Ce diaporama a bien été signalé.
Le téléchargement de votre SlideShare est en cours. ×

Materi 2 national casemix center kemenkes ri

Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité

Consultez-les par la suite

1 sur 36 Publicité
Publicité

Plus De Contenu Connexe

Diaporamas pour vous (20)

Similaire à Materi 2 national casemix center kemenkes ri (20)

Publicité

Plus récents (20)

Materi 2 national casemix center kemenkes ri

  1. 1. TARIF INA – CBG’S DALAM IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Kalsum Komaryani National Casemix Center Kementerian Kesehatan RI
  2. 2. 1. METODA PEMBAYARAN INA-CBG’S 2. PROSES PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S 3. REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN 4. MASALAH 5. SARAN YANG PERLU DILAKUKAN RS DALAM ERA JKN 6. KESIMPULAN SISTEMATIKA PENYAJIAN
  3. 3. 3 UNIVERSAL HEALTH COVERAGE OUT OF POCKET COMMUNITY BASED HI HEALTH INSURANCE TAX BASED FUNDING PRIORITIZATION (TARGET, BENEFIT, ETC) GOALS: HEALTH, FINANCIAL PROTECTION, SATISFACTION UNIVERSAL HEALTH COVERAGE EQUITY QUALITY ACCESS 5 CONTROL KNOBS: FINANCING PAYMENT REGULATION ORGANIZATION PERSUASION
  4. 4. 1. METODA PEMBAYARAN INA-CBG’S
  5. 5.  Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after provision of services  Fee-for-service  Payment per itemised bill  Payment per diem  Prospective Payment Payment are made or agreed upon in advance before provision of services  Case based payment/case mix  Capitation payment  Global budget METODA PEMBAYARAN PROVIDER
  6. 6. RETROSPEKTIF  FEE FOR SERVICE (FFS) KELEBIHAN KEKURANGAN Provider Risiko keuangan sangat kecil Tidak ada insentif untuk yang memberikan pelayanan preventif Income RS tidak terbatas Supplier induced demand Pasien Waktu tunggu pelayanan lebih singkat Jumlah pasien di klinik banyak  pelayanan lama Mudah mendapat pelayanan dengan teknologi mutakhir Pembayar Mudah mencapai kesepakatan dengan provider Biaya administrasi tinggi untuk proses klaim Membebani terhadap risiko keuangan
  7. 7. PROSPEKTIF  CASEMIX (INA-CBG) KELEBIHAN KEKURANGAN Provider Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayar Proses klaim lebih cepat Pasien Kualitas pelayanan cukup baik Pengurangan kuantitas pelayanan Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik Referral out Pembayar Terdapat pembagian risiko keuangan dengan provider Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif Biaya administrasi lebih rendah Diperlukan monitoring pasca klaim Mendorong peningkatan sistem informasi
  8. 8. • Merupakan pola pembayaran prospektif dimana pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum pelayanan diberikan. • Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip. • Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS. SISTEM INA-CBG’S (1)
  9. 9. • Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini • Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : • ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) • ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) • Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU- IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health) SISTEM INA-CBG’S (2)
  10. 10. 10 Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas Jan 2009, 945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG’S
  11. 11. 11 A 1 2 3 III CMG Case Type CBG’s Type Resource Intensity Level UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System CONTOH KODE INA-CBG’S
