Maribel, una paciente de 64 años con diagnóstico de artrosis de rodilla grado II, acude a consulta por un aumento del dolor que no cede con paracetamol. El plan terapéutico actual, que incluye paracetamol 650 mg cada 6 horas, ejercicio aeróbico y dieta, no ha logrado controlar adecuadamente sus síntomas.

1. Dr. José Antonio Ibáñez Estella
Dr. Salvador Lou Arnal
ARTROSIS
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE
CON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR

2. • Motivo de consulta:
― Paciente mujer de 64 años que consulta por dolor en las rodillas, que ha
aumentado en los últimos días y que no cede con los analgésicos
habituales (paracetamol)
• Antecedentes:
― No tiene alergias medicamentosas
― HTA
― Hernia de hiato, HDA hace cinco años
― Obesidad abdominal
• Exploración:
― Talla: 155 cm; peso: 66 kg; TA: 132/81 mm Hg
― Crepitación. No presenta derrame articular
― Dolor en la interlínea articular de la rodilla
― Buena movilidad de la cadera
• Tratamientos:
― Paracetamol
― Amlodipino 10 mg
― Omeprazol, discontinuo
• Pruebas complementarias:
― Hematimetría y VSG: normales. Glucemia: 112 mg/dL; c-HDL: 42; TG: 176
― Función renal: normal
― Rx hace dos años: gonartrosis de grado II (osteofitos, ↓ interlínea)
Caso clínico

3. 1. Derivarla a Traumatología para colocar una prótesis de rodilla
2. Mantener el tratamiento previo e insistir en el plan de ejercicio
aeróbico progresivo y en una dieta hipocalórica
3. Solicitar una analítica completa, incluyendo pruebas reumáticas
4. Interrogar a la paciente sobre la adherencia al tratamiento y realizar
una exploración completa de la rodilla en nuestra consulta
Maribel es una paciente de 64 años,
diagnosticada de artrosis de rodilla, que acude
a la consulta por un aumento del dolor
que no cede con los analgésicos habituales
(paracetamol). ¿Cuál debería
ser nuestra actitud?
Pregunta 1:

4. • Síndrome de dolor articular, acompañado de
diversos grados de limitación funcional y
disminución de la calidad de vida
• Pérdida de cartílago articular y remodelación del
hueso subyacente, con neoformación en los
márgenes articulares (osteofitos)
• Clínica: dolor, rigidez, limitación, pérdida de función
• Afecta al 80% de la población >65 años
• Causa más frecuente de dolor crónico
• Causa de discapacidad en el 10% de los
hombres y en el 18% de las mujeres
Artrosis: conceptos generales

5. Metatarsofalángica. Alteraciones
estática o calzado inadecuado
C5-C6 y C6-C7
L4-L5 y L5-S1
Más en mujeres. Inicio unilateral.
Femorotibial y femoropatelar
Poco frecuente
Cadera
muy incapacitante
Interfalángicas proximales
y distales, rizartrosis
Localizaciones más frecuentes

6. El diagnóstico se asienta sobre dos pilares: clínica y radiología
• Criterios de artrosis de rodilla:
dolor + al menos uno de los
siguientes:
― >50 años
― Rigidez menor de 30’
― Crepitación + osteofitos
Diagnóstico
• Criterios de artrosis de cadera:
dolor + al menos dos de los
siguientes:
― VSG <20
― Osteofitos en la radiografía
― Estrechamiento articular Rx
Sociedad Española de Reumatología. www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.ph

7. Criterios radiológicos
Kellgren JH, Lawrence JS. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502
• G0 (ausencia de artrosis): ausencia de osteofitos,
estrechamiento o quistes
• G1 (dudosa): osteofitos solo
• G2 (mínima): osteofitos pequeños, disminución moderada
de la interlínea, puede haber quistes y esclerosis
• G3 (moderada): osteofitos claros de tamaño moderado y
estrechamiento de la interlínea
• G4 (severa): osteofitos grandes y estrechamiento de la
interlínea grave
Clasificación de Kellgren-Lawrence

