Bi tsep08[1]

1993-2008
QUINCE AÑOS
DE INFORMACIÓN
INDEPENDIENTE

VOLUMEN 16, Nº 3 SEPTIEMBRE 2008

Manejo del paciente
politratumatizado en el
ámbito prehospitalario
CLINT JEAN LOUIS
MÉDICO DE URGENCIAS. HOSPITAL DE NAVARRA. INSTRUCTOR DE
PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT (PHTLS)

CARLOS BEAUMONT CAMINOS
BERNABE FERNÁNDEZ ESAIN
DIEGO REYERO DIEZ
MÉDICO DE AMBULANCIA MEDICALIZADA (SAMU-UCI). SNS-O

TOMÁS BELZUNEGUI OTANO

OBJETIVO evaluación primaria cuyo objetivo es descartar lesiones
que comprometen la vida del paciente. También se
Describir los aspectos más relevantes para realizar una aborda la valoración secundaria, la inmovilización y el
atención adecuada a los pacientes politraumatizados traslado del paciente.
en el ámbito prehospitalario.
CONCLUSIONES
MATERIAL Y MÉTODOS
Las actuaciones en el periodo crítico condicionarán la
Se revisan las fuentes secundarias más relevantes al supervivencia y morbilidad posterior. Hay que priorizar
respecto como son la base UpToDate (Prehospital care la vida sobre la funcionalidad y ésta sobre la estética. La
of the adult trauma patient) y las publicaciones del valoración primaria es clave para detectar y tratar las le-
American College of Surgeons (Advanced Trauma Life siones que amenazan la vida del paciente. El tratamien-
Support Program for doctors, 7th Ed) y del European Re- to es, casi siempre, hospitalario y no se debe retrasar el
suscitation Council (Advanced Life Support, 5th Edition). traslado. La ausencia de un diagnóstico definitivo no de-
be impedir la aplicación de medidas terapéuticas. El su-
RESULTADOS frimiento psíquico y el dolor no deben ser desatendidos
y siempre se debe tener en cuenta el principio de pri-
Se describe la sistemática adecuada para la evaluación mum non nocere.
primaria del paciente, prestando especial atención a la

38 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA

Un domingo por la mañana, dos jóvenes deciden tomar una carretera secundaria para evitar un control
de alcoholemia, después de una noche de fiesta en una zona rural. Estando de guardia en el servicio de
urgencias rurales de la zona, recibes un aviso a las 6.30 am del centro coordinador para acudir a la esce-
na de un accidente de tráfico como primer auxilio sanitario. En la zona del accidente encuentras un co-
che empotrado contra un árbol. Hay dos pasajeros. El piloto no se mueve ni responde a órdenes ni respi-
ra, parece estar muerto. La copilota está gravemente herida, está consciente, algo confusa, y se objetiva
cierta dificultad respiratoria. Está visiblemente sangrando del cuero cabelludo. En breves minutos la pa-
ciente se vuelve más confusa y la respiración más jadeante...

¿Cuáles son las primeras medidas que has de tomar ante la escena del accidente? ¿Qué evaluación has
de realizar a la paciente? ¿Qué lesiones pueden poner en peligro la vida de los accidentados? ¿Qué te
haría pensar que la paciente está crítica? ¿Cómo debe ser tu manejo y tratamiento inicial de la paciente?
¿Cómo se maneja una paciente en shock? ¿La paciente se encuentra en estado crítico o no? ¿Debemos
realizar un traslado urgente? ¿Qué intervenciones se deben aplicar en la escena? Si la paciente no se en-
cuentra en estado crítico, ¿cómo debemos proceder? ¿Cómo se debe inmovilizar y trasladar a la pacien-
te? ¿Qué opciones tenemos para trasladar a la paciente?

Introducción nes cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos.
Muy pocos de estos pacientes sobreviven. Estas
Epidemiología del trauma muertes son apenas salvables y ahí radica la im-
portancia de la prevención y educación sanitaria.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi-
nió en 1958 el accidente como un acontecimiento La segunda fase corresponde a las primeras ho-
fortuito provocado por una fuerza externa que ac- ras después del incidente como consecuencia de
túa rápidamente y que ocasiona un daño físico o hematomas subdurales o epidurales, hemoneu-
mental. Cada día en el mundo, cerca de 16000 motórax, ruptura de bazo, laceración hepática,
personas mueren a causa de todo tipo de trauma- fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas
tismos1. con hemorragia severa. En este grupo (30% de los
traumatizados), la muerte puede evitarse con una
En España, los accidentes suponen la cuarta cau- buena asistencia prehospitalaria y hospitalaria.
sa de mortalidad global en la población de todas Por esta razón la primera persona que evalúa y
las edades y la primera en menores de 45 años. Si trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de
hablamos de morbilidad, los accidentes suponen influir positivamente o negativamente en el resul-
la primera causa de pérdida de años potenciales tado final.
de vida. El 8% de las incapacidades en la pobla-
ción general son debidas a accidentes, siendo La tercera fase es más tardía. La muerte sobrevie-
más del 50% en los menores de 30 años2. ne varios días o semanas después del traumatis-
mo y suele ser secundaria a sepsis o fallo multior-
Mortalidad en el paciente politraumatizado gánico.

La distribución de la mortalidad ocasionada por
traumatismo, atiende a un patrón trimodal3. En la Período crítico
etapa más precoz, en un 50% de los traumatiza-
dos la muerte sobreviene en los primeros segun- Definimos “hora de oro” como el tiempo que me-
dos o minutos después del accidente y, general- dia entre el momento del accidente y los cuidados
mente, es causada por laceraciones cerebrales, definitivos. Fue el Dr. Adams Cowley quien des-
de tronco cerebral, de médula espinal alta, lesio- arrolló este concepto de la “hora de oro” en los

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 39

traumatismos y apuntó que, si no se controla la
hemorragia ni se restablece la oxigenación de los
tejidos en el plazo de una hora tras la lesión, se
El objetivo de la
agotan las probabilidades de supervivencia del valoración primaria es
paciente. La hora de oro se denomina ahora “pe-
riodo crítico” porque algunos pacientes tienen
detectar (y tratar)
menos de una hora para recibir asistencia, mien- lesiones que amenazan la
tras que en otros este período crucial es más pro-
longado. Dentro del periodo crítico, la atención
vida del paciente
prehospitalaria en el sitio del accidente debe cir-
cunscribirse a los primeros 10 minutos si el pa-
ciente está crítico, lo que algunos definen como
los 10 minutos de platino4.

El objetivo de la presente revisión es exponer, a
través de una serie de principios fundamentales, integrar la fisiopatología en nuestro pensamiento
una guía para el manejo prehospitalario del pa- implica preguntarse sobre factores implicados,
ciente politraumatizado. Este manejo se basa en como son la altura de la caída, la relación de la ta-
que todos los pacientes críticos se evalúan inicial- lla del paciente y la distancia recorrida, la superfi-
mente con la misma sistemática. Esta sistemáti- cie sobre la que cayó el paciente, qué parte del
ca, cualquiera que sea la lesión, se fundamenta en cuerpo cayó sobre la superficie primero, etc. Todo
un concepto más amplio de mantener la vida, ase- esto nos haría sospechar la existencia de lesiones
gurando una correcta oxigenación, ventilación y internas o de la columna vertebral y establecer
perfusión: el ABCDE de la evaluación primaria, re- prioridades.
alizado dentro de un tiempo límite. Esperamos
conseguir que el artículo sirva de herramienta a
todos los sanitarios que trabajan en el ámbito pre- Evaluación del paciente politraumatizado
hospitalario para poder enfrentarse de una forma
ordenada a este tipo de pacientes. ¿CUÁLES SON LAS PRIMERAS MEDIDAS A
TOMAR ANTE LA ESCENA DE UN ACCIDENTE?