  12. 12. NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 16 Haemopoeitic & immune system Groups D 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C 18 Infectious & parasitic diseases Groups A 19 Mental Health and Behavioral Groups F 20 Substance abuse & dependence Groups T 21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S 22 Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z 23 Ambulatory Groups-Episodic Q 24 Ambulatory Groups-Package QP 25 Sub-Acute Groups SA 26 Special Procedures YY 27 Special Drugs DD 28 Special Investigations I II 29 Special Investigations II IJ 30 Special Prosthesis RR 31 Chronic Groups CD 32 Errors CMGs X NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 1 Central nervous system Groups G 2 Eye and Adnexa Groups H 3 Ear, nose, mouth & throat Groups U 4 Respiratory system Groups J 5 Cardiovascular system Groups I 6 Digestive system Groups K 7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B 8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M 9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L 10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E 11 Nephro-urinary System Groups N 12 Male reproductive System Groups V 13 Female reproductive system Groups W 14 Deleiveries Groups O 15 Newborns & Neonates Groups P CASE MAIN GROUPS (CMG)
  13. 13. • 0 : untuk Rawat jalan • I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi) • II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi) • III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi) SEVERITY LEVEL
  14. 14. 1. RS kelas D 2. RS kelas C 3. RS kelas B 4. RS kelas A 5. RSU Rujukan Nasional 6. RSK Rujukan Nasional KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S JKN
  15. 15. 2. PROSES PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S
  16. 16. KOMPONEN SISTEM CASEMIX Klasifikasi penyakit Costing CASEMIX CLINICAL PATHWAY
  17. 17. DATA DASAR DATA TEMPLATE TEMPLATE TXT FILE CBGS-N-LOS (14 VAR) CLEANING EKSPLORING UNIT COST ANALISA REKAP VARIABEL CMI COST WEIGHT PRELEMINARY TARIF TARIF INPUT CCM TRIMING AF LANGKAH PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S HBR DATA COSTING DATA CODING CBG’S COST
  18. 18. TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF Average cost for specific CBG Aggregate average cost aF: adjustment Factor FORMULA TARIF
  19. 19. • Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan • Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan • Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan memberikan pelayanan dengan outcome yang baik TUJUAN PERBAIKAN TARIF
  20. 20. Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2013) Tarif INA-CBG (2014 JKN) Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS Tahun Data Kosting 2006 2010 2011 Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal Metode Trimming L3H3 IQR IQR Pilihan Tarif Mean Median Mean Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul 759 (IPD 604, OPD 155) 833 (IPD 635, OPD 198) 851 (IPD 583, OPD 268) Jumlah group INA- DRG/INA-CBG 1077 1077 1077 + 6 Special CMG Kelompok Tarif 12 12 6 Besaran Tarif yg diimplementasikan 75 % 75 % 100 % Regionalisasi - 4 regional 5 skala Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1 PERBEDAAN TARIF 2008 – 2013 – 2014
  21. 21. NO RUMAH SAKIT TOTAL PASIEN Total Klaim INA-CBG Total Tarif RS Selisih 1 RSUP SARJITO 524 5,809,556,490 6,579,118,750 (769,562,260) 2 RSUP WAHIDIN 1,619 18,584,105,506 16,824,079,372 1,760,026,134 3 RSUP M.HOESIN 1,332 13,300,233,269 14,435,379,237 (1,135,145,968) 4 RSUP FATMAWATI 724 7,400,561,451 6,857,503,238 543,058,213 5 RSUP KARIADI 1,732 20,075,997,933 21,080,927,323 964,142,464 6 RS ULIN 909 7,125,488,733 4,404,940,521 2,720,548,212 7 RS PERSAHABATAN 1,199 10,854,137,779 9,098,840,827 2,241,653,026 8 RS HERJAN 78 287,916,234 168,386,175 119,530,059 9 RSCM 1,239 30,055,324,702 21,049,663,906 9,040,357,750 10 RSJP HARAPAN KITA 730 27,436,592,677 19,303,212,640 8,133,380,037 11 RS DHARMAIS 274 3,373,840,130 4,440,273,827 (168,705,214) 12 RSKO 10 21,821,409 22,414,364 (592,955) 13 RSO 324 4,242,322,991 2,729,569,472 1,512,753,519 Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat inap Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31 Januari 2014)
