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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




  LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
  EN FRANCE

   Journée nationale de chirurgie ambulatoire
   13 janvier 2010
   Dr Gilles Bontemps



Agence Nationale d’Appui à la Performance
des établissements de santé et médico-sociaux


                                                                 www.chirambu.org - 1
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       Prise en charge
anesthésique des patients en
 hospitalisation ambulatoire


     Recommandations formalisées
         d’experts, SFAR 2009




                           www.chirambu.org - 2
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Nouvelles recommandations ?
!!   Première recommandation plus de 10 ans
     •! SFAR : recommandation à dire d’expert (1990)
!!   Politique institutionnelle forte
     •! Mise sous accord préalable
     •! Alignement des tarifs des 18 actes traceurs
     •! Décret relatif aux conditions de fonctionnement
       de l’activité chirurgicale : activité ambulatoire
       « obligatoire »


                                    www.chirambu.org - 3
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RFE : outil de…
!!   Standardisation des pratiques
     •! n’est pas une norme administrative
     •! n’est pas un facteur limitant l’exercice
!!   de communication et de diffusion de
     l’information scientifique
!!   d’amélioration de la qualité de prise en
     charge

                                   www.chirambu.org - 4
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     11 questions, 22 experts
Définitions                                                         M Raucoules-Aimé, G Bontemps
Critères d’éligibilités                                             S N’Guyen-Roux, M Maillet, B Coustets
Modalités de l’information                                          C Blery, N Dufeu, L Pain
Choix de la technique d’anesthésie                                  B Plaud, L Delaunay
Les suites opératoires                                              M Gentili, P Diemunsch, M Samama
La procédures de sortie                                             S N’Guyen-Roux, M Maillet
Coordination entre les acteurs et la continuité                     H Lehetet
des soins
Évaluation et gestion des risques                                   P Perrucho, C Gatecel
Spécificités liées à l’âge                                          J Bientz, A Guidat
Spécificités organisationnelles et spatiales                        J Bataille, F Venutolo
Responsabilité de l’AR                                              ML Cittanova, JF Cerfon



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     Méthodologie
!!   Recommandations formalisées d’experts
     •! Classification des données de la littérature : méthode Grade
     •! Avis d’expert lors que les données scientifiques sont peu
          contributives
     •!   Cotation RAND/UCLA des propositions :
           •! Il est recommandé – pas recommandé / possible – pas possible
      Vote              1-2-3                                 4-5-6                        7-8-9
     Médiane          Opposition                         Indécision                        Accord
Valeurs extrêmes                                            Re vote
 Consensus fort     Désaccord fort                                                       Accord fort
Valeurs extrêmes
Consensus faible   Désaccord faible                                                     Accord faible

!!   Pas de conflits d’interet

                                             www.chirambu.org - 6
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Définitions



    Question 1




                  www.chirambu.org - 7
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Définitions : Règlementation
!! Sortie du patient le jour même de son
   admission, sans nuit d’hébergement,
!! Conditions techniques de sécurité d’un
   bloc opératoire,
!! Sous anesthésie de mode variable,
!! Sans risque majoré pour le patient.
!! Respect des bonnes pratiques de
   l’anesthésie (décret « sécurité » 1994).


                               www.chirambu.org - 8
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Définitions : Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Privilégier la prise en charge ambulatoire
     •! La liste des actes est définie par les acteurs
       d’une même structure
!!   Accord faible
     •! Pas de liste réglementaire d’actes à réaliser
       en ambulatoire




                                    www.chirambu.org - 9
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Quels sont les critères
    d’éligibilité ?



          Question 2




                        www.chirambu.org - 10
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Critères d'éligibilité
!!   Objectif :
     •! Limiter le risque d’hospitalisation non
       programmée et de réadmission en urgence
!!   Triptyque acte – patient - structure :
     •! Actes : type, durée et suites prévisibles
     •! Patient : médicaux, psychosociaux,
        environnementaux
     •! Structure : permanence et continuité des
        soins


                                    www.chirambu.org - 11
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Critères d'éligibilité :
Recommandations
!!   Accord fort:
     •! Analyse du bénéfice / risque pour le patient, la
        prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation
        mise en place.
     •! Sélection des actes fondée sur la maîtrise des risques,
        de la durée et des suites prévisibles.
!!   Accord faible :
     •! Intégration des actes urgents                             :
        •! Ne pas perturber le fonctionnement de l’unité ambulatoire
        •! Garantir le même niveau de qualité et de sécurité au
          patient.


                                      www.chirambu.org - 12
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Critères d'éligibilité :
Recommandations
!!   Accords forts :
     •! ASA I, II et III stable
     •! Assurer les conditions de la compréhension et
        de l’acceptation des modalités de prise en
        charge par le patient.
     •! S’informer auprès du patient que le lieu de
        résidence post opératoire soit compatible




                                   www.chirambu.org - 13
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Eligibilité : Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Convention entre établissement pour la prise
        en charge d’une complication éventuelle.
     •! S’assurer que le patient ne conduise pas un
        véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers
        pour le retour.
     •! Définir au préalable, entre acteurs de l’UA, la
        nécessité de la présence d’un accompagnant
        au lieu de résidence postopératoire


                                    www.chirambu.org - 14
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Quelles sont les modalités
     et le contenu de
      l’information ?


           Question 3




                         www.chirambu.org - 15
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Information du patient!
!!   L’information du patient est un point
     majeur
     •! Le patient est acteur
        •! de sa préparation préopératoire
        •! de sa réhabilitation postopératoire au lieu de
          résidence
"!   Une information détaillée = qualité et
     sécurité


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Information : Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Une information précoce et réitérée à chaque
        étape.
     •! Une information concertée.
     •! CPA par AR connaissant les modalités de
        fonctionnement de l’UA.