Fisiopatología de la lesiones.
Mecanismo lesional Evaluación de la escena.
Seguridad y situación
El conocimiento de la fisiopatología de los trauma-
tismos puede ser clave para descubrir o sospechar En el momento en que se recibe el aviso, el perso-
lesiones que pueden pasar inadvertidas. Los trau- nal debe analizar la información inicial sobre el in-
matismos se clasifican en contusos y penetrantes. cidente, complementándola tras la llegada al lu-
Un traumatismo único contuso o penetrante puede gar, con una recogida de información sobre el
afectar a múltiples sistemas. El intercambio de ener- terreno (qué es lo que ha pasado, cuántos heridos
gía en ambos tipos de traumatismos es similar, pero hay, qué edad tienen, cuál ha sido el mecanismo,
se diferencian en la penetración a través de la piel. etc.). La suma de toda la información debe servir
para decidir si la escena es segura o no.
Los traumatismos contusos pueden ocurrir en ac-
cidentes de tráfico con varios mecanismos lesio- La seguridad de la escena es algo que todo inter-
nales (impacto frontal, posterior, lateral, con rota- viniente debe conocer. El orden de actuación de-
ción y vueltas de campana o una combinación de be incluir:
ellos), caídas, atropellos, accidentes deportivos,
etc. Los traumatismos penetrantes incluyen lesio- Precauciones universales
nes por arma blanca y arma de fuego con orificio
de entrada y/o salida. La utilización de guantes es fundamental para la
protección frente a la transmisión de enfermeda-
El mecanismo de lesión puede orientarnos hacia des infecciosas (VIH, hepatitis). Además de los
qué órganos o sistemas pueden verse afectados guantes de nitrilo, existen guantes de kevlar (ma-
en la paciente. Tener una orientación sobre el mo- terial de alta resistencia al corte y al fuego) para
do de impacto nos hace sospechar de lesiones in- evitar cortes y abrasiones durante el acceso a las
ternas cuando posiblemente no se objetivan sig- víctimas, pudiéndose retirar una vez se accede a
nos externos. Por ejemplo, tras una caída, el ellas5. Las gafas de protección y las mascarillas o


Trauma Life Support) del American College of Sur-
En el manejo de la vía geons6,7. Esta breve exploración nos permite de-
tectar problemas que amenazan la vida mediante
aérea y la ventilación, el una evaluación sistemática de la vía aérea (A), la
objetivo no es intubar al ventilación (B, breathing), la circulación (C), la valo-
ración de daño neurológico (D, disability) y desnu-
paciente sino oxigenarle dar al paciente (E, exposure). Las lesiones detecta-
das en esta primera valoración no pueden esperar
(y ventilarle, si lo precisa) a ser resueltas y deben ser tratadas conforme nos
las vamos encontrando (treat as you go).

Es decir, si en la evaluación primaria detectamos
una obstrucción en la vía aérea (A), debemos tra-
máscaras de protección deberían incluirse siem- tarla antes de seguir adelante con la evaluación
pre dentro de las precauciones universales. El del paciente. Un problema en la vía aérea (A) pue-
casco, calzado de suela dura y ropa de interven- de matar en segundos, en la ventilación (B), en mi-
ción son elementos que no se deben obviar. nutos y en la circulación (C), en horas. De modo
que no debemos “distraernos”, por ejemplo, en la
Seguridad en la escena reducción de una fractura de una extremidad con
una deformidad muy llamativa si antes no hemos
Para prever las posibles amenazas antes de llegar actuado sobre la vía aérea, la ventilación y la cir-
a la escena del siniestro, y en un contexto de posi- culación. La vida prevalece sobre la funcionalidad
ble delito violento, para realizar una intervención y ésta sobre la estética.
segura sería imprescindible contar con la presen-
cia de policía. Este esquema ABCDE nos permite identificar a
los pacientes como críticos y no críticos. Ante un
Los elementos de seguridad pasiva de los vehícu- paciente crítico se recomienda un tiempo en la es-
los como los air-bag que no se hayan detonado cena menor de 10 minutos.
tras una colisión, pueden hacerlo mientras se ac-
túa dentro del coche, y ocasionar graves lesiones
a los que están en su interior. El equipo sanitario
debe ponerse en manos del equipo de rescate
(bomberos, etc.).
A
Vía aérea con control cervical

Seguridad del paciente Una de las prioridades en el manejo del paciente
politraumatizado es conseguir una vía aérea (VA)
Existen pantallas de protección de las víctimas o, permeable8. Todas nuestras acciones o el empleo
en su defecto, una manta puede ser válida. En si- de cualquier método de control de la vía aérea de-
tuaciones críticas como el peligro de incendio o ben ser realizadas bajo estricto control de la esta-
una posición precaria del vehículo, se debe reali- bilidad de la columna cervical (inmovilización en
zar una extricación rápida. Si la víctima está atra- posición neutra).
pada, estableceremos con el equipo de salva-
mento las prioridades anatómicas de liberación. Para evaluar la permeabilidad de la VA, lo primero
es preguntar al paciente cómo está. Un paciente
que habla tiene una VA permeable. En un paciente
inconsciente, que no contesta, debemos evaluar su
¿EVALUACIÓN DEBEMOS REALIZAR A LA VA y garantizar la permeabilidad de la misma. Una
PACIENTE? ¿QUÉ LESIONES PUEDEN PONER EN respiración ruidosa implica una obstrucción parcial
PELIGRO LA VIDA DE LOS ACCIDENTADOS? de la vía aérea. Las maniobras esenciales para abrir
¿CÓMO SE DECIDE SI LA PACIENTE SE y mantener permeable la vía aérea incluyen:
ENCUENTRA EN ESTADO CRÍTICO O NO?

LIMPIEZA MANUAL DE LA VA
Evaluación primaria
Si se observa cualquier material extraño dentro
El objetivo es detectar y tratar las lesiones que (dientes, comida, prótesis dentales, etc.), éste de-
amenazan la vida. Esta evaluación primaria sigue berá ser retirado con pinzas (de Magill) o con un
el esquema ABCDE del programa ATLS (Advanced barrido digital.


MANIOBRAS MANUALES DE APERTURA DE VA ción (tabla 1). Tras preoxigenar al paciente con
oxígeno al 100%, se administran fármacos sedan-
En los pacientes inconscientes (en decúbito supi- tes (fundamentalmente etomidato porque es el
no), la lengua pierde el tono muscular y cae hacia que menos hipotensión arterial provoca), segui-
la hipofaringe, llegando a obstruir la VA. Reciente- dos de relajantes neuromusculares (succinilcoli-
mente se ha demostrado en pacientes anestesia- na), y se coloca el tubo endotraqueal. En caso de
dos que la causa más frecuente de obstrucción de decidir intubar al paciente, es importante conocer
la VA es por pérdida del tono en paladar blando y la puntuación de la escala de coma de Glasgow
epiglotis9. Para evitar esto, disponemos de dos antes de administrar los fármacos sedantes (ver
técnicas: desplazamiento mandibular (triple ma- apartado D, valoración neurológica). Las caracte-
niobra modificada, sin hiperextensión cervical) y rísticas de los principales fármacos sedantes se
elevación del mentón (jaw thrust). pueden ver en la tabla 2. El uso de una IAF requie-
re un entrenamiento y sería recomendable que
Ambas técnicas producen un movimiento de la fuera protocolizado según las características del
mandíbula hacia arriba que tira de la lengua sepa- sistema de asistencia prehospitalario10.
rándola de la pared posterior de la faringe, abrien-
do así la VA. Desde el momento en que el paciente pierde la
capacidad de proteger su VA, debemos aplicar la
maniobra de Sellick (presión sobre el cartílago cri-
ASPIRACIÓN coides) para evitar el reflujo gástrico. Debemos
comprobar la correcta colocación del tubo, aus-
En ocasiones, la presencia de sangre o vómito es cultando (en zona apical biaxilar, bases y en epi-
la responsable de la obstrucción de VA. Una aspi- gastrio), monitorizando la EtCO2 (CO2 al final de la
ración vigorosa y prolongada en el tiempo, puede
provocar hipoxemia. Son preferibles las sondas rí-
gidas (Yankauer) a las blandas. Se introduce la
Tabla 1. Intubación Asistida por Fármacos (IAF),
sonda en la boca hasta la zona donde se quiere incluyendo la Secuencia rápida de intubación (SRI).
aspirar y se realiza aspiración durante no más de
15 segundos mientras se retira la sonda. PREPARACIÓN
Valoración de la vía aérea y planificación del procedimiento.
Indicación, riesgos y alternativas (por si fracasa la técnica).
USO DE CÁNULAS ORO Y NASOFARÍNGEAS Preparación y comprobación del material.

