Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Dr. José Luis Charles González
Residente de Medicina Interna
Junio 14, 2010

 La actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona
puede ser inhibida en 4 formas, todas ellas pueden
aplicarse clínicamente:

 Inhibir la liberación de renina con beta bloqueadores
 Inhibición directa de la renina por inhibidores selectivos
(aliskiren)
 Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina con
los IECAs
 Antagonizar los receptores de angiotensina–2 con los ARA-
II
Azizi M, Webb R, Nussberger J, et al: Renin inhibition with aliskiren:
Where are we now, and where are we going?. J Hypertens 2006; 24:243.

Revista Mexicana de Cardiología
Volumen 19, Número 1 Enero - Marzo 2008 pp 21 - 29

 La ventaja inmediata de los ARA-II sobre los IECAs es
la ausencia de tos que acompaña a estos últimos en
forma frecuente, así como menor desarrollo de
angioedema

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007

 El primero de los IECAs, el captopril, al igual que los
demás, tiene como finalidad impedir los efectos de la
mayor cantidad de angiotensina-II endógena, tanto
como vasoconstrictor como estimulante de la síntesis
de aldosterona.


 Con el uso crónico de IECAs, los niveles plasmáticos de
Angiotensina-II regresan a los valores previos al
tratamiento, aunque la presión sanguínea permanece baja.

 El mismo mecanismo que realizan los IECA, también
inhiben la eliminación de bradicinina, incrementando los
niveles plasmáticos de esta hormona vasodilatadora,
mientras disminuyen los niveles de una vasoconstrictora.

Forclaz A, Maillard M, Nussberger J, et al: Angiotensin II receptor blockade:
Is there truly a benefit of adding an ACE inhibitor?. Hypertension 2003; 41:31.

Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al: A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme
inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003; 348:583.

 Los niveles plasmáticos incrementados de bradicinina
pueden contribuir a los efectos vasodilatadores de los
IECAs y a otros efectos benéficos, pero también son
responsables de los efectos secundarios de su uso,
como la tos seca y menos frecuente, angioedema.


 Los IECAs reducen la presión arterial principalmente al
reducir las resistencias periféricas, con muy poco, si es que
lo tienen, efecto sobre la frecuencia cardiaca, gasto
cardiaco, o volúmenes de líquidos corporales, lo que refleja
la preservación de los reflejos baro receptores.

 Así como restauran la relajación dependiente de endotelio,
las arterias resistentes se vuelven menos adelgazadas y con
mayor respuesta.


 En pacientes con HAS primaria no complicada, los
IECAs como monoterapia proveen efecto
antihipertensivo igual a otros antihipertensivos, pero
son menos efectivos en raza negra y otros adultos con
niveles bajos de renina.

 El agregar un diurético, aun tan poco como 6.25 mgs
de HCTZ, mejora la eficacia de los IECAs.


 La terapia basada en IECAs brinda protección
significativa contra la enfermedad cardiovascular y
muerte comparados contra placebo y con la protección
que brindan otro tipo de medicamentos.


 En el estudio ALLHAT, realizado predominantemente
en ancianos e hipertensos de alto riesgo, la terapia
basada en IECAs fue igual a las terapias basadas en
diuréticos o calcio antagonistas en muchos aspectos,
excepto en EVC en la raza negra, debido a una menor
eficacia.

ALLHAT Investigators and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group:
Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981.

 En el estudio nacional de presión arterial de Australia,
que involucro ancianos e hipertensos de bajo riesgo, la
terapia basada en IECAs brindo mejor protección
contra eventos cardiovasculares, que la terapia basada
en diuréticos, mas en hombres que en las mujeres.

Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al: A comparison of outcomes with angiotensin-converting
enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly.
N Engl J Med 2003; 348:583

 Los IECAs han probado de manera impresionante ser
efectivos como tratamiento en hipertensos (y no
hipertensos) con enfermedad coronaria o insuficiencia
cardiaca congestiva.

 Se han vuelto la droga de elección en la enfermedad
renal crónica, ya sea de origen diabético o no diabético.


 Los altos niveles de renina, aumentando en las células
yuxtaglomerulares dentro de las arteriolas renales
aferentes, inundan el glomérulo y las arteriolas eferentes
renales, brindando a los IECAs y los ARA-II la oportunidad
de dilatar estos vasos en forma selectiva y bajar la presión
intraglomerular mas efectivamente que otro tipo de
medicamentos.