                                   www.chirambu.org - 17
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     Information : Recommandations
!!   Accord fort :
     •! Information adaptée à la spécificité anesthésique
       ambulatoire :
        •! Jeun et gestion des traitements
        •! Exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie
        •! Conditions de sortie et accompagnement par un tiers
        •! Consignes post anesthésiques
        •! Méthodes d’analgésie post opératoire
        •! Recours en cas d’évènements non prévus
        •! Accès à une information complémentaire avant et après
         son intervention.


                                        www.chirambu.org - 18
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Information : Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Informer des effets secondaires sur les fonctions
       cognitives et la vigilance :
        •! Pendant les 12 premières heures postopératoires
        •! De la variabilité interindividuelle de ces effets et de leur
           durée.
        •! Les patients pratiquant la conduite automobile du
           groupe lourd ou machine nécessitant un haut niveau
           attentionnel que ces troubles de la vigilance peuvent
           persister quelques jours
     •! Pas d’information au patient pendant la phase de
       récupération de l'anesthésie



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Information : Recommandations
!!   Accord fort :
     •! Information orale + un support écrit ou
       audiovisuel et d’en assurer sa traçabilité.
!!   Accord faible :
     •! Faire signer au patient le document expliquant
       les consignes ambulatoire (but pédagogique)
!!   Accord fort :
     •! Contact dans les jours qui précèdent

                                    www.chirambu.org - 20
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Quels sont les critères de
 choix de la technique
     d’anesthésie ?


           Question 4




                         www.chirambu.org - 21
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Technique d'anesthésie :
Préparation
!!Accords   faibles :
  •! Formaliser les modalités de réalisation de la
     VPA et d’en assurer la traçabilité.
  •! Prescrire une prémédication anxiolytique et/
     ou analgésique.
!!Accord   fort :
  •! Établir des règles de jeune préopératoire
    adaptées à la programmation opératoire


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Technique d'anesthésie :
Recommandations
!!   Accord fort :
     •! Tous les agents d’anesthésie générale
!!   Accord faible :
     •! Réaliser la rachianesthésie en privilégiant les
       faibles doses, l’utilisation d’adjuvants
       liposolubles et la technique de latéralisation.
!!   Accord fort :
     •! Réaliser des blocs périphériques

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Quelles sont les modalités
de la prise en charge des
  suites opératoires ?


           Question 5




                         www.chirambu.org - 24
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Les suites opératoires : la DPO
!!   Accord fort :
     •! Mettre en place une stratégie multimodale y compris
       au lieu de résidence
!!   Accord faible :
     •! Remettre les ordonnances d'antalgiques dès la
       consultation préopératoire de chirurgie ou
       d'anesthésie.
!!   Accord fort :
     •! Ordonnances d'antalgiques avec les horaires de prise
       systématiques et les conditions de recours aux
       antalgiques de niveau plus élevé

                                      www.chirambu.org - 25
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Les suites opératoires : la DPO
!!   Accords faibles :
     •! Expliquer la gestion de prise des analgésiques de
        «secours» dès la consultation préopératoire de
        chirurgie et d’anesthésie.
     •! Utiliser les infiltrations et les blocs périphériques
!!   Accords forts :
     •! Formaliser l’organisation et le suivi des cathéters péri
        nerveux.
     •! Prescrire tout moyen non médicamenteux


                                       www.chirambu.org - 26
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Les suites opératoires : la
Prévention thromboembolique
!! Pas de spécificité
!! Accords forts :
     •! Prendre en compte la combinaison du risque
        individuel du patient et du risque de la
        chirurgie.
     •! La durée du traitement pharmacologique ne
        soit pas inférieure à 5 jours et soit adaptée au
        cas par cas.



                                    www.chirambu.org - 27
13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




Les suites opératoires : NVPO
!!   Pas de spécificité de la prévention :
     •! Mettre en place un algorithme et l’évaluer
     •! Diminuer le risque de base :
         •! Prévention de la déshydratation liée au jeun
            préopératoire
         •! Recours à des techniques d’anesthésie les moins
          émétisantes
!!   Accord fort :
     •! Stratégie multimodale pour les patients à haut risque
!!   Accord faible :
     •! Prévoir un traitement des NVPO survenant après la
       sortie…sous une forme galénique adaptée


                                      www.chirambu.org - 28
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Quelles sont les modalités
de la procédure de sortie ?



           Question 6




                         www.chirambu.org - 29
13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




La procédure de sortie!:
Recommandations
!!   Accord fort :
     •! Formaliser l’ensemble des modalités de sortie
     •! Rechercher une alternative pour le retour à
        domicile en l’absence imprévue d’accompagnant
     •! Avoir formaliser une procédure de « sortie
        contraire » à la pratique de l’ambulatoire
!!   Accord faible :
     •! Utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à
       mettre en œuvre.


                                      www.chirambu.org - 30
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La procédure de sortie :
Recommandations
!!   Accord fort :
     •! Ne pas imposer une réalimentation liquide et solide
       avant la sortie.
!!   Accords faibles :
     •! Ne pas exiger une miction pour autoriser la sortie :
         •! Après anesthésie générale ou bloc périphérique,
         •! En l’absence de facteur de risque
     •! Ne pas attendre une miction, après une
       rachianesthésie, pour autoriser la sortie :
         •! Estimer le volume vésical résiduel,
         •! En l’absence de facteur de risque

                                       www.chirambu.org - 31
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La procédure de sortie :
Recommandations!
!!   Accord faible :
     •! Permettre la sortie du patient malgré l’absence de
       levée d’un bloc périphérique :
         •! De prendre des mesures de protection du membre
            endormi
         •! D’assurer une information précise quant aux
            précautions à respecter après la sortie et aux
            risques potentiels ;
         •! De prévoir une assistance à domicile.
!!   Accord fort :
     •! S’assurer des capacités de déambulation du patient
       avant la sortie après un bloc péri médullaire.