8. Tras explorar a la paciente, no encontramos signos de
derrame articular, la flexión y la extensión no se hallan
limitadas, la articulación no muestra signos inflamatorios.
La paciente ha ganado peso (unos 5 kg en el último año).
Toma de forma regular paracetamol 650 mg/6 horas.
De las siguientes, ¿cuál sería la actitud más adecuada?
1. Derivar a la consulta de Endocrinología para valorar por qué
ha ganado peso
2. Cambiar el paracetamol por un mórfico en parches
3. Valorar la intensidad del dolor, sus características y su
repercusión funcional
4. Recomendar el uso de un bastón para caminar
Pregunta 2:

9. Dolor crónico: valoración multidimensional
1. Características del dolor: tipo,
localización, irradiación,
factores que lo alivian o lo
empeoran...
2. Impacto emocional: estado
de ánimo, afrontamiento...
3. Impacto funcional: sueño,
actividades de la vida diaria,
trabajo
4. Valoración social
5. Comorbilidad
NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008

10. Escala visual analógica (EVA)
• Valora el dolor actual y la mejoría del mismo
• Es sencilla, rápida y sin términos
descriptivos imprecisos
• Mejor sensibilidad al cambio que las escalas
verbales
• Puntos de corte:
― Dolor leve: ≤30
― Moderado: >30 y <60
― Intenso: ≥60
Valoración del dolor: intensidad
Dolor crónico: CBD
• Valora:
― Intensidad del dolor actual y en la
semana previa (máxima, mínima,
media)
― Impacto en el estado emocional y
en las actividades diarias
Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV

11. • El dolor artrósico tiene características mecánicas. Aparece al iniciar
movimientos, después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o
prolongado
• Suele acompañarse de rigidez de menos de 15-30 minutos, que puede
reaparecer tras una inmovilidad prolongada
• Interfiere en las actividades de la vida diaria (caminar, subir/bajar
escaleras...)
Valoración del dolor: características
Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV

12. Rodilla Cadera
• La repercusión de la enfermedad en las actividades de la vida
diaria refleja la severidad de la misma
• Al paciente le resulta sencillo contestar a cuestiones sobre
actividades que realiza de forma cotidiana
Valoración del dolor: limitación funcional
Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV

13. La EVA muestra un valor de 55 y
hace seis meses era de 25.
¿Cómo consideraría la evolución del dolor?
1. Con los datos disponibles no se puede valorar la evolución
de la intensidad del dolor
2. El dolor era intenso y persiste en la misma categoría
3. El dolor ha evolucionado de leve a moderado
4. El dolor era moderado y ahora es severo
Pregunta 3:

14. • Valoración inicial:
― Anamnesis
― Exploración física
Criterios clínicos
de artrosis de
rodilla1
Criterios
quirúrgicos2
Diagnóstico
diferencial
Radiología
Derivación
Información
Plan de Enfermería
Tratamiento sintomático
Algoritmo diagnóstico
Sí No
NoSí
1 Criterios clínicos: dolor en el último mes,
crepitación, rigidez <15’, edad >50 años,
hipertrofia articular
2 Criterios quirúrgicos: deformidad severa, déficit
en la extensión, déficit en la flexión >20º
• Radiología compatible:
― Pinzamiento articular
― Esclerosis subcondral
― Osteofitos marginales
― Anormalidades del contorno óseo
Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de
Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

15. Tratamiento: planteamiento general
AINE oral/COX-2 inh
Calor/frío
local
NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008

16. 1. Educación del paciente:
― Individual, grupal, a los familiares
― Asesorar sobre la reducción de estrés articular
― Consejo dietético, ejercicio aeróbico
Tratamiento no farmacológico (I)
2. Protección articular:
― Calzado: poco tacón, suela de goma
― Ortesis de descarga, plantillas
3. Ayudas técnicas:
― Bastón de mano
― Elevadores de asiento, pasamanos
― Rampas, agarradera de baño
Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de
Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

