Atelier chirurgie orthopédique

1. Chirurgie de l’épaule en ambulatoire (Quelle place dans l’université ?) Olivier GAGEY Service d’Orthopédie Traumatologie Hôpital Universitaire de Bicêtre

2. Un acquis relativement « figé » Canal carpien, doigt à ressaut et chirurgie standard de la main Arthroscopie genou, épaule (à la rigueur) Et nombreuses « bricoles » : broches, lipome kystes….

3. Des réticences encore vives Crainte de la complication à domicile Crainte de mises en cause Petite chirurgie sans intérêt Les habitudes… Transfert de pouvoir aux anesthésistes

4. Des réticences encore vives Une vision « élitiste » de l’activité Je ne suis pas chef de service universitaire pour « débiter » des petites choses…. Ce va prendre du temps sur mon cœur de métier : tumeurs, reprises….

5. Ambulatoire pourquoi ? Concurrence Aucune raison de laisser ce champ d’activité au seul secteur privé (pardon !) Modifier le profil de clientèle de l’hôpital, ne pas se limiter à la clientèle captive Modifier l’image de marque (2500 patients satisfaits par an!)

6. Ambulatoire pourquoi ? Comportement Patient Le plus Responsabilisation (explications) Légitime fierté parfois Le moins Banalisation de la chirurgie Incompréhension des complications (expliquer)

7. L’ambulatoire comment ? Maîtrise de la cinétique des complications - Nature - Degré d’urgence - Date moyenne de survenue - Surveillance du pansement

8. L’ambulatoire comment ? Maîtrise de la douleur post opératoire (triptyque D, N, V) Maîtrise des complications = Dialogue préparatoire entre anesthésiste et chirurgien

9. Ambulatoire Universitaire pourquoi ? Une situation de concurrence frontale Maintenir le recrutement de l’hôpital en prouvant que l’on sait faire de la qualité. Ne pas se battre sur des indications « tenues par le privé » : ouvrir de nouvelles voies

10. Ambulatoire Universitaire pourquoi ? Un indispensable travail de défrichage Elargir les indications Appuyé sur le dispositif lourd de l’hôpital Une élaboration commune avec les anesthésistes. Construire des séries cohérentes et documentées de patients.

11. Ambulatoire Universitaire pourquoi ? Une situation de concurrence frontale y compris sur le front de la formation Le privé argumente qu’il est mieux armé pour former les jeunes sur certains types de pathologies (ce qui est vrai!) L’ambulatoire permet de répondre en partie à cet argument fondé.

12. L’exemple de la chirurgie de l’épaule Une intervention « fréquente » 30-40 / an Peu ou pas de complications urgentes Un temps de réalisation standardisé grâce à l’usage des ancres de réinsertion Pas de drainage (série préparatoire)

13. L’exemple de la chirurgie de l’épaule Un protocole anesthésique « simple » AG isolée (pas de multi-modal) laisse une marge de manoeuvre ultérieure Titration morphine au réveil Antalgiques per os à la sortie Débat sur les blocs et la gestion de la levée de bloc….

14. L’exemple de la chirurgie de l’épaule End Point 1) Taux d’échec : la nuit à l’hôpital 2) Confort des suites immédiates 3) Complications

15. L’exemple de la chirurgie de l’épaule Résultat série continue de 100 patients Seul critère d’élection : critères de l’ambulatoire (deux patients récusés) Un échec douloureux (une nuit) Un malaise vagal (mais douleur contrôlée) Une phlébite Mb Sup à J 21

16. L’exemple de la chirurgie de l’épaule Résultat série continue de 100 patients Taux de satisfaction Appel le lendemain et interrogatoire à 3 jours : > 90 % très satisfaits, aucun ne regrette l’hospitalisation conventionnelle.

17. L’exemple de la chirurgie de l’épaule En cours, même protocole Chirurgie de la coiffe des rotateurs 50 cas : aucun « échec » pour l’instant

18. L’exemple de la chirurgie de l’épaule En cours étude de faisabilité Plus expérimental car moins de cas et influence potentielle de l’âge : Arthroplastie à cupule de l’épaule (6 cas) pas de publication recensée pour l’instant.