  22. 22. Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat jalan Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31 Januari 2014) NO RUMAH SAKIT TOTAL PASIEN Total Klaim INA-CBG Total Klaim Tarif RS Selisih 1 RSUP SARJITO 3,519 2,062,488,883 907,973,114 1,154,515,769 2 RSUP WAHIDIN 12,447 4,152,891,590 3,281,769,250 871,122,340 4 RSUP FATMAWATI 3,166 1,287,644,424 469,648,608 817,995,816 5 RSUP KARIADI 9,850 5,684,064,559 3,821,797,948 3,262,459,470 6 RS ULIN 5,665 3,506,350,463 1,976,336,719 1,530,013,744 7 RS PERSAHABATAN 7,658 3,151,180,967 1,217,836,580 1,978,507,740 8 RS HERJAN 2,255 1,413,958,953 634,547,310 779,411,643 9 RSCM 6,254 5,005,662,784 3,479,834,395 1,713,132,585 10 RSJP HARAPAN KITA 4262 3,291,338,261 1,499,381,114 1,791,957,147 11 RS DHARMAIS 4,916 5,826,687,131 4,580,318,342 1,994,768,900 12 RSKO 264 43,665,526 64,753,410 (21,087,884) 13 RSO 4,026 2,047,688,526 749,017,234 1,298,671,292
  23. 23. 3. REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN
  24. 24. • Permenkes No 69 tahun 2013 tentang standar tarif • SE Menkes no 31 dan no 32 tahun 2014 • Masih ada tarif INA-CBG’s yang sedang dalam proses perbaikan  bedah ortopedi, bedah saraf, tarif yang lebih rendah dari tarif sebelumnya (kelas B), tarif petscan, pelayanan mata, pelayanan rawat jalan dengan pemeriksaan penunjang dan prosedur  akan terbit regulasi dari Kemenkes ttg tarif INA- CBG’s yang baru. REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN
  25. 25. 5. MASALAH
  26. 26. PERMASALAHAN 1. BELUM DIPAHAMINYA KONSEP INA-CBG’S SECARA UTUH 2. SUPPLIER INDUCED DEMAND VS SUPPLIER REDUCED DEMAND ATAU OVER TREAMENT VS UNDER TREATMENT 3. PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
  27. 27. 6. SARAN YANG PERLU DILAKUKAN RS DALAM ERA JKN
  28. 28. iIURAN NON PBI: PEKERJA DAN PEMBERI KERJA Pembayaran kpd Faskes Primer Pembayaran kpd Faskes Lanjutan Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya Operasional lainnya B P J S K E S 28 ALUR DANA JKN Biaya pelayanan kesehatan Biaya operasional Biaya cadangan IURAN PBI: APBN
  29. 29. POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT • Farmasi • Alat medik habis pakai • Pemeriksaan penunjang • Lama rawat (LOS) • overhead cost dll Kurangi atau hilangkan 1. MENINGKATKAN EFISIENSI
  30. 30. Medical Record CBG GroupCoding 2. PERBAIKI MUTU REKAM MEDIK
  31. 31. Berpengaruh pada cash flow RS Jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll 3. PERBAIKI KECEPATAN DAN MUTU KLAIM PELAYANAN JKN
  32. 32. Input  proses  output Clinical Pathway 4. MELAKUKAN STANDARISASI
  33. 33. SARAN LAINNYA • Lakukan perubahan pembayaran jasa berbasis fee for service ke remunerasi • Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG  level manajemen dan level dokter
  34. 34. 7. KESIMPULAN
  35. 35. • Metode pembayaran INA-CBG, merubah cara pandang dan perilaku dalam mengelola RS dan memberikan pelayanan kepada pasien • Perlu kerjasama tim RS yang baik dalam mengelola perubahan dalam era JKN • RS dengan seluruh komponennya perlu melakukan upaya efisiensi dan peningkatan mutu pelayanan • RS perlu melakukan monev dan saling belajar untuk peningkatan mutu dan efisiensi KESIMPULAN
  36. 36. Terima kasih Era Baru Metoda Pembayaran Rumah Sakit