PREOXIGENACIÓN
Ambas evitan la obstrucción de la vía aérea en el
Oxígeno al 100% durante 3-5 minutos.
paciente con bajo nivel de conciencia, pero no 4-8 inspiraciones máximas (FiO2: 1).
previenen la broncoaspiración ya que no sellan la Ventilar únicamente si SatO2 ≤ 90%.
vía aérea. La cánula nasofaríngea está contraindi-
PREMEDICACIÓN
cada en pacientes con sospecha de fractura de la
Sedación-Analgesia-Amnesia. Opiáceos: fentanilo (1-2 mcg/kg).
base del cráneo. Defasciculación: succinilcolina (1-1,5 mg/kg).
Opcional: lidocaína (1 mg/kg). Útil en caso de TCE y aumento
presión intracraneal).
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Opcional: atropina (niños).

INDUCCIÓN Y PARÁLISIS
Se considera el patrón adecuado en el manejo y Inductor en bolo (tabla 2).
aislamiento de la vía aérea. Está indicada en pa- Relajante muscular (succinilcolina: 1-2 mg/kg;
cientes incapaces de mantener la permeabilidad rocuronio 0,6-0,9 mg/kg).
de su vía aérea, incluidos los que presentan una PROTECCIÓN
puntuación en la escala para el coma de Glasgow Maniobra de Sellick (presión cricoidea).
de <9 puntos, pacientes con quemadura inhalato- Colocación correcta del paciente.
ria, etc. Ventilación únicamente si SatO2 ≤ 90%.

INTUBACIÓN
Es importante comprobar el material (bombilla del Laringoscopia e intubación.
laringoscopio, globo del tubo, etc.) antes de utili- Comprobación de la posición del tubo.
zarlo. En el ámbito del traumatismo, puede ser be- Balón de neumotaponamiento.
neficioso en pacientes conscientes realizar una ACTUACIONES POSTINTUBACIÓN
“intubación asistida por fármacos” (IAF)10, que in- Suspender la maniobra de Sellick.
cluiría el uso de opiáceos y una secuencia rápida Fijar el tubo.
de intubación (SRI) para evitar la broncoaspira- Sedación y relajación adecuadas.


espiración) y, sobretodo, habiendo visto que el tu- mascarilla laríngea (ProSeal®, FasTrach®), combi-
bo penetraba la glotis11. En caso de intubación se- tubo (tubo de doble luz esofagotraqueal) y el tubo
lectiva en bronquio derecho, se debe retirar el tu- laríngeo (figura 2).
bo unos 1-2 cm y comprobar ventilación en
ambos hemitórax. Todos ellos lo hacen ofreciendo un flujo de ai-
re/oxígeno por encima de la glotis, sin llegar a
En caso de intubación fallida o no intentada, dis- atravesar las cuerdas vocales. Por tanto, no se eli-
ponemos de otras posibilidades para mantener la mina el riesgo de insuflar el esófago y el paso de
VA permeable (sin aislar completamente) y poder contenido gástrico a la vía aérea. En cuanto a la
ventilar al paciente. mascarilla laríngea, conviene comprobarla antes
de su utilización (hincharla y deshincharla). Hay
varios tipos, además de la clásica:
FACILITADORES DE LA INTUBACIÓN
Mascarilla laríngea ProSeal®
Guías
Permite el paso de una sonda nasogástrica para
Entre las cuales destacamos la de Eschmann® y la aspirar contenido gástrico. Permite acoplar un
de Frova®. Ésta última tiene una luz por la que po- calzador que facilita su colocación y consigue un
der ventilar al paciente unos minutos. Bajo visión mejor sellado de la vía aérea que la mascarilla la-
directa con el laringoscopio, se introducen a tra- ríngea convencional.
vés de la glotis sin el tubo montado en la guía (la
de Eschmann® tiene la punta doblada en 45º, para Mascarilla laríngea FasTrach®
facilitar su introducción). Posteriormente, introdu-
cimos el tubo endotraqueal a su través. Tiene un armazón metálico que facilita su coloca-
ción y permite la intubación del paciente a través
Laringoscopio óptico (Airtrach®) de la propia mascarilla (figura 3).

Dispositivo de un solo uso que permite una visión La mascarilla I-GEL
directa de la glotis. Tiene dos conductos, uno para
el sistema óptico y otro para conducir el tubo en- Es un dispositivo novedoso hecho de un polímero
dotraqueal. No es necesaria la movilización de la termoplástico no inflable que se adapta a la ana-
columna cervical, por lo que unido a la facilidad tomía laríngea permitiendo un sellado casi com-
con que se coloca correctamente el tubo, lo ha- pleto de la via aérea. Además, permite colocar un
cen muy atractivo como alternativa cuando fraca- tubo endotraqueal y una sonda nasogástrica a su
sa la intubación estándar (figura 1). través12,13.

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS En los casos en que no se puede intubar por inex-
periencia, por tratarse de una vía aérea difícil o
Cuando está indicada la intubación pero por cual- porque no se dispone de alternativas, se debe
quier causa no es posible (desconocimiento, fra- mantener la ventilación con mascarilla-válvula-
caso de la técnica, etc.), disponemos de dispositi- bolsa (MVB) hasta que alguien más experimenta-
vos alternativos para ventilar al paciente como la do pueda realizar la intubación.

Tabla 2. Principales sedantes utilizados en la intubación

MIDAZOLAM ETOMIDATO KETAMINA PROPOFOL
(Dormicum®) (Hypnomidate®) (Ketolar®) (Diprivan®)
Variabilidad de efectos en Hipnosis en 30-60 seg Estado disociativo Rapidez de acción (60 seg)
distintos pacientes Duración del efecto: 5-10 Analgesia potente Duración muy breve (5-10 min.
Efecto máximo a los tres minutos Broncodilatador tras bolo)
minutos Gran estabilidad cardiovascular Útil en asma, quemaduras Farmacocinética no afectada
Absorción im rápida y Neuroprotección Aumento la presión intracraneal por la insuficiencia renal o
predecible (>80%) Movimientos espontáneos, (PIC) hepática
Repercusión hemodinámica mioclonías Dosis: 1-2 mg/kg iv., 3 mg/kg Disminución de la PIC
moderada Dosis: 0,3 mg/kg i.m. Depresión cardiovascular
No es un inductor anestésico Dosis: 2-2,5 mg/kg
Dosis: 0,1-0,4 mg/kg
(variabilidad)


Figura 1. Laringoscopio óptico Airtrach
Figura 2. Dispositivos supraglóticos (de 1
izquierda a derecha): Combitube,
Mascarilla laríngea, tubo laríngeo, y
dispositivo I-GEL
Figura 3. Mascarilla Fastrach

3

2

crepitación, enfisema subcutáneo y auscultar pul-

B
Ventilación y respiración, Breathing
mones y corazón (tonos apagados, desplazados
de su sitio teórico, etc.).