19. Cible suivante Chirurgie de l’avant-pied Travail en amont : analyse des causes de la perception par le public d’une chirurgie douloureuse : expliquer !. Etude de faisabilité en cours 40 cas Transposition en cours.

20. Elaboration commune Quelle « philosophie anesthésique » ? Multi modal « lourd », pompes, biberons… signifie organisation lourde également (mobilisation du réseau externe, tissu social) Travail de simplification et de rationalisation Limiter la recherche de « l’exploit »

21. Avantages collatéraux Aspect organisation interne Le mode de pensée et de travail finit par « contaminer » le champ de la chirurgie conventionnelle : -  réflexion sur les durées d’hospitalisation -  nouveaux réflexes concernant la douleur post opératoire et son contrôle

22. Avantages collatéraux Recrutement Le développement de l’ambulatoire s’accompagne du développement de la chirurgie conventionnelle Indice de satisfaction…. inversement proportionnel à la durée de séjour !

23. CONCLUSION « Saturation » en 4 ans Un autre regard sur le conventionnel Les transferts d’activité ont été compensés Insuffisance de l’outil analytique pour connaître précisément les changements en arrière fond (profils d’activité au bloc central)

24. CONCLUSION Valeur pédagogique Délégation progressive aux jeunes seniors Evolution positive de l’image du service en matière de formation

25. CONCLUSION Valeur scientifique Il faut trois à quatre ans pour bâtir une série

26. Merci de votre attention !

27. Anesthésie en ambulatoire en Orthopédie Dr Guy KUHLMAN Hôpital Ambroise Paré

28. Spécificités de l’orthopédie Première des chirurgies pratiquées en France. Chirurgie souvent périphérique, elle offre le choix de techniques anesthésiques différentes pour une même indication. Nombreuses indications particulièrement adaptées à l’ambulatoire. Mais chirurgie souvent très algogène. Une analgésie puissante est la condition au développement de l’ambulatoire.

29. Quelle anesthésie ? Une diminution importante de la mortalité liée à l’anesthésie a été mise en évidence ces dernières années. Lienhart A. : survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006. Quel rapport avec l’ambulatoire ? « Nouveaux » axes de recherche : Troubles mnésiques et dysfonction cognitives. Fatigue prolongée post-opératoire. Perturbation du sommeil.

30. Dysfonction cognitives Asthénie, difficultés de concentration, troubles mnésiques, difficultés d’élocution (Mini Mental State) - 26% des patients présentent une dysfonction cognitive à 7 jours - 10% présentent une dysfonction cognitive à 3 mois. Majoré chez le sujet âgé. Newman S. : Postoperative cognitive dysfunction after non-cardiac surgery : A systematic rewiew. Anesthesiology 2007. Pas de différence AG vs ALR. Rasmussen LS. : Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction. A randomisen stydy of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients. Acta Anesthesiol. Scand. 2003.

31. Fatigue prolongée Multifactoriel : - stress - restriction calorique - immobilisation - troubles du sommeil Pas de différence AG vs ALR. Rubin GJ. : Systematic rewiew and meta-analysis of interventions for postoperative fatigue. Br.J. Surg. 2002. Cause d’un retard à la reprise de l’activité antérieure. Amélioré par gestion optimum de la douleur post-opératoire. Wu CI. : Correlation of postoperative pain to quality of recovery in the immediate postoperative period. Reg. Anesth. Pain Med. 2005.

32. Perturbation du sommeil L’anesthésie générale entraîne une perturbation de la régulation centrale du sommeil pendant 2 semaines. Désynchronisation du rythme de sécrétion de la mélatonine (?) Gögenur I. : Disturbances in melatonin and core body temperature circadian rhythms after minimal invasive surgery. Acta Anesthesiol. Scand. 2007. Rôle de l’acte opératoire ? Pas de comparaison à l’ALR.

33. Au total En per-opératoire, il n’y a pas de technique qui fasse réellement la différence : AG, ALR, association ALR/AG. NB : l’ALR permettrait de limiter les nausées et vomissement post-opératoires. La prémédication, la sédation associée et la prise en charge de la douleur postopératoire semblent cependant des éléments déterminants.

