Rapport d’un musicothérapeute D.U. (master 1) :
La sénescence : stade de
l’existentiel
ou
La musicothérapie : soin non méd...
« Escargot adagio
Grimpe, gravit
Le mont Fuji. »
Haïku d’Issa (1763-1828)
A « Madame jeudi », ma mère.
Avant propos : genèse de ce rapport.
1. Anamnèse.
Depuis l’âge de 11 ans, j’ai fait le choix d’aller vers les « anawims 1»...
3. Le choix des mots.
Certains mots clefs que je choisis d’utiliser seront régulièrement justifiés. Je justifierai
ainsi d...
Mots et expressions clefs :
Accompagnement fin de la vie ; aire transitionnelle ;
alliance thérapeutique ; appropriation d...
SOMMAIRE
I. Introduction. ………………………………………………………………………p. 1
II. Panoramique et spécificité de l’EHPAD de la Bourgonnière.
A-...
4. Structure générale de l’EHPAD de la Bourgonnière…………p. 30
5. Etat des lieux du personnel soignant
(interne et externe)…...
2. Visées thérapeutiques connexes……………………………………..p. 53
IV. ..Construction théorique.
A- Préambule : langue des oiseaux et ...
3. A la suite de Winnicott……………………………………………………p. 83
4. Le cadre…………………………………………………………………………..p. 84
5. Le « non »…………………………...
D- Contribuer à apaiser les symptômes.
1. Moyens………………………………………………………………………….p. 127
2. Syndromes……………………………………………………………………...
B- Quelques avis des professionnels……………………………………………….p. 144
C- Petite conclusion………………………………………………………………………..p. 145
VII. ...
I- Introduction.
A l’âge de 11 ans, après deux années de solfège arides, j’ai pu choisir un instrument.
Celui avec lequel ...
Par choix personnel et pour mieux pointer ma recherche, je me suis dirigé vers les Anciens,
demeurant en EHPAD, qui présen...
A cet âge avancé, pour les personnes atteintes de troubles cognitifs sévères, il reste bien peu
de place pour le « faire »...
4
II- Panoramique et spécificité de la Bourgonnière.
A- Le cadre de vie.
1. La mémoire d’un lieu.
Le jour où je suis arrivé ...
Ce lieu a un sens pour les résidants d’aujourd’hui et nombreux sont ceux qui s’en rappellent.
Dans les années 50, Indre ét...
(ce plan peut être agrandi numériquement, en le sélectionnant puis en le
collant sur ‘paint’, en manipulant le ‘zoom’)
7
b. Répartition des différents accueils :
Il existe trois unités de vie distinctes :
- l’unité « Village », comportant 49 l...
9
Le salon est conçu pour recevoir parents et amis. Le maintien des liens sociaux est
une des priorités. Visites (dans le ...
10
e. Sas d’entrée :
C’est un endroit garantissant la sécurité. En effet, c’est le seul endroit disponible
ayant la possib...
11
B- Présentation des résidants.
1-Préambule : choix linguistique.
Je choisis le vocable résidant, non commun, « celui qu...
12
o Chez les Amérindiens, dans le livre de John G. Neihardt 4: « Elan Noir
Parle », O.D. édition-Indiens de tous pays, 20...
13
Ce tableau représentant la situation en France est à rapproché du suivant, montrant
les proportions des croyances dans ...
14
L’Ancien a alors perdu toute sa fonction sociale. Il devient, dans un discours
politiquement et grammaticalement correc...
15
3-La sénescence.
Souvent mal interprétée, la sénescence (qui n’a rien à voir avec l’état de sénilité) est
une étape pré...
16
Il est commun de représenter le dispositif ainsi :
Intervenants extérieurs
Réseau partenarial
Professionnels intradisci...
17
C’est un point de vue tiré de l’archimandrite5 Sophonie, écrivant la vie de Saint Silouane
(1866-1938), moine orthodoxe...
18
b. Le GMP : mesure de la dépendance :
La grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso
Ressources) constitu...
19
tout, ce mot se définit ainsi : incapacité d’accomplir au moins trois actes de la vie
courante. »
c. Essai d’envisager ...
20
Dans l’unité « Pierre Mara », lors des pauses, à certaines heures, des chansons de 1950 se
mettent à éclore spontanémen...
21
- Historique de la démence sénile (d’après Philippe Albou, psychiatre, secrétaire
général de la société internationale ...
22
XXème siècle : la neuro-anatomie de la démence :
A la suite des neurologues Paul Broca (1824-1880) et Carl Wernicke (18...
23
b2. Maladie de type Alzheimer et troubles apparentés (la plus fréquente des maladies
neuro-dégénérative) :
Cette maladi...
24
 Stade modéré : désorientation, oubli de ses amis.
 Stade terminal : l’information ne se fixe plus, incohérences, lés...
25
b3. Maladie neuro-dégénérative de Parkinson (deuxième plus fréquente après la
précédente).
Cette maladie touche les gen...
26
b4. Démences vasculaires cérébrales (non dégénératives et deuxième cause de
démence après la maladie de type Alzheimer)...
27
 Le mouvement répétitif : ces mouvements remplacent les mots et sont utilisés
pour exprimer des conflits non résolus.
...
28
C- Au service des résidants : l’hydre bienveillante.
1. Préambule : choix linguistique.
Il est souvent question de « se...
29
30
4- Structure générale de l’EHPAD de la Bourgonnière.
Cet EHPAD est un établissement privé à but non lucratif géré par u...
31
Il convient de noter que la restauration est réalisée sur place par la société extérieure
ELIOR, qui est composée d’un ...
32
5-Etat des lieux du personnel soignant (interne et externe).
Il y a 45 salariés auxquels se rajoutent les 3 cuisiniers ...
33
Le résidant (ou sa personne de confiance si nécessaire) garde son libre choix de ses
médecins et spécialistes, ainsi qu...
34
6-Attitude commune dans la pratique des soignants : l’humanitude.
a. Origine :
Selon Albert Jacquard, dans son livre « Cin...
36
b. Application pratique dans les soins :
Voici Les quatre piliers de l’humanitude :
 Le regard : il doit s’échanger fa...
37
o 3 professionnels ont bénéficié de la sensibilisation à la méthode de validation
de Naomi Feil.
De plus, la médecin co...
38
 La sortie annuelle d’une semaine de vacances dans une maison de
Pornichet.
 Le jeu du loto.
 Les sorties (courses, ...
39
b. Informels :
Il n’est certes pas évident de toujours travailler auprès de personnes
dépendantes, abîmées physiquement...
40
b. Points à améliorer :
b1 : La salle Snoezelen.
D’origine néerlandaise, ce mot résulte de la contraction des verbes
« ...
41
b3 : La musique ambiante. Elle est génératrice de stress et d’agacement
chez les résidants et dénote une peur du silenc...
42
Ce sont des lieux, ayant une capacité se dénombrant en
centaines de places, qui mélangent, en grande promiscuité,
toute...
43
éléments très bénéfiques pour eux (se référer ci-dessus). Mais
pour le résidant : il se retrouve dans un sigle devenu m...
44
45
III. Immersion, observations, problématique.
A- Positionnement personnel général à l’EHPAD.
Quand je regarde, filmé en ...
46
Le cycle est comparable. Les jeunes bourgeons deviendront racines porteuses… Ainsi, les
Anciens, et les Ancêtres, const...
47
B- Immersion.
1- Identification.
Il est important que j’aie sur moi (je suis en « civil ») des signes extérieurs explic...
48
2- Approches et contacts :
Dans mon projet de base, je me dirigeais surtout vers les unités « Pierre Mara » et
« Ermita...
49
C- Observations.
1. Méthodologie.
Par mon métier actuel d’éducateur spécialisé et par la pratique de la Communication
N...
50
uns, de par leur mission professionnelle, les autres, de par leur grand âge et leur
dépendance.
Cela peut se voir d’une...
51
3. Autres observations.
Il apparaît plusieurs attitudes différentes sous jacentes à l’interaction avec la
personne très...
52
distraction proposée n’est pas la réponse au besoin profond qui a provoqué le
comportement.
4. L’équipe.
J’ai pu observ...
53
2. Visées thérapeutiques connexes.
Afin d’aller vers l’objectif principal, différents moyens et ateliers thérapeutiques...
54
g. Donner les moyens aux soignants, par un angle de vue
musicothérapeutique, de créer une bande sonore ambiante, basée ...
55
IV. Construction théorique.
A. Préambule : Langue des oiseaux et choix linguistique.
1- Savoir et connaissance.
Selon l...
56
B. Fondations..
1. Introduction.
a. Culture de l’EHPAD de la Bourgonnière.
Chaque EHPAD a sa propre culture. Afin que m...
57
b. Retour sur le nihilisme thérapeutique.
C’est l’idée qu’une personne âgée qui présente une démence, est incapable
d’a...
58
3. La validation de Naomi Feil.
a. Introduction :
J’ai déjà commencé à parler de cette méthode [id., réf.10 et 11].
Val...
59
Je cite le tableau explicite suivant, d’après Naomi Feil avec quelques rajouts (en italique) :
Etape Crise psychosocial...
60
Age adulte Créativité vs Stagnation
Fruit : le Prendre soin
S’accrochent au passé, aux anciens
rôles sociaux ou au trav...
61
c3. Relier les comportements aux besoins.
Persistent trois besoins de bases : être aimé, être utile et exprimer ses sen...
62
b. La congruence :
Lorsque le psychothérapeute est congruent, c’est qu’il est authentique dans le
rapport avec son pati...
63
5. L’empathie thérapeutique
L’empathie ne se limite pas à se mettre à la place de l’autre (ce qui est une illusion) et
...
64
b. Rassembler les parts de soi éparpillées, l’amour d’Isis :
Dans la mythologie égyptienne, Isis était la femme d’Osiri...
65
7. Jean Maisondieu.
a. Présentation :
Le docteur Maisondieu est géronto-psychiatre des hôpitaux et propose une approche...
66
aussi « le refus de donner du sens aux symptômes oblige les patients à les majorer en toute
inconscience pour se faire ...
67
c. Le Soi :
Pour Jung, « le Soi est non seulement le centre mais aussi la circonférence complète
qui embrasse à la fois...
68
c. Le Moi et le narcissisme :
Tiré du second topique de Sigmund Freud, suite à un préalable narcissique, où le flux
lib...
69
g. Objectal et Existentiel :
 Le monde des objets :
La libido se tourne toujours vers un « objet », ne dit on pas « l’...
70
Ces schémas proviennent de Thierry Tournebise.
Voilà pourquoi le titre majeur de ce rapport est « la sénescence : stade...
71
Remarque, en partant de ces schémas12, sur la prise en charge des résidants en EHPAD :
En toute bonne foi professionnel...
72
C. Entresol de ma construction théorique
1. Supervision externe :
Dès le début de mon stage, et le voyant durer, je tro...
Vers une sénescence réussie via la musicothérapie
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Re-connaissance du rôle psychosocial des Anciens,spécifique et essentiel, dans notre société actuelle.

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Vers une sénescence réussie via la musicothérapie

  1. 1. Rapport d’un musicothérapeute D.U. (master 1) : La sénescence : stade de l’existentiel ou La musicothérapie : soin non médicamenteux à visées thérapeutiques, au service des Anciens, atteints de troubles neurocognitifs sévères, résidants à l’EHPAD de la Bourgonnière
  2. 2. « Escargot adagio Grimpe, gravit Le mont Fuji. » Haïku d’Issa (1763-1828)
  3. 3. A « Madame jeudi », ma mère.
  4. 4. Avant propos : genèse de ce rapport. 1. Anamnèse. Depuis l’âge de 11 ans, j’ai fait le choix d’aller vers les « anawims 1» des temps actuels. Depuis quinze années, j’exerce le métier d’éducateur spécialisé D. E. dans le secteur des ‘handicaps divers’. J’ai repris des études afin d’aller vers le thérapeutique. Ce rapport représente plus de 1600 heures de stage professionnel musicothérapeute (je suis aujourd’hui diplômé de la faculté de médecine…). J’ai rédigé ce rapport dans l’attitude « mushotoku ». Cette attitude est inhérente à la pratique du zen2 (pratiqué depuis 30 ans), [voir livre de Deshimaru Taisen, réf.8]. La traduction peut être la suivante : « sans but, ni recherche de profit ». Pourtant, je l’ai rédigé, empli de gratitude (plus juste en anglais : gratefullness) : en hommage aux résidants et professionnels de l’EHPAD qui m’ont accueillis, aux résidants qui ont accepté d’être patients en musicothérapie. 2. Elément déclencheur. Cela a été la visualisation de la vidéo sur la table ronde : « de la musicothérapie à la recherche fondamentale », [voir site, réf. 49]. Les interventions de Messieurs Hervé Platel et Olivier Bonnod, m’ont particulièrement interpellé, j’y reviendrai. 1 Anawim : mot hébreu, cité dans la Torah, indiquant ceux qui ont tout perdu. Ici, dans les temps actuels, je l’entends comme ceux qui ont perdu jusqu’à leur vie sociale, leur dignité, leur foi, leur santé, leur espérance… 2 Zen : Boudhisme intégré dans la religion japonaise. C’est la voie la plus abrupte et la plus rapide du Boudhisme. Le zen réside dans la pratique de za-zen : c’est une posture assise (où points de position, façon de respirer, attitudes de la pensée, ont été transmises depuis 2500 ans), totalement immobile et très tonique. Ma pratique est dégagée des aspects de la religion shinto.