17. 4. Medidas físicas:
― Termoterapia: frío, calor, coloides
― Electroterapia: TENS, EEM
― Ultrasonidos: escasa utilidad
Tratamiento no farmacológico (II)
5. Ejercicio:
― Mejora la movilidad y la limitación funcional
― Moderado, regular y progresivo
― Aeróbico: caminar, ir en bicicleta
― De flexibilidad y fortalecimiento
(isométricos)
― Clases supervisadas, programas
domiciliarios
― Evaluar la adherencia al tratamiento
Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de
Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

18. • Analgésicos no opioides:
― AINE
― Paracetamol
― Metamizol
Pueden asociarse a
los fármacos del
primer escalón en
determinadas
situaciones
• Opioides débiles:
― Codeína
― Dihidrocodeína
― Tramadol
• Opioides potentes:
― Morfina
― Fentanilo
― Oxicodona
― Metadona
― Buprenorfina
Pueden asociarse a
los fármacos del
primer escalón en
determinadas
situaciones
Es posible usar coadyuvantes en cualquier escalón
según la situación clínica y la causa específica del dolor
Primer escalón
Segundo escalón
Tercer escalón
Escalera analgésica de la OMS
Ruiz S, et al. Rev Soc Esp Dolor 2008: 15; 1: 0-0

19. Etoricoxib 120 -
Metamizol 1.000 -
Ibuprofeno 600-800 -
Ketorolaco 20 -
Metamizol 500 -
Ibuprofeno 400 -
Paracetamol 650 + tramadol 75 -
Naproxeno 500-550 -
Diclofenaco 50 -
Celecoxib 200 -
Paracetamol 1.000 -
Paracetamol 650 + codeína 60 -
Paracetamol 600-650 -
AAS 600-650 -
Tramadol 100 -
Paracetamol 300 + codeína 30 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Eficacia clínica
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html
NNT ≥50% reducción del dolor frente a placebo

20. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/chronic.html
* Reducción del 50% en la intensidad del dolor
AINE tópico Capsaicina
Eficacia clínica: tratamiento tópico
Criterio Placebo AINE tópico Observaciones
Respuesta clínica 39% 71% NNT 3,9
Efectos adversos locales 3% 2,6% NS
Efectos adversos sistémicos 0,7% 0,8% NS
Porcentaje de respuesta clínica* frente a placebo

21. Tratamiento farmacológico
Inicio de tratamiento sintomático
Fármacos de 1.ª línea
Paracetamol +/–
AINE tópico*
Síntomas
persistentes NoSí
AINE o COXIB
• Valorar:
― Riesgo GI
― Riesgo CV
― Riesgo renal
Paracetamol
+
opiode débil
Síntomas
persistentesNo Sí
SYSADOA (?)
Opiode +/– AINE o COXIB
Infiltración
Fármacos de 2.ª línea
Fármacos de 3.ª línea
Capsaicina*
* En la artrosis de rodilla

22. La paciente tenía pautado, junto con el plan de ejercicio
aeróbico y dieta hipocalórica, paracetamol 650 mg/6
horas y utilizaba ocasionalmente un AINE tópico como
tratamiento analgésico de rescate. Señale la respuesta
correcta sobre ese plan terapéutico:
1. La dosis de paracetamol es inadecuada, ya que las guías
recomiendan una dosis de 1 g/6 horas
2. Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-
Lawrence), debería haberse iniciado ya el tratamiento con
fármacos mofidicadores de acción lenta (glucosamina, condroitín
sulfato, diacereína)
3. Los AINE tópicos, por su eficacia y seguridad, pueden
recomendarse en la artrosis de rodilla
4. Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-
Lawrence), hubiera sido más adecuado iniciar el tratamiento con un
AINE por vía oral (por ej., ibuprofeno 600 mg/6 horas)
Pregunta 4:

23. Tratamiento de primera línea
Paracetamol
• Mecanismo de acción central. Dosis 0,5-1 g/6-8 h. Dosis máxima: 4 g/d
• Tratamiento analgésico oral de primera elección por su seguridad
• En dosis altas, existe mayor riesgo de:
― Complicaciones del tracto GI superior (RR 0 1,5-2)
― Interacción con anticoagulantes orales
― Hepatotoxidad
• Individualizar dosis: edad, función renal, hígado y alcohol, peso
• Recomendaciones FDA 2009:
― Limitar la dosis máxima por toma en adultos a 650 mg
― Disminuir la dosis máxima diaria de 4.000 mg a 3.250 mg
AINE tópico
• Eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes
con artrosis de rodilla. No hay evidencia de que su uso prolongado sea
eficaz durante más de dos semanas de tratamiento