Si el paciente ventila por sí mismo, le pondremos
La hipoxia celular se debe a un aporte de oxígeno una mascarilla Ventimask® o una con reservorio. Si
insuficiente, por hipoperfusión tisular o porque la precisa apoyo ventilatorio, le ventilaremos con el
sangre arterial no está suficientemente oxigenada. sistema MVB, el tradicional ambú, conectado
La administración de oxígeno al 100% es absolu- siempre a una fuente de oxígeno al 100%, hasta
tamente primordial en el paciente traumatizado. que podamos conseguir una VA definitiva.

Lo primero debe ser ver si el paciente respira o no. Ventilar con MVB no es tan fácil como pudiera pa-
En caso negativo, nos remitimos al algoritmo de recer. Es importante conseguir un buen sellado de
parada cardiorrespiratoria. Si respira, vamos a la mascarilla con la cara del paciente para evitar
evaluar cómo respira, comprobando la frecuencia fugas. Si es posible, es mejor realizar la ventilación
respiratoria, el trabajo respiratorio, tiraje, movi- entre dos personas, de manera que una de ellas
miento del tórax, uso de musculatura accesoria, se encargue de sellar la mascarilla a la cara del pa-
etc. En una primera inspección comprobamos si ciente y la otra ventile (10-12 insuflaciones por mi-
hay heridas o contusiones en cuello y en tórax. En nuto, aproximadamente). En la evaluación de la
el cuello se puede objetivar una herida abierta, un ventilación podemos sospechar o diagnosticar di-
enfisema subcutáneo (posible neumotórax subya- versas lesiones potencialmente graves:
cente), una crepitación laríngea (rotura laríngea),
una desviación traqueal (neumotórax a tensión) y
una ingurgitación yugular (neumotórax a tensión, TÓRAX INESTABLE O VOLET COSTAL
taponamiento cardiaco).
Se trata de la fractura de dos o más costillas por
En el tórax se objetiva la elevación asimétrica de dos sitios diferentes, de modo que queda una zo-
ambos hemitórax y el movimiento torácico para- na de la pared torácica libre. Este segmento se
dójico. Debemos palpar el tórax buscando dolor, mueve durante la inspiración y espiración en di-


noso de gran calibre (12 ó 14) en segundo espacio
Todo paciente intercostal (línea medioclavicular), sobre el borde
superior de la tercera costilla para evitar el paque-
politraumatizado que se te vasculonervioso14.
encuentra frío, pálido,
sudoroso, y taquicárdico HEMOTÓRAX MASIVO
está en shock Acumulación de sangre en espacio pleural (hasta
2,5-3 l. en cada hemitórax). La clínica se deriva de
la hipovolemia y, en menor medida, del colapso
pulmonar asociado.

rección opuesta al resto del tórax (movimiento pa-
radójico). Se produce una disminución de la capa- TAPONAMIENTO CARDIACO
cidad vital, aumento del trabajo respiratorio, dolor
y contusión pulmonar subyacente, por lo que pro- Ocurre sobro todo en traumatismos penetrantes.
bablemente el paciente necesite asistencia venti- Si el saco pericárdico se llena de sangre (200-300
latoria con BVM, o intubación precoz. ml son suficientes), al no poder distenderse, au-
menta la presión intrapericárdica, lo que dificulta
el llenado ventricular y origina una situación de
NEUMOTÓRAX ABIERTO bajo gasto y shock. Es típica la presencia de pulso
paradójico (caída de la tensión arterial más de 10-
Se igualan las presiones atmosférica e intratoráci- 15 mm Hg durante la inspiración), la ingurgitación
ca. Si el defecto en la pared torácica tiene al menos yugular y los tonos cardiacos apagados. El trasla-
2/3 del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzo do rápido con medidas de soporte es fundamen-
inspiratorio el aire entrará por la herida al espacio tal, pudiéndose realizar en Urgencias una pericar-
pleural. El tratamiento consiste en, además de diocentesis previa a la reparación definitiva en
aportar oxígeno suplementario, ocluir el defecto quirófano.
con un parche o gasa vaselinado. Tres de los cuatro
lados del parche se pegan a la piel, dejando un lado Como conclusión, en cuanto al manejo de la VA y
libre. De este modo, el aire no puede entrar por la la ventilación, el objetivo no es intubar al paciente
herida hacia el espacio pleural, mientras que sí po- sino oxigenarle (y ventilarle, si lo precisa). Aunque
drá salir hacia el exterior. Existen dispositivos co- la intubación es la maniobra más eficaz para man-
mercializados como el sello de Asherman®. tener y aislar la VA, no debe convertirse en una ob-
sesión. Lo que el paciente necesita es ser oxige-
nado/ventilado, y esto lo podemos lograr con
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (NTAT) otras técnicas alternativas que, aunque no aíslan
la vía aérea de forma completa, permiten una más
Uno de los hemitórax no ventila nada ya que el es- que aceptable oxigenación y ventilación.
pacio pleural está lleno de aire con el pulmón to-
talmente colapsado. Cuando la presión en el es-
pacio pleural supera la atmosférica, el mediastino
(corazón y grandes vasos) se desplazan hacia el
lado opuesto. La ventilación se hace cada vez
más difícil, aumenta la presión intratorácica, dis-
minuye el retorno venoso, el llenado del corazón y
C
Circulación y control de la hemorragia
el gasto cardiaco, iniciándose una situación de
shock. La clínica del NTAT comprende varios sig- En el paso “C” de la valoración inicial del paciente
nos y síntomas: gran dificultad respiratoria y an- politraumatizado nuestro objetivo es detectar la
siedad extrema (si está consciente), cianosis, ta- hemorragia (externa y evidente o interna y oculta),
quipnea, taquicardia, ingurgitación yugular (por determinar si el paciente está en shock y, si es po-
aumento de presión intratorácica), hipotensión, sible, identificar el tipo de shock (hemorrágico,
enfisema subcutáneo y, en la auscultación, ausen- cardiogénico, etc.) y su severidad e iniciar el trata-
cia de ventilación en un hemitórax. La desviación miento lo antes posible.
traqueal aparece, en ocasiones, pero de forma
tardía. Ante la sospecha de NTAT debemos proce- ¿Qué define el shock? El déficit de oxigenación ti-
der a su descompresión. Se inserta un catéter ve- sular producido en la mayoría de las situaciones


por hipoperfusión tisular. Esto progresa a un esta- FACTORES DE CONFUSIÓN
do de metabolismo anaerobio con producción de
piruvato y ácido láctico, resultando en acidosis y Edad
finalmente en muerte celular.
Los ancianos tienen poco poder de compensa-
Identificación del shock. En el ámbito prehospita- ción por cambios fisiológicos de la vejez o por la
lario, la identificación del shock es un diagnóstico medicación que toman (por ejemplo, beta blo-
clínico: pulso (calidad, frecuencia y regularidad), queantes), lo que implica pueden presentar un
relleno capilar, piel (aspecto, color y temperatura), descenso de la TA y pérdida de pulso radial con
frecuencia y trabajo respiratorio y alteración del un sangrado del 15%. Por el contrario, los niños
nivel de conciencia. En la tabla 3 se expone la cla- compensan muy bien a expensas de aumentar su
sificación del shock hemorrágico del ATLS (Ameri- FC y mantienen la TA normal hasta perder un 45%
can College of Surgeons)7. de su volemia.