  5. 5. 3. Le choix des mots. Certains mots clefs que je choisis d’utiliser seront régulièrement justifiés. Je justifierai ainsi dans plusieurs domaines : l’Histoire, l’Anthropologie, l’Ethnographie, l’Etymologie, l’Epistémologie, les progrès des Neurosciences, les DSM IV et V, les Heuristiques linguistiques, la Langue des oiseaux3, [voir livre de Monin Yves, réf.31]. 4. Choix structurels. Dans la forme de ce rapport, j’ai intentionnellement pris quelques libertés : - les pages blanches qui s’y trouvent en font partie. Elles représentent un instant de silence, une respiration, - comme vous l’avez déjà remarqué, afin de ne pas alourdir la lecture, chaque référence utilisée sera précisée par : [voir livre (ou site) de nom et prénom, ref. numéro], le numéro faisant référence à la bibliographie (et sites internet). 3 Langue des oiseaux : langue utilisée à l’origine par les alchimistes qui permet de prendre du recul sur la langue française et d’en décrypter des sens plus profonds. D’autres langues ont cette approche multidimensionnelle comme l’hébreu par exemple.
  6. 6. Mots et expressions clefs : Accompagnement fin de la vie ; aire transitionnelle ; alliance thérapeutique ; appropriation de médiums sonores ; apprentissages ; bande sonore commune à partir du résidant ; bilan psychomusical ; changements psychiques ; cadre ; chants ; circuit du bas ; communication non verbale ; communication non violente ; créativité ; discontinuité du cadre ; Ehpad ; empathie soignante ; improvisation clinique ; instrumentarium inconnu des patients ; instant présent ; intégration (Erikson) ; inversion du rythme nycthéméral ; langue des oiseaux ; méthode Montessori ; mort ; musicothérapie active ou réceptive , en individuel ou en groupe restreint ; neurogénèse ; neurosciences ; neurotransmetteurs ; observations ; opportunité de dire non ; pathologies dégénératives chez la personne âgée ; paradigme pyramidal inversé ; plasticité cérébrale ; plus de 1600 heures de stage professionnel ; sundowning syndrome ; supervision externe ; temps ; troubles neurocognitifs sévères ; Validation (Naomi Feil) ; verbalisation ; zen.
  7. 7. SOMMAIRE I. Introduction. ………………………………………………………………………p. 1 II. Panoramique et spécificité de l’EHPAD de la Bourgonnière. A- Le cadre de vie. 1. La mémoire d’un lieu……………………………………………………….p. 5 2. Architecture et aménagements……………………………………… p. 6 B- Présentation des résidants. 1. Préambule : choix linguistique…………………………………………p. 11 2. Anciens, personnes âgées dépendantes, vieux ou vieillard ?...............................................................p. 11 3. La sénescence…………………………………………………………………..p. 15 4. Le paradigme pyramidal inversé………………………………………p. 15 5. Les résidants de la Bourgonnière……………………………………..p. 17 6. Les résidants spécifiquement atteints de troubles neurocognitifs sévères……………………………………………………..p. 20 C- Au service des résidants : l’hydre bienveillante. 1. Préambule : choix linguistique………………………………………….p. 28 2. Procédure d‘admission et de suivi…………………………………….p. 28 3. « Charte des droits et libertés de la Personne âgée en situation de handicap ou e dépendance »…………………………p. 29
  8. 8. 4. Structure générale de l’EHPAD de la Bourgonnière…………p. 30 5. Etat des lieux du personnel soignant (interne et externe)…………………………………………………………p. 32 6. Attitude commune dans la pratique de soignants : l’humanitude…………………………………………………………………..p. 35 7. Formation continue du personnel soignant……………………..p. 36 8. Les soins non médicamenteux………………………………………….p. 37 9. Les mécanismes de défense……………………………………………..p. 38 10. Petite conclusion……………………………………………………………..p. 39 III. Immersion, observations, problématique. A- Positionnement personnel général à l’EHPAD………………………………..p. 45 B- Immersion. 1. Identification……………………………………………………………………p. 47 2. Approches et contacts………………………………………………….…..p.48 C- Observations. 1. Méthodologie………………………………………………………………….p. 49 2. Notions de temps…………………………………………………………….p. 49 3. Autres observations………………………………………………….…..…p. 51 4. L’équipe……………………………………………………………………………p. 52 D- Problématique. 1. Objectif principal………………………………………………………….....p. 52
  9. 9. 2. Visées thérapeutiques connexes……………………………………..p. 53 IV. ..Construction théorique. A- Préambule : langue des oiseaux et choix linguistique. 1. Savoir et connaissance…………………………………………………….p. 55 2. Soignant et soigné……………………………………………………………p. 55 B- Fondations. 1. Introduction……………………………………………………………….…..p. 56 2. La méthode Montessori………………………………………………….p. 56 3. La validation de Naomi Feil…………………………………………….p. 58 4. Carl Ransom Rogers………………………………………………………..p. 61 5. L’empathie thérapeutique………………………………………………p. 63 6. Thierry Tournebise………………………………………………………….p. 63 7. Jean Maisondieu……………………………………………………………..p. 65 8. Le processus d’individuation ; le Soi……………………………….p. 66 9. Regards sur la psyché.........................................................p. 67 C- Entresol. 1. Supervision externe………………………………………………………..p. 72 2. Instrumentarium utilisé………………………………………………….p. 73 D- Rez-de-chaussée. 1. Apport des neurosciences (partie 2)……………………………….p. 80 2. L’alliance thérapeutique………………………………………………….p. 83
  10. 10. 3. A la suite de Winnicott……………………………………………………p. 83 4. Le cadre…………………………………………………………………………..p. 84 5. Le « non »……………………………………………………………………….p. 85 6. Points sur la musicothérapie……………………………………….....p. 87 7. L’Identité Sonore de Benenzon…………………………………….…p. 93 8. Petite conclusion…………………………………………………………….p. 94 V. La clinique. A- Préambule. 1. Rappel des différentes visées thérapeutiques..................p. 97 2. Présentation des patients……………………………………………….p. 97 B- Donner la possibilité de se dire. 1. Moyens……………………………………………………………………………p. 104 2. Ouverture aux émotions…………………………………………………p. 105 3. Utilisation du bilan psychomusical………………………………….p. 108 4. Utilisation e l’improvisation clinique de Wigram…………….p. 110 5. Cheminements thérapeutiques……………………………………….p. 112 C- Donner la possibilité de communiquer avec l’autre. 1. Moyens…………………………………………………………………………….p. 119 2. Outils théoriques spécifiques…………………………………………..p. 122 3. Cheminements thérapeutiques……………………………………….p. 125 4. Conséquences sur la vie de l’unité………………………………….p. 127
  11. 11. D- Contribuer à apaiser les symptômes. 1. Moyens………………………………………………………………………….p. 127 2. Syndromes…………………………………………………………………….p. 127 3. Apport des neurosciences (partie 3)……………………………..p. 128 4. Cheminements thérapeutiques……………………………………..p. 129 E- Accompagner la personne dans a fin de sa vie. 1. Préambule……………………………………………………………………..p. 132 2. Contes, témoignages et croyances………………………………..p. 133 3. Moyens………………………………………………………………………….p. 134 4. Cheminements thérapeutiques……………………………………..p. 135 F- Petite conclusion…………………………………………………………………………..p. 141 VI. Fin du travail en musicothérapie. A- Les dernières séances de musicothérapie individuelle. 1. Préambule……………………………………………………………………..p. 141 2. Mr Moï………………………………………………………………………….p. 142 3. Mme Néü……………………………………………………………………….p. 142 4. Mme Mui……………………………………………………………………….p. 142 5. Mme Gaâ……………………………………………………………………….p. 143 6. Mme Dui………………………………………………………………………..p. 143 7. Mme Gaï………………………………………………………………………..p. 143 8. Mr Poé……………………………………………………………………………p. 143
  12. 12. B- Quelques avis des professionnels……………………………………………….p. 144 C- Petite conclusion………………………………………………………………………..p. 145 VII. Conclusion générale………………………………………………………….p. 147 Bibliographie…………………………………………………………………………….….p. 152 Annexes. Annexe 1 : Liste des besoins et sentiments dans la Communication Non Violente……………………………..p. 157 Annexe 2 : Post-stage………………………………………………………………….p. 167 Annexe 3 : Etude en vue d’une musique de fond, pour le collectif, basée sur le résidant…………………………..p. 173 Post-scriptum………………………………………………………………………………..p. 192
  13. 13. I- Introduction. A l’âge de 11 ans, après deux années de solfège arides, j’ai pu choisir un instrument. Celui avec lequel j’avais le plus d’affinités a été la flûte traversière. Durant mon adolescence, j’ai ainsi terminé le conservatoire. La flûte est mon médium sonore. Il m’a permis et me permet encore de dire ce que je ressens, là où les mots sont dépassés, jusqu’à exprimer des gouttes d’ineffable. De plus, durant cette période de l’adolescence, j’ai reçu une paire de tablas marocains en terre (de la taille la plus importante), j’ai travaillé le chant et me suis fortement intéressé aux musiques originelles (dans la collection Ocora Radio France, par exemple). Les bases étaient posées. J’ai fait ainsi l’expérience du médium sonore durant la période de l’adolescence. La période de la naissance et le développement de l’enfant sont décrits par William Fritz Piaget (1886-1980), biologiste, psychologue et épistémologue suisse. Une autre facette est dévoilée par Lev Vygostski (1896-1934), psychologue biélorusse, qui introduit dans le développement de l’enfant, le constructivisme social. Françoise Dolto (1908-1988), pédiatre et psychanalyste française, nous ouvre à la psychanalyse du petit enfant où « tout est langage ». Puis vient l’adolescence qui est une période de la vie importante, où nous changeons d’image et où se transforment les relations intra et inter psychiques. De même, et on en parle moins comme une crise existentielle, est la sénescence que l’on retrouve principalement chez les personnes âgées. Le psychanalyste et psychologue américain Erik Erikson (1902-1964) s’en approche en décrivant le développement psychosocial de l’être humain sur toute sa vie. A ce moment aussi, l’être humain traverse un changement d’image radical. Mais s’y ajoute la pression sociale centrée sur le « jeunisme », et toutes les manières possibles pour le conserver malgré l’eau du temps qui s’écoule sous le pont, ainsi que la peur collective de la mort. Il est donc grand temps de se pencher sur cette période de la vie. 1
  14. 14. Par choix personnel et pour mieux pointer ma recherche, je me suis dirigé vers les Anciens, demeurant en EHPAD, qui présentent des troubles neurocognitifs sévères. Par son histoire, la médecine occidentale est plutôt organiciste. C’est-à-dire que toute maladie trouve ses origines dans une lésion ou un dysfonctionnement d’un ou plusieurs organes. Elle fait remonter la vie aux organes eux-mêmes. Il en découle que, pour guérir ou soulager le patient, il faut traiter le ou les organes incriminés. Selon l’OMS, en 2015, les personnes âgées présentant des troubles cognitifs sévères, appelés il y a peu démences séniles, seraient 47.5 millions dans le monde dont 60 à 70% atteints de la maladie d’Alzheimer. Si rien n’est fait, le nombre de personnes atteintes de cette maladie devrait augmenter de 60% d’ici 2040. Nous sommes ici dans un point de vue strictement organiciste. La recherche sur la maladie d’Alzheimer met en relief les facteurs aggravant comme l’hypertension artérielle, le taux de cholestérol élevé, le tabagisme… mais le principal facteur de risque est l’âge avancé ! La vieillesse est donc considérée, au mieux, comme un symptôme maladif. Les géronto-psychiatres Jean Maisondieu, Louis Ploton et Pierre Chazerac, sans rejeter les symptômes cliniques, élèvent un peu le débat. Selon Jean Maisondieu : « La vieillesse est un crime puni d’exclusion » et : « notre culture pratique l’apartheid de l’âge ». Ainsi, leur point de vue, que je développerai, est que la démence serait en fait un débranchement neurologique effectué inconsciemment par la personne qui, pour ne pas aller jusqu’à se donner la mort, se déconnecte pour ne plus subir son propre regard et le regard de la société sur sa vieillesse, ainsi que pour tenter d’échapper à l’angoisse de la mort. En fait, il ne demande pas à être guéri de sa démence mais à être écouté, entendu, reconnu, validé et soulagé. C’est là que les ateliers de musicothérapie active et réceptive entrent en jeu, comme soins non médicamenteux à visées thérapeutiques. La peur collective de la mort dans nos sociétés (instinct de survie), nous en rejetons l’idée par le « faire ». Mais, quand l’approche de la mort devient inéluctable (ainsi que tout autour de nous), une terreur peut émerger quelles que soient nos croyances. 2
  15. 15. A cet âge avancé, pour les personnes atteintes de troubles cognitifs sévères, il reste bien peu de place pour le « faire ». Alors peut venir l’espace nécessaire à l’épanouissement de l’ « être ». Il se cachait, et même était utilisé par le « faire » durant les années précédentes. C’est la période de la sénescence. Les ateliers de musicothérapie peuvent-ils préparer le terrain à une sénescence réussie ? De même, au moment de la fin de la vie, expérience de vie intense et unique, la musicothérapie peut-elle aider la personne à partir en paix avec elle-même ? C’est ce que je vous propose de découvrir en cheminant dans ce rapport. Il est construit à la façon des poupées gigognes, chaque partie puisant par ses racines dans le terreau de la précédente :
  16. 16. 4
  17. 17. II- Panoramique et spécificité de la Bourgonnière. A- Le cadre de vie. 1. La mémoire d’un lieu. Le jour où je suis arrivé sur mon lieu de travail, la maison de retraite de Saint- Herblain (près de Nantes) fêtait ses 40 ans d’existence. En effet, le 01/11/1974, la préfecture donnait un agrément permettant de recevoir des résidants ressortissants de l’aide sociale. Le 01/03/2005, la maison de retraite est reconnue EHPAD. Mais je vous invite à remonter un peu dans le temps. Le 01/12/1956, l’ancien château appartenant précédemment au directeur des Forges de Basse Indre, Monsieur Maître, est racheté par une association créée en 1953 dont l'objet était : « l’assistance aux malades et fonctionnement d’une maison hospitalière de vieillards dans la commune de Saint-Herblain ». Ce lieu deviendra la maison hospitalière de la Bourgonnière, où les soignantes seront des religieuses.