24. Dada la evolución clínica de la paciente
y sus antecedentes, ¿qué tratamiento
de los siguientes consideraría el más adecuado?
1. Naproxeno 250 mg/12 horas
2. Naproxeno 500 mg/12 horas + omeprazol 20 mg/día
3. Eterocoxib 60 mg/día
4. Eterocoxib 60 mg/día + omeprazol 20 mg/día
Pregunta 5:

25. Tratamiento de segunda línea (I)
AINE
• Son más efectivos que el paracetamol, sobre todo en pacientes con
dolor de moderado a grave o con afectación inflamatoria articular
• Peor perfil de tolerabilidad (efectos secundarios gastrointestinales)
• Peor perfil de seguridad:
― Complicaciones del tracto GI superior
― Deterioro de la función renal
COXIB
• ¿Son más efectivos que los AINE?
• Su seguridad GI es mayor o igual que la de AINE + IBP?
• Su asociación con mayor RCV, ¿es un efecto específico de los COXIB?
SYSADOA (fármacos modificadores de acción lenta)
• ¿Son eficaces?
• ¿Qué lugar deben ocupar en el tratamiento de la artrosis?

26. Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62: 1592-601
Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal
(revisión sistemática de 2010)
Seguridad gastrointestinal de los AINE (I)
Ibuprofeno
Diclofenaco
Meloxicam
Naproxeno
Indometacina
Ketoprofeno
Piroxicam
Ketorolaco
AINE
10
100
4
14,54
8
5,14
5,12
4,60
4,15
3,61
2,23
RR(IC95%)
1

27. Factores de riesgo de hemorragia digestiva alta
asociada con el uso de AINE
Úlcera GD previa complicada
Múltiples AINE (incluido AAS)
Altas dosis de AINE
Tratamiento anticoagulante
Úlcera GD previa no complicada
Edad: 70-80 años
Infección por H. pylori
Corticosteroides orales
RR ajustado
Lanas A. Rheumatology 2010; 49: ii3–ii10
Gastroprotección con IBP
13,5
8,9
7
6,4
6,1
5,6
3,5
2,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Seguridad gastrointestinal de los AINE (II)

28. Etoricoxib 60 mg vs. naproxeno 1.000 mg en pacientes
con artrosis de rodilla o cadera (n = 997)
Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 945-51
Eficacia clínica de AINE vs. COXIB

29. Celecoxib
Rofecoxib
Ibuprofeno
Diclofenaco
Meloxicam
Naproxeno
Indometacina
Ketoprofeno
Piroxicam
Ketorolaco
AINE no
selectivos
Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (I)
10
100
4
14,54
8
5,14
5,12
4,60
4,153,61
2,232,12
1,42
RR(IC95%)
1
Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62: 1592-601
Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal
(revisión sistemática de 2010)

30. Tasa de complicaciones gastrointestinales
por año en España desde 1996 hasta 2005
Tasapor100.000personas/año
Año
Complicaciones del tracto
digestivo alto
Complicaciones del tracto
digestivo bajo
Complicaciones no definidas
Lanas A, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1633-41
Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (II)

31. Estudio CONDOR: seguridad gastrointestinal de COXIB vs. AINE + IBP
Chan FKL, et al. Lancet 2010; 376: 173-9
Incidenciaacumula(%)
Tiempo (días)
Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (III)
Celecoxib Diclofenaco + IBP
Efectos adversos 2% 5%
Efectos adversos GI 1% 4%

32. Estudio MEDAL: seguridad cardiovascular COXIB vs. AINE
Cannon CP, et al. Lancet 2006; 368: 1771-81
IncidenciaacumuladeECV*(%)
Tiempo (meses)
Diclofenaco 150 mg/día
Etoricoxib 60-90 mg/día
• 34.700 pacientes
• 72% artrosis
• 45% >65 años
* ECV: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular
RR: 0,95 (IC 95%:
0,81-1,11)
Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (I)
• 40% RCV alto
• Seguimiento: 18 meses

