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Santé & Médecine
2017-032
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2017-032
- ORTHOPÉDIE et OBÉSITÉ G. VERSIER C. CHOUFANI E. BILITCHIN O. BARBIER Hôpital BEGIN SAINT-MANDÉ FRANCE
- Sommaire • 1. Contexte • 2. Problèmes spécifiques du à l’obèsité • 3. Se préparer à la prise en charge de ces patients Revue de la littérature
- 1. Contexte • Définitions : • Adulte IMC = poids/(Taille)2 (IMC= 30 si 97 kg pour 1m80) • Enfant : courbe de corpulence • Obésité : IMC ≥ seuil IOTF-30 • Surpoids : courbe au dessus du 97ème percentile Source : http://www.who.int/features/factfiles/obesity/en/
- • Epidémiologie • Fréquence en augmentation = pb de santé publique (OMS) - France : 3,5% enfants; 22% population totale; x 2 en 30ans - Sénégal : 10% enfants, 6,8% population totale • Cause de mortalité : 2,8 M/an • Traumatisés grave (ISS>16) :17 à 30% d’obèse Baker SP et al, "The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and e valuating emergency care", J Trauma 14:187-196;1974
- • Physiopathologie spécifique • Etat inflammatoire chronique - balance hormonal (excès adipokines) - altération des fonctions physiologiques* - immunodéficience (dénutrition protidique paradoxale) • Contraintes mécaniques • Morphotype : Sd restrictif pulmonaire • Comorbidités : diabète, HTA, cardiopathie… *Ladislav et al, Journal of critical care, 2012
- • En orthopédie • effets : • mécaniques (surcharge): arthrose genou +++ • biochimiques par inflammation chronique : lésion collagénique et cartilagineuse : arthrose précoce main ADIPOKINES
- • Odds ratio (BMI >30 vs BMI<22,5): • arthrose : X 4 à 5 • prothèse du genou: X 10,51 • PTG: 7 ans avant si obésité Double peine: Surcharge mécanique et inflammation chronique
- • En traumatologie : • faible cinétique : - luxation genou + fréquente avec lésions vasculaires - fracture complexe comminutive - traitement orthopédique + aléatoire • tissu graisseux abdominal protecteur : - moins de lésions pelviennes et digestives - mais plus de lésions osseuses du bassin ou des membres
- 2. Problèmes spécifiques • Complications X 1,4 (p<0,001) • Mortalité * X 1,5 (p<0,001) 4,7% si IMC 30 7,7% si IMC entre 30 et 40 10% si IMC > 40 *T. Liu et al. Injury. 2013
- • Infections* : (nosocomiales) • X 4,7 soit 12% si IMC > 30 (p<0,001) • X 6 soit 20% si IMC > 40kg/m2 - pulmonaire et cicatricielle +++ - autres : urinaire, clostridium difficile, voie d’abord… *P.E.Serrano et al, JAMCS, 2010
- • Défaillance viscérale * (p<0,001) • SDRA : OR=1,35 • IRénaleA : OR=1,91 • SDMV : OR=1,39 *T. Liu et al. Injury. 2013
- • Troubles respiratoires : • Déjà en préop (SdAS, Sd restrictif dû au volume abdo) • Intubation difficile • Ventilation mécanique plus prolongée et plus fréquentes (9% des obèses et hospitalisation 2-3 jours en plus)* *Ladislav et al, Journal of critical care, 2012
- • Durée hospitalisation prolongée* • USI : : 2 jours en plus (OR=1,97) • durée totale : non significatif mais rehospitalisation et reprise chir: x7 si BMI > 30 *T. Liu et al. Injury. 2013
- • Autres problèmes • Difficultés mobilisation • Nursing plus difficile • complications du décubitus - MTE - escarres - macération - respiratoires
- impact médico-économique +++ PREVENTION • lutte contre l’obésité • adapter le système de soins
- 3. Se préparer • Préopératoire : • Préparation cutanée ++++ (plis: mycoses, macération) • Logistique : lit, table chir (180kg) • Multidisciplinaire pour contrôle des comorbidités : diabète, dénutrition, volémie
- • Préopératoire • imagerie : • contraste radio • scanner : poids (200kg), diamètre (70cm) • IRM : idem scanner ==> se renseigner (radiologues) ==> appareils adaptés (EOS, IRM ouverte)
- • Chirurgien : prévoir! • Positionnement sur table - mobilisation adaptée - choix des appuis et protection - retentissement : pulmonaire (trendelenbourg),compression… • geste : type de geste, instruments adaptés, voies d’abord • Anesthésiste : prévoir! • IOT: - SAOS associé • - circonférence cou >60 cm = IOT difficile - matériel adapté (manche court, mandrin..) • Doses médocs adaptées P corrigé= Pideal + (Préel –Pidéal) x 0,4
- • informer le patient en pré-opératoire: • complications : infections, MTEV • morbimortalité et résultats à long terme • durées augmentées: chir, anesth, hospit • séjour USI ou USC
- • En peropératoire : • positionnement du patient • compression pneumatique ++ • incision + grande: exposition • matériel et montage • lutte contre la contamination : • champs de bordure bétadinés • Lavage abondant