  18. 18. Ce lieu a un sens pour les résidants d’aujourd’hui et nombreux sont ceux qui s’en rappellent. Dans les années 50, Indre était une ville prospère avec de nombreuses usines, une flottille de bateaux de pêche, beaucoup de commerces… Saint-Herblain par contre, n’était qu’un petit bourg, dont le territoire était parsemé de fermes et de petits châteaux (aujourd’hui, Indre est une ville « dortoir » et Saint-Herblain est la 3ème plus grande ville de Loire Atlantique). Voici quelques souvenirs des résidants : - « Mon mari était un chauffeur de Mr Maître, on habitait à côté de la Bourgonnière ». - « Je venais voir ma mère de temps en temps quand je pouvais ». - « Pour nous, Saint-Herblain c’était un trou, on allait surtout à Basse Indre. Quand Mr Maître a pris sa retraite, mon mari est allé travailler à Basse Indre dans les bureaux ». - « Les sœurs du château venaient en solex chez moi pour me faire des piqûres. Il y en avait une qui faisait mal ». 2. Architecture et aménagements [voir livre de Salon Didier, réf.42]. a. Schéma du plan du rez-de-chaussé : 6
  19. 19. (ce plan peut être agrandi numériquement, en le sélectionnant puis en le collant sur ‘paint’, en manipulant le ‘zoom’) 7
  20. 20. b. Répartition des différents accueils : Il existe trois unités de vie distinctes : - l’unité « Village », comportant 49 logements individuels dont 2 accueils temporaires (pour une durée inférieure à 3 mois), et 4 appartements pour couple. - l’unité « Ermitage » comportant 14 logements individuels. - l’unité « Pierre Mara » comportant lui aussi 14 logements individuels. Ces deux dernières sont des unités spéciales, pour des personnes présentant des troubles cognitifs et/ou en état de grande dépendance. Il est à noter que pour ces deux unités, les limitations sont des portes battantes coupe feu, mais sans verrouillage à code (choix de la direction). Les personnes présentant des troubles cognitifs ont leur logement dans un cadre verdoyant et reposant (jardin thérapeutique). Les unités sont des lieux de vie sans couloirs rectilignes, avec des petits salons pour favoriser la convivialité, des bibliothèques, une musique ambiante et de nombreux fauteuils et canapés. Le pôle central est constitué par le patio, la salle de restaurant et l’accueil, c’est le concept de place du village avec espaces coiffeur, esthétique, boutique, point courrier, entre autres. 8
  21. 21. 9 Le salon est conçu pour recevoir parents et amis. Le maintien des liens sociaux est une des priorités. Visites (dans le respect des soins et des autres résidants), informations et concertations entre les familles et l’établissement sont fortement encouragées. De plus :  Beaucoup de plantes sont à l’intérieur (arrosées par une résidante), et à l’extérieur.  Il y a un effort pour favoriser l’éclairage naturel ainsi que pour éviter les phénomènes de résonance acoustique.  Quelques animaux sont là à demeure : deux petites colombes près du patio et dans l’unité « Pierre Mara » vivent, un beau poisson « combattant », dans son bocal, ainsi qu’un chat qui est à tous et à personne. c. Logement individuel : Chacun dispose d’une superficie de 27 m², d’une terrasse ou d’un balcon, d’un équipement de qualité adapté à la dépendance, d’une intimité (chaque résidant possède sa propre clef et sa boite aux lettres près de sa porte). La majorité des résidants apporte des objets et/ou du mobilier de leur ancien logement, avant l’EHPAD. La personnalisation est bien encouragée. d. Autres locaux : Comme il est montré sur le plan ci-dessus, il se trouve de nombreuses salles de soins, pharmacie, bureaux pour les soignants, salle Snoezelen, salle de bains, avec baignoires spécifiques adaptées (en toile étanche solide et nombreux jets réglables de massage). Des lève-personnes sont à disposition.
  22. 22. 10 e. Sas d’entrée : C’est un endroit garantissant la sécurité. En effet, c’est le seul endroit disponible ayant la possibilité d’être fermé par un code, changé périodiquement. Le personnel mais surtout les personnes chargées du secrétariat et de l’accueil observent et alertent si un résidant, en trouble cognitif sort, en se mettant en danger. Le sas est fermé pendant les repas et la nuit.
  23. 23. 11 B- Présentation des résidants. 1-Préambule : choix linguistique. Je choisis le vocable résidant, non commun, « celui qui est fixé dans un endroit », au lieu de résident « celui qui est de passage dans un endroit », d’après le dictionnaire Petit Robert des noms communs, 1975, [réf.28]. 2- Anciens, personnes âgées dépendantes, vieux ou vieillard ? a. Les Anciens : Dans l’Antiquité, comme aujourd’hui dans de nombreuses sociétés à culture orale dans le monde, le groupe des Anciens jouit de respect, du fait qu’ils sont peu nombreux, et de part leur rôle de dépositaire et de transmetteur de la tradition et des connaissances techniques. Ils ont un rôle de référence dans les domaines civils (mariages, naissances…), de jugement de litiges ou de délits, de lien entre le Ciel et la Terre. Voici quelques exemples : o Platon, dans son ouvrage « la République » (-300), cite Socrate dans sa conversation avec Cephalus, riche négociant du Pirée : « J’aime parler aux anciens, pour ce qu’ils aient vécu avant et que nous aurons aussi probablement à vivre, et il me semble que nous devrions apprendre d’eux ce qui, sur le sentier, est âpre et difficile ou bien est aisé ». o L’apôtre Pierre, dans sa première lettre [5,1-4], dans les années 50, alors que l’empereur romain Néron cherche à éradiquer les chrétiens lors de martyrs publics sanglants : « [Vous, les Anciens], soyez les bergers du troupeau (…) qui vous est confié, (…), non pas en commandant en maître à ceux dont vous avez la charge, mais en devenant les modèles du troupeau.. »
  24. 24. 12 o Chez les Amérindiens, dans le livre de John G. Neihardt 4: « Elan Noir Parle », O.D. édition-Indiens de tous pays, 2014, [Elan Noir (1863-1950) était chef et homme médecine des Sioux Oglalas], le rôle des Anciens est déterminant ; par exemple dans son rôle d’initiateur, de conseiller, de celui qui montre le chemin, dans son rôle de transmetteur de l’histoire sacrée… o Au Japon quand un Ancien est arrivé au sommet de son art, il entre dans la catégorie des trésors nationaux vivants. o Enfin, pour l’Afrique, l’écrivain et conteur Peul, Amadou Hampâté Bâ, disait, au siège de l’UNESCO en 1960 : « [En Afrique], quand un vieillard meurt, c’est une bibliothèque qui brûle ». Bien que cette citation reflète la réalité, elle est dite avec un fin humour. b. La personne âgée dépendante : Voila la définition de la personne dans le sigle, devenu un mot incompréhensible pour les non-initiés, l’EHPAD. La langue anglaise, en général plus pragmatique et précise que la langue française, parle de : « old people », « old old people » et « very old people ». c. Les vieux et les vieillards : La culture du livre, et maintenant d’internet, ôte à l’Ancien son rôle de « transmission ». De plus, la chute de la religion en France, ainsi que des croyances et religions dans le monde (comme le montre les tableaux suivants), lui ôte aussi son rôle d’ « initiation », de « lien entre le Ciel et la Terre » : 4 : Ce témoignage, pour la première fois édité par John Neihardt en 1932, a été repris et étudié par Carl Jung et son équipe.
  25. 25. 13 Ce tableau représentant la situation en France est à rapproché du suivant, montrant les proportions des croyances dans le monde :
  26. 26. 14 L’Ancien a alors perdu toute sa fonction sociale. Il devient, dans un discours politiquement et grammaticalement correct, une personne âgée au mieux sinon un vieux (ou plus péjoratif avec le suffixe -ard), c’est-à-dire quelqu’un d’obsolète, d’inutile (dans la langue française). En sociologie, jusqu’à la fin des 30 glorieuses, le grand intégrateur social était la valeur travail, c’est ce qu’ont connu les « vieux » d’aujourd’hui. Etant intimement lié à cette valeur majeure, et encore aujourd’hui, chacun utilise cette heuristique linguistique : « qu’est ce que tu fais dans la vie ? », « je suis ouvrier, professeur, maçon, infirmière, mère au foyer… », c’est-à-dire que nous avons pris le pli de confondre l’Etre et le Faire. Cela a pour conséquence que les vieilles personnes se considèrent comme, je cite : « ayant perdu toute valeur ». Pourtant aujourd’hui le grand intégrateur social est le statut de consommateur. Les vieilles personnes de plus en plus nombreuses, constituent un cœur de cible marketing de choix (pour le meilleur et pour le pire), et elles sont génératrices de plus en plus d’emplois. Mais ceci correspond à des valeurs d’aujourd’hui, étrangères aux « old old people ». d. Choix personnel : Afin de remettre à sa place légitime la personne âgée, dépendante ou non, je reprendrai donc l’appellation d’Ancien (d’où le titre de ce rapport). Mais pour des raisons pragmatiques, je reprendrai dans les pages qui vont suivre l’appellation classique des professionnels : « personnes âgées dépendantes » ou « résidants ».
  27. 27. 15 3-La sénescence. Souvent mal interprétée, la sénescence (qui n’a rien à voir avec l’état de sénilité) est une étape prépondérante de la vie d’un être humain. Dans cette optique, je cite le géronto- psychiatre Louis Ploton, [voir sa participation dans le livre de l’A.N.F.E., réf.4]: «vieillir, c’est faire le deuil d’une image pour en assumer une autre, c’est assumer une crise d’identité ». Vue au travers de la langue des oiseaux, la « sen-essence » est une étape toute aussi primordiale que celle qui entoure la « n-essence » et « l’adol-essence ». Ce sont des étapes cruciales pour la croissance de l’être. 4- Le paradigme pyramidal inversé. La loi du 2 janvier 2002 stipule que le résidant doit être le plus possible au centre de son projet. Aussi la loi met en relief : « - Le respect de la vie privée, de l’intimité. - Le droit au maintien des liens familiaux. - La personnalisation de l’accompagnement. - Le libre choix des prestations. - La recherche systématique du consentement de l’usager, ou, le cas échéant, du représentant légal. - L’accès à tout document relatif à sa prise en charge. » Cette loi s’applique à tout établissement sanitaire et/ou social. De plus, à l’EHPAD, il y a l’importance incontournable du secret médical, la mission de soin liée à la mission d’accompagnement et l’appui de base qu’est la charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance (que j’aborderai au chapitre suivant).
