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Pielonefritis aguda

  1. 1. PIELONEFRITIS AGUDADr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna San Fernando, Tamaulipas, México 30 de Mayo, 2012
  2. 2. Objetivos• Utilidad del urocultivo y los estudios de imagen• Principales síntomas en adultos• Como establecer el diagnostico• Identificar factores de riesgo• Criterios de hospitalización• Indicación de tratamiento• Opciones de tratamiento• Complicaciones
  3. 3. Definición• Proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria.• Puede cursar como infección localizada o evolucionar a una infección severa con los signos clásicos de respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico.
  4. 4. Pielonefritis no complicada• Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.
  5. 5. Pielonefritis complicada• Ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales (litiasis, malformaciones congénitas, quistes, neoplasias, estenosis, catéteres ureterales).• Pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, neutropenia, trasplante, embarazo, edad avanzada y antecedentes de inmunosupresión farmacológica.
  6. 6. Pielonefritis complicada• Todos ellos tienen mayor riesgo de infección, falla del tratamiento y resistencia a los antibióticos• Hombres con un foco prostático, así como la pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas.
  7. 7. Epidemiologia• Del 3-5% de las consultas en los servicios de urgencias• Mortalidad asociada baja (excepto en los casos de sepsis o shock)• La litiasis urinaria predispone no sólo por el efecto obstructivo y por la contribución al flujo retrógrado, sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias
  8. 8. Epidemiologia• Otros factores de riesgo importantes son la vejiga neurogénica, el embarazo, así como la diabetes.• La presencia de un catéter uretral aumenta el riesgo de infección de las vías urinarias en 5% por día, porque facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y al parénquima del riñón.
  9. 9. Etiología• Es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritogénica o uropatógena• Pacientes con antecedente de antibióticos previos por cursos prolongados se infectan por enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp.
  10. 10. Etiología• Antecedente de cirugía o de instrumentación de la vía urinaria hay infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp., Providencia spp. y bacilos Gramnegativos.• Enterococcus spp se aíslan especialmente en ancianos con hipertrofia prostática, postoperatorio con sonda vesical permanente y aquellos con tratamiento con cefalosporinas.
  11. 11. Etiología• La infección por Proteus spp se observa en ancianos, en pacientes con sonda vesical permanente y en los pacientes con litiasis por cálculos coraliformes• Este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa, que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitación de sales de estruvita y apatita.
  12. 12. Fisiopatología• La invasión puede originarse de manera ascendente o por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia.• Los microorganismos más frecuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.
  13. 13. FisiopatologíaLo más frecuente es el ascenso desde la vejiga hasta la pelvis renal através de los uréteres, gracias a mecanismos de adherencia alurotelio y factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario,trauma, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o lapresencia de sonda vesical.
  14. 14. Factores de defensa del huésped• Los microorganismos producen infección de la médula y papilas renales, estructuras sensibles debido al pH ácido, elevada osmolaridad y escasa perfusión sanguínea.• Esto interfiere con la migración leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, favoreciendo la invasión tisular.
  15. 15. Manifestaciones clínicas• Las más frecuentes son fiebre, escalofrío, dolor lumbar y síntomas urinarios bajos como disuria o polaquiuria.• Fiebre y escalofrío intenso se asocian a episodios de bacteriemia, que ocurre en 20-30% de los casos.• En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o ancianos suele tener un inicio insidioso. Las claves más relevantes son alteración del estado de conciencia y dolor abdominal difuso.
  16. 16. Evolución• El curso clínico puede ser controlado con cinco días de manejo adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clínico a las 72 horas del inicio del tratamiento obliga a descartar: – Infección por un microorganismo resistente al tratamiento – Absceso renal (90% de los casos es el S. aureus) – Patología obstructiva de las vías urinarias con pionefrosis
  17. 17. Pielonefritis enfisematosa• Destrucción tisular y producción de gas en el parénquima renal, particularmente en pacientes diabéticos.• El tratamiento incluye drenaje percutáneo, o nefrectomía con carácter urgente en los casos de riñón no funcionante.• Cuando hay obstrucción con riñón funcional se debe intentar tratamiento médico y drenaje mediante nefrostomía percutánea o catéter ureteral.
  18. 18. Nefritis focal aguda• Desarrollo de infiltrado leucocitario confinado a un lóbulo (focal) o a varios lóbulos (multifocal), precedente a la formación de un absceso.• Suele ser en diabéticos, cursa con bacteriemia y responde con lentitud al tratamiento antibiótico.• Se detecta por ecografía y por TAC, la de mayor sensibilidad.
  19. 19. Necrosis papilarPuede cursar con hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renaly/o shock séptico. Ocurre sobre todo en pacientes conpatología vascular.
  20. 20. DiagnosticoUROANÁLISIS• Piuria. > 10 leucocitos por ml de orina o > 5 leucocitos por campo. La leucocituria no es específica de infección; la litiasis ureteral, tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con leucocituria sin que implique inflamación por infección bacteriana.• Nitritos. Tienen especificidad > 90% y sensibilidad de 50%.