 Estos efectos hemodinámicos pueden disminuir la
perfusión renal y la filtración glomerular, incrementando
de manera aguda los niveles séricos de creatinina, hasta en
un 30%, que se estabilizan en los primeros 2 meses de uso,
y se asocia mas con una mejor nefroproteccion a largo
plazo, y este aumento no debe orientar a suspenderlos.

Bakris GL, Weir MR: Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine:
Is this a cause for concern?. Arch Intern Med 2003; 160:685

 Sin embargo, existe falla renal asociada al uso prolongado
de IECAs en 4 pacientes (y uno que uso ARA-II) que fue
reportada en un estudio, por lo que se recomienda
vigilancia cercana.

Onuigbo MA, Onuigbo NT: Late onset renal failure from angiotensin blockade (LORFFAB):
A prospective thirty-month Mayo Health System clinic experience.
Med Sci Monit 2005; 11:CR462

 Estudios controlados han sugerido que el efecto
antiproteinurico de los IECAs esta directamente
relacionado a su efecto antihipertensivo, pero no existen
suficientes datos.

 Así como permanece incierto el potencial de agregar ARA-
II al manejo antihipertensivos con IECAs.


 Estos medicamentos han sido una mezcla de bendiciones
para pacientes con hipertensión renovascular.

 Por un lado controlan la presión de manera efectiva, y por
el otro lado, la eliminación de los altos niveles de
angiotensina-II que sigue a su uso, puede privar al riñón
estenotico de su regulación hormonal del flujo sanguíneo,
causando un deterioro marcado de la perfusión renal.


 Los efectos específicos incluyen erupciones raras, perdida
del sentido del gusto y leucopenia. Pueden causar
reacciones de hipersensibilidad con edema angioneuritico,
mas frecuente en negros, o tos, mas frecuente en asiáticos.

 La tos se asocia poco con disfunción pulmonar, pero puede
no desaparecer hasta después de 3 semanas de suspendido
el medicamento. El IECA en estos casos, debe sustituirse
por un ARA-II.

McDowell SE, Coleman JJ, Ferner RE: Systematic review and meta-analysis of ethnic
differences in risks of adverse reactions to drugs used in cardiovascular medicine.
BMJ 2006; 332:1177.

 Un problema serio con el uso de IECAs y ARA-II en mujeres
embarazadas, es el efecto que ocasiona en el feto,
principalmente en el desarrollo renal cuando se usa en el 2º
o tercer trimestre.

 Si se usa durante el primer trimestre puede ocasionar
malformaciones a nivel cardiaco o de SNC, por lo que
podría llegar a limitarse su uso en toda mujer en edad fértil.

Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al:
Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors.
N Engl J Med 2006; 354:2443.

 La eficacia antihipertensiva de los IECAs, puede ser
terminada por el uso de altas dosis (300 mgs) de aspirina y
muchos AINEs.

 Pacientes con insuficiencia renal o aquellos tomando
suplementos de potasio o agentes ahorradores de potasio,
pueden no ser capaces de excretar las cargas de potasio y
con esto desarrollar hiperkalemia.


 Particularmente, han probado que brindan ventajas
especiales en tres grandes grupos de pacientes, aquellos
con falla cardiaca, cardiopatía isquémica o nefropatía, en
los cuales son los medicamentos de elección.


 En el estudio HOPE, ha hecho la recomendación de que los
IECAs deben ser tomados por todos los pacientes en alto
riesgo de enfermedad coronaria, sean hipertensos o no.

 A pesar de que la terapia con IECAs no demostró ser mejor
que el uso de diuréticos o calcio antagonistas en el estudio
ALLHAT, sus probados beneficios especiales aseguran el
incremento en su uso.

Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, et al: Angiotensin-converting enzyme inhibitors in
patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic
dysfunction: An overview of long-term randomized controlled trials.
Arch Intern Med 2006; 166:787.

Tipo de Medicamento Indicaciones Contraindicaciones
IECAs Falla cardiaca Embarazo
Disfunción ventricular Embarazo
Izquierda
IAM previo Estenosis bilateral de
arterias renales
DM u otra nefropatía Hiperkalemia
o proteinuria
ARA-II Tos asociada a IECAs Embarazo
DM u otra nefropatía Estenosis bilateral de
arterias renales
Insuficiencia cardiaca Hiperkalemia
congestiva


Medicamento Rango de dosis Frecuencia diaria usual
usual en mg/día
Benazepril 10-40 1
Captopril 25-100 2
Enalapril 5-40 1-2
Fosinopril 10-40 1
Lisinopril 10-40 1
Moexipril 7.5-30 1
Perindopril 4-8 1
Quinapril 10-80 1
Ramipril 2.5-20 1
Trandolapril 1-4 1

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