  28. 28. 16 Il est commun de représenter le dispositif ainsi : Intervenants extérieurs Réseau partenarial Professionnels intradisciplinaires de l’EHPAD Résidant Organismes financeurs Familles Réseaux Santé Lors d’un l’entretien avec un chef de service, nous avons approfondi ce point de vue, le faisant évoluer en paradigme pyramidal inversé. L’usager est non seulement au centre du dispositif mais aussi son fondement. Dispositif Résidant Dispositif Vue de dessus Perspective cavalière
  29. 29. 17 C’est un point de vue tiré de l’archimandrite5 Sophonie, écrivant la vie de Saint Silouane (1866-1938), moine orthodoxe au mont Athos, aux éditions du Cerf, 2010. Cela prend sa source dans le verset de l’évangile de Matthieu [21, 42] : « La pierre qu’ont rejetée les bâtisseurs est devenue la pierre d’angle ». Cette phrase multidimensionnelle est ici, de façon professionnelle appliquée de la manière suivante : tout est fait pour le résidant, avec lui, le plus possible en tant qu’acteur, et sans lui, toute la structure n’aurait plus de raison d’être. Ce principe trouve son prolongement dans le premier livre de philosophie, autobiographique, d’Alexandre Jollien : « L’éloge de la faiblesse », [voir livre, réf.14], mettant en dialogue l’auteur, infirme moteur cérébral, et Socrate. Il écrit : « la question « comment ça va ? » était vitale pour nous (…) nous entrions [ainsi] dans l’existence de l’autre (…) lui communiquant notre amitié. » 5- Les résidants de la Bourgonnière. a. Tableau général actuel : - Il y a aujourd’hui 85 résidants et deux logements pour des séjours temporaires. - La moyenne d’âge est de 88.74 ans. - La durée moyenne du séjour avant décès est de 3 ans et 72 jours. - Il convient de noter une progression de l’âge moyen des résidants : le plus âgé à 102 ans et le plus jeune à 71 ans. En 2010, l’âge moyen était de 86 ans. - 14 résidants sont décédés en 2014 et 17 en 2015. - Les résidants sont originaires pour 15% de la ville de Nantes, 35% des communes voisines (surtout Indre) et 45% de Saint-Herblain. 5 Archimandrite : supérieur de monastère orthodoxe
  30. 30. 18 b. Le GMP : mesure de la dépendance : La grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressources) constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d’autonomie ou le degré de dépendance physique et psychique, des demandeurs de l’allocation personnalisée d’autonomie, dans l’accompagnement de leurs actes quotidiens à domicile. L’évaluation de la dépendance est faite par la grille AGGIR également en établissement et donne le calcul du GMP (GIR Moyen Pondéré) permettant d’obtenir une dotation dépendance pour notamment recruter du personnel soignant et fournir des aides matérielles ou techniques. Le classement GIR donne lieu à des cotations (dépendance élevée : cotation élevée) : GIR 1 : 1000 points, GIR 2 : 840 points ; GIR 3 : 660 points, GIR 4 : 420 points, GIR 5 : 250 points, GIR 6 : 70 points. Le GMP est le calcul résultant du montant des points de l’établissement / nombre de personnes hébergées. Huit variables permettent de mesurer ce que fait réellement la personne. Le GIR prend en compte les facultés de cohérence, d’orientation, de toilette, d’habillage, d’alimentation, de transferts (se lever, se coucher, s’asseoir) et de déplacements à l’intérieur. L’unité « Village » a un GMP de 476. L’unité « Pierre Mara » a un GMP de 840. L’unité « Ermitage » a un GMP de 895. Depuis plusieurs années, les GMP sont en constante évolution. Pourtant, comme le souligne Michel Bauer, infirmier référent en EHPAD, « le terme dépendance est très relatif, cela peut être la conséquence d’une accumulation de troubles divers, malgré
  31. 31. 19 tout, ce mot se définit ainsi : incapacité d’accomplir au moins trois actes de la vie courante. » c. Essai d’envisager le rapport au monde d’un résidant : Le journal le Figaro du 21/01/2014 relate une enquête de l’Office National à la Fin de Vie, recueillie auprès de résidants d’EHPAD : constat de désespérance : « 40% des personnes âgées dépendantes en EHPAD seraient touchées de dépression. Avoir le sentiment d’être inutile : la première mort des personnes âgées est une mort par exclusion de la « vraie vie », celle des gens qui bougent, qui « sont en vie », qui travaillent. (…) Il y a aussi pour les trois-quarts des résidants, le non choix d’entrer en institution. Elles sont restées le plus longtemps possible chez elles, avec des aides et des soignants à domicile, mais à un moment, quand les aides deviennent trop coûteuses ou que la dépendance devient trop importante (sans ou avec pathologie déjà bien avancée), représentant pour elles un danger souvent dénié, elles se retrouvent « placées » avec le sentiment que l’on se débarrasse d’elles. Les EHPAD accueillent en moyenne 42% de leurs patients atteints d’une maladie type Alzheimer et ce « miroir de la démence », « ces hurlements » terrifient les personnes qui ont surtout peur de « perdre la tête ». La venue de la mort effraie beaucoup moins que celle d’une mort lente, souffrante, avec acharnement thérapeutique. » Je reviendrai sur l’angoisse de la mort par rapport aux personnes atteintes de troubles neurocognitifs sévères, dans les fondements de ma construction théorique. Je vous propose de revenir à l’EHPAD de la Bourgonnière, où, même si ce qui précède reste vrai, il y règne en général une ambiance conviviale parmi les résidants, par affinités, par origine géographique commune, par l’ambiance joyeuse des animations nombreuses et variées (non obligatoires), par la responsabilisation de certains résidants, par la qualité relationnelle du personnel. Nombreuses sont les personnes qui ont choisi de venir y demeurer.
  32. 32. 20 Dans l’unité « Pierre Mara », lors des pauses, à certaines heures, des chansons de 1950 se mettent à éclore spontanément en groupe, les autres résidants présents écoutent avec plaisir… 6- Les résidants spécifiquement atteints de troubles neurocognitifs sévères. a. Préambule - choix linguistiques : a1. Les DSM IV et V. Le DSM V, apparu en 2013, a eu pour effet en France, une levée de boucliers de la part des médecins. Sauf pour les troubles neurocognitifs sévères qui regroupent, entre autres, les maladies types Alzheimer et troubles apparentés, les démences vasculaires, les démences mixtes, et autres (ce sont les pathologies auxquelles j’ai été confronté). C’est par cette appellation du DSM V, que l’EHPAD désigne ces pathologies. Je reprendrai le DSM IV pour la nosologie des maladies. a2. Démence sénile : étymologie et historique. - Etymologie : le mot démence vient du latin « de» qui signifie « hors de », et « mens » qui signifie « esprit ». Sénile vient aussi du latin « senex » qui signifie « vieillard ». Voilà donc un diagnostic médical fort péjoratif pour un patient et sa famille, voire traumatisant. Ce qui a eu aussi pour effet d’instaurer pendant un certain temps dans le milieu médical un « nihilisme thérapeutique ». C’est-à-dire que rien ne pouvait plus être fait pour le malade à part satisfaire tant bien que mal ses besoins primaires, en apaisant sa douleur physique au mieux. C’est ce que dénonce Maria Montessori (1970-1952) et, à sa suite Cameron Camp, [voir livre de Camp Cameron, réf.6]. J’y reviendrai aussi dans les fondements de ma construction théorique.
  33. 33. 21 - Historique de la démence sénile (d’après Philippe Albou, psychiatre, secrétaire général de la société internationale d’histoire de la médecine), [voir son livre, réf.1] : De l’Antiquité au XVIème siècle : Je citerai simplement deux passages, relativement explicites : Euripide (-480,-406) dans « Les Phéniciennes » : « Nous autres, vieillards, nous ne sommes qu’un troupeau, une apparence, nous déambulons comme des images de rêve, nous n’avons plus de bon sens, si intelligents que nous puissions nous croire ». Montaigne (1533-1592) dans « Les Essais » [1,57] : « Tantôt c’est le corps qui se rend le premier à la vieillesse, parfois aussi c’est l’âme (…) ; et d’autant que c’est un mal peu sensible à qui le souffre et d’une obscure montre, d’autant est-il plus dangereux ». XVIIIème et XIXème siècles : évolution du mot « démence » : Le mot est vu par tous comme folie, voir folie furieuse. Dans le Code pénal, article 64, en 1810 : « il n’y a ni crime, ni délit, lorsque le prévenu était en état de démence au cours de l’action ». Au début du XIXème siècle, les médecins Pinel (1745-1826) et Esquirol (1772- 1840), son élève, définissent de façon plus médicale la démence. Ils créent les premiers asiles (mot provenant de l’antiquité romaine qui signifie « lieu inviolable où une personne en danger trouve refuge ») où sont soignés tout aliéné (du mot latin alien : l’autre). Fin XIXème et début XXème siècle : isolement des « troubles mentaux à début tardif » : C’est vers 1860 que la démence n’est plus considérée comme un « état » mais comme un processus se développant dans le temps, étudié par Charcot (1825- 1905), par exemple, en France, fondateur de la neurologie moderne.
  34. 34. 22 XXème siècle : la neuro-anatomie de la démence : A la suite des neurologues Paul Broca (1824-1880) et Carl Wernicke (1848- 1905), des psychiatres continuent leurs études sur la neuro-anatomie et les symptômes de la démence, surtout Aloïs Alzheimer (1864-1915). Dans les théories et nosologies que j’utiliserai, j’écrirai comme leurs auteurs, qui, la plupart du temps, prennent appui sur le DSM IV. a3 : Précisions sur le terme de maladie d’Alzheimer. Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer se fait post-mortem, à l’autopsie, où il apparaît une recrudescence de plaques séniles et de dégénérescences neuro-fibrillaires. Mais comme le cite le professeur honoraire à Paris V, Christian Derouesné, ancien chef de service de neurologie à l’hôpital de la Pitié Salpetrière (20 ans consacrés à la maladie d’Alzheimer et aux troubles du vieillissement) : « Ni les plaques séniles, ni les dégénérescences neuro-fibrillaires ne sont spécifiques à la maladie : elles sont relativement banales chez les sujets sans déficit cognitif (…), chez 19% de ces sujets, la sévérité des lésions est analogue à celle des sujets déments ». Je parlerai donc de la maladie de type Alzheimer avec troubles apparentés. b. Descriptif des pathologies rencontrées : b1. Définition de trouble neurocognitif sévère. Ici, sont touchés sévèrement « les processus psychiques tels que la perception, l’analyse visuelle spatiale, la mémoire, le langage, la pensée, l’attention, le raisonnement… toutes les fonctions permettant d’acquérir des connaissances, c’est-à-dire les moyens et mécanismes d’acquisition des informations », (cf. : Dictionnaire médical, 2014).
  35. 35. 23 b2. Maladie de type Alzheimer et troubles apparentés (la plus fréquente des maladies neuro-dégénérative) : Cette maladie présente une perte d’autonomie progressive qui se traduit par des troubles cognitifs de types mnésiques associés à des atteintes d’un ou plusieurs autres domaines. Elle est aussi associée à des troubles psycho-comportementaux. Afin de diagnostiquer une maladie de type Alzheimer, ces difficultés doivent être présentes depuis au moins six mois et absentes d’une autre pathologie (par exemple une tumeur). D’abord est touchée la mémoire explicite (verbalisée) puis la mémoire implicite (non verbalisée, le « faire »). La première zone cérébrale touchée est la zone gardienne de la mémorisation des informations récentes, située dans l’hippocampe, au centre du cerveau dans le cortex. C’est la mémoire épisodique. Les anciens souvenirs restent intacts, d’où un refuge de la personne atteinte dans le passé. Ensuite est touchée la mémoire sémantique : la connaissance que l’on a sur le monde (ainsi que les discours) se vide, ne laissant que les mots « valises ». Puis est touchée la mémoire procédurale, le « faire ». Voici quelques exemples : - Apraxie : difficulté à réaliser certains gestes, à utiliser certains objets, à s’habiller. - Aphasie : difficulté à s’exprimer, allant jusqu’à l’incohérence du langage et au mutisme. - Désorientation temporelle et/ou spatiale. - Trouble de la concentration, par exemple : grande difficulté à faire un choix. Enfin est touchée la mémoire sensorielle, perceptive, émotionnelle (la madeleine de Proust). C’est cette mémoire qui est la plus longtemps préservée, elle se situe dans l’amygdale cérébelleuse, dans le cerveau reptilien. Cette pathologie est donc évolutive et à triple entrée : - Atteinte à la mémoire :  Stade précoce : oubli, répétition.
  36. 36. 24  Stade modéré : désorientation, oubli de ses amis.  Stade terminal : l’information ne se fixe plus, incohérences, lésions du cerveau (déglutition, respiration…), mort. - Variable dans le temps :  En fonction de la pathologie.  En fonction du patient. - Evolution du profil cognitif et des troubles du comportement dans l’avancée de la maladie :
  37. 37. 25 b3. Maladie neuro-dégénérative de Parkinson (deuxième plus fréquente après la précédente). Cette maladie touche les gens âgés (plus de 65 ans). Elle est caractérisée par une dégénérescence des neurones à dopamine. C’est une maladie chronique, d’évolution lente et progressive, dont le début est insidieux. Les malades restent asymptomatiques jusqu’à ce que 50 à 70 % des neurones à dopamine soient détruits et que le cerveau ne soit plus en mesure de compenser par la plasticité cérébrale. Apparaissent alors les symptômes suivants :  Trois symptômes moteurs (ils ne sont pas forcement présents en même temps et peuvent être d’intensité variable. Ils restent longtemps asymétriques) : - Akinésie : lenteur dans la mise en œuvre et coordination des mouvements. - Hypertonie : rigidité excessive des muscles. - Tremblements : survenant au repos, affectant surtout les mains et les bras. Ils sont intermittents et non systématiques. [En en étant conscient, la personne malade effectue un important effort de concentration pour qu’ils n’apparaissent pas en public, ce qui entraîne une fois seule, des crises plus ou moins importantes].  Symptômes non moteurs : Par répercussions de la maladie sur le cerveau, la personne peut présenter des problèmes de sommeil, une perte d’odorat (anosmie), des troubles cognitifs, des troubles d’équilibre, des douleurs, des difficultés d’élimination, des symptômes de dépression plus ou moins importants.
