Enfermedad Tiroidea y Embarazo
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El documento describe los cambios fisiológicos de la glándula tiroides durante el embarazo y sus implicaciones. El embarazo aumenta el metabolismo tiroideo hasta en un 50%, lo que puede causar hipotiroidismo en mujeres con deficiencia de yodo. Se revisan las pruebas de función tiroidea y sus rangos normales por trimestre. También se analizan las consecuencias del hipotiroidismo y la hipertiroidismo durante el embarazo y sus recomendaciones de tratamiento.
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- 1. ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente de Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero Ciclo de Conferencias Alto Riesgo Obstetrico
- 2. INTRODUCCIÓN El embarazo tiene un impacto profundo sobre la glándula tirodes 10% 20-40% 50%Estos cambios fisiológicos pueden resultar en hipotiroidismo para el final del embarazo en una mujer con deficiencia de yodo que fuera eutiroidea en el primer trimestre. 2
- 3. INTRODUCCIÓN TSH HCG 1º Trimestre 2.5 mIU/L Limite superior normal De TSH en el 1º Trimestre 3
- 4. OBJETIVOS Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la Tiroides Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el embarazo Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la salud materna y fetal Revisar la relación existente entre aborto y parto pretermino con los anticuerpos antitiroideos Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la madre 4
- 5. CONTENIDOS Metabolismo del Yodo Fisiología de la Tiroides Pruebas de Función Tiroidea y Embarazo Hipotiroidismo y Embarazo Tirotoxicosis y Embarazo Hipotiroidismo Subclínico Aborto espontaneo, parto pretermino y anticuerpos tiroideos Nodulo Tiroideo y embarazo Tiroidistis Postparto Recomendaciones nutricionales de yodo en embarazo 5
- 6. FISIOLOGÍA 6 Nucleos Paraventriculares Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis Alfa: LH/FSH Beta: GCH Asa Larga Asa Corta
- 8. PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA Y EMBARAZO 8
- 9. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo? Para afrontar el aumento del matabolismo ocurrido en el embarazo las tiroides se adapta a partir de cambios en EJE HIPOTALAMICO-PITUITARIO- TIROIDES y en PRODUCCIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS Los cambios ocurren por trimestres y van a diferir de acuerdo a las reservas de yodo de cada embarazada 9
- 10. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo? 10 • Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las 6-8 semanas y se mantienen altas hasta el parto • Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante el embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L • Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay disminución de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En general hay un aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza
- 11. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo? 11
- 12. ¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre? 12 El intervalo normal en una mujer no embarazada 0.4 – 4.0 mIU/L
- 13. ¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre? Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores normales por trimiestre de embarazo debemos considerar los siguientes rangos como validos: 1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L 2º Trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L 3º Trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L 13 EBM – Level I The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 14. ¿Cúal es el método optimo para medir la T4 Libre en el embarazo? Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a proteinas y es la fracción libre disponible para captación en los tejidos. Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de acuerdo al trimestre del embarazo. El suero de las embarazadas esta caracterizado por niveles altos de TGB, acidos grasos no esterificados y bajas concentraciones de Albumina. 14 Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
- 15. ¿Cúal es el método optimo para medir la T4 Libre en el embarazo? El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el embarazo es la medición de la T4 en el dializado o ultrafiltrado de muestras de suero que emplean: Espectrometría de masas de extracción en línea Cromatografía líquida Si estos metodos no estan disponibles en su laboratorio debe emplear lo que se ofrezca, no haciendo conclusiones sin antes analizar las limitantes de ese metodo. Recordar que la TSH es la medida mas precisa de valorar el estado tiroideo de una embarazada 15 EBM – Level A The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 17. HIPOTIROIDISMO Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia de niveles elevados de TSH durante la gestación. Recordemos que los niveles de TSH ya han sido definidos por trimestre así que valores mayores de 2.5 -30 mIU/L son diagnosticas Cuando el TSH esta elevado hay que medir la T4 Libre para diferenciar el hipotiroidismo como subclinico o hipotoridismo franco 17 Tumores pituitaria secretadores de TSH Resistencia Periferica a las hormonas Tiroideas Hipotiroidismo central DDx