Tomados de manera individual, estos hallazgos Atletas
clínicos son poco sensibles y específicos. Sin em-
bargo, la sensibilidad y especificidad aumenta Presentan mayor poder de compensación y pue-
con el uso en conjunto. Por ejemplo, un paciente de no aparecer taquicardia en los momentos ini-
que toma betabloqueantes que esté en estado de ciales del shock.
shock puede no mostrar taquicardia, pero sí esta-
rá frío, pálido y respirará rápida y superficialmen- Embarazo
te. Así, como norma general, diremos que todo
paciente politraumatizado que se encuentra frío, El aumento del gasto cardiaco, la volemia y la FC
pálido, sudoroso y taquicárdico está en shock. relacionado con este estado contribuye a que los
signos de shock no aparezcan hasta una pérdida
Todos estos cambios son consecuencia de los del 30%, a pesar de que exista sufrimiento fetal.
mecanismos compensadores que llegan a agotar- Además, en el tercer trimestre la compresión del
se si no se trata de forma adecuada, siendo el ha- útero grávido sobre los grandes vasos en posición
llazgo más frecuente la caída de la TA (grado III). A de decúbito supino puede resultar en hipotensión.
este estadio llamaremos shock descompensado, Por tanto, se recomienda mantener la paciente in-
cuyo reconocimiento en ámbito prehospitalario clinada en decúbito lateral izquierdo durante el
puede ser la pérdida de pulso radial. transporte.

Tabla 3. Clasificación del shock hemorrágico (modificado del American College of Surgeons ATLS, 1997)

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
(descompensado)

Cantidad de sangre perdida (% total) < 750 ml 750-1.500 ml 1.500-2.000 ml > 2.000 ml
(< 15%) (15-30%) (30-40%) (> 40%)

Frecuencia cardiaca (lpm) Normal > 100 > 120 > 140

Frecuencia ventilatoria (rpm) Normal 20-30 30-40 > 35

TAS (mm Hg) Normal Normal Descenso Descenso
Pulso Palpable Radial palpable Radial palpable Radial no palpable Carótideo palpable +/-

Estado neurológico Alerta Ansioso Confuso/Obnubilado Obnubilado

Diuresis (ml/h) Normal 20—30 5-15 Mínima


ml. La exploración física abdominal tiene poco va-
La mayoría de las lor. Si nuestro paciente está en shock, debemos
lesiones vitales necesitan pensar siempre en una lesión abdominal hasta
que la descartemos con una prueba de imagen
cuidados hospitalarios. utilizando una ecografía ECO-FAST (Focussed
Hay que reducir el retraso Abdominal Sonography in Trauma) o un TAC.

pre-hospitalario dentro · Retroperitoneal / pélvico. Se asocia a fracturas
del periodo crítico inestables de pelvis, con sangrado arterial o veno-
so (más frecuente) de partes blandas y óseo (en
estos últimos el 80% disminuyen con el cierre de
cavidad pélvica). Debemos tener un alto índice de
sospecha por el mecanismo lesional y la explora-
ción física (dolor, equimosis en periné y escroto,
deformidad en rotación y acortamiento de la ex-
Enfermedades previas tremidad inferior). Actualmente no se recomien-
dan maniobras para comprobar la estabilidad pél-
Se puede dar una disminución de reservas cardio- vica, ya que son poco específicas y aumentan la
pulmonares en pacientes con EPOC o cardiópatas. probabilidad de sangrado. Si se sospecha una
fractura de pelvis, hay que “cerrar” (inmovilizar) la
Fármacos y dispositivos pelvis y no retirar la inmovilización hasta realizar
un diagnóstico radiológico15,16.
Algunos medicamentos pueden contribuir a un
descenso de la TA (antihipertensivos) o favorecer · Huesos largos / partes blandas. Las fracturas de
la hemorragia (antiagregantes y anticoagulantes). fémur pueden producir pérdidas sanguíneas de
La existencia de un marcapasos podría interferir hasta 1.500 ml17.
en la FC.
Shock cardiógenico
Tiempo entre lesión y tratamiento
Se produce por una alteración de la bomba car-
Durante el tiempo que transcurre entre el acci- diaca intrínseca o extrínseca.
dente y la primera asistencia, las lesiones siguen
su evolución, de manera que un paciente con una Intrínseca. Se debe a un traumatismo cardiaco
rotura de bazo atendido en los primeros minutos contuso tras un traumatismo torácico, con altera-
tras el impacto probablemente estará aún estable ción de la contractilidad, arritmias (que da la sos-
hemodinámicamente. pecha diagnóstica) y complicaciones mecánicas
(rotura ventricular o valvular).
La causa más frecuente de shock es la hemorra-
gia (causa de mortalidad temprana en el trauma y Extrínseco. Tiene su origen en la imposibilidad de
evitable), aunque existen otros tipos de shock que llenado del ventrículo izquierdo por aumento de
también debemos considerar y pueden aparecer presión intratóracica o intrapericárdica. Las lesio-
de manera conjunta en un mismo paciente: nes por este mecanismo incluyen el neumotórax a
tensión y el taponamiento cardiaco.
Shock hemorrágico
Shock neurogénico
Refleja una pérdida de sangre cuya estimación se
basa en la clasificación de ATLS (tabla 3). Lo im- Se asocia al trauma raquimedular con lesiones
portante es identificar la localización de la pérdi- cervicales o torácicas altas, desapareciendo la in-
da, pudiendo tratarse de una hemorragia externa ervación simpática de los vasos y el corazón. Anu-
(diagnóstico visual) y/o una hemorragia interna en lado el estímulo simpático, el resultado es una va-
alguna (o varias) de las cuatro cavidades: sodilatación periférica (signos de hipovolemia
relativa, piel caliente y rosada) y bradicardia (fac-
· Pleural-torácica. Puede ocasionar un hemotórax tor de confusión). Un alto índice de sospecha es
masivo (ver, auscultar y palpar) importante en este tipo de shock, ya que no se
presenta de inicio, dificulta la valoración del shock
· Peritoneal. En este caso, debemos pensar en hemorrágico (por presencia de bradicardia) y difi-
una lesión de víscera maciza. Suele haber escasa culta la valoración del dolor al explorar la defensa
sintomatología hasta un sangrado de 2.000-3.000 abdominal, pélvica o huesos largos. Ante un trau-


ma raquimedular con compromiso neurológico, lo
prioritario es descartar el sangrado, inmovilizar y
trasladar al paciente de forma precoz.
Debemos trasladar al
paciente crítico a un
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK
centro útil que pueda dar
solución a todos sus
El objetivo de tratamiento es conseguir el aporte
de oxígeno a los tejidos, cambiando el metabolis- problemas
mo anaeróbico a aeróbico, siguiendo para ello las
siguientes pautas:

· Garantizar la permeabilidad de la VA y una co-
rrecta ventilación en todo momento. · Hipotermia. Lo más importante es su preven-
ción. La hipotermia produce una disfunción mio-
· Controlar la hemorragia. Es la técnica más efi- cárdica, vasoconstricción, alteraciones electrolíti-
caz para el manejo adecuado del shock. En caso cas y coagulopatía, contribuyendo a la tríada fatal
de hemorragia externa, hay que proceder de for- (acidosis, hipotermia y coagulopatía), que aumen-
ma escalonada y adecuando el método al lugar de ta considerablemente la mortalidad de estos pa-
sangrado. Así podremos utilizar las siguientes téc- cientes. No debemos olvidar retirar la ropa húme-
nicas: da y cubrir al paciente, calentar los habitáculos a
una temperatura de 29ºC y calentar los fluidos y
- Presión directa sobre el foco hemorrágico con hemoderivados.
apósito estéril.
- Elevación, si el foco está en una extremidad no · Reposición de volumen. Actualmente no hay so-
fracturada. luciones capaces de transportar oxígeno (excepto
- Presión en un punto proximal que comprime la la sangre). Por ello, en el ámbito prehospitalario
arteria responsable (axilar, inguinal) hablamos de reposición de volumen (sin poder
- Torniquete. aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos).
No se debe retrasar el transporte para iniciar la
Si se trata de una hemorragia interna, la mayoría fluidoterapia en la escena del accidente18,19. Tam-
de los pacientes necesitarán control quirúrgico poco debemos intentar normalizar las constantes
y/o angiográfico, así como hemoderivados para vitales (¿qué constantes son normales para cada
restablecer el transporte de oxígeno. El abordaje paciente?)17 con una administración excesiva de
inicial tendrá que ver con la localización de la he- fluidos. El exceso de fluidoterapia conlleva varios
morragia: peligros como son la generación de una coagulo-
patía dilucional, el enmascaramiento del shock
· En pleura-tórax, se debe realizar un tratamiento (con constantes normalizadas pero transporte de
agresivo de la vía aérea y ventilación, valorando la oxígeno precario) y el fenómeno “pop the clot”,
descompresión con tubo torácico en hemotórax con nuevo sangrado interno al “desprenderse el
masivo o con aguja en neumotórax a tensión. coágulo”. Se recomienda cada vez más una hipo-
tensión permisiva con un limite máximo de TA sis-
· En abdomen, procede el traslado del paciente a tólica de 90 mmHg (con pulso radial palpable) co-
un centro útil de forma precoz. mo guía en reposición de fluidos en traumatismo
cerrado sin afectación craneoencefálica20, 16.
· En retroperitoneo-pelvis, hay que disminuir la
hemorragia venosa, ósea y de partes blandas con La fluidoterapia se administra preferentemente a
cierre pélvico (tracción de extremidad con rota- través de una vía periférica de grueso calibre (ide-
ción interna) mediante la aplicación de algún dis- almente nº 12-14). Sería razonable realizar dos in-
positivo (sábana transversa, Ferno-Ked invertido, tentos antes de optar por una vía alternativa como
colchón de vacío o férulas comerciales de cierre la intraósea. Actualmente se encuentra en discu-
pélvico). El cierre pélvico se mantendrá hasta la sión el inicio automático de fluidoterapia. Previa-
obtención de una radiografía de pelvis que confir- mente, la tendencia era administrar 2.000 ml de
me o descarte la lesión15. cristaloides en 10-15 minutos (ATLS, 1997)7. Se ha
visto que esta administración vigorosa producía
· En huesos largos, como el fémur, se requiere desprendimiento mecánico de coágulos (fenóme-
una adecuada inmovilización (preferiblemente no pop the clot), hipotermia (sueros almacenados
mediante férulas de tracción). a temperatura ambiente) y la activación de una


respuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo, la aportando o que no solamente sufre de shock he-
corrección de cifras de TA no asegura una ade- morrágico. Los primeros habrán perdido más del
cuada perfusión tisular, sobre todo si no se ha 40% de la volemia (clasificación grado IV) y reque-
controlado el sangrado. Hoy en día, la tendencia rirán cirugía o embolización urgente con aporte de
en el terreno prehospitalario es titular la fluidotera- hemoderivados.
pia indistintamente en el traumatismo cerrado y
mayormente en el traumatismo penetrante.
Actualmente existe un consenso generalizado so-
Existen diferentes fluidos que pueden ser utiliza- bre los siguientes aspectos:
dos, aunque ninguno posee la capacidad de
transporte de oxígeno. Se diferencian en la expan- · El transporte de pacientes en shock no debe re-
sión de volumen, permanencia en el espacio intra- trasarse por obtener un acceso venoso.
vascular y en los efectos adversos.
· Los cristaloides son el fluido de primera elección.
· Cristaloides/Ringer lactato. Es seguro y barato,
pero solo permanece un 33% en el compartimento · Según la gravedad del shock, se debe titular con
intravascular y se requieren grandes volúmenes. bolos de 500-1.000 ml de cristaloides calientes
hasta recuperar el pulso radial.
· Coloides. Permanecen más tiempo en el com-
partimento intravascular y se requieren menores
volúmenes. Hoy el más recomendado es HEA 6%
(hidroxietil almidon, Voluven®). Dosis máxima dia-
ria: 50 ml/kg.

· Salino hipertónico 7,5%. Es particularmente be-
D
Valoración neurológica, Disability
neficioso en caso de TCE. Mejora la perfusión dis-
minuyendo el edema cerebral, la presión intracra- Debemos evaluar el nivel de conciencia del pa-
neal, pero en lesiones vasculares puede aumentar ciente, las pupilas y signos de lateralización o fo-
el sangrado por ósmosis. calidad grosera. La escala de coma de Glasgow
(GCS) nos aporta información sobre la función
· Transportador de oxígeno. Se trata de una hemo- cerebral y el pronóstico (tabla 4). Una puntuación
globina artificial purificada de origen bovino entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo
HBOC-20121. craneoencefálico (TCE) leve; de 9-13, moderado y
<8, TCE severo.
· Soluciones con propiedades antiinflamatorias y
solución de piruvato de Ringer (experimentales).

Tabla 4. Escala de Coma de Glasgow (GCS)
La pérdida sanguínea estimada puede comparar-
se con la respuesta del paciente al volumen admi-
nistrado. Pueden ocurrir tres situaciones: RESPUESTA PUNTUACIÓN

Apertura ocular
· El paciente mejora. Esto sugiere una pérdida de No apertura 1
hasta un 30% de la volemia y que el ritmo de infu- Apertura al estímulo doloroso 2
Apertura al estímulo verbal 3
sión de fluidos es mayor que la pérdida. Estos pa-
Apertura espontánea 4
cientes pueden necesitar sangre más tarde.
Respuesta verbal
· El paciente inicialmente mejora pero luego se de- No respuesta verbal 1
teriora. En este caso, se incrementa el ritmo de Sonidos incomprensibles 2
Palabras inapropiadas 3
pérdida de sangre o aparece un nuevo foco de
Paciente confuso 4
sangrado o una pérdida de hemostasis en el pun- Paciente orientado 5
to originario (fenómeno pop the clot). Esto último
puede ocurrir por una excesiva fluidoterapia. La Respuesta motora
mayoría de estos pacientes requieren cirugía y No respuesta motora 1
Extensión al estímulo doloroso 2
transfusiones de sangre.
Flexión al estímulo doloroso 3
Retirada al estímulo doloroso 4
· El paciente no mejora. Esto significa que el pa- El paciente localiza el dolor 5
ciente pierde más sangre de lo que se le está El paciente obedece órdenes 6


Es conveniente realizar la evaluación neurológica necesario reducir el retraso prehospitalario dentro
cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel del periodo crítico para aumentar las probabilida-
de conciencia. Recordemos que un GCS de <9 es des de supervivencia del paciente politraumatiza-
indicación de intubación endotraqueal y que un do. Una vez que se determina que el paciente es
bajo nivel de conciencia puede deberse a proble- crítico, se realiza un traslado precoz al centro sa-
mas de oxigenación cerebral, de ventilación y de nitario útil más cercano. El que haya que coger
perfusión, lesiones del sistema nervioso central, una vía intravenosa en escena no debe retrasar el
intoxicación por drogas o alcohol, o problemas traslado del paciente y puede realizarse una vez
metabólicos (hipoglucemia, convulsiones). de camino al hospital.