  38. 38. 26 b4. Démences vasculaires cérébrales (non dégénératives et deuxième cause de démence après la maladie de type Alzheimer). Elles sont dues à une anomalie de la circulation sanguine qui provoque un manque d’oxygénation de certaines zones du cerveau. La destruction des tissus est alors irréversible et entraîne une détérioration des capacités cognitives et de la mémoire. Le type de ces démences que j’ai rencontré est dû à des infarctus multiples résultant de la répétition de minis Accidents Vasculaires Cérébraux ou bien par infarctus unique d’un seul AVC. b5. La démence mixte. Cette maladie associe des lésions d’origines dégénératives (ici de types Alzheimer) et une démence vasculaire. b6. Troubles neurocognitifs sévères exposés par Naomi Feil (née en 1932), [voir ses livres, réf.10 et 11] : Sa théorie (que je développerai ultérieurement, toujours dans les fondements de ma construction théorique) expose le comportement spécifique de personnes très âgées qui luttent pour résoudre leurs problèmes durant leur vie, restés tels quel, avant leur mort. C’est ce qu’elle nomme la Résolution. Ce comportement se classe en quatre étapes progressives:  La mal orientation : expression des conflits passés dans des formes déguisées.  La confusion : la personne ne se repose plus sur la réalité, elle est dans son monde intérieur.
  39. 39. 27  Le mouvement répétitif : ces mouvements remplacent les mots et sont utilisés pour exprimer des conflits non résolus.  L’état végétatif : la personne s’échappe intérieurement complètement du monde et renonce à essayer de résoudre sa vie. Ces personnes sont souvent diagnostiquées comme ayant une démence de type Alzheimer, à tort. Celles que j’ai rencontrées pouvaient présenter des troubles associés, comme : des troubles comportementaux, une aphasie de Broca ou encore des troubles dépressifs profonds, voisinant la mélancolie, avec tentative de suicide. b7. Troubles neurocognitifs sévères dus au grand âge : Sans pathologie spécifique, le vieillissement naturel du cerveau (je parle des personnes autour de 100 ans) entraîne une diminution du nombre de neurones et des neuro-médiateurs. La mémoire et les troubles cognitifs concernés par le processus dégénératif et les baisses de performances sont variables d’un sujet à l’autre.
  40. 40. 28 C- Au service des résidants : l’hydre bienveillante. 1. Préambule : choix linguistique. Il est souvent question de « service de soins » ; « chef de service » etc…, le mot service a en effet beaucoup de sens. J’apprécie d’utiliser ce mot, car, en arrière plan, j’entends une de ses nombreuses définitions : « ce que l’on fait pour quelqu’un ». 2. Procédures d’admission et de suivi. [voir site, réf.52] 3. « Charte des droits et libertés de la Personne âgée en situation de handicap ou de dépendance ». Ce texte est un des principaux fondements du dispositif d’un EHPAD :
  41. 41. 29
  42. 42. 30 4- Structure générale de l’EHPAD de la Bourgonnière. Cet EHPAD est un établissement privé à but non lucratif géré par une association loi 1901 : Association d’Assistance de Saint-Herblain et d’Indre. L’établissement a mis en place des procédures « démarches qualités » conformément au référentiel : « certification de services » de la Fédération Nationale Accueil et Confort Pour Personnes Agées. Le coût pour le résidant (avec possibilité d’aide sociale) est de 1841€ par mois, mis en place par le Président du Conseil Départemental. Organigramme (page suivante) :
  43. 43. 31 Il convient de noter que la restauration est réalisée sur place par la société extérieure ELIOR, qui est composée d’un chef et d’une brigade de deux personnes. Les repas sont de qualité (gustative et autre sens…), équilibrés et adaptés aux besoins des résidants. Chaque acteur du service porté aux résidants est important et est recruté pour son professionnalisme mais surtout pour ses qualités humaines, permettant de voir le résidant comme une personne avant tout.
  44. 44. 32 5-Etat des lieux du personnel soignant (interne et externe). Il y a 45 salariés auxquels se rajoutent les 3 cuisiniers qui travaillent dans l’établissement, soit 32.47 ETP (Equivalent Temps Plein). Plus spécifiquement : - Pour l’unité de travail Pierre Mara (14 résidants): o 1 ASH le matin et le soir, o 1 AMP et 1 AS le matin, o 1 AMP ou 1 AS le reste de la journée jusqu’à 21h00. - Pour l’unité Ermitage (14 résidants) : o 1 ASH le matin et le soir, o 3 AS le matin, o 1 AS le reste de la journée jusqu’à 21h00. - Pour l’ensemble de la structure, de 21h à 6h30 : o 1 AS et 1 AMP. Par décision de la Direction, les acteurs de soins qui travaillent dans les unités ‘Pierre Mara ’ et ‘Ermitage’, ne sont pas arbitrairement nommés, mais font le libre choix de venir dans ces services. Certains ne restent que quelques mois, d’autres (la majorité) plusieurs dizaines d’années (ou plus). Ces soignants suivent des formations continues adaptées que je détaillerai plus loin.
  45. 45. 33 Le résidant (ou sa personne de confiance si nécessaire) garde son libre choix de ses médecins et spécialistes, ainsi que de ses différents auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes…). Ce qui fait que 30 médecins libéraux, exerçant essentiellement dans la commune de Saint-Herblain, mais aussi Indre, Couëron, Nantes, prennent en charge les résidants dans l’établissement. S’ils ne peuvent se déplacer, ou en dehors des heures ouvrables, il est fait appel à SOS Médecin ou au centre 15 si nécessaire. Il y a aussi 7 kinésithérapeutes libéraux qui interviennent dans l’établissement et font leur compte rendu sur le logiciel de soins. L’EHPAD fait partie du secteur psychiatrique 1 rattaché à l’hôpital Saint Jacques de Nantes. Un infirmier psychiatrique du Centre Médico-Psychologique Beaumanoir peut intervenir auprès des résidants. Il peut également être fait appel au psychiatre. A la suite de son intervention, un infirmier psychiatrique se déplacera pour le résidant et/ou l’équipe soignante pour valider les actes d’accompagnement. Voici le réseau partenarial de la Bourgonnière :
  46. 46. 34
  47. 47. 6-Attitude commune dans la pratique des soignants : l’humanitude. a. Origine : Selon Albert Jacquard, dans son livre « Cinq milliard d’hommes dans un vaisseau », aux éditions Seuil, en 1987, l’humanitude recouvre « l’ensemble des cadeaux d’évolutions que les humains se sont faits les uns aux autres aux cours des générations, depuis qu’ils ont conscience d’être et qu’ils peuvent se faire encore, en un enrichissement sans limite ». 35
  48. 48. 36 b. Application pratique dans les soins : Voici Les quatre piliers de l’humanitude :  Le regard : il doit s’échanger face à face, les yeux dans les yeux, à hauteur du visage.  La parole : elle doit annoncer chaque geste.  Le toucher : il s’agit d’essayer de transformer le « toucher utilitaire » en « toucher tendresse » tout en respectant la sphère d’intimité de la personne.  La verticalité : essayer, le plus possible d’accompagner la personne debout, tout en respectant ses limites et états du moment. L’individualisation des soins : Le soignant, le plus possible là encore, s’efforce de s’adapter à chaque résidant, d’être d’avantage à l’écoute de ses désirs et de ses besoins, d’apprendre à connaître son histoire. Les limites : Les GMP augmentent d’années en années mais pas les crédits pour embaucher du personnel soignant. Donc, la lourdeur croissante des prises en charges entraîne un temps réduit avec le résidant. 7- Formation continue du personnel soignant. Afin d’être mieux au service du résidant, les professionnels suivent des formations spécifiques et diverses, qu’ils partagent ensuite avec ceux qui n’ont pas pu les suivre, ne serait-ce que par leur attitude. Par exemple : o 10 professionnels ont bénéficié de la formation Montessori, adaptée aux personnes âgées dépendantes, o 5 professionnels ont bénéficié de la formation Snoezelen, o 3 professionnels ont bénéficié de la formation d’assistant de soins en gérontologie,
  49. 49. 37 o 3 professionnels ont bénéficié de la sensibilisation à la méthode de validation de Naomi Feil. De plus, la médecin coordinatrice, est fervente élève du géronto-psychiatre Jean Maisondieu, [voir livre, réf.30], et ainsi, sait diffuser, faire infuser, cette approche auprès des soignants. Je préciserai le point de vue de ce professeur dans ma construction théorique. 8- Les soins non médicamenteux. a. Effectués par les soignants : De par leur formation, les soignants savent pratiquer des soins non médicamenteux comme par exemple :  Les ateliers mémoire.  La confection de potage maison tous les soirs à l’unité Pierre Mara.  Des repas thérapeutiques, en compagnie des résidants.  Les soins en salle Snoezelen, etc… b. Les animations : Il n’y a pas de preuve scientifique que les animations font partie des soins non médicamenteux, mais force est de constater un mieux être chez les résidants qui y participent (volontairement). Nombreuses sont les activités, et l’animatrice (qui ne fait pas partie du personnel soignant) est aidée par une solide équipe de bénévoles. Par exemple :  L’activité chant, où les personnes viennent très nombreuses, des trois unités, dans la salle polyvalente. Je rappelle que le chant de chansons, parues quand les résidants avaient de 20 à 30 ans, est utilisé en musicothérapie pour les personnes qui ont des troubles mnésiques plus ou moins importants : à travers l’émotion provoquée par le chant (chanté ou écouté), une petite veilleuse s’allume dans l’obscurité de leurs souvenirs et des sens et sentiments de l’époque peuvent se mettre au jour.
  50. 50. 38  La sortie annuelle d’une semaine de vacances dans une maison de Pornichet.  Le jeu du loto.  Les sorties (courses, cinéma local, marché, visites, spectacles….).  Les participations aux décorations de la résidence, adaptées au moment de l’année.  Le ‘lien canin’, où sont conviés des chiens dressés et leur maîtres, pour un échange de bonté, sans jugement, avec les résidants.  La célébration de la messe, les jeudis et dimanches matins.  Les célébrations, une fois par mois, des anniversaires.  L’invitation d’animateurs musicaux.  L’animation lecture.  L’invitation des enfants, en groupe, porteurs d’un projet.  La gymnastique douce (vélo d’appartement).  Les soins esthétiques.  Les moments ‘thé dansant’ en lien avec d’autres maisons de retraite, etc…. c. La responsabilisation des résidants : Peut-on parler là aussi de soins non médicamenteux ? Je le suppose. Dans ce domaine, je souligne :  La participation active au Conseil de la Vie Sociale.  La gestion de la boutique.  L’arrosage des nombreuses plantes.  La confection de décorations florales, etc… 9-Les mécanismes de défense. a. Formels : Il y a régulièrement des analyses de la pratique. Les soignants peuvent aussi demander des entretiens particuliers.
  51. 51. 39 b. Informels : Il n’est certes pas évident de toujours travailler auprès de personnes dépendantes, abîmées physiquement et mentalement, de côtoyer la mort. Cela peut naturellement rappeler au personnel sa propre famille ou aussi ce qu’il pourrait devenir plus tard et raviver sa propre angoisse de mort. D’où l’importance d’avoir des mécanismes de défenses informels comme des pauses ensemble (où il est tabou de parler travail), des discussions de couloirs parfois de tout et de rien, des rires, voire des fous rires, de la taquinerie, de la tendresse dans leurs appellations entre personnels, des affinités… et aussi la musique d’ambiance, diffusée dans tout l’établissement, forte parfois, souvent sur la station RFM, qui a pour effet de dynamiser et de prendre un certain recul (sur ce point, j’y reviendrai en annexe 3). 10-Petite conclusion. a. Enquêtes et classements :  En 2013, France Info annonce le fruit d’une enquête sur le classement des maisons de retraite en France. L’enquête porte sur 10400 établissements, publics, privés et associatifs. 64 établissements ont obtenu la note 10/10, et le département figurant en tête est… la Loire Atlantique.  En 2014 et 2015, l’association UFC Que Choisir a visité anonymement 2404 EHPAD en France. Les appréciations et critères de notation se sont faits sur la chambre, les locaux et son environnement, la vie quotidienne, et l’accueil. L’EHPAD de la Bourgonnière fait partie, en Loire Atlantique, de ceux qui ont reçu le maximum de points et est classé 4ème meilleur EHPAD de la région.
