos
Restenosados de un Cohorte de
718 Pacientes
FAILS (Failure in Left Main Study)
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136

63. Incidence and Management of Restenosis After Treatment of Unprotected Left
Main Disease With Drug-Eluting Stents in
70 Restenotic Cases From a Cohort of 718 Patients
FAILS (Failure in Left Main Study)
Perfil del
Estudio
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136

64. Manejo de la Restenosis después del Tratamiento de la
Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de Fármacos
en 70 Casos Restenosados
FAILS (Failure in Left Main Study)
Restenosis Post-SLF´s ocurrió en 70 / 718 pts ( 9.7% ) con TCI-NP
Modalidad Terapéutica N(%)
ICP con SLF´s adicionales 59 ( 84.3 )
POBA o Balones de Corte 22 ( 31.4 )
Aterectomía Rotacional 2 ( 2.9 )
Stent Desnudos 1 ( 1.4 )
Cirugía de Puentes Coronarios 7 ( 10 )
Tratamiento Médico 4 ( 5.7 )
ECAM Intrahospitalarios: Sin IAM Periprocedimiento y solo 1 (1.4%) Muerte
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136

65. Manejo de la Restenosis después del Tratamiento de la
Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de Fármacos
en 70 Casos Restenosados
FAILS (Failure in Left Main Study)
Seguimiento 27.2 + 15.4 meses
Eventos Cardiovasculares 18 ( 25.7 % )
Adversos Mayores ( acumulados )
Mortalidad 4 ( 5.7 % )
Infarto Agudo del Miocardio 2 ( 2.9 % )
Revascularización del Vaso Blanco 15 ( 21.4 % )
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136

66. Manejo de la Restenosis después del Tratamiento de la
Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de Fármacos
en 70 Casos Restenosados
FAILS (Failure in Left Main Study)
Tasa de ECAM ( % ) acorde a la
Modalidad Terapéutica
Tratamiento Médico 50 %
Intervención Percutánea 25.4 %
Cirugía de Puentes Coronarios 14.3 %
Tasa de Trombosis del Stent
Definitivo 0 (0)
Probable 1 ( 1.4 % )
Posible 1 ( 1.4 % )
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136