Notes de l'éditeur


  • Istilah ini menggambarkan suatu keadaan dimana seorang dokter menetapkan demand pasiennya dengan cara tidak berbasis pada need. Penetapan ini dilakukan dengan basis usaha meningkatkan demand dari tingkat yang seharusnya. Dengan demikian istilah terjemahannya adalah “dokter meningkatkan demand” pasiennya.

    Supplier Induced Demand terjadi akibat tidak seimbangnya informasi yang ada pada dokter pasiennya (McGuire et.Al. 1998) dalam Palutturi (2005). Berbasis pada pendidikan dan pengalamannya dokter lebih menguasai informasi keluhan penyakit yang diderita oleh pasien dibanding si pasien sendiri. Akibat ketidakseimbangan pengetahuan ini maka hubungan kerja menjadi berat ke arah keuntungan dokter. Keadaan ini terjadi terutama pada sistem pembayaran free-for-service. Apabila tidak pada etik yang kuat, maka dengan mudah akan terjadi penyimpangan profesi seperti: diperiksanya pasien dengan USG walaupun secara medis tidak memerlukan pemeriksaan tersebut

    Beberapa karakteristik khusus pelayanan kesehatan yaitu intangibility, inseparability, inventory, dan inkonsistensi (Santerre dan Neun, 2000) dalam Andhika (2010). Intangibility merupakan karakteristik pelayanan kesehatan yang tidak bisa dinilai oleh panca indera. Konsumen (pasien) tidak bisa melihat, mendengar, membau, merasakan, atau mengecap pelayanan kesehatan.  Inseparability yaitu karakteristik dimana produksi dan konsumsi pelayanan kesehatan terjadi secara simultan (bersama). Makanan bisa dibuat dulu, untuk dikonsumsi kemudian. Tindakan operatif yang dilakukan dokter bedah pada saat yang sama digunakan oleh pasien. Inventory merupakan karakteristik dimana pelayanan kesehatan tidak bisa disimpan untuk digunakan pada saat dibutuhkan oleh pasien nantinya. Inkonsistensi  merupakan karakteristik pelayanan kesehatan dimana komposisi dan kualitas pelayanan kesehatan yang diterima pasien dari seorang dokter dari waktu ke waktu, maupun pelayanan kesehatan yang digunakan antar pasien, bervariasi.

    Alasan utama yang mendasari terjadinya dampak ini ternyata sangat simple, ternyata pelayanan maksimal yang diberikan kepada dokter terlampau melebihi batas (overtreatment, overdiagnosed, overprescibed). Tanpa adanya pengaturan dokter bebas menentukan pelayanan yang akan diberikan kepada pasiennya atau biasa disebut supplier induced demand.
  • Tarif INA CBG selama ini diimplementasikan dalam program Jamkesmas dimulai:
    Pada bulan September 2008 pada 15 RS Vertikal
    Mulai bulan Januari 2009 pada seluruh PPK Jamkesmas yang berjumlah 945 RS pada waktu tsb
    Pada bulan Januari 2013 diimplementasikan tarif yang diupdate pada seluruh PPK Jamkesmas yang saat ini berjumlah 1273 RS
    Mulai 1 Januari 2014 akan diimplementasikan tari INA CBG yang baru untuk JKN yang akan digunakan pada 1708 RS
  • Tarif INA-CBG’s yang diberlakukan pada JKN terdiri dari 6 kelompok tarif RS, yaitu
    RS kelas D
    RS kelas C
    RS kelas B
    RS kelas A
    RSU Rujukan Nasional
    RSK Rujukan Nasional


  • Sumber pembiayaan JKN berasal dari iuran peserta yang dihimpun di BPJS, baik iuran peserta non PBI dimana dananya berasal dari pekerja dan pemberi kerja dan iuran peserta PBI yang berasal dari APBN dengan mekanisme penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban dana sesuai ketentuan APBN.

    Dana yang terkumpul di BPJS Kesehatan digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan, biaya operasional dan biaya cadangan.

    Biaya pelayanan kesehatan digunakan oleh BPJS untuk pembayaran ke faskes primer melalui pola pembayaran kapitasi dan non kapitasi dan faskes lanjutan melalui pola pembayaran INA CBG

    Di fasilitas kesehatan dana JKN dimanfaatkan untuk jasa pelayanan (termasuk jasa medik, dll), jasa sarana (obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan) dan biaya operasional lainnya.

×