- • En postopératoire : • Drainage du tissu graisseux +++ • prévention des complications : • surveillance en USI (ventilation, réhydratation) • MTEV : HNF et compression pneumatique • Mobilisation précoce • doses médoc : Antalgiques, AntiCoagulant, ATBio • diététique : protidique/cicatrisation
- • Surveillance +++ • infection • déplacement secondaire des fractures • pseudarthrose
- • Mobilisation précoce +++ • Rééducation fonctionnelle • Fonction respiratoire • Prévention complications de décubitus Surveillance immobilisations (œdème, macération) +++
- Take home messages • Mauvais pronostic • Morbidité • Mortalité • Suites opératoires compliquées • Se préparer à chaque étape : logistique, technique, médications • Informer le patient
- MERCI
Notes de l'éditeur
- C’est une revue de la littérature Obésité = IMC>30
- Chez l’adulte, les seuils sont définis depuis longtemps, clairs et bien connus de tous. Chez l’enfant, les définitions sont plus récentes : les seuils recommandés en pratique clinique pour définir le surpoids et l'obésité chez l'enfant et l'adolescent jusqu'à 18 ans sont ceux des courbes de corpulence du PNNS 2010. Surpoids (incluant l'obésité) : IMC ≥ 97e percentile des courbes de corpulence de référence françaises Obésité : IMC ≥ seuil IOTF-30 Ces seuils sont issus à la fois des références françaises et des références de L'International Obesity Task Force (IOTF). L'IOTF a élaboré en 2000 une définition du surpoids et de l'obésité chez l'enfant, en utilisant des courbes d'IMC établies à partir de données recueillies dans six pays disposant de larges échantillons représentatifs Cole et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3.
- Traumatisé correspond à polytraumatisé ou traumatisé grave = ISS>16 L’obésité est un problème majeur de santé publique et l’une des préoccupations majeures de l’OMS. En 2008, le monde comptait 1,4 milliard d’habitants obèses. La prévalence de l’obésité a doublé entre les années 1980 et 2008. Actuellement, 39 % des habitants sur terre sont en surpoids et 13% sont obèses. L’obésité n’est pas sans conséquence, elle est responsable de 2,8 million de décès par an. C’est une des causes associées aux décès prématurés Face à cette augmentation, le chirurgien orthopédiste doit se préparer à l’évolution de la population. Un tiers de ses patients seront obèses. Les patients obèses vont occuper une part croissante de la population également en traumatologie.
- Etat inflammatoire chronique du à la présence en quantité excessive des adipokines chez les patients obèses Etat de dénutrition associé malgré le poids : paradoxe de l’obésité Notion d’obésité sarcopénique: nouvelle entité clinique caractérisée conceptuellement par un excès de masse grasse associé à une réduction de la masse maigre musculaire. L’infiltration lipidique musculaire s’accompagne d’une réduction de la force avec l’avancée en âge et également de façon indépendante. Syndrome restrictif pulmonaire lié au volume abdominal. Développement d’une insulino-résistance favorisée par les adipokines : apparition du syndrome métabolique et du diabète chez les patients obèses. Atteintes cardiovasculaires associées : Hypertension, cardiopathie, AOMI : responsable d’une fragilité accrue chez ses patients et d’une faible adaptabilité à l’effort de ces patients.
- Influence de l’obésité en orthopédie : sur l’os (surcharge), sur les tissus mous (inflammation, tension) Avec des effets …Longtemps, les gens ont attribué l’arthrose et les atteintes articulaires des patients obèses comme étant le reflet direct de leur surcharge. Le poids jouent en effet un rôle sur les atteintes articulaires des patients obèses mais pas seulement. Les Odd Ratios concernant la probabilité de développer une arthrose chez les patients obèses sont de 4 chez l’homme et 5 chez la femme. Plus récemment, des facteurs physiopathologiques ont été identifié : le rôle des adipokines et le profil inflammatoire chronique induit également des lésions cartilagineuses à l’origine d’un développement plus précoce de l’arthrose. Un patient présentant un BMI > 30 à un OR à 10,51 d’avoir recours à une prothèse de genou par rapport à un patient ayant un BMI < 22,5 Les lésions arthrosiques plus précoces chez les patients obèses se confirment dans la pratique : en moyenne les patients obèses bénéficient d’une arthroplastie 7 ans plus tôt que les patients non-obèses.