- 20. HIPOTIROIDISMO ¿Qué tan frecuente es? 20
- 21. HIPOTIROIDISMO DEFINICIONES Hipotiroidismo Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a concentraciones bajas de T4 Libre Mujeres con niveles por encima de 10 mIU/L independientemente del valor de la T4 Libre Hiportiroidismo Subclínico Valores de TSH entre 2.5 -10.0 mIU/L con niveles normales de T4 libre. 21
- 22. HIPOTIROIDISMO FRANCO CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos) Menor desarrollo motor y del habla Deficit de atención Parto pretermino Bajo peso al nacer Aborto Abalovich et al – 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo no fue detectado y tratado Leung et al – 22% de riesgo de THE Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal 22
- 23. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto Biologicamente posible pero aun no demostrado Mujeres con niveles de TSH > 2.5 mIU/L y anticuerpos antitiroideos peroxidasa positivos – Alta tasa de abortos 5.9% de mujeres que experimentan aborto o muerte fetal pueden estar asociadas a un HSC (TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th) Hay un solo estudio aleatorizado que demostro al administrar levotiroxina a las 9 semanas de gestación resulto en una reducción de la tasa de abortos de mujeres con HSC y Tab Positivos 23
- 24. HIPOTIROIDISMO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser tratadas con levotiroxina (Level A) Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con HSC y Tab Negativos (Level I) Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con levotiroxina (Level B) 24 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 25. HIPOTIROIDISMO ¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC? La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides disecada (Level A) ¿Cúal es la meta en el tratamiento del HF o HSC? Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su trimestre del embarazo (level A) 25 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 26. HIPOTIROIDISMO CONSIDERACIONES Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser monitorizadas con laboratorios por si progresan a un HF cada 4 semanas hasta la semana 26 (Level B) y de ahí en adelante cada semana hasta la semana 32 (level I) La dosis de levotiroxina no es estatica, recordemos que los requerimientos de esta hormona varian de acuerdo a la edad gestacional por lo que el 50 al 85 % de las pacientes tratadas van a necesitar aumento de la dosis durante el embarazo 26 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 27. HIPOTIROIDISMO CONSIDERACIONES Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se debe aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH hasta ajustar su valor según trimestre del embarazo (Level B) Pacientes hipotiroideas que desean un embarazo deben ser preparadas preconcepcionalmente para que inicien un embarazo con niveles de TSH < 2.5 mIU/L (level A) 27 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 28. HIPOTIROIDISMO PUERPERIO La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado antes de la concepción en mujeres conocidas hipotiroideas y se deben medir niveles de TSH 6 semanas post parto (Level B) Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de Hashimoto) requieren un aumento de la dosis en el puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea autoinmune post parto 28
- 29. HIPOTIROIDISMO HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del percentil 5 -10 del rango de referencia Problablemente de etiología autoimune Henrichs et al – En su estudio “Generación R” – Disminución del puntaje en los test motores - riesgo de 1.5 - 2.0 veces mayor a los 3 años de edad. No hay datos suficientes para avalar estos resultados por lo que no esta justificado el tratamiento de esta patologia con reemplazo hormonal 29 EBM – Level C The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 30. HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS Y EMBARAZO 30
- 31. HIPERTIROIDISMO Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e hiperactividad que resulta cuando las concentraciones sericas de la T4 Libre o T3 Libre son elevadas. La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más frecuente en el embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos. Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o presentarse como un episodio recurrente en una mujer conocida hipertiroidea 31