34. En fait le problème est aux NVPO et à l’analgésie post-opératoire. Les NVPO sont une des causes principales de réadmission inopinée après chirurgie ambulatoire. Carroll NV. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995. Après chirurgie de la coiffe des rotateurs ou ligamentoplastie du genou, en ambulatoire, 40 à 70% des patients souffrent de douleurs modérées à sévères : - pouvant retarder la sortie - entraînant des ré-hospitalisations CHUNG et al, Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery (Anesth. Analg. 1999) CHUNG et al, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia. (Can.J. Anaesth., 1999) Dans ce contexte, les avantages de L‘ALR vs analgésie morphinique, sont probablement encore plus significatifs à domicile.

35. Notre pratique Toutes les ligamentoplasties d’épaule sont en ambulatoire Bloc interscalénique puis anesthésie générale Sortie impossible : peu fréquent, cause essentielle = vomissements Réadmissions : rares, seul motif = douleur 30 à 40% patients insuffisamment soulagés

36. Analgésie de l’épaule, ce qu’il faudrait faire… Indication d’élection du cathéter interscalénique Epaule : ligamentoplasties, chirurgie prothétique, chirurgie tumorale ou traumatique de l’humérus, les arthrolyses. Les cathéters interscaléniques sont plus efficaces qu’une analgésie morphinique systémique et permettent une rééducation précoce. (Borgeat et al. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA. Br J Anaesth 1998.) Les alternatives au bloc interscalénique Infiltration sous-acromiale et bloc supra-scapulaire, bien que moins efficaces, sont une alternative possible. Gestion plus simple que le BIS. (Laurila PA et al. Interscalene brachial plexus block is superior to subacromial bursa block after arthroscopic shoulder surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002.) (Klein SM, et al. Interscalene brachial plexus block with continuous intraarticular infusion of ropivacaine. Anesth Analg 2001.) (Neal JM, et al. Suprascapular nerve block prolongs analgesia after nonarthroscopic shoulder surgery but does not improve outcome. Anesth Analg 2003.)

37. Notre option : infiltration sous-acromiale Étude en cours : BIS puis anesthésie générale. En fin de procédure mise en place d’un cathéter sous-acromial Randomisé double aveugle Sérum Phy Ropivacaïne 2 mg/ml 8 ml/h pendant 50 H Biprofenid 1 x 2 pendant 48 H Ixprim 1 x 6 si douleur Analyse intermédiaire : moins de recours au traitement antalgique de secours (significativité ?), satisfaction supérieure.

38. Nos objectifs : 1- reconstruction du LCA en ambulatoire 948 patients entre 1995 et 1999 : une analgésie post-opératoire par Kt fémoral permet une sortie le jour même. Comparée à une analgésie morphinique, elle limite les réadmissions 17% vs 4%. Williams BA, Economics of nerve block pain management after anterior cruciate ligament reconstruction: potential hospital cost savings via associated postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Bone Joint Surg Am 2009 Sortie à J0 ou J1 : taux de complications, de réadmission idem. Satisfaction des patients supérieure quand sortie à J0 Krywulak, J : Patient satisfaction whith inpatient versus outpatient reconstruction of the anterior cruciate Ligament : a randomized clinical trial. Knee Surg, 2004 Le cathéter fémoral offre l’analgésie la plus efficace et les effets secondaires les plus limités (réhospitalisation).

39. Les moyens - Cathéter fémoral = optimum (apport de l’écho) - Nécessite passage quotidien ou bi-quotidien d’une infirmière formée à la gestion des cathéters péri-nerveux : surveillance, changement système d’injection, ablation du Kt - Une surveillance des suites chirurgicales peut y être associée (hémarthrose…), (en cas d’analgésie insuffisante vérifier qu’elle n’est pas liée à une complication avant d’adapter l’analgésie.) - Coordination chirurgien / anesthésiste : ce qui est possible selon les conditions locales. - Standard tel 24/24 - Information/Education des patients… L’avenir : Télémédecine ?

40. Cathéters péri-nerveux et ambulatoire en France Pratiques encore peu développées Actuellement on peu distinguer deux cas de figure : - Structures ayant mis en place un réseau local avec financement spécifique. - Pratique dépendant d’un accord local avec les caisses, ou mise en place « à l’arraché » Il n’existe pas encore de cadre officiel national pour cette prise en charge.