  21. 21. DiagnosticoUROCULTIVO• Muestra de orina de la primera hora de la mañana (en la vejiga al menos por 4 horas).• Debe recogerse a mitad de la micción, previo lavado de genitales.• Separar labios vulvares para evitar contaminación externa.• Con sospecha de prostatitis, se prefiere la punción suprapúbica.
  22. 22. DiagnosticoEn la mayoría de los casos el urocultivo indica 100,000 UFC/mL deun único patógeno.Puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando ha recibidoantibióticos recientemente, presenta obstrucción ureteral o lainfección es causada por microorganismos de crecimiento lento.
  23. 23. DiagnosticoSe deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritiscomplicada que requieran hospitalización.Son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendomás frecuentes en diabéticos, renales crónicos, ancianos o conprocesos obstructivos del tracto urinario.
  24. 24. DiagnosticoESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOSEcografía o tomografía axial computadorizada (TAC)• Se indica desde urgencias en pacientes con sepsis o shock séptico, falla renal aguda o hallazgos físicos que sugieran masa renal• Pacientes que no mejoran luego de 72 horas de antibióticos de amplio espectro y en dosis óptimas (sospechar absceso renal)• Pacientes con sospecha de alteraciones urológicas o litiasis renal
  25. 25. Diagnostico ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS Radiografía simple de abdomenSe recomienda ante la sospechade urolitiasis o pielonefritis gravepara descartar la presencia de gas,característica importante en lapielonefritis enfisematosa.
  26. 26. Diagnostico ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS Urografía intravenosa• No se recomienda durante el episodio agudo.• Está indicada en sospecha de alteraciones urológicas (retención postmiccional o reflujo vesicoureteral) y en casos que cursaron con litiasis, pionefrosis o abscesos.
  27. 27. TratamientoCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN• Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis severa o shock séptico• Pacientes con vómito, deshidratación y signos de hipovolemia• Pacientes con sospecha clínica de complicación (dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda)
  28. 28. TratamientoCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN• Pacientes con edad avanzada, diabetes, falla renal, cirrosis, neoplasias, trasplante o antecedentes de inmunosupresión• Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas en urgencias o con limitaciones para tolerar la vía oral
  29. 29. TratamientoSi la resistencia a quinolonas no es significativa, se puedeconsiderar el uso de:– Cefalosporina de amplio espectro (Ceftriaxona, cefotaxima) con o sin aminoglucósido– Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina)– Aminoglucósido asociado con ampicilina
  30. 30. Tratamiento Una vez controlados los síntomas agudos, principalmente fiebre, y el paciente tolere la vía oral,se puede pasar a terapia oral orientada por el antibiograma
  31. 31. Riesgo de infección por microorganismos resistentes• Manejo reciente con antibióticos de amplio espectro o curso de antibióticos prolongado• Cirugía o manipulación urológica reciente asociado a consumo de antibióticos de uso prolongado o amplio espectro• Sonda uretral permanente• Patologías subyacentes como diabetes, falla renal aguda, cirrosis, neoplasias, inmunosupresión, trasplante
  32. 32. Riesgo de infección por microorganismos resistentesPacientes con evolución rápidamente progresiva, que cursen consepsis severa o shock séptico, deben ser sometidos a estudiosimagenológicos, con el fin de descartar abscesos, obstrucción de lavía urinaria o colecciones.En ellos se debe practicar drenaje percutáneo o quirúrgico, según elcaso.
  33. 33. Tratamiento de pacientes sin riesgos y sin criterios de hospitalización• En urgencias se puede dar una monodosis de cefalosporina de amplio espectro (ceftriaxona o cefotaxima), de aminoglúcósido o fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacina).• Se requiere observación por 6 horas; si hay estabilidad clínica y tolerancia a la vía oral, se puede egresar con terapia oral.
  34. 34. Duración del tratamiento• La no complicada en mujeres requiere 14 días de tratamiento• La complicada o con cuadro clínico inicial compatible con sepsis severa o shock séptico debe completar 21 días• Es conveniente realizar un control con EGO y urocultivo a las dos semanas de culminar el tratamiento
  35. 35. Pielonefritis y embarazo• Ocurre en 5% de las mujeres embarazadas• Incidencia mayor durante el sexto y séptimo mes de embarazo• Relacionada con mayor riesgo de parto prematuro y de recién nacidos con bajo peso• Prevenir mediante la monitorización estricta de bacteriuria asintomática, con urocultivos entre las 14 y 16 SDG
  36. 36. Pielonefritis y embarazo• El tratamiento empírico incluye ampicilina-sulbactam, ceftriaxona o aztreonam.• Si no hay respuesta adecuada, se puede contemplar el uso de aminoglucósidos, teniendo en cuenta la ototoxicidad para el feto.• Las quinolonas se asocian con anomalías óseas y articulares.• Una vez controlados los síntomas, se continúa manejo con cefalosporinas de segunda generación o ampicilina-sulbactam.
  37. 37. Conclusiones• Continua siendo una de las principales causas de morbi- mortalidad de origen infeccioso• La importancia de un diagnostico oportuno, radica en limitar las posibles complicaciones y secuelas permanentes• Enfermedades concomitantes y factores propios del huésped, hacen cada caso único, por lo que no existen recetas para el tratamiento
  38. 38. BIBLIOGRAFIAS
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    Jul. 26, 2017
  • utechgodoy

    May. 29, 2017
  • andrea-zunigal

    May. 2, 2017
  • mariadelosrodas

    Nov. 10, 2016
  • danubisc

    Jul. 19, 2016
  • aldoaldoaldoaldo

    Jun. 28, 2016
  • silvalove

    Feb. 26, 2016
  • DavidAorveNavarro

    Oct. 1, 2015
  • PerlaGalvanMartnez

    Sep. 24, 2015
  • mozaheos

    Sep. 17, 2015
  • GabrielaGuerra5

    Jun. 1, 2015

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