  52. 52. 40 b. Points à améliorer : b1 : La salle Snoezelen. D’origine néerlandaise, ce mot résulte de la contraction des verbes « snuffelen » (renifler, sentir) et « doezelen » (somnoler). Il fait référence à la notion d’exploration, de détente, de plaisir des stimulations sensorielles. A l’EHPAD de la Bourgonnière, je pense que cette salle est à améliorer :  dans les surfaces trop petites des différentes matières, collées au mur, en vue d’une meilleure sensation de toucher,  dans la musique diffusée, musique commerciale soi-disant relaxante, mais vide, musique « soap », alors qu’il serait plus approprié qu’elle soit en concordance avec l’Identité Sonore de la personne, [voir livre de Benenzon Rolando Omar, réf.5],  par le lit, peu modulable et couvert d’une alèse en plastique (pratique mais pas forcément douillet),  par les parfums : utiliser un diffuseur d’huiles essentielles naturelles en connaissance des effets recherchés,  par la température, plutôt basse. En effet, cette salle sert aussi (malheureusement par manque de place) de lieu pour les vélos d’appartement (gymnastique douce). Cette dernière est fort utile mais pourrait se situer autre part, par exemple dans la salle de soin inoccupée du 1er étage de l’unité « Village » qui m’a été prêtée comme bureau durant mon stage. Aménagée, elle pourrait accueillir les vélos. b2 : L’absence de temps formel de transmission (entre référent tout au moins) quand un résidant de l’unité « Village » est déménagé dans les unités « Ermitage » ou « Pierre Mara », dû à l’évolution de son état.
  53. 53. 41 b3 : La musique ambiante. Elle est génératrice de stress et d’agacement chez les résidants et dénote une peur du silence pour le personnel, assimilé à la mort. c. Histoire et choix linguistique. c1. Un changement de référentiel : Avant la seconde moitié du XXème siècle, les Anciens, sauf troubles dangereux, étaient gardés à la maison. Les trois générations vivaient ensemble (enfants, parents et grands-parents encore vivants). Ceci pour le meilleur et pour le pire. Enfin, c’est ce qu’ont connu, dans leur enfance ou leur jeunesse, les résidants actuels de l’EHPAD. Quel bouleversement culturel ! c2. Histoire du nom des établissements pour personnes âgées dépendantes voire démentes : o Au XVIIème siècle, sont créés les hôpitaux généraux. L’étymologie du mot hôpital viens du latin hospes qui signifie « hôte », cette racine est aussi celle du mot hospitalité. A contrario, le but des hôpitaux généraux était d’y enfermer toute personne jugée indésirable par la société, dont les vieillards indigents. Progressivement, la prise en charge s’est plus spécifiée en fonction des personnes hébergées. o Fin du XIXème siècle, le nom est changé en hospice, ayant la même racine étymologique que précédemment.
  54. 54. 42 Ce sont des lieux, ayant une capacité se dénombrant en centaines de places, qui mélangent, en grande promiscuité, toutes sortes de vieillards. o En 1962, après le rapport Laroque, sont créées les maisons de retraite, ayant trois exigences :  La conception d’établissements proches des centres d’intérêts des agglomérations pour l’intégration sociale.  L’individualisation et la personnalisation des chambres.  L’architecture (pour 70 personnes maximum) qui favorise l’aménagement de locaux ayant pour objectif de faciliter la vie en commun des petits groupes. Je vous invite à regarder de plus près cette dénomination : Le terme maison est en fait une « violence douce » (oxymore utilisée par le psychothérapeute Thierry Tournebise, quand il écrit sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes), car même si c’est un lieu de vie, les résidants ne sont pas dupes (voir enquête de l’ONFV) et souvent, consciemment on non, désirent rentrer dans leur maison, chez eux. Le terme retraite est ambigu. « Etre en retraite » peut s’entendre par « être mis en retrait ». Ce mot peut signifier aussi que l’on est vaincu et en fuite devant l’ennemi (ex : « la retraite de Russie »). Mais, d’un autre versant, il peut aussi signifier un lieu tranquille où on se ressource, où on fait le point. o En 2002, suite à la loi 2002-2, sont créés les EHPAD qui renforcent les droits des usagers et beaucoup d’autres
  55. 55. 43 éléments très bénéfiques pour eux (se référer ci-dessus). Mais pour le résidant : il se retrouve dans un sigle devenu mot, dont pratiquement seuls les professionnels connaissent la signification, les tenants et aboutissants. Afin d’être plus juste, plus clair et moins discriminant, je propose une nouvelle appellation du genre : « Lieu de vie au service des Anciens ».
  56. 56. 44
  57. 57. 45 III. Immersion, observations, problématique. A- Positionnement personnel général à l’EHPAD. Quand je regarde, filmé en accéléré, un arbre qui pousse vers le ciel, lâche ses fruits, qui à leur tour, prennent racines et poussent encore, c’est un émerveillement. Je prends comme métaphore le palétuvier rouge, principale espèce constituant la mangrove. Je compare cela à notre vie d’être humain, de la famille (cf. : arbre généalogique), d’une société donnée, de l’humanité entière.
  58. 58. 46 Le cycle est comparable. Les jeunes bourgeons deviendront racines porteuses… Ainsi, les Anciens, et les Ancêtres, constituent mes racines et leur histoire est en fait aussi mon histoire. C’est ainsi que j’ai effectué ce travail avec le sentiment permanent d’être privilégié et aussi dans la joie des possibles rencontres. J’apprécie, depuis longtemps, écouter les histoires vécues par les Anciens. Par exemple un résidant me raconte son métier, qui était de pointe à ce moment là, quand il était ingénieur sur les postes à galène, mettant la radio à la portée de tous. Ou, dans un domaine similaire, cette résidante, qui me raconte comment elle était technicienne sur les premières télévisions. Je suis passionné par toutes les aventures et bouleversements du XXème siècle, et préfère de loin les écouter en direct par les témoins qui les ont vécus. Je suis arrivé le 1er novembre 2014. Coïncidence ? Car ce jour, dans notre culture, est traditionnellement celui où l’on va honorer ses ancêtres. Les cimetières sont alors jonchés de fleurs, avec comme star, le chrysanthème9. 9 En chine, le chrysanthème est une des 4 fleurs nationales. Il symbolise la paix, la vie paisible, la constance, la longue vie…
  59. 59. 47 B- Immersion. 1- Identification. Il est important que j’aie sur moi (je suis en « civil ») des signes extérieurs explicites de ma fonction, autres que mes instruments de musique (plus aléatoires, car ils sont souvent dans mes sacs). Voici donc ce qui me différencie et m’identifie : La direction m’a aussi confié un passe, ouvrant presque toutes les portes.
  60. 60. 48 2- Approches et contacts : Dans mon projet de base, je me dirigeais surtout vers les unités « Pierre Mara » et « Ermitage ». Prévenus de mon intention professionnelle, les soignants ont permis que je participe à certaines prises en charge. Celles-ci ont été aussi envers quelques résidants de l’unité « Village ». Surtout la première semaine et ensuite de plus en plus rarement, pour me consacrer exclusivement aux ateliers de musicothérapie, j’ai : - accompagné des résidants (un à la fois) pour des balades hors de l’établissement, sur le trottoir aménagé de l’allée de la Bourgonnière ou au parc public mitoyen, - participé à des repas thérapeutiques à l’unité « Pierre Mara » ; c’est-à-dire, mangé avec eux, à leur table (j’étais à la table de trois futurs patients), - participé à donner le goûter (à des futurs patients là aussi) à l’unité « Ermitage ». Je le rappelle : les résidants de cette unité sont très dépendants, et ont besoin, pour la plupart, qu’une personne extérieure leur donne à manger ou à boire, de façon aussi à éviter les fausses routes (ex : l’eau gélifiée).
  61. 61. 49 C- Observations. 1. Méthodologie. Par mon métier actuel d’éducateur spécialisé et par la pratique de la Communication Non Violente, [voir livre de d’Ansembourg Thomas, réf.7], j’ai essayé d’observer professionnellement de la façon la plus objective possible, sans jugement, sans à priori, sans peur, discernant, au possible, mes contre-transferts. Professeur de Communication Non Violente et psychothérapeute, Thomas d’Ansembourg cite le philosophe indien Jiddu Krishnamurti (1895-1986) pour qui : « distinguer l’observation d’un fait de son interprétation est l’un des stades des plus élevés de l’intelligence humaine ». Suivant la pratique de la CNV, je me suis mis au clair avec mes sentiments et mes besoins, sans affect personnel (voir annexe 1). Afin d’être observateur, j’ai mis aussi en pratique la métaphore de la roue qui tourne, dans la tradition zen : l’individu, surtout s’il est porteur d’une souffrance, reste placé sur la surface du pneu de la roue des évènements, qui tourne vite, et ne voit presque rien, si ce n’est le bitume qui défile. La pratique du zen consiste à se choisir un rayon et à descendre peu à peu vers le centre du moyeu. L’individu va alors moins vite (le rayon étant plus petit) et voit de plus en plus clairement autour de lui ce qui se passe. Arrivé au centre de la roue, il est complètement immobile et voit l’ensemble, en éveil. 2. Notions de temps. C’est ma première observation. Il y a, dans l’établissement, plusieurs notions du temps. Grossièrement, il y a les « lièvres », le personnel, et les « tortues », les résidants. Les
  62. 62. 50 uns, de par leur mission professionnelle, les autres, de par leur grand âge et leur dépendance. Cela peut se voir d’une autre façon, celui des stades de développement, ou des façons de vivre : une continuelle construction du Moi (cf. : Freud), en passant par la narcissisation, voire l’effort fourni pour la conserver, et l’affirmation du Soi (cf. : Jung) qui est l’aboutissement de la sénescence. J’y reviendrai dans les fondements de ma construction théorique. De par ma fonction, j’ai la chance de pouvoir avoir du temps. Bien au dessus d’Agadez, au Niger, un ami Touareg avait pris une poignée de sable dans sa main, doigts serrés, puis avait ouvert ses doigts et joignant la parole au geste m’avait dit : « Tu vois, si tu ne prends pas le temps, tu le perds ». Les personnes atteintes de troubles cognitifs majeurs, surtout ceux qui souffrent de dégénérescence mnésique, vivent leur instant présent, en accord avec la représentation unanime du temps ou avec un temps qui n’appartient qu’à eux. En travaillant avec eux, j’ai vu ainsi en moi germer le koan10 du maître zen Kodo Sawaki (1880-1965) : « L’instant présent est un piège pour l’éternité ». Un koan ne peut, par définition, être expliqué, mais le philosophe et musicologue Vladimir Jankélévitch (1903-1985), [voir son livre, réf.15], peut aider. Je le cite : « L’occasion est une aventure, et elle advient toujours pour la première fois », « jamais auparavant et jamais plus », « A l’irréversibilité du temps : il convient d’apporter son imprévisibilité : le temps n’est pas une pure continuation d’être, mais innovation perpétuelle », « imprévisibilité et irréversibilité sont d’ailleurs comme le recto et le verso d’une même temporalité : si l’événement nouveau est toujours inédit, c’est que les évènements anciens ne souffrent aucune répétition. » 10 Koan : courte phrase absurde voire énigmatique utilisée dans les écoles Zen, comme objet de méditation, mettant en action une logique totalement inhabituelle, confondant le mental.
  63. 63. 51 3. Autres observations. Il apparaît plusieurs attitudes différentes sous jacentes à l’interaction avec la personne très âgée, atteinte de troubles neurocognitifs sévères. Elles ne sont pas forcément toutes bien adaptées et je constate un certain désarroi des soignants, malgré leur bienveillance, leur professionnalisme et leur humanitude.  Utilisation de la Validation (d’après Naomi Feil), [id., réf.10] que je cite : « L’intervenant ne discute pas et ne se confronte jamais à la personne. Il n’essaie pas de l’amener à expliquer son propre comportement. Il n’essaie pas de l’orienter sur l’époque et le lieu, si elle ne le souhaite pas. Il n’utilise pas les techniques de renforcement positives ou négatives pour modifier le comportement de son interlocuteur. » Cette méthode est celle, à mon sens, la plus adaptée (je la reprendrai dans les fondations de ma construction théorique).  Utilisation de l’Orientation vers la réalité (développée par le psychiatre James Folsam en 1964) : Cette attitude fonctionne pour les personnes âgées dépendantes mais peut faire souffrir dans les cas qui me préoccupent, car les personnes atteintes de troubles neurocognitifs sévères déforment volontairement les réalités du jour présent, soit pour recréer des situations qu’ils avaient mal résolues dans le passé, soit comme moyen de survivre aux pertes causées par leur âge.  Utilisation de la Diversion (fonctionne habituellement) : Elle est utilisée pour modifier les comportements négatifs en proposant une distraction agréable. Toutefois, cette action ne peut être que de courte durée, parce que la
  64. 64. 52 distraction proposée n’est pas la réponse au besoin profond qui a provoqué le comportement. 4. L’équipe. J’ai pu observer une équipe professionnelle saine, c’est-à-dire, étant dans la synergie [différentiation, confrontation, complémentarité]. De plus, grâce, entre autre, à leur système de défense, les soignants sont disponibles et patients avec les résidants. Si j’avais fait un sociogramme de Moreno (sociologue et psychothérapeute (1889- 1974)), visant à déterminer l’organisation socio-affective, les flèches reliant les personnes auraient été principalement dans les deux sens, avec aucun singleton. Bien sûr, il apparaît, mais sans scission, des groupes d’appartenances pour chaque unité, chaque pôle. D- Problématique. 1. Objectif principal. Aider, par la musicothérapie, la personne atteinte de troubles neurocognitifs sévères, à résoudre au mieux l’objectif du stade de la sénescence (je le verrai plus en détail dans les éléments fondamentaux de ma construction théorique).