41. Cadre réglementaire Afin de rendre possible la rétrocession de la Ropivacaïne, l’Afssaps demandé à un groupe d’expert d’établir des recommandations pour la gestion des cathéters péri-nerveux en ville. Drs Guy KUHLMAN, Dominique FLETCHER, Patrick NARCHI, Xavier CAPDEVILA, Bertrand MOREL, Xavier MAZOIT Ce texte a été validé par l’Afssaps et adressé à la DGS qui doit valider ces recommandations afin que ce mode de prise en charge puisse être mis en place en France dans un cadre officiel. (prise en charge de l’acte infirmier)

42. Complications des cathéters périnerveux en ambulatoire Hormis les complications spécifiques : - Les accidents domestiques favorisés par le bloc sensitivo-moteur - La chute accidentelle du cathéter Les complications sont similaires aux complications potentielles habituelles. Leur gestion peut s’avérer plus complexe : - Pas tant les complications neurologiques (pas d’urgence, dépistage aisé) - Mais surtout l’infection… 1 cas dans notre série. Abcès au niveau de l’orifice d’insertion du Kt. Pas d’infection profonde. Guérison rapide sous AB. Suites simples.

43. Les complications septiques - Etude sur 3491 Kt : inflammation locale 4,2%, infection déclarée 2,4% (0,8% chirurgie) -  4 abcès récemment rapportés : 3 abcès de psoas, 1 interscalénique. - Pour tous, apparition des signes cliniques à J4. - Guérison sous d’antibiotiques. Facteurs de risques : - Durée > 48 H - Soins intensifs - Expérience du praticien - Soins répétés (chgt pansement) - Région de l’aine…(écho) Conduite à tenir : ablation Kt, bilan infectieux, échographie, RMN. Gestion en ambulatoire potentiellement plus complexe

44. Nos objectifs : 2- Evaluation : la chirurgie « lourde » Quels actes ? Sortie J0, sortie J1 ? Réseau Hôpital-Ville Dans ce contexte le choix d’une technique d’anesthésie ALR ou AG serait plus complexe, l’ALR pouvant présenter un avantage significatif selon les cas.

45. CONCLUSION POSSIBLE TECHNIQUEMENT BENEFIQUE POUR LES PATIENTS LOGIQUE AU PLAN ECONOMIQUE Evolution inéluctable… Anticipons et ayons des critères factuels de faisabilité selon l’acte opératoire.

46. Chirurgie de la main et Chirurgie ambulatoire Régis LEGRE Service de Chirurgie de la Main C.H.U. Conception Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

47. Chirurgie de la Main ?

48. Chirurgie de la Main ? •  Chirurgie Générale!

49. Chirurgie de la Main ? •  Chirurgie Générale! –  Os articulation –  Peau –  Vaisseaux –  Nerfs –  Tendon

54. Chirurgie de la Main ? •  Chirurgie Programmée –  Canal carpien –  Dupuytren –  Arthrose –  ………

55. Chirurgie de la Main ? •  Chirurgie Programmée •  Chirurgie Urgence : 1,5M/an

56. Chirurgiens de la Main ? •  Pas une spécialité reconnue par CNOM •  « Droit au titre » –  DIU Chirurgie de la Main –  Membre SFCM (GEM) •  70% Orthopédiste •  30% Plasticien

57. Pratique de la Chirurgie de la main •  Libérale 60% •  Services spécifiques CHU –  Grenoble, Marseille, Nancy •  Unités dans service CHU Orthopédie –  Brest, Lille*, Lyon, Montpellier, Paris, Toulouse, Rennes, Strasbourg •  Unités dans service CHU Plastie –  Bordeaux, Nice •  Unité CHG : St Quentin

58. Chirurgie de la Main •  Adaptée à l’ambulatoire •  Anesthésie : ALR, AL ++ •  Patient autonome

59. Gestes Marqueurs 2009 •  Chirurgie anale •  Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses •  Chirurgie de la conjonctivite (ptérygion) •  Chirurgie de la maladie de Dupuytren •  Chirurgie des bourses •  Chirurgie des hernies inguinales •  Chirurgie du sein/tumorectomie •  Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) •  Chirurgie strabisme •  Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP •  Coelioscopie gynécologique •  Exérèses de kystes synoviaux

62. Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) ??? •  Doigt ressaut

63. Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) ??? •  Doigt ressaut •  Entorse MP Pouce

64. Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) ??? •  Doigt ressaut •  Entorse MP Pouce •  Greffe tendineuse

65. Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) ??? •  Doigt ressaut •  Entorse MP Pouce •  Greffe tendineuse •  Ligamentoplastie scapho lunaire

66. Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception •  Création Octobre 1997 •  Centre intégré •  Autonome •  Satellite •  Indépendant

67. Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception •  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire –  Digestif –  Gastroentérologie –  Gynécologie –  Laser –  Main –  Orthopédie –  Plastie –  Urologie

68. Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception •  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique

69. Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception •  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié

70. Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception •  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié •  Bloc non dédié

71. Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception •  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié •  Bloc non dédié •  Pas d’unité lieu : bloc - hospitalisation

72. Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception •  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié •  Bloc non dédié •  Pas d’unité lieu : bloc - hospitalisation •  Répartition place / spécialité / Jour

73. Activité 2008 UAChA Conception •  1910 Patients , 78% tx occupation 1128 1200 1000 800 600 400 190 201 155 200 86 67 50 22 0

74. Activité 2008 UAChA Conception •  Type anesthésie 408 615 AG AL ALR 681

75. Répartition activité Main 2009 •  Total Patients : 3364 975 1345 urgence externe Ambulatoire 1044 hospitalisation

76. Répartition activité Main 2009 •  Total urgences: 1632 657 975 urgence externe urgence hospitalisée

77. Répartition activité Main 2009 •  Total Patients ambulatoire : 1044 379 593 72 Ambu ALR Ambu AG Ambu locale

78. Activité ambulatoire Main 2009 •  Total Patients ambulatoire : 1044 350 300 250 200 328 150 100 205 188 122 50 59 46 28 31 20 20 0

79. Activité 2007: Actes marqueurs •  GM12 Chirurgie Maladie Dupuytren Taux realisé 42 Taux cible 52 0 10 20 30 40 50 60

80. Activité 2007: Actes marqueurs •  GM12 Chirurgie Maladie Dupuytren Taux realisé 42 Taux cible 52 0 10 20 30 40 50 60 •  GM13 Décompression nerf Médian au canal Carpien Taux realisé Taux cible 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92

81. Limitations développement activité •  Chirurgien : –  Limites Réducation post op –  Douleur post op •  Anesthésiste: –  Prise en charge urgences –  Organisation consultation anesthésie préop •  Organisation –  Pluridisciplinaire –  Architecturale •  Administrative : circulaire frontière

82. Limites géographiques recrutement Hopitaux Relais 30 Km

83. L’unité idéale? •  Proximité BO •  Une seule spécialité •  Prise en charge urgences •  Hôpitaux relais

84. Merci de votre attention

85. Dr Franck Atlan A.F.C.A Assistance Publique – Hôpitaux de Paris 13 Janvier 2010

86. !! Dès 1980 !! Schuind et Al. 1985: Etude observationnelle !! 4 mois: 588 patients opérés en centre SOS Main !! 34% avec antécédents médicaux ! 94% de prise en charge ambulatoire

87. !! De 0 à 99 ans !! Patients jeunes et actifs avec nécessité de limitation des répercussions socioprofessionnelles !! Fréquemment sans pathologie associée... (… Mais pas toujours!) !! Fiabilité et stabilité psychosociale et environnementale (cf recommandation de la SFAR)

88. URGENCES MAIN: !! 1 600 000 blessés/ an, dont 500 000 plaies !! Grande majorité d'urgences différées: ! Facilite l'organisation !! Mais aussi des urgences « urgentes » gérables en ambulatoire: Geste rapide, surveillance possible à domicile

89. !! Urgences fermées: - Fractures du poignet et de la main - Lésions tendineuses (ruptures) et ligamentaires (entorses graves) du poignet et des doigts !! Urgences ouvertes: - Plaies sans dévascularisation, doigt « de porte » - Infections