33. Metaanálisis BBJ 2011. 31 ensayos clínicos
con más de 115.000 pacientes/año de seguimiento
Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086
ECV
Naproxeno
Ibuprofeno
Diclofenaco
Celecoxib
Etoricoxib
0,2 0,5 1 2 5
RR (IC 95%)
1,22 (0,78-1,93)
2,26 (1,11-4,89)
1,60 (0,85-2,99)
1,43 (0,94-2,16)
1,53 (0,74-3,17)
IM
Naproxeno
Ibuprofeno
Diclofenaco
Celecoxib
Etoricoxib
0,2 0,5 1 2 5
RR (IC 95%)
0,82 (0.37-1,67)
1,61 (0.50-5,77)
0,82 (0.29-2,20)
1,35 (0.71-2,72)
0,75 (0,23-2,39)
ACV
Naproxeno
Ibuprofeno
Diclofenaco
Celecoxib
Etoricoxib
0,2 0,5 1 2 5
RR (IC 95%)
1,76 (0,91-3,33)
3,36 (1-11,60)
2,86 (1,09-8,36)
1,12 (0,60-2,06)
2,67 (0,82-8,72)
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente
cerebrovascular; ECV: IM, ACV o muerte
cardiovascular
Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (II)

34. 0,2 0,5 1 2 5
Naproxeno Ibuprofeno
IM
ACV
ECV
RR (IC 95%)
0,2 0,5 1 2 5
Naproxeno Diclofenaco
IM
ACV
ECV
RR (IC 95%)
0,2 0,5 1 2 5
Naproxeno Etoricoxib
IM
ACV
ECV
RR (IC 95%)
0,2 0,5 1 2 5
Diclofenaco Etoricoxib
IM
ACV
ECV
RR (IC 95%)
0,2 0,5 1 2 5
Celecoxib Etoricoxib
IM
ACV
ECV
RR (IC 95%)
Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (III)
Metaanálisis BBJ 2011. 31 ensayos clínicos
con más de 115.000 pacientes/año de seguimiento
Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086
IM: infarto de miocardio;
ACV: accidente
cerebrovascular; ECV: IM,
ACV o muerte
cardiovascular

35. ¿Cuál de las siguientes podría haberse
considerado como alternativa de tratamiento?
1. Iniciar tratamiento con fármacos modificadores de acción lenta
(glucosamina, condroitín sulfato, diacereína)
2. Iniciar tratamiento con fentanilo transdérmico
3. Asociar al tratamiento con paracetamol un opiode débil (por ej.,
tramadol)
4. Derivar para valorar la infiltración con ácido hialurónico
Pregunta 6:

36. Metaanálisis BMJ 2010. 10 ensayos clínicos con 3.803 pacientes
Efecto sobre la interlínea
articular
• Condroitín:
−0,1 mm (de −0,3 a 0,1 mm)
• Glucosamina:
−0,2 mm (de −0,3 a 0 mm)
• Combinación:
0,0 mm (de −0,2 a 0,2 mm)
Wandel S, et al. BMJ 2010; 341: c4675
DiferenciamediaenlaEVA
MesesN.º de
estudios
N.º de
pacientes
Condroitín
Glucosamina
Combinación
Placebo
superior
T.ºactivo
superior
Mejoría sintomática (dolor)
SYSADOA: eficacia clínica
Equivalencia
clínica

37. Si la respuesta clínica al tratamiento anterior
fuese satisfactoria (EVA <30 mm, discapacidad
funcional leve), ¿durante cuánto tiempo lo
mantendría y en qué dosis?
1. Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica como
tratamiento de mantenimiento
2. Utilizaría la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible
3. Utilizaría la dosis mínima eficaz como tratamiento de mantenimiento
4. Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica durante
seis meses y reevaluaría el tratamiento transcurrido ese plazo
Pregunta 7:

38. Alto RCV
Evitar AINE-COXIB
Sí NoFactores de riesgo GI
Sí No
AINE
Sí
AINE + IBP
COXIB
No
Analgésico + opiode
AINE
(+ IBP si AAS) COXIB + IBP
Si riesgo GI muy alto:
COXIB + IBP
En la menor dosis y durante
el menor tiempo posible
Tratamiento de segunda línea (II)
Factores de riesgo GI

39. Si la respuesta clínica al tratamiento anterior no fuese
satisfactoria (EVA de 55 mm, discapacidad funcional
moderada), sin déficit en la extensión y con un déficit en
la flexión menor de 20º, ¿cuál sería su actitud?
1. Subir la dosis del fármaco utilizado
2. Cambiar el tratamiento, pasando a un opiode fuerte (por ej., fentanilo
transdérmico)
3. Indicar un fármaco distinto, pero del mismo grupo terapéutico, y
asociar un opiode débil; reevaluar el caso con un nuevo estudio
radiográfico y valorar la derivación a Reumatología
4. Asociar un fármaco modificador de acción lenta; reevaluar el caso con
un nuevo estudio radiográfico y valorar la derivación a Reumatología
Pregunta 8:

40. NOUGG. Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. 2010
Equivalencia de opiodes
Tratamiento de tercera línea
• Valorar la indicación de infiltración
• Combinar paracetamol/AINE-COXIB con opiáceos (tramadol)
• Opiáceos potentes con/sin AINE-COXIB
Opiode Dosis total/día Equivalencia
con morfina
Morfina vo mg 20 40 60 120 160 1:1
Dihidrocodeína mg 240 1:12
Codeína mg 240 1:12
Tramadol mg 200 400 1:10
Buprenorfina TTS mcg/h 35 52,5 70 105 1:0,75-1,15
Hidromorfona mg 4 8 16 24 32 1:0,2
Oxicodona LP mg 10-15 20-30 40 80 100 1:0,66
Fentanilo TTS mcg/h 12 25 50 Ficha técnica

41. Puntos clave (I)
• La valoración del paciente con artrosis debe ser multifactorial; se han
de considerar la intensidad del dolor, el impacto emocional, el estado
funcional y la repercusión social y laboral de la enfermedad
• Se debe cuantificar la intensidad del dolor y sus características, así
como su repercusión funcional sobre las actividades del paciente.
Para ello, las escalas de valoración del dolor son unas herramientas
de gran utilidad
• La educación del paciente y de sus familiares ha de formar parte
integral del manejo del paciente con artrosis
• El ejercicio es una parte importante del tratamiento,
independientemente de la edad, la comorbilidad, la severidad del
dolor y la discapacidad
• El paracetamol debe considerarse el tratamiento analgésico oral de
primera elección por su seguridad, aunque su prescripción tiene que
hacerse de forma individualizada

42. • Los AINE/COXIB son más efectivos que el paracetamol en la
reducción del dolor y en la mejora del estado funcional, sobre todo
en pacientes con dolor moderado o severo. Se recomiendan para
aquellos pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente
con paracetamol o que presentan afectación inflamatoria articular.
Si hay factores de riesgo gastrointestinal, se utilizará
preferentemente un COXIB. El uso de AINE/COXIB se ha relacionado
con un incremento del riesgo cardiovascular que no depende
exclusivamente del grado de selectividad COX-2
• En pacientes con alto riesgo cardiovascular o renal, se evitará en lo
posible la utilización de AINE/COXIB; de no ser posible, se utilizarán
en la menor dosis y durante el menor tiempo posible
Puntos clave (II)

43. • La eficacia clínica de los fármacos modificadores de acción lenta
(SYSADOA) es controvertida. De utilizarse, debe ser en el contexto
de un ensayo terapéutico, suspendiéndolos si no se objetiva una
clara respuesta clínica
• Los opiodes son alternativas útiles en pacientes en los que los AINE
(selectivos o no) están contraindicados, no son eficaces y/o son
pobremente tolerados. El tramadol solo o combinado con
paracetamol y/o AINE ha demostrado ser eficaz en el tratamiento
del brote doloroso que no responde al tratamiento
Puntos clave (III)