                                      www.chirambu.org - 32
13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




La coordination entre les
 acteurs et la continuité
       des soins


           Question 7




                         www.chirambu.org - 33
13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




Coordination entre les acteurs et
continuité des soins : Recommandations
 !!   Accorts forts
      •! Organiser le partage de l'information
         •! entre les acteurs de la structure
         •! avec la médecine de ville.
      •! Remettre au patient, à sa sortie, les documents
         nécessaires à la continuité des soins.
      •! S’assurer que le processus du retour au lieu de
         résidence du patient est organisé.
      •! Organiser avec la médecine de ville, le suivi du patient
         après sa sortie



                                        www.chirambu.org - 34
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L’évaluation et la gestion
     des risques en
       ambulatoire


           Question 8




                         www.chirambu.org - 35
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Évaluation et gestion des risques :
Recommandations

 !!   Accords forts :
      •! Mettre en place une démarche qualité
      •! Risque propre du patient du fait de son
        statut d’acteur direct :
         •!dans les phases d’éligibilité,
         •!de sortie,
         •!et de suivi à domicile.


                                     www.chirambu.org - 36
13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




Évaluation et gestion des
risques : Recommandations
!!   Accord fort :
      •! Mettre en place une démarche d’analyse et de
         maîtrise des risques :
         •! De l’activité de l’unité ambulatoire et de son évolution
         •! De son organisation et de ses interfaces
!!   Accord faible :
     •! Définir des indicateurs d’analyse et de pilotage et établir
        des tableaux de bord de suivi
!!   Accord fort :
     •! Assurer le suivi de la qualité des soins et de la satisfaction
        des patients après leur sortie.



                                         www.chirambu.org - 37
13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




    Quelles sont les
spécificités liées à l’âge ?



            Question 9




                          www.chirambu.org - 38
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La Pédiatrie : Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Les enfants de score ASA I, II et ASA III
     •! Aux acteurs de l’UA de définir la liste des actes
     •! Pour les enfants nés à terme :
         •! Age > 3 mois sont éligibles
         •! Age < 3 mois => accord anesthésistes/opérateur
     •! Pour les enfants nés prématurés :
         •! Age post conceptionnel > à 60 semaines
           d’aménorrhée
        •! Accord anesthésistes/opérateur


                                     www.chirambu.org - 39
13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




La Pédiatrie : Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Une information adaptée pour les parents et
       l’enfant.
        ÷! Inclure le risque possible de report de l'intervention
     •! Informer les parents de la nécessité d’un
       accompagnant qui ne soit pas le conducteur.
        ÷! Au-delà de 10 ans, la présence du deuxième
          accompagnant n’est plus nécessaire.




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La Gériatrie (> 75 ans) :
Recommandations

 !!   Accord forts :
      •! Faire bénéficier aux personnes âgées d’une
        prise en charge ambulatoire
         •! Diminution des déficits cognitifs postopératoires
         •! Pas de technique d’anesthésie particulière
      •! Éviter les benzodiazépines en préopératoire :
         •! Augmentation de l’incidence des troubles du
          comportement postopératoire.




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Quelles sont les spécificités
   organisationnelles et
         spatiales ?



          Question 10




                          www.chirambu.org - 42
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Spécificités organisationnelles
et spatiales
!!   L’architecture
     •! L’aménagement des espaces de la structure
        ambulatoire est dicté par le parcours du patient.
     •! Il n'y a pas de modèle, au sens architectural du terme.
!!   La programmation
     •! En fonction de la durée prévisible de surveillance
       postopératoire nécessaire avant la sortie




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Spécificités organisationnelles
et spatiales : Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Le parcours du patient est fluide et maîtrisé
     •! L’organisation optimise les flux
     •! L’UA maîtrise de sa propre organisation en
       ordonnant, contrôlant et dirigeant tous les
       flux : patients, informations, personnels,
       matériels




                                    www.chirambu.org - 44
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     Quelle est la
responsabilité de l’AR ?



        Question 11




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Responsabilité de l’AR :
Règlementairement
 !!   L’autorisation de sortie :
      •! est une décision médicale
      •! authentifiée par la signature d’un médecin
         de la structure.
      •! chaque praticien en charge du patient reste
         responsable de ses actes.
 !!   La signature de l’accompagnant n’a pas
      lieu d’être

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Responsabilité :
Recommandations
!!   Accords forts :
     •! Remettre au patient un document écrit et de l’archiver
     •! Vérifier le respect des consignes et d’assurer la
        traçabilité.
     •! Écrire les modalités d’autorisation de sortie du patient
        au sein de la charte de fonctionnement.
     •! Un anesthésiste réanimateur doit pouvoir être joint en
        cas de survenue d’un évènement imprévu dans les
        suites immédiates et après la sortie du patient.




                                      www.chirambu.org - 47
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      Conclusion :
!!   La recommandation de bonne pratique permet de passer d’une

     logique d’obéissance à une logique de responsabilité ce qui se

     traduit par un service d’excellence qui conjugue :

     •! Satisfaction et confiance du patient
     •! Amélioration de la productivité pour l’établissement
     •! Professionnalisation des médecins qui allie compétence
        individuelle et capacité organisationnelle et relationnelle.