  65. 65. 53 2. Visées thérapeutiques connexes. Afin d’aller vers l’objectif principal, différents moyens et ateliers thérapeutiques vont être mis en place (une même personne peut se retrouver dans plusieurs ateliers, suivant l’évolution de son état). Les voici : a. Par la pratique de la musicothérapie, dans la simulation des neuromédiateurs, essayer de contribuer à l’allègement des traitements chimiques dont les substances actives ont des effets secondaires souvent délétères chez les personnes très âgées. b. Par l’utilisation d’un instrumentarium inconnu des personnes, stimuler, suivant Hervé Platel, la plasticité cérébrale et la neurogénèse. c. Donner la possibilité à la personne, dans une écoute active, de s’exprimer dans ses émotions, sentiments et besoins, par la mise en place de séances de musicothérapie active individuelle (voir annexe 1). d. Par des séances de musicothérapie active en groupe restreint, aider à la communication entre les personnes d’une même unité, essayant de les dégager de leur à priori ou de leur rôle. e. Par la musicothérapie réceptive individuelle en direct, participer à l’accompagnement au coucher, pour travailler chez la personne l’agressivité, le « sundowning syndrome » et « l’inversion du rythme nycthéméral ». Je définirai ces symptômes quand j’écrirai sur la clinique. f. Par la musicothérapie réceptive (en direct) et la verbalisation, aider la personne dans l’accompagnement de la fin de sa vie (qu’est ce que « mourir en paix » ?).
  66. 66. 54 g. Donner les moyens aux soignants, par un angle de vue musicothérapeutique, de créer une bande sonore ambiante, basée sur le résidant (voir en annexe 3).
  67. 67. 55 IV. Construction théorique. A. Préambule : Langue des oiseaux et choix linguistique. 1- Savoir et connaissance. Selon la langue des oiseaux, le verbe savoir peut être lu comme « s’avoir », c’est-à- dire avoir pour soi, pour sa propre érudition. Le mot connaissance quant à lui, peut être lu comme « co-naissance », c’est-à-dire faire l’expérience de naître avec l’autre ou bien « con- essence », c’est-à-dire partager avec l’autre ce que nous sommes en profondeur. A mon sens, donc, le savoir (mot autocentré) ne peut devenir fécond, spécialement dans un métier de thérapeute, que pour la connaissance (mot relationnel), (cf. : transformation de point de vue, transformation psychique…) 2- Soignant et soigné. Toujours selon la langue des oiseaux, le mot soignant peut être vu comme « soi- niant », c’est-à-dire, non pas rejet de ce que l’on est, mais l’absence dans le fait de soigner, de recherche de profit personnel. Le mot soigné peut lui être vu comme « soi-nié ». En prenant appui sur les fondateurs de la psychanalyse, je dirai plutôt le « Moi-niant », selon Freud (mot actif), s’occupe du « Soi-nié », selon Jung (mot passif). Ce qui devient contraire à mon optique thérapeutique. Je préfère donc parler, non de « soigné », mais de « patient ».
  68. 68. 56 B. Fondations.. 1. Introduction. a. Culture de l’EHPAD de la Bourgonnière. Chaque EHPAD a sa propre culture. Afin que mon travail en musicothérapie puisse s’insérer dans celle de la Bourgonnière, je choisis de le greffer sur un travail déjà en cours. Je vais donc m’appuyer sur la Validation de Naomi Feil, la méthode Montessori adaptée aux personnes âgées dépendantes et l’angle de vue du géronto-psychiatre Jean Maisondieu. b. Une histoire de ponctuation, [voir livre de Modillat Gérard, réf.33]. Je fais référence à Hamlet, dans la pièce éponyme de William Shakespeare (1564- 1616). Dans l’acte 3, scène 1, en plein drames, Hamlet est plongé dans ses méditations avant l’arrivée de sa maîtresse, orchestrée par le conseiller du roi meurtrier, afin de le confondre. C’est à ce moment, seul dans un appartement du château qu’il dit cette phrase célèbre, début d’un monologue « Etre ou ne pas être, telle est la question ? ». Or, dès l’origine de la traduction, il y a confusion dans la ponctuation, ce qui change le sens et l‘original souligne le génie de l’auteur. Le texte original est « To be or not? To be, that’s the question » c’est-à-dire “Etre ou pas? C’est être qui est la question”. 2. La méthode Montessori. a. Présentation. Cette méthode, inspirée des travaux du docteur Maria Montessori (1870-1952), est adaptée par le professeur Cameron Camp, [id., réf.6], neurologue et chercheur américain, en 1999.
  69. 69. 57 b. Retour sur le nihilisme thérapeutique. C’est l’idée qu’une personne âgée qui présente une démence, est incapable d’apprendre ou d’exprimer quoi que ce soit et ne fait que décliner dans maints domaines. Cette idée est insidieuse, car elle détruit l’espoir et condamne à accepter qu’il n’y a rien à faire. Le psychologue et psycho-gérontologue Tom Kitwood (1937-1998), a été l’un des premiers à remettre en question cette idée. L’usage d’un modèle psycho-social remplace progressivement le modèle médical dans le soin et la démence. Je le montrerai bientôt à l’aide du point de vue de Jean Maisondieu. c. Activités et soins. Les activités proposées visent à optimiser les capacités persistantes (mémoire procédurale et mémoire émotionnelle). Elles doivent intéresser les personnes et avoir du sens pour elles. Il convient aussi au soignant de leur donner un rôle à remplir (sentiment d’appartenance, de sécurité et d’estime de soi). Déroulement d’une activité (individuelle ou en groupe) :  Commencer l’activité par une invitation.  Faire une démonstration avant de demander à la personne de faire par elle- même. Cela lui permet de se focaliser sur la procédure et non sur des directives verbales, source de confusion.  Décomposer l’activité en tâches successives.  Clore l’activité en demandant à la personne si elle aimerait la refaire une autre fois.
  70. 70. 58 3. La validation de Naomi Feil. a. Introduction : J’ai déjà commencé à parler de cette méthode [id., réf.10 et 11]. Valider, c’est reconnaitre les émotions et les sentiments d’une personne. La Validation emploie l’empathie thérapeutique pour s’accorder à la réalité intérieure de la personne âgée désorientée. b. Correspondance avec la théorie du psychologue Erik Erikson (1902-1994) : Erik Erikson a élaboré une théorie des étapes du développement au cours de la vie, avec leurs tâches respectives, qui se fonde sur les interactions entre les capacités biologiques, mentales et sociales, les besoins et les pulsions. En grandissant, l’accomplissement d’une tâche dépend de la façon dont ont été accomplies les tâches des étapes précédentes. Les « grands vieillards désorientés », dans ce que Naomi Feil nomme la Résolution (jamais totale), vont essayer de retrouver une Intégrité, en essayant de se réconcilier, de se réapproprier les étapes de leur vie qui se sont mal ou très mal passées.
  71. 71. 59 Je cite le tableau explicite suivant, d’après Naomi Feil avec quelques rajouts (en italique) : Etape Crise psychosociale Comportement observé chez les grands vieillards désorientés Prime enfance Confiance vs Méfiance Fruit : l’Espoir Font des reproches, se sentent désespérés et abandonnés, sans valeur. Tout ce qui est nouveau les effraie. Ils « ravalent » leurs émotions. Enfance Autonomie vs Honte, Doute Fruit : la Volonté Les gentils garçons et filles ne disent jamais « non ». Ils craignent de prendre des risques, manquent de confiance en eux, ont peur de perdre le contrôle. Ils accumulent des réserves. Age du jeu Esprit d’initiative vs Culpabilité Fruit : l’Exploration Ne tentent rien de nouveau. Dépression, culpabilité, pleurs continuels, position de victime. Age de l’école Volonté vs Sentiment d’infériorité Fruit : la Compétence Font des reproches, « je ne vaux rien » ; dépression. Adolescence Identité vs Confusion Fruit : la Fidélité Passages à l’acte d’ordre sexuel. Résignation. Perte de l’identité, confusion de noms propres. Jeune adulte Intimité vs Isolement Fruit : l’Amour Repli sur soi, évitement d’autrui. Dépendance.
  72. 72. 60 Age adulte Créativité vs Stagnation Fruit : le Prendre soin S’accrochent au passé, aux anciens rôles sociaux ou au travail. Disent aux autres quoi et comment faire. Travaillent tout le temps, veulent « être utiles ». Déni des pertes liées à l’âge. Age avancé Intégrité vs Désespoir, Dégoût Fruit : la Sagesse Dépression, dégoût du monde. Reprochent aux autres leurs manquements. « je ne vaux rien ». c. Techniques et validations permettant de communiquer avec les personnes âgées atteintes de troubles neurocognitifs sévères : Selon Naomi Feil, ceci concerne les vieillards désorientés au 3ème stade « les mouvements répétitifs » et au 4ème stade « vie végétative ». c1.La concentration. C’est à l’intervenant en validation d’essayer d’entrer dans le monde de la personne. Pour être ouvert à leurs émotions, il doit être libéré des siennes propres, il se doit d’être centré (cf. : la métaphore zen de la roue qui tourne). c2. Travailler et accepter l’ambiguïté comme moyen de répondre à une personne incapable de s’exprimer de façon sensée. En effet, à ces stades de la Résolution, les malades ont tendance à inventer leur propre vocabulaire.
  73. 73. 61 c3. Relier les comportements aux besoins. Persistent trois besoins de bases : être aimé, être utile et exprimer ses sentiments (mais sont présents tous les besoins détaillés par la C.N.V. en annexe1). c4. Utiliser le contact physique. c5. Leur renvoyer leur image en copiant les mouvements de leur corps, leur façon de respirer, ou encore danser à leur rythme. c6. Utiliser la voix, le toucher, des regards proches de façon sincère pour obtenir une réaction. c7. Se servir de la musique (sic). d. Attitudes du praticien en validation dans tous les cas : - Etre centré. - Observer les caractéristiques physiques des personnes, leur langage non-verbal. - Les écouter avec attention. - Ne pas discuter de la vérité des faits. - Ne pas porter de jugements. - Etre attentif à l’espace privé, tant physique que psychologique, de chacun. 4. Carl Ransom Rogers. a. Présentation : Carl R. Rogers (1902-1987) était docteur en psychologie et professeur à l’université de Chicago. Je vais relever dans sa conception de la psychologie humaniste ou existentielle, les points qui vont contribuer à ma base de thérapeute, [voir son livre, réf.40].
  74. 74. 62 b. La congruence : Lorsque le psychothérapeute est congruent, c’est qu’il est authentique dans le rapport avec son patient, sans masque ni façade. Plus le thérapeute sait écouter et accepter ce qui se passe en lui, ses propres sentiments et besoins, plus il va être alors capable de les exprimer au moment opportun et le changement psychique chez le patient s’en trouvera facilité. c. L’empathie (thérapeutique) dans la relation d’aide : Je reviendrai plus en détail sur ce point, mais l’empathie selon Carl Rogers me semble être la seule qui soit thérapeutique dans la relation d’aide. C’est-à-dire :  Laisser résonner en soi, en congruence et sans jugement (tout en restant centré), tout ce que vit le patient, à ce moment précis.  Reformuler afin de voir si l’on a bien saisi, donc montrer au patient qu’il a bien été entendu ; peut-être suggérer quelques pistes, dans l’empathie.  Laisser le patient cheminer, soutenu (de moins en moins) par le thérapeute, afin qu’il trouve en lui-même les ressources pour résoudre son problème, par transformations psychiques. d. Le continuum : Faisant écho à Vladimir Jankélévitch, Carl Rogers comprend que « les individus n’évoluent pas d’un point fixe et homéostasique vers un nouveau point fixe. Au contraire, le continuum le plus significatif se développe à partir d’un point fixe vers le changement (…), à partir d’un état de stabilité vers un processus évolutif ». Et cela toute vie durant, tout comme chaque être vivant.