Así mismo, es importante evaluar el tamaño y re- Idealmente, las actuaciones sobre el terreno no
actividad de las pupilas a la luz y la acomodación. deben durar más de 10 minutos. En zonas rurales
Una pupila dilatada unilateralmente o fija y dilata- lejanas los profesionales sanitarios que acuden a
da de forma bilateral nos puede indicar herniación lugar del accidente con múltiples victimas tendrán
cerebral y requiere una intervención precoz para que realizar un triaje, solicitar más recursos en
reducir la presión intracraneal (PIC). La presencia función de los acontecimientos y la gravedad de
de pupilas anisocóricas en un paciente conscien- los implicados. Una vez que se determina la gra-
te no es indicador de incremento de PIC. vedad del paciente y se solicitan más recursos pa-
ra un traslado, se puede completar la evolución
secundaria y aplicar las primeras medidas tera-
péuticas mientras se espera a la llegada de la am-

E
Desnudar al paciente y control de
bulancia o el helicóptero para realizar el traslado a
un centro hospitalario. Hay una serie de medidas
que pueden agilizar la transferencia del paciente
temperatura corporal, Exposure desde el lugar donde se realiza los primeros auxi-
lios hasta la llegada al centro útil. Entre estas ac-
Se retira toda la ropa del paciente para detectar tuaciones, podemos destacar la reevaluación del
más lesiones. Una vez realizado, se debe cubrir al paciente (para detectar cambios en el nivel de
paciente de nuevo y conservar el calor corporal conciencia, en su situación clínica o en los signos
con ropa o material adecuado para evitar la hipo- vitales), la administración de fluidoterapia o la in-
termia. movilización de las fracturas.

El traslado puede realizarse desde la escena del
accidente, desde el centro de salud o, incluso,
¿LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO desde un hospital donde no se puede ofrecer un
CRÍTICO? ¿DEBEMOS TRASLADARLE CON tratamiento definitivo. El traslado es, a menudo,
URGENCIA? ¿QUÉ INTERVENCIONES SE DEBEN un punto débil de la atención, donde se puede ba-
APLICAR EN LA ESCENA? jar la guardia. Por eso, durante el transporte se
debe realizar una re-evaluación del paciente, se
La evaluación primaria se realiza habitualmente en completará la evaluación secundaria y se aplica-
la escena (salvo que haya peligro inminente para rán las medidas terapéuticas dependiendo del
los rescatadores), pero las intervenciones sobre la tiempo de traslado.
escena deben ser muy limitadas. Durante la reali-
zación y al terminar la evaluación primaria, se van
poniendo en marcha medidas de reanimación pri-
maria como pueden ser la apertura de la VA, la ad- SI LA PACIENTE NO SE ENCUENTRA EN
ministración de oxígeno a concentraciones altas SITUACIÓN CRÍTICA… ¿CÓMO DEBEMOS
(FiO2 ≥ 0,85), apoyo ventilatorio con un dispositivo PROCEDER?
BVM, compresión de hemorragias externas y re-
posición de volumen. En circunstancias de riesgo Valoracion secundaria
vital, como un neumotórax a tensión, sería necesa-
rio actuar in situ para descomprimir el tórax y evitar Anamnesis y exploración física dirigidas
la muerte precoz. En el paciente no crítico se pue-
de completar la inmovilización de fracturas aisla- El profesional de la asistencia prehospitalaria debe
das, cura de tejidos blandos y analgésicos, etc. completar la valoración inicial, identificar las lesio-
nes potencialmente mortales e iniciar su trata-
Sin embargo, la mayoría de las lesiones vitales ne- miento, valorar la eficacia del mismo y, posterior-
cesitarán cuidados hospitalarios y, por tanto, es mente, realizar la valoración secundaria.


Su objetivo es identificar problemas sin riesgo vi- sensitiva identificada en la exploración física22,23.
tal, usando el método de “observar, escuchar y También indicaremos la inmovilización de la co-
sentir” en todas las regiones corporales desde la lumna vertebral si el mecanismo de lesión es pre-
cabeza hasta los pies. La valoración secundaria ocupante, si tiene signos de intoxicación por alco-
se resume en la tabla 5. hol o drogas, si sufre una lesión que origine
distracción (por dolor o por hemorragia copiosa) o
si no es posible la comunicación con el paciente
(por la edad o porque hable otra lengua). En cual-
¿A DÓNDE TRASLADO A LA PACIENTE? ¿CÓMO quier caso, el profesional de la asistencia prehos-
SE DEBE INMOVILIZAR? pitalaria debe aplicar un juicio clínico adecuado y,
en caso de duda, inmovilizar al paciente.
Inmovilización vertebral según esté indicada

Una vez se accede al paciente traumatizado, se Traslado
debe realizar una estabilización de la columna
cervical. La razón de esta estabilización estriba en En pacientes en estado crítico, el comienzo del
evitar, si no se ha producido ya, la lesión medular. traslado es el aspecto más importante del trata-
Alinearemos la columna cervical sin tracción y miento definitivo sobre el terreno. Ninguna técnica
mantendremos esta estabilización manual hasta que se pueda realizar debe retrasar el comienzo
que un dispositivo nos sustituya. del traslado del paciente crítico, pudiéndose apli-
car las mismas estando ya en ruta.
La colocación del collarín cervical, no exime de
mantener la estabilización manualmente. Recor- El traslado de estos pacientes debe realizarse al
demos que el collarín limita la flexo-extensión y centro útil, es decir, aquel que pueda dar solución
los movimientos laterales pero ni mucho menos al a todos los problemas que el accidente haya ge-
100%. El collarín no debe interferir con la capaci- nerado en el paciente. No siempre el centro útil es
dad del paciente de abrir la boca ni con la función el más cercano al lugar del siniestro. La existencia
respiratoria13. de servicios de neurocirugía, cirugía vascular, ci-
rugía torácica, cirugía cardiaca, etc., se antojan,
Las maniobras de extricación deben realizarse en muchas ocasiones, fundamentales para poder
con el collarín cervical colocado y realizando la resolver el problema del paciente politraumatiza-
estabilización manual. Una vez el herido esté so- do. Por ello, se debe trasladar al paciente a un
bre una tabla larga y se le coloque un dispositivo centro que disponga de dichas especialidades. El
complementario como la Dama de Elche, podre- profesional de la asistencia prehospitalaria debe
mos dejar de realizar dicha estabilización. Hay manejar los rangos de tiempo junto con el estado
que recordar que la inmovilización cervical debe del paciente. Puede ocurrir que un paciente sea
complementarse siempre con la inmovilización trasladado a un centro comarcal que cuente sólo
vertebral completa, que consiste en inmovilizar con cirugía general para solucionar una hemorra-
desde la cabeza hasta la pelvis sobre dicha tabla gia que podría resultar mortal en pocos minutos.
larga. Una vez solucionada se valorará un traslado se-
cundario al centro terciario que pueda cubrir to-
La estabilización de la columna cervical debe ocu- das las necesidades de ese paciente.
par, en todo momento, a uno de los miembros del
equipo. Por ello, ni el médico ni la enfermera de- Durante el traslado, tras la valoración primaria y la
ben ser los que la realicen. El ATA (Asistente Téc- asistencia inicial, debe continuarse con la monito-
nico de Ambulancias), debe encargarse de este rización del paciente, la reevaluación de las cons-
cometido, dejando así libres al resto del equipo tantes vitales y repetir la valoración primaria varias
para realizar otras tareas. veces durante el traslado o ante cualquier cambio
clínico. Dicha reevaluación del ABCDE permitirá,
En las víctimas de un traumatismo penetrante, la además de detectar trastornos que pueden haber
inmovilización cervical se debe realizar si el pa- pasado desapercibidos, objetivar cualquier cam-
ciente tiene síntomas neurológicos o se observa bio relevante en el estado del paciente y así reali-
una deficiencia motora o sensitiva en la explora- zar las técnicas necesarias para subsanarlo.
ción física. En un traumatismo cerrado, procede la
inmovilización vertebral si el paciente presenta un Dos aspectos fundamentales en el tratamiento y
nivel de conciencia alterado (GCS<15), síntomas traslado de los pacientes politraumatizados, de-
neurológicos, dolor a la espinopalpación, una al- ben ser el tratamiento del dolor y apoyo psicológi-
teración anatómica o una deficiencia motora o co. El poco manejo que se tiene con los derivados


Tabla 5. Valoración secundaria.