- 34. HIPERTIROIDISMO Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume Bocio toxico multinodular Adenoma Toxico Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia) Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo Struma Ovarii Tiroiditis silente 34
- 35. HIPERTIROIDISMO Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis es causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional” Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la primera mitad del embarazo caracterizado por valores elevados de T4 libre y TSH suprimida o indetectable en suero, en ausencia de marcadores autoinmunes tiroideos. Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo, asociado a la hiperemesis gravidica y se ve mas frecuentemente en embarazo gemelar, mola hidatiforme, coriocarcinoma. 35
- 36. HIPERTIROIDISMO 36 El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados de T4 Libre Principal DDx Hipertiroidismo de Graves Vs Hipertiroidismo Gestacional Ante una TSH suprimida en el 1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L) hay que realizar historia clínica y examen físico – Medir niveles de T4 Libre – T3 Total- Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb)
- 37. HIPERTIROIDISMO ¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada? Al momento de lograr un control de la enfermedad y un estado eutiroideo TSH(0.03-2.5 mIU/L) Terapia Ablativa Cirugía de remoción de tejido tiroideo seguído de una dosis de I131 Drogas Antitiroideas Propiltiouracilo (50-300mg/día) Metimazol (*PP) (5-15 mg/día) Carbimazole (10-15 mg/día) 37 Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas
- 38. HIPERTIROIDISMO 38 2-4 Sem 4-6 Sem Bocio Fetal TSH y T4 LibreNiveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl Hipotiroidismo Fetal EBM – Level B The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 39. HIPERTIROIDISMO TIROIDECTOMÍA Indicada solo en pacientes alergicas a las drogas AT, poca adherencia, altas dosis de medicamentos El 2º Trimestre es el momento ideal para realizar la cirugía 39 EBM – Level A The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 40. HIPERTIROIDISMO Seguimiento a la paciente con Enfermedad de Graves 40 Medir niveles de TRab 20-24 Sem Debe disminuir luego de las 20 sem Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo Fetal y Neonatal EBM – Level B The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 41. HIPERTIROIDISMO Mujeres con pobre control del hipertiroidismo y/o niveles altos de TRab son candidatas a seguimiento seriado de usg fetal FCF Crecimiento Fetal ILA Bocio Fetal 41 EBM – Level I The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
- 42. TIROIDITIS POSTPARTO 10-20% EUTIROIDEAS 1º Trimestre Tiroiditis PostParto en mujeres con enfermedad de Hashimoto coexistente que fueron eutorideas antes del embarazo 33-50% 42
- 46. SUPLEMENTOS DE YODO Y EMBARAZO 46
- 47. RECOMENDACIONES Se recomienda una ingesta diaria de 250μg/día para todas las mujeres que planeen embarazarse, esten embarazadas o lactando. Para lograr esta meta se deben suplementar 150 μg/día a parte de la dieta y se recomienda que sea en forma de yodo potasico que presenta una mejor absorción Suplementos con valores de 500- 1100 μg/día deben evitarse por el riesgo de hipotiroidismo fetal. 47
- 50. BIBLIOGRAFIA WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders DOMENICO SALVATORE • TERRY F. DAVIES • MARTIN-JEAN SCHLUMBERGER • IAN D. HAY • P. REED LARSEN Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID PREGNANCY AND FETAL DEVELOPMENT Volume 21, Number 10, 2011 HARRISON, Manual de Endocrinología. 2ed. DISORDERS OF THE THYROID GLAND. Capitulo 4. ACOG. Boletin Practico Número 37. Thyroid Disease in Pregnancy. Agosto 2002. Reafirmado 2013 50
Notes de l'éditeur
- Hay abundante evidencia en la literatura que los valores normales de la TSH disminuyen durante el embarazo el limite normal inferior disminuye en 0.1 -0.2 y el limite normal superior en 1.0
- Los niveles de TSH caen en el primer trimestre como respuesta fisiologica al efecto estimulante de la GCH sobre el receptor de TSH
- Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto 33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
- Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto 33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
- Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto 33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
- The prevalence of thyroid nodules varied between 3% and 21% (183,217,218) and in- creased with increasing parity (9.4% without a prior preg- nancy, 20.7% with one prior pregnancy, 20.7% with two prior pregnancies, and 33.9% with three or more prior pregnancies)