90. INTERVENTIONS PROGRAMMÉES: !! Interventions souvent rapides (pas toujours...) !! Suites souvent simples !! Faible risque hémorragique !! peu de drainage !! Pansement post op conservable plusieurs jours !! Surveillance possible en externe

91. !! Chirurgie secondaire (séquelles de traumatisme) !! Pathologies dégénératives (arthrose, Dupuytren) !! Tumeurs (chondromes, kystes, etc.) !! Syndromes canalaires (100 000 canaux carpiens/an) !! Malformations congénitales

92. !! HEGP: 2008: 1181 patients, 2009: 1161 patients !! Clinique Jouvenet Paris: Environ 3600 patients/ an !! Clinique de la main Angers: 2006: 2619 patients, 2007: 2563 patients

93. Activité FESUM sur 8 jours (Dubert et Al, 2003) - Population moyenne: Hommes 30 ans - 45% de patients opérés - Prise en charge (en incluant les non opérés): ! 66.4% Ambulatoire ! 29% Hospit. 24h, 4.6% Hospit. plusieurs jours Birmingham, UK: (Dillon et Al, 2009) - Durée d'hospit. 2.6 (2003) ! 1.4 jours (2004) - Ambu 51%

96. !! Patients souvent valides !! Chirurgie des extrémités ! ALR voire locale pure (99% des anesthésies en ambulatoire) !! Gestes souvent brefs (pas toujours...) !! A court terme: complications peu fréquentes et généralement peu graves (pas toujours...) !! Faible impact sur l'autonomie à domicile

97. !! Préférence pour les prises de greffe à proximité !! Facilitation des soins à domicile par l'absence de drainage !! Soin particulier apporté au pansement et à l'attelle (Résistant et confortable) ! Cause ou conséquence?

98. !! Médicalement simples, logistiquement complexes !! Importance du réseau de soin: - Soins infirmiers parfois quotidiens et spécialisés (lambeaux, infections) ! Où trouver une IDE? - Rééducation précoce, quotidienne et spécialisée (Plaies tendineuses) ! Où trouver un kiné? ! Organisation difficile, dont dépend le résultat

99. !! Contexte souvent traumatisant (urgences) !! N'a pas « choisi » de se faire opérer !! Réceptivité médiocre (stress, Hypnovel...) !! Information abondante, souvent technique !! Très nombreux documents remis à la sortie !! Or adhésion et compréhension indispensables « Tout va très vite » ! « Tout va trop vite »

100. LE PATIENT: !! Cadre légal (cf recommandations de la sfar) !! Aspects physiologiques: Comorbidités, dépendance !! Aspects sociaux: Isolement !! Aspects organisationnels: Réseau de soin !! Aspects psychologiques: Sur- ou sous-estimation du risque et de la gravité Capacité à comprendre et appliquer les consignes

101. LE GESTE: !! Revascularisations !! Infections étendues ou avec retentissement général !! Lambeaux libres

102. L'ANESTHESIE: !! AG parfois inévitable (échec ALR, prise de greffe) !! Bloc persistant (Ropivacaïne): Controverse !! Faut-il vraiment interdire la sortie? Efficace sur les douleurs post opératoires Pas de danger si protection du membre concerné Attention aux compressions sous plâtre L'hospitalisation améliore-t-elle la gestion du risque?

103. !! Samin et Al, 2009 (Ann. Fr. Anesth. Réa): !! Etude sur patients ambulatoires en centre SOS main !! Enquête téléphonique à J1 et J7: - Evaluation satisfaction et douleur par ENS (0-10) !! J1: 53% Totalement satisfaits; J7: 33% ! 20% des patients ont changé d'avis! (Douleurs entre J2 et J4) ! Correlation analgésie à distance / Satisfaction

104. !! Chirurgie de la main et ambulatoire: Fait pour durer !! Adapté à la majorité des gestes et des patients !! Fort potentiel de développement !! Intérêts et enjeux économiques majeurs !! Importance logistique du réseau de soin !! Au sein du cadre légal, savoir s'adapter au contexte

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