                                           www.chirambu.org - 48
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Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion
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Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion
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Le contexte : loi Hôpital Santé Patients Territoires
  •! La création des Communautés Hospitalières de
    Territoires
  •! La création des Agences Régionales de Santé
  •! La création de l’ANAP à partir de l’existence de 3
    entités fortes : GMSIH, MAINH, MEAH

Des expertises reconnues au profit d’un seul objectif
•! GMSIH : modernisation du SIH
•! MAINH : appui technique aux projets Hôpital 2007/2012
•! MEAH : aide organisationnelle
       ANAP : Mission transversale, homogène et efficiente
  pour améliorer l’état de santé des personnes accueillies
                                      www.chirambu.org - 51
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•! Au bénéfice d’une finalité :
   !!Améliorer la performance des 3000 établissements de
    santé et 8000 établissements médico-sociaux

•!Selon la définition de la performance en santé de l’OMS
   !!Amélioration de la santé de la population
   !!Réactivité du système de santé par rapport aux
    attentes de la population
   !!Equité du financement des systèmes de soins




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               Les 6 LEVIERS DE LA PERFORMANCE
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                                                       www.chirambu.org - 53
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Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion
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Important retard français en 1997
     % en ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997




                                                                                   !"#$%&'()"*+$%
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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




             Situation en 2008


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                                       www.chirambu.org - 56
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                      Evolution des pratiques
                        Evolution du mode de prise en charge
           (5 interventions chirurgicales françaises les plus fréquentes*)

  1 600 000

  1 400 000

  1 200 000

  1 000 000
                                                                                                                 A@$]$
    800 000

    600 000

    400 000

    200 000
              1999   2000    2001     2002         2003         2004         2005         2006   2007   2008
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                            total        ambulatoire                         traditionnel
                                                                                                               ,'()&$%!/,0%

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                                                     www.chirambu.org - 57
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              Disparité des pratiques entre les actes


                     B'2V$                                 B'2V$                          B'2V$
                  '+(2)'&/*-"$                          '+(2)'&/*-"$                   '+(2)'&/*-"$
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                                                                                  ,'()&$%!/,0%IJJJ%1223%
                                       www.chirambu.org - 58
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Disparité des pratiques régionales



                                                                  B'2V$'+(2)'&/*-"$<[$WH$
                                                                        A^$d$_^$]$
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                                                                            e$@^$]$




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                Evolution des parts de marché nationale


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                     '+(2)'&/*-"#$                              '+(2)'&/*-"#$ '+(2)'&/*-"#$
                        $<$                                     =^^?$         =^^[$
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                                                                                   ,'()&$%!/,0%
                                        www.chirambu.org - 60
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             Important potentiel ambulatoire


                S/&",7")$                              S/&",7")$                 S/&",7")$
               '+(2)'&/*-"$                           '+(2)'&/*-"$              '+(2)'&/*-"$
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                                                                                ,'()&$%!/,0%1223%
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           Nombre de patients / place ambulatoire

Théorie :
"! 1 place ambulatoire = au minimum 200 patients/an
(= 200 jours ouvrables)

Constaté en 2008 :
"! 1 place ambulatoire = 156 patients / an dans le
privé
"! 1 place ambulatoire = 127 patients / an dans le
public


                            ,'()&$%%!/,0%1223%


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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




             Projection lits/places utiles

                           [^]$6"$aI$"&$=^]$6Jca$
                           !HF$g$?M=$f/2-#$U5-*9%X$"&$_M?$f/2-#$U52()*3X$
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                        ,'()&$%,5K%%L%!/,0%1223%
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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion
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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




•!LFSS 2008 :
   !!mise sous autorisation préalable des séjours
    chirurgicaux d’hospitalisation traditionnelle
•!Projet de décret de chirurgie en 2009
   !!Suppression de l’identité « alternatives
    hospitalisation » et intégration de la chirurgie
    ambulatoire en qualité de modalité de prise en charge
   !!obligation pour toute structure de chirurgie de
    disposer d’une prise en charge en ambulatoire
   !!autorisation de centres spécialisés en hospitalisation
    ambulatoire



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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion
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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




Des organisations performantes en chirurgie :
améliorer la qualité de la prise en charge
en développant l’ambulatoire
!! Prendre en compte l’évolution législative et réglementaire (mise
   sous autorisation préalable, projet de décret de chirurgie)
!! Combler le retard français (32% versus 90% dans les meilleurs pays)
   et améliorer    la qualité pour le patient     (réduire les infections
   nosocomiales et les dépenses induites)
!! Cela contribue à l’application de la loi HPST en faisant correspondre
   l’offre chirurgicale avec les besoins : optimiser l’organisation
   sanitaire en maintenant des missions de service public,
   décloisonner l’Hôpital et la ville et prendre en compte l’évolution
   démographique
!! Ne pas figer les organisations sur des modèles existants et mettre
   en place des organisations innovantes centrées sur les patients et
   ouvertes sur la ville

                                          www.chirambu.org - 67
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Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion
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13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire




•!Un retard persistant et d’importantes disparités des
  pratiques ambulatoires
•!Un important potentiel de développement (80 % du
  champ chirurgical)
•!Une sous utilisation des places d’ambulatoires
•!Un sur-dimensionnement des lits de chirurgie et un sous-
  dimensionnement des places ambulatoires
•!Un accompagnement par l’Anap de 60 établissements de
  santé à partir de 2010




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Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR

  • 1. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13 janvier 2010 Dr Gilles Bontemps Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux www.chirambu.org - 1
  • 2. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire Recommandations formalisées d’experts, SFAR 2009 www.chirambu.org - 2
  • 3. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Nouvelles recommandations ? !! Première recommandation plus de 10 ans •! SFAR : recommandation à dire d’expert (1990) !! Politique institutionnelle forte •! Mise sous accord préalable •! Alignement des tarifs des 18 actes traceurs •! Décret relatif aux conditions de fonctionnement de l’activité chirurgicale : activité ambulatoire « obligatoire » www.chirambu.org - 3
  • 4. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire RFE : outil de… !! Standardisation des pratiques •! n’est pas une norme administrative •! n’est pas un facteur limitant l’exercice !! de communication et de diffusion de l’information scientifique !! d’amélioration de la qualité de prise en charge www.chirambu.org - 4
  • 5. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire 11 questions, 22 experts Définitions M Raucoules-Aimé, G Bontemps Critères d’éligibilités S N’Guyen-Roux, M Maillet, B Coustets Modalités de l’information C Blery, N Dufeu, L Pain Choix de la technique d’anesthésie B Plaud, L Delaunay Les suites opératoires M Gentili, P Diemunsch, M Samama La procédures de sortie S N’Guyen-Roux, M Maillet Coordination entre les acteurs et la continuité H Lehetet des soins Évaluation et gestion des risques P Perrucho, C Gatecel Spécificités liées à l’âge J Bientz, A Guidat Spécificités organisationnelles et spatiales J Bataille, F Venutolo Responsabilité de l’AR ML Cittanova, JF Cerfon www.chirambu.org - 5
  • 6. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Méthodologie !! Recommandations formalisées d’experts •! Classification des données de la littérature : méthode Grade •! Avis d’expert lors que les données scientifiques sont peu contributives •! Cotation RAND/UCLA des propositions : •! Il est recommandé – pas recommandé / possible – pas possible Vote 1-2-3 4-5-6 7-8-9 Médiane Opposition Indécision Accord Valeurs extrêmes Re vote Consensus fort Désaccord fort Accord fort Valeurs extrêmes Consensus faible Désaccord faible Accord faible !! Pas de conflits d’interet www.chirambu.org - 6
  • 7. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Définitions Question 1 www.chirambu.org - 7
  • 8. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Définitions : Règlementation !! Sortie du patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement, !! Conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire, !! Sous anesthésie de mode variable, !! Sans risque majoré pour le patient. !! Respect des bonnes pratiques de l’anesthésie (décret « sécurité » 1994). www.chirambu.org - 8
  • 9. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Définitions : Recommandations !! Accords forts : •! Privilégier la prise en charge ambulatoire •! La liste des actes est définie par les acteurs d’une même structure !! Accord faible •! Pas de liste réglementaire d’actes à réaliser en ambulatoire www.chirambu.org - 9
  • 10. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quels sont les critères d’éligibilité ? Question 2 www.chirambu.org - 10
  • 11. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Critères d'éligibilité !! Objectif : •! Limiter le risque d’hospitalisation non programmée et de réadmission en urgence !! Triptyque acte – patient - structure : •! Actes : type, durée et suites prévisibles •! Patient : médicaux, psychosociaux, environnementaux •! Structure : permanence et continuité des soins www.chirambu.org - 11
  • 12. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Critères d'éligibilité : Recommandations !! Accord fort: •! Analyse du bénéfice / risque pour le patient, la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place. •! Sélection des actes fondée sur la maîtrise des risques, de la durée et des suites prévisibles. !! Accord faible : •! Intégration des actes urgents : •! Ne pas perturber le fonctionnement de l’unité ambulatoire •! Garantir le même niveau de qualité et de sécurité au patient. www.chirambu.org - 12
  • 13. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Critères d'éligibilité : Recommandations !! Accords forts : •! ASA I, II et III stable •! Assurer les conditions de la compréhension et de l’acceptation des modalités de prise en charge par le patient. •! S’informer auprès du patient que le lieu de résidence post opératoire soit compatible www.chirambu.org - 13
  • 14. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Eligibilité : Recommandations !! Accords forts : •! Convention entre établissement pour la prise en charge d’une complication éventuelle. •! S’assurer que le patient ne conduise pas un véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers pour le retour. •! Définir au préalable, entre acteurs de l’UA, la nécessité de la présence d’un accompagnant au lieu de résidence postopératoire www.chirambu.org - 14
  • 15. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quelles sont les modalités et le contenu de l’information ? Question 3 www.chirambu.org - 15
  • 16. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Information du patient! !! L’information du patient est un point majeur •! Le patient est acteur •! de sa préparation préopératoire •! de sa réhabilitation postopératoire au lieu de résidence "! Une information détaillée = qualité et sécurité www.chirambu.org - 16
  • 17. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Information : Recommandations !! Accords forts : •! Une information précoce et réitérée à chaque étape. •! Une information concertée. •! CPA par AR connaissant les modalités de fonctionnement de l’UA. www.chirambu.org - 17
  • 18. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Information : Recommandations !! Accord fort : •! Information adaptée à la spécificité anesthésique ambulatoire : •! Jeun et gestion des traitements •! Exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie •! Conditions de sortie et accompagnement par un tiers •! Consignes post anesthésiques •! Méthodes d’analgésie post opératoire •! Recours en cas d’évènements non prévus •! Accès à une information complémentaire avant et après son intervention. www.chirambu.org - 18