  75. 75. 63 5. L’empathie thérapeutique L’empathie ne se limite pas à se mettre à la place de l’autre (ce qui est une illusion) et ainsi l’aiguiller vers des solutions qui nous conviendraient très bien, si nous nous retrouvions dans la même situation. Ceci n’est pas soignant. Le psychothérapeute Thierry Tournebise définit cette empathie comme du « narcissisme relationnel », [voir son livre, réf.44]. L’empathie soignante (ou thérapeutique) est clairement définie par Carl Rogers : laisser en vérité résonner en soi, sans jugement, les états informatifs (représentations), émotionnels et psychoaffectifs du patient, tout en restant objectif, centré. Je reprends la métaphore zen de la roue, mais cette fois à deux : la roue du patient roule à sa vitesse, le patient étant à la surface du pneu, et cette roue, par alliance thérapeutique (j’y reviendrai), comme par une courroie de transmission, est liée à la roue du thérapeute, qui lui, est centré, immobile, sur l’axe de son moyeu. Par l’écoute active du thérapeute, il va trouver son propre rayon pour se centrer. Il est important, dit Thierry Tournebise, que le thérapeute ne soit ni emporté dans les affects, ni s’être mis dans la distance (utilisation du patient jusqu’à l’opposé : absence de relation), mais se doit d’être « distinct », donc différencié (cf. : Winnicott). 6. Thierry Tournebise. a. Présentation : Thierry Tournebise (né en 1951) est psychosomaticien, psychothérapeute et formateur auprès de personnels soignants. Il est le fondateur de la « Maïeusthésie » composé du grec « maieutke », art d’accoucher quelqu’un, et du mot d’origine indo- européenne « aisthanesthai », sentir, percevoir, [id. réf44 et réf44bis].
  76. 76. 64 b. Rassembler les parts de soi éparpillées, l’amour d’Isis : Dans la mythologie égyptienne, Isis était la femme d’Osiris. Osiris avait un frère Seth, jaloux et envieux, qui lui tendit un piège (…) Afin d’en finir pour de bon, il découpa Osiris en quatorze morceaux qu’il éparpilla sur la terre d’Egypte. Isis, avec l’aide de sa sœur, entreprit de le rechercher puis de rassembler les morceaux de son mari. Osiris fut rassemblé avec tant d’amour, que non seulement il revint à la vie, mais en plus, redevint apte à la procréation. Ensemble ils conçurent Horus. Pour Tournebise, la thérapie est un « chemin d’amour entre celui qu’on est et tous ceux qu’on a été ». Les morceaux, dans l’objectif de ma problématique, n’ont pas été éparpillés dans l’espace (l’Egypte) mais dans le temps (chaque histoire personnelle). Le processus de renaissance terminé, il reste toutefois à apprendre à vivre. Mais dans le processus de naissance, bien que la solution soit toujours l’accueil, il convient de respecter les résistances, ne pas forcer, car ce qui résiste « fait partie de la notice de montage du kit [des morceaux éparpillés]». c. Guider sur le fil : Le reflexe qui consiste à essayer d’oublier ce qui nous a fait du mal, nous protège correctement de la douleur immédiate. C’est la « pulsion de survie ». Afin de ne pas perdre ce précieux instant de notre vie dont nous nous sommes personnellement amputés, nous l’attachons à un fil, dont nous gardons précieusement l’autre extrémité près de nous. Nous nous en occuperons plus tard, lorsque nous aurons gagné en maturité, ceci est l’œuvre de la « pulsion de vie ». Pour Tournebise, être thérapeute, « c’est savoir reconnaitre le fil d’Ariane que le patient nous propose et l’aider à l’emprunter pour mieux accéder à lui-même. C’est respecter ses peines et ses résistances (…) Si le patient est un funambule, le thérapeute doit être son balancier l’aidant à ne pas perdre l’équilibre sur son fil. »
  77. 77. 65 7. Jean Maisondieu. a. Présentation : Le docteur Maisondieu est géronto-psychiatre des hôpitaux et propose une approche psycho-dynamique de la démence, au carrefour du médical, du sociologique et du psychologique, [id., réf.30]. b. La maladie d’Alzheimer : un grand tiroir pratique ? L’approche purement biologique de cette maladie a pour inconvénient, d’après Jean Maisondieu, de dispenser de chercher à comprendre l’individu, dont les neurones se détériorent. Les « troubles cognitifs liés à la vieillesse » ont de plus en plus été décrétés maladie d’Alzheimer. L’objectivité affichée que permet le modèle lésionnel a ainsi glissé vers la croyance. Ce qui pose question c’est la condamnation implicite à l’incurabilité. Je cite : « le message paradoxal est le suivant : « Soignez les déments, ce sont des malades, mais ne les guérissez pas, ce sont des incurables » », et il ajoute après bien des pages : « même si la démence n’est pas incurable, elle est difficile à soigner ». c. L’angoisse de la mort, concept de thanatose : Selon l’auteur, c’est en réponse à l’aspect insupportable du vieillissement autant qu’à l’angoisse de la proximité de la mort11, et le tabou qu’elle entraine, que la démence se développe. Alors que la sexualité était le tabou d’hier, elle est aujourd’hui omniprésente ; c’est la mort que l’on tend à dissimuler. Jean Maisondieu décrit donc la démence comme une réponse défensive psychosociale à triple démarche destructive : individuelle, familiale et sociale, c’est le concept de thanatose. Je cite : « Exclure sans rejeter et rejeter sans exclure, s’exclure sans se tuer et se tuer socialement pour ne pas mourir sont des demi-mesures auxquelles sont conduits (…) ceux qui sont incapables d’admettre la défaite complète devant la mort », et 11 En 2014, 28% des plus de 65 ans se suicident avec un pic de 40,3% pour les 85-94 ans. La France présente le taux le plus élevée de l’Europe de l’Ouest. Cette’ épidémie silencieuse’, chez les personnes âgées, augmente dans les pays à niveau de vie élevé. Pour revenir aux symptômes de mauvaise santé de la société française, je rappelle ces chiffres : première mondiale pour la consommation de médicaments avec un record sur la prise de neuroleptiques ; troisième mondiale pour le nombre de malades alcooliques.
  78. 78. 66 aussi « le refus de donner du sens aux symptômes oblige les patients à les majorer en toute inconscience pour se faire comprendre. » Le premier combat à mener est un combat contre notre angoisse collective de la mort. 8. Le processus d’individuation ; le Soi. a. Présentation : C’est le psychanalyste Carl Gustav Jung (1875-1961) qui définit ainsi l’individuation, [voir son livre, réf.20]: « J’emploie l’expression d’individuation pour désigner le processus par lequel un être devient un individu psychologique, c’est-à-dire une unité autonome et indivisible, une totalité ». b. Le processus : Il consiste en l’intégration successive de différents archétypes afin de libérer le Soi. Le Soi étant à la fois le centre de ces archétypes et l’archétype qui les organise. Voici quelques archétypes : - La « personna », ou masque social. - L’ « ombre », qui contient tout ce que la personne juge répréhensible. - L’ « anima » (pour les hommes) et l’ « animus » (pour les femmes), qui représente respectivement les valeurs féminines et masculines. - Le Soi.
  79. 79. 67 c. Le Soi : Pour Jung, « le Soi est non seulement le centre mais aussi la circonférence complète qui embrasse à la fois conscient et inconscient ». (c’est par ce symbole du Tao que Carl Jung représentait le Soi) 9. Regards sur la psyché. a. Présentation : Je vais essayer de préciser synthétiquement les quatre éléments de la psyché : le Ça, le Moi, le Surmoi, [voir livre de Freud Sigmund, réf.12] et le Soi, [id., réf.20], ainsi que de distinguer l’objectal et l’existentiel. b. Le Ça et la libido : Tiré du second topique du psychanalyste Sigmund Freud (1856-1939), le Ça désigne une source intérieure qui échappe à notre volonté et qui exerce une pression. La libido est un flux d’énergie dont le Ça est la source. Le comportement de ce flux varie selon qu’il sera libre, contrarié, refoulé, canalisé…
  80. 80. 68 c. Le Moi et le narcissisme : Tiré du second topique de Sigmund Freud, suite à un préalable narcissique, où le flux libidinal s’écoule vers lui-même, celui-ci va se diriger vers l’extérieur, vers les « objets extérieurs ». Le Moi va donc être cette porte psychique par laquelle l’individu va tenter d’investir le monde extérieur avec son flux libidinal, dans une tentative de profiter, de se nourrir de l’autre, c’est l’égo. d. Le Surmoi : Toujours tiré du second topique de Sigmund Freud, le Surmoi est l’élément régulateur du Moi. Le fondement du Surmoi est l’Idéal du Moi, où l’individu, face à son environnement, se construit un Idéal à atteindre pour optimiser les performances de l’écoulement d’énergie. Le Surmoi va donc tenir lieu de prothèse remplaçant la conscience manquante et aura pour tâche d’éviter les débordements impulsifs du Ça. L’individu va s’appuyer sur des modèles « tout faits » pour assurer une vie acceptable. e. Le Soi : Tiré des archétypes de Carl Jung, j’en ai parlé au paragraphe précédent. Si le Ça est considéré comme source libidinale, le Soi est considéré comme source existentielle, il va, non vers ce qui l’entoure pour s’en servir, mais vers les êtres pour les rencontrer. Alors que le Surmoi était une prothèse de conscience, le Soi semble être une conscience à part entière. f. Equilibre des deux flux : La structure psychique va donc devoir satisfaire deux types d’écoulements de flux : le flux d’énergie (libidinal) et le flux de vie (existentiel). Il est utile de préciser que l’énergie c’est FAIRE et que la vie c’est ETRE.
  81. 81. 69 g. Objectal et Existentiel :  Le monde des objets : La libido se tourne toujours vers un « objet », ne dit on pas « l’objet du désir » ou même un « amour objectal » ? Le monde des objets concerne le relationnel (la relation étant différente de la communication).  Le monde des sujets : Le flux existentiel se tourne vers le Soi dans un processus d’individuation. Le projet est de rétablir la circulation existentielle, ce monde est celui de la communication, où les êtres comptent plus que des propos.  Il y a donc coexistence entre le flux libidinal vers le Moi, qui donne le narcissisme et le flux existentiel vers le Soi, qui donne l’individuation.
  82. 82. 70 Ces schémas proviennent de Thierry Tournebise. Voilà pourquoi le titre majeur de ce rapport est « la sénescence : stade de l’existentiel ».
  83. 83. 71 Remarque, en partant de ces schémas12, sur la prise en charge des résidants en EHPAD : En toute bonne foi professionnelle, les acteurs d’accompagnement des personnes âgées, dans une empathie non soignante, ont tendance à traiter la revalorisation de l’estime de soi par une continuité (tant faire ce peut) de la narcissisation. En effet, c’est une projection de ce qu’ils pensent, d’après leur propre cheminement de vie actuel, apporter de mieux. Comme je l’ai indiqué dans la partie III, et à la vue des schémas, une croissance harmonieuse et constructive pour les personnes visant à construire leur Moi (flux libidinal) nécessite un processus de narcissisation ; ce qui ne peut être projeté sur les personnes visant le processus d’individuation de leur Soi (flux existentiel). Une prise en charge pour une sénescence réussie nécessite cette prise de conscience essentielle : les moyens de construction des résidants et du personnel sont bien différents, voire antagonistes. Sans le vouloir, ni le savoir, cela peut contribuer à ‘accompagner’ la personne âgée vers la sénilité ! 12 A l’intersection des deux flux, au « milieu de vie », nombres de personnes reprennent des études, font des bilans approfondis de motivations et compétences, changent leur état de vie…. Ceci afin que leur ‘faire’ devienne enfin au service de leur ‘être’. Cette crise est si importante qu’en France, par exemple, le taux de suicide en 2014 chez les 45 – 54 ans est de 26,4%.
  84. 84. 72 C. Entresol de ma construction théorique 1. Supervision externe : Dès le début de mon stage, et le voyant durer, je trouvais important d’être suivi en supervision, avec, comme questionnement de départ : discerner mes contre-transferts et décaper mon empathie afin qu’elle soit soignante. A la moitié de mon stage, j’ai pu trouver une personne compétente. Tous les 15 jours, nous avons travaillé une heure. J’en dévoile quelques pistes :  Travail sur la devise inscrite au frontispice de Delphes que Socrate reprend à son compte : « Connais-toi toi-même » : [la connaissance est immanente à l’homme, et non extérieure, la sagesse consiste à s’en souvenir. Cela ne peut se faire que grâce à la maïeutique], dit en substance Socrate.  Travail sur l’observation de ma façon d’être, sans aucun jugement, en train de vaquer à mon travail en stage à la façon décrite par Jiddu Krishnamurti, [voir son livre,réf.21]. Ceci afin de discerner mes filtres.  Travail sur une définition psychosociale de la relation proposée, entre autres, par Serge Moscovici (1925-2014) : « la relation est basée sur un échange d’intérêts ». Quels sont mes centres d’intérêts dans ma relation avec les patients de l’EHPAD en musicothérapie et inversement ?  Travail sur mon histoire : éléments de réponses aux 1600 heures de stage.  Travail sur la résonnance inattendue de mon action auprès des patients : ma propre intégration et mon propre processus d’individuation en marche.

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