Área anatómica Signos de sospecha Notas

Cabeza Valorar cuero cabelludo, heridas abietas, Signos de fractura de base de craneo: Tempranos
sangrado, hundimientos óseos. Palpación (hemotimpano, otolicuorrea, rinolicuorrea, hemo-
cuidadosa de rebordes óseos. rragia conjuntival) y tardíos (ojos de mapache, he-
matoma retroauricular o signo de Battle).

Cuello Dolor, crepitación, deformidad y equimosis, Mantener la columna alineada en posición neutra.
enfisema en cuello. Ingurgitación yugular. Sospechar neumotórax si enfisema subcutáneo.
Auscultar carótidas por posibles soplos (posible Si ingurgitación yugular y desviación traqueal,
disección). Heridas abiertas o penetrantes (sospechar NTAT o taponamiento cardiaco)

Columna Equimosis, dolor, crepitación. Auscultar la parte posterior del tórax. Para valorar
Parálisis, parestesias, tono rectal. la columna, girar de lado al paciente en bloque.

Toráx Dolor, heridas abiertas, erosiones, deformidad y Neumotórax abierto.
movimientos anormales o asimétricos de la pared Neumotórax a tensión.
torácica, crepitación ósea y/o enfisema Taponamiento cardiaco.
subcutáneo. Lesiones por cinturón. Hemotórax.
Auscultar parte anterior y lateral del tórax.

Abdomen Hematomas. Distensión, erosiones y equimosis. Signo del cinturón de seguridad: sospecha de le-
Defensa abdominal a la palpación: escasa siones duodenales y fractura de vértebras lumba-
sensibilidad y especificidad. res. (Fractura de Chance). La auscultación del ab-
domen no aporta información valiosa para la eva-
luación del paciente.

Pelvis Signos sugestivos de fractura de pelvis: dolor, Hematoma en expansión. Si se sospecha fractura
distensión abdomino-pélvica e inestabilidad; de pelvis, no realizar palpación: inmovilizar y espe-
hemorragia en meato uretral, hematoma escrotal, rar hasta confirmar o descartar la misma por radio-
deformidades de extremidad con rotación externa logía.
y acortamiento, palpación de fragmentos óseos
en vagina o recto. Próstata ascendida

Extremidades Palidez, pulsos, debilidad o parálisis, sensibilidad. Repetir la exploración y comprobar pulso, etc.,
después de cualquier maniobra o inmovilización
del miembro.

Exploración neurológica Escala de Coma de Glasgow. Si hay focalidad, sospechar una lesión raquimedu-
Pupilas (tamaño, simetría y respuesta a la luz). lar y realizar empaquetamiento correcto y trasla-
Evaluación sensitivo-motora (dermatomos- do.
miotomos).

Anamnesis (AMPLE) Alergias. Constantes vitales:
Constantes vitales Medicamentos: fármacos que tome en la la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respirato-
actualidad. ria, Sat02, color, temperatura, GCS con reevalua-
Antecedentes Personales médico-quirúrgicos: ciones cada 5-10’ y en menor intervalos si se obje-
EPOC, ICC ( disminución de reserva tivan cambios.
cardiorrespiratoria).
Última ingesta (Last meal).
Evento: datos relacionados con el suceso.


opiáceos y el temor a que puedan empeorar la que la atención del traumatismo grave en Europa
función respiratoria o hemodinámica del paciente, es más multidisciplinario, implicando a diferentes
limitan su uso en estos pacientes. Algunos fárma- profesionales desde la atención primaria, unidades
cos como el tramadol24, el fentanilo o el cloruro móviles a nivel prehospitalario, profesionales en
mórfico, administrados de forma intravenosa y a urgencias, anestesiología, medicina intensiva, ci-
dosis progresivas (por ejemplo, de 2 mg en 2 mg rugía torácica, cirugía general y traumatología. Por
hasta 10-15mg de cloruro mórfico), van a producir lo tanto, se aboga por una colaboración por parte
un alivio del dolor con total seguridad, haciendo de todos los implicados en la elaboración de una
que el traslado para la víctima sea mucho más metodología en el manejo. Desde el año 2006, la
llevadero25. European Resuscitation Council (ERC), en colabo-
ración con otras sociedades científicas europeas,
Una atención profesional, junto con una comuni- ha comenzado el European Trauma Course que in-
cación mantenida con el accidentado, transmite tenta suplir las deficiencias expuestas28. Aun está
confianza y seguridad y permite la colaboración por valorar el impacto del curso a nivel europeo.
del paciente lesionado y sus familiares.
De lo que no hay duda, es que una atención siste-
Por último, es imprescindible señalar la importan- matizada, precoz y rápida a nivel prehospitalario
cia de la comunicación con el centro receptor. El es fundamental en el manejo del paciente politrau-
profesional de la asistencia prehospitalaria debe matizado, ya que determina, en gran medida, su
informar al centro receptor, en cuanto sea posible, supervivencia.
tanto de la hora prevista de llegada como del esta-
do del paciente. Es fundamental que el equipo
hospitalario esté preparado para recibir a un pa-
ciente crítico. Conclusiones

Una vez en el hospital, se debe transferir al pa-
ciente tanto verbalmente como por escrito. El in- La atención al paciente politraumatizado
forme de la atención prehospitalaria es muy im- debe guiarse por unos principios, entre los
portante para trasmitir el mecanismo lesional y un cuales se incluyen:
conocimiento completo de los sucesos y de los
tiempos, las medidas terapéuticas aplicadas y la El conjunto de actuaciones en el periodo
respuesta a las mismas. Además, el informe per- crítico es un factor determinante en la
mite un control de calidad del sistema prehospita- supervivencia a corto y largo plazo, y en la
lario y sirve como registro legal de lo que se ha re- morbilidad posterior. El tiempo perdido
alizado. Conviene recordar que “si no está en el consume vidas.
informe, es como si no se hubiera hecho”.
Debemos establecer prioridades en el
manejo. La vida prevalece sobre la
Nota final funcionalidad y ésta sobre la estética.

La introducción de los cursos Advanced Trauma El objetivo de la valoración primaria es
Life Support (ATLS) ha sido un marco de referen- detectar y tratar las lesiones que amenazan
cia en la atención del paciente politraumatizado7. la vida del paciente.
Los principios empleados incluyen el tratamiento El tratamiento del paciente crítico es, casi
de las lesiones que amenazan la vida y la aplica- siempre, hospitalario y no se debe retrasar
ción de medidas terapéuticas al detectar proble- su traslado a un centro útil.
mas en la evolución, sin tener un diagnóstico defi-
nitivo. El ATLS ha sido dirigido principalmente por La ausencia de un diagnóstico definitivo no
Facultades de Cirugía y los cursos se han imparti- debe impedir la aplicación de medidas
do por todo el mundo. Gran parte de la sistemáti- terapéuticas.
ca descrita en este artículo se basa en los princi-
pios y la metodología del ATLS. El sufrimiento psíquico y el dolor no deben
ser desatendidos.
Sin embargo, en los últimos años, se ha cuestiona-
do la adaptabilidad de la metodología del ATLS a En todo el manejo, se debe tener en cuenta
la estructura sanitaria en países europeos y el resto el principio de primum non nocere.
del mundo, salvo los EEUU26,27. Los críticos opinan


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