  • 19. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Information : Recommandations !! Accords forts : •! Informer des effets secondaires sur les fonctions cognitives et la vigilance : •! Pendant les 12 premières heures postopératoires •! De la variabilité interindividuelle de ces effets et de leur durée. •! Les patients pratiquant la conduite automobile du groupe lourd ou machine nécessitant un haut niveau attentionnel que ces troubles de la vigilance peuvent persister quelques jours •! Pas d’information au patient pendant la phase de récupération de l'anesthésie www.chirambu.org - 19
  • 20. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Information : Recommandations !! Accord fort : •! Information orale + un support écrit ou audiovisuel et d’en assurer sa traçabilité. !! Accord faible : •! Faire signer au patient le document expliquant les consignes ambulatoire (but pédagogique) !! Accord fort : •! Contact dans les jours qui précèdent www.chirambu.org - 20
  • 21. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quels sont les critères de choix de la technique d’anesthésie ? Question 4 www.chirambu.org - 21
  • 22. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Technique d'anesthésie : Préparation !!Accords faibles : •! Formaliser les modalités de réalisation de la VPA et d’en assurer la traçabilité. •! Prescrire une prémédication anxiolytique et/ ou analgésique. !!Accord fort : •! Établir des règles de jeune préopératoire adaptées à la programmation opératoire www.chirambu.org - 22
  • 23. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Technique d'anesthésie : Recommandations !! Accord fort : •! Tous les agents d’anesthésie générale !! Accord faible : •! Réaliser la rachianesthésie en privilégiant les faibles doses, l’utilisation d’adjuvants liposolubles et la technique de latéralisation. !! Accord fort : •! Réaliser des blocs périphériques www.chirambu.org - 23
  • 24. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quelles sont les modalités de la prise en charge des suites opératoires ? Question 5 www.chirambu.org - 24
  • 25. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Les suites opératoires : la DPO !! Accord fort : •! Mettre en place une stratégie multimodale y compris au lieu de résidence !! Accord faible : •! Remettre les ordonnances d'antalgiques dès la consultation préopératoire de chirurgie ou d'anesthésie. !! Accord fort : •! Ordonnances d'antalgiques avec les horaires de prise systématiques et les conditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé www.chirambu.org - 25
  • 26. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Les suites opératoires : la DPO !! Accords faibles : •! Expliquer la gestion de prise des analgésiques de «secours» dès la consultation préopératoire de chirurgie et d’anesthésie. •! Utiliser les infiltrations et les blocs périphériques !! Accords forts : •! Formaliser l’organisation et le suivi des cathéters péri nerveux. •! Prescrire tout moyen non médicamenteux www.chirambu.org - 26
  • 27. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Les suites opératoires : la Prévention thromboembolique !! Pas de spécificité !! Accords forts : •! Prendre en compte la combinaison du risque individuel du patient et du risque de la chirurgie. •! La durée du traitement pharmacologique ne soit pas inférieure à 5 jours et soit adaptée au cas par cas. www.chirambu.org - 27
  • 28. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Les suites opératoires : NVPO !! Pas de spécificité de la prévention : •! Mettre en place un algorithme et l’évaluer •! Diminuer le risque de base : •! Prévention de la déshydratation liée au jeun préopératoire •! Recours à des techniques d’anesthésie les moins émétisantes !! Accord fort : •! Stratégie multimodale pour les patients à haut risque !! Accord faible : •! Prévoir un traitement des NVPO survenant après la sortie…sous une forme galénique adaptée www.chirambu.org - 28
  • 29. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quelles sont les modalités de la procédure de sortie ? Question 6 www.chirambu.org - 29
  • 30. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire La procédure de sortie!: Recommandations !! Accord fort : •! Formaliser l’ensemble des modalités de sortie •! Rechercher une alternative pour le retour à domicile en l’absence imprévue d’accompagnant •! Avoir formaliser une procédure de « sortie contraire » à la pratique de l’ambulatoire !! Accord faible : •! Utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à mettre en œuvre. www.chirambu.org - 30
  • 31. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire La procédure de sortie : Recommandations !! Accord fort : •! Ne pas imposer une réalimentation liquide et solide avant la sortie. !! Accords faibles : •! Ne pas exiger une miction pour autoriser la sortie : •! Après anesthésie générale ou bloc périphérique, •! En l’absence de facteur de risque •! Ne pas attendre une miction, après une rachianesthésie, pour autoriser la sortie : •! Estimer le volume vésical résiduel, •! En l’absence de facteur de risque www.chirambu.org - 31
  • 32. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire La procédure de sortie : Recommandations! !! Accord faible : •! Permettre la sortie du patient malgré l’absence de levée d’un bloc périphérique : •! De prendre des mesures de protection du membre endormi •! D’assurer une information précise quant aux précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels ; •! De prévoir une assistance à domicile. !! Accord fort : •! S’assurer des capacités de déambulation du patient avant la sortie après un bloc péri médullaire. www.chirambu.org - 32
  • 33. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire La coordination entre les acteurs et la continuité des soins Question 7 www.chirambu.org - 33
  • 34. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Coordination entre les acteurs et continuité des soins : Recommandations !! Accorts forts •! Organiser le partage de l'information •! entre les acteurs de la structure •! avec la médecine de ville. •! Remettre au patient, à sa sortie, les documents nécessaires à la continuité des soins. •! S’assurer que le processus du retour au lieu de résidence du patient est organisé. •! Organiser avec la médecine de ville, le suivi du patient après sa sortie www.chirambu.org - 34