- Longtemps, les gens ont attribué l’arthrose et les atteintes articulaires des patients obèses comme étant le reflet direct de leur surcharge. Le poids jouent en effet un rôle sur les atteintes articulaires des patients obèses mais pas seulement. Les Odd Ratios concernant la probabilité de développer une arthrose chez les patients obèses sont de 4 chez l’homme et 5 chez la femme. Plus récemment, des facteurs physiopathologiques ont été identifié : le rôle des adipokines et le profil inflammatoire chronique induit également des lésions cartilagineuses à l’origine d’un développement plus précoce de l’arthrose. Un patient présentant un BMI > 30 à un OR à 10,51 d’avoir recours à une prothèse de genou par rapport à un patient ayant un BMI < 22,5 Les lésions arthrosiques plus précoces chez les patients obèses se confirment dans la pratique : en moyenne les patients obèses bénéficient d’une arthroplastie 7 ans plus tôt que les patients non-obèses.
- Effets de l’obésité en traumatologie Malgré la faible cinétique peut causer luxation et fracture comminutive
- L’augmentation de la mortalité est directement liée à l’obésité : OR 1,45 La mortalité est augmentée aussi parce que l’obésité est associée à une augmentation des complications postopératoires de manière globale (OR 1,39) La mortalité du traumatisé obèse est augmentée car l’obésité s’associe souvent à un score ISS plus élevée (non prouvée dans la littérature)
- Les obèses traumatisés graves ont en une nécessité de ventilation mécanique prolongée par rapport aux sujets non onbèses : en moyenne de 2-3 jours en plus D’autres problèmes restent encore débattus sans preuve significative dans la littérature : MTEV, complications du décubitus (escarre)
- La durée d’hospit est prolongée en USI (significatif) et en hospit standard (non significatif)
- Complications thromboemboliques : difficile d’obtenir des chiffres précis ciblant spécifiquement les patients obèses. En l’absence de traitement en population générale, 14% d’évènements thromboemboliques symptomatiques. Importance de la prophylaxie médicamenteuse et de la compression mécanique. Difficultés diagnostiques supplémentaires chez les patients obèses. Complications de décubitus : difficultés des patients à se mobiliser seul, contraintes physiques pour le personnel soignant limitant les mobilisations, macération importante. Points d’appui fréquents et pas toujours bien surveiller => Nombreux facteurs favorisant du développement d’escarre.
- problème médicoéconomique qui nécessite une prévention à l’échelle nationale et individuelle Le systéme de soins doit s’adapter
- Poids max tolérée par table chir au bloc en moyenne = seulement 180kg!! Prise en charge multidisciplinaire nécessaire en préopératoire : lutte contre le diabète, dénutrition, …
- Adapter les contrastes des appareils de radiographies : diffusion dans les parties molles modifiées par l’obésité(plus d’absorption) Poids max table tdm = 200kg!! En moyenne diamètre max en moyenne = 70cm!! De même pour IRM Penser à utiliser imagerie de nouvelle génération dans ce genre de ocntexte : radio EOS; IRM ouverte
- Position du patient : zones de compression, troubles resp par surtension thoracique, … Les obèses ont souvent un SAOS, et nécessitent donc une méthode de ventilation adaptée Les doses médoc doivent être adaptées au poids et à la distribution volémique
- Compression pneumatique : diminue risque TVP Incision large
- La mobilisation précoce permet d’optimiser la rééduc fonctionnelle, la fonction respiratoire et prévient les complications du décubitus Obésité chez traumatisé grave = indication USI pour surveillance précoce Prévention MTEV : pas d’HBPM, HNF à utiliser : meilleur contrôle des doses/distribution médoc Augmentation des doses médoc selon poids Renutrition protidique pour améliorer les défenses immunitaires et lutter contre l’infection
- Le sur-risque infectieux persistent à long terme Les contraintes mécaniques du sujet obèse augmentent le risque de fracture/déplacement/démontage secondaire sur un foyer opératoire : une surveillance radiologique rapprochée est nécessaire Les déséquilibres métaboliques, en plus des contraintes mécaniques, augmentent le risque de pseudarthrose.
- La mobilisation précoce des patients pour une récupération fonctionnelle accélérée est d’autant plus de rigueur chez le sujet obèse. Elle a un effet bénéfique sur la fonction respiratoire en réduisant la surpression abdominale sur la cage thoracique et réduira l’encombrement et le risque de complications pulmonaires Elle réduira les risques de complications du décubitus (escarre, thrombose veineuse, compression nerveuse, …). Surveillance accru en cas d’immobilisation plâtrée : risque de variations du volume des membres en post opératoire ( œdème) et macération accrue : favorise déplacement secondaire, infection de site opératoire.
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