  • 35. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire L’évaluation et la gestion des risques en ambulatoire Question 8 www.chirambu.org - 35
  • 36. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Évaluation et gestion des risques : Recommandations !! Accords forts : •! Mettre en place une démarche qualité •! Risque propre du patient du fait de son statut d’acteur direct : •!dans les phases d’éligibilité, •!de sortie, •!et de suivi à domicile. www.chirambu.org - 36
  • 37. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Évaluation et gestion des risques : Recommandations !! Accord fort : •! Mettre en place une démarche d’analyse et de maîtrise des risques : •! De l’activité de l’unité ambulatoire et de son évolution •! De son organisation et de ses interfaces !! Accord faible : •! Définir des indicateurs d’analyse et de pilotage et établir des tableaux de bord de suivi !! Accord fort : •! Assurer le suivi de la qualité des soins et de la satisfaction des patients après leur sortie. www.chirambu.org - 37
  • 38. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quelles sont les spécificités liées à l’âge ? Question 9 www.chirambu.org - 38
  • 39. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire La Pédiatrie : Recommandations !! Accords forts : •! Les enfants de score ASA I, II et ASA III •! Aux acteurs de l’UA de définir la liste des actes •! Pour les enfants nés à terme : •! Age > 3 mois sont éligibles •! Age < 3 mois => accord anesthésistes/opérateur •! Pour les enfants nés prématurés : •! Age post conceptionnel > à 60 semaines d’aménorrhée •! Accord anesthésistes/opérateur www.chirambu.org - 39
  • 40. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire La Pédiatrie : Recommandations !! Accords forts : •! Une information adaptée pour les parents et l’enfant. ÷! Inclure le risque possible de report de l'intervention •! Informer les parents de la nécessité d’un accompagnant qui ne soit pas le conducteur. ÷! Au-delà de 10 ans, la présence du deuxième accompagnant n’est plus nécessaire. www.chirambu.org - 40
  • 41. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire La Gériatrie (> 75 ans) : Recommandations !! Accord forts : •! Faire bénéficier aux personnes âgées d’une prise en charge ambulatoire •! Diminution des déficits cognitifs postopératoires •! Pas de technique d’anesthésie particulière •! Éviter les benzodiazépines en préopératoire : •! Augmentation de l’incidence des troubles du comportement postopératoire. www.chirambu.org - 41
  • 42. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quelles sont les spécificités organisationnelles et spatiales ? Question 10 www.chirambu.org - 42
  • 43. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Spécificités organisationnelles et spatiales !! L’architecture •! L’aménagement des espaces de la structure ambulatoire est dicté par le parcours du patient. •! Il n'y a pas de modèle, au sens architectural du terme. !! La programmation •! En fonction de la durée prévisible de surveillance postopératoire nécessaire avant la sortie www.chirambu.org - 43
  • 44. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Spécificités organisationnelles et spatiales : Recommandations !! Accords forts : •! Le parcours du patient est fluide et maîtrisé •! L’organisation optimise les flux •! L’UA maîtrise de sa propre organisation en ordonnant, contrôlant et dirigeant tous les flux : patients, informations, personnels, matériels www.chirambu.org - 44
  • 45. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Quelle est la responsabilité de l’AR ? Question 11 www.chirambu.org - 45
  • 46. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Responsabilité de l’AR : Règlementairement !! L’autorisation de sortie : •! est une décision médicale •! authentifiée par la signature d’un médecin de la structure. •! chaque praticien en charge du patient reste responsable de ses actes. !! La signature de l’accompagnant n’a pas lieu d’être www.chirambu.org - 46
  • 47. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Responsabilité : Recommandations !! Accords forts : •! Remettre au patient un document écrit et de l’archiver •! Vérifier le respect des consignes et d’assurer la traçabilité. •! Écrire les modalités d’autorisation de sortie du patient au sein de la charte de fonctionnement. •! Un anesthésiste réanimateur doit pouvoir être joint en cas de survenue d’un évènement imprévu dans les suites immédiates et après la sortie du patient. www.chirambu.org - 47
  • 48. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Conclusion : !! La recommandation de bonne pratique permet de passer d’une logique d’obéissance à une logique de responsabilité ce qui se traduit par un service d’excellence qui conjugue : •! Satisfaction et confiance du patient •! Amélioration de la productivité pour l’établissement •! Professionnalisation des médecins qui allie compétence individuelle et capacité organisationnelle et relationnelle. www.chirambu.org - 48
  • 49. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Présentation de l’Anap Etat des lieux en France Législation en forte évolution Un des leviers : performance Conclusion www.chirambu.org - 49
  • 50. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Présentation de l’Anap Etat des lieux en France Législation en forte évolution Un des leviers : performance Conclusion www.chirambu.org - 50
  • 51. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Le contexte : loi Hôpital Santé Patients Territoires •! La création des Communautés Hospitalières de Territoires •! La création des Agences Régionales de Santé •! La création de l’ANAP à partir de l’existence de 3 entités fortes : GMSIH, MAINH, MEAH Des expertises reconnues au profit d’un seul objectif •! GMSIH : modernisation du SIH •! MAINH : appui technique aux projets Hôpital 2007/2012 •! MEAH : aide organisationnelle ANAP : Mission transversale, homogène et efficiente pour améliorer l’état de santé des personnes accueillies www.chirambu.org - 51
  • 52. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire •! Au bénéfice d’une finalité : !!Améliorer la performance des 3000 établissements de santé et 8000 établissements médico-sociaux •!Selon la définition de la performance en santé de l’OMS !!Amélioration de la santé de la population !!Réactivité du système de santé par rapport aux attentes de la population !!Equité du financement des systèmes de soins www.chirambu.org - 52
  • 53. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Les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www.chirambu.org - 53
  • 54. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Présentation de l’Anap Etat des lieux en France Législation en forte évolution Un des leviers : performance Conclusion www.chirambu.org - 54
  • 55. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Important retard français en 1997 % en ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997 !"#$%&'()"*+$% www.chirambu.org - 55
  • 56. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Situation en 2008 S2()*3$T$E#5*3$ S-*9%$)23-'7.$ B/&')$ U"VL!WX$ U"VLOYZX$ Z/+(-"$RFF$ =$=@=$[[$ >$^>?$@^A$ @$=[_$?^?$ 38*-2-D*3'2V$ U?>]X$ U@_]X$ U<^^]X$ B'2V$ =<$]$ ?^$]$ >=$]$ 6J'+(2)'&/*-"$ $[>$]$;FI$ _$]$W`$ ,'()&$%%-)"*&$%.%!/,0%1223% ,'()&$%4,5%.%,/6%/")7$8*#%6)'(9:%;<=&"#'% www.chirambu.org - 56
  • 57. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Evolution des pratiques Evolution du mode de prise en charge (5 interventions chirurgicales françaises les plus fréquentes*) 1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 A@$]$ 800 000 600 000 400 000 200 000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 >A$]$ total ambulatoire traditionnel ,'()&$%!/,0% >;<=)()#=$%&"+")"&+$:%?")=&$@:%$A+)"&8'*@%B$*+"=)$@:%")+<)'@&'9=$%#$*'(:%"BC*'DB'E"FG#B"H$&+'F=$% www.chirambu.org - 57
  • 58. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Disparité des pratiques entre les actes B'2V$ B'2V$ B'2V$ '+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$ <$ =^^[$ 3*()"$ a'&'-'3&"$ =[$]$ _^]$ ^]$ b'-*3"#$ <[]$ >_]$ ^]$ c"-,*"#$'62)&"$ >]$ <^]$ ^]$ a/")*/#3/5*"$ ?]$ =]$ ^]$ DN,%3/)/D*12"$ ,'()&$%!/,0%IJJJ%1223% www.chirambu.org - 58
  • 59. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Disparité des pratiques régionales B'2V$'+(2)'&/*-"$<[$WH$ A^$d$_^$]$ ?<$]$ % @^$d$A^$]$ e$@^$]$ A@$]$ ,'()&$%!/,0%1223% www.chirambu.org - 59
  • 60. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Evolution des parts de marché nationale <[$D"#&"#$ S'-&#$6"$ S'-&#$6"$ S'-&#$6"$ +'-12"2-#$ +'-38%$ +'-38%$ +'-38%$$ '+(2)'&/*-"#$ '+(2)'&/*-"#$ '+(2)'&/*-"#$ $<$ =^^?$ =^^[$ a)*,*12"#$5-*9%"#$ _$]$ [^$]$ _[$]$ )23-'7.$ ,'()&$%!/,0% www.chirambu.org - 60
  • 61. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Important potentiel ambulatoire S/&",7")$ S/&",7")$ S/&",7")$ '+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$ "VL!W$ "VLOYZ$ &/&')$ <[$D"#&"#$ =?<$^^^$'3&"#$ ?=$^^^$'3&"#$ A_^$^^^$'3&"#$ +'-12"2-#$ ,'()&$%!/,0%1223% www.chirambu.org - 61
  • 62. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Nombre de patients / place ambulatoire Théorie : "! 1 place ambulatoire = au minimum 200 patients/an (= 200 jours ouvrables) Constaté en 2008 : "! 1 place ambulatoire = 156 patients / an dans le privé "! 1 place ambulatoire = 127 patients / an dans le public ,'()&$%%!/,0%1223% www.chirambu.org - 62
  • 63. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Projection lits/places utiles [^]$6"$aI$"&$=^]$6Jca$ !HF$g$?M=$f/2-#$U5-*9%X$"&$_M?$f/2-#$U52()*3X$ @h=$+*))*/,#$6J*,&"-9",7/,#$ =^^[$ S-/f"37/,$$ Z/+(-"$6"$)*&#$ [@$^^^$ @_$^^^$ 38*-2-D*"$ Z/+(-"$6"$5)'3"#$ <<$A^^$ <^$@^^$#*$=$5'7",&#Gf/2-G5)'3"$ 38*-2-D*"$'+(2)'&/*-"$ =<$^^^$#*$<$5'7",&Gf/2-G5)'3"$ ,'()&$%,5K%%L%!/,0%1223% www.chirambu.org - 63
  • 64. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Présentation de l’Anap Etat des lieux en France Législation en forte évolution Un des leviers : performance Conclusion www.chirambu.org - 64
  • 65. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire •!LFSS 2008 : !!mise sous autorisation préalable des séjours chirurgicaux d’hospitalisation traditionnelle •!Projet de décret de chirurgie en 2009 !!Suppression de l’identité « alternatives hospitalisation » et intégration de la chirurgie ambulatoire en qualité de modalité de prise en charge !!obligation pour toute structure de chirurgie de disposer d’une prise en charge en ambulatoire !!autorisation de centres spécialisés en hospitalisation ambulatoire www.chirambu.org - 65
  • 66. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Présentation de l’Anap Etat des lieux en France Législation en forte évolution Un des leviers : performance Conclusion www.chirambu.org - 66
  • 67. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Des organisations performantes en chirurgie : améliorer la qualité de la prise en charge en développant l’ambulatoire !! Prendre en compte l’évolution législative et réglementaire (mise sous autorisation préalable, projet de décret de chirurgie) !! Combler le retard français (32% versus 90% dans les meilleurs pays) et améliorer la qualité pour le patient (réduire les infections nosocomiales et les dépenses induites) !! Cela contribue à l’application de la loi HPST en faisant correspondre l’offre chirurgicale avec les besoins : optimiser l’organisation sanitaire en maintenant des missions de service public, décloisonner l’Hôpital et la ville et prendre en compte l’évolution démographique !! Ne pas figer les organisations sur des modèles existants et mettre en place des organisations innovantes centrées sur les patients et ouvertes sur la ville www.chirambu.org - 67
  • 68. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire Présentation de l’Anap Etat des lieux en France Législation en forte évolution Un des leviers : performance Conclusion www.chirambu.org - 68
  • 69. 13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire •!Un retard persistant et d’importantes disparités des pratiques ambulatoires •!Un important potentiel de développement (80 % du champ chirurgical) •!Une sous utilisation des places d’ambulatoires •!Un sur-dimensionnement des lits de chirurgie et un sous- dimensionnement des places ambulatoires •!Un accompagnement par l’Anap de 60 établissements de santé à partir de 2010 www.chirambu.org - 69