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  Chirurgie Sénologique en ambulatoire

               État des Lieux

Expérience du CRLCC Nantes Atlantiques

                Docteur F Dravet

            PARIS Janvier 2010
            Journée de l’ AFCA




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                                                                                  Présentation du service

15 ans d’existence

Autorisation pour 6 lits

Jusqu’en Octobre 2006 : 6 places réelles                                   ( passage à 10 depuis 1ier Nov . 2006 )


Secteur d’hospitalisation dédié

Bloc mixte , partagé avec l’hospitalisation traditionnelle




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                                                                                 Activité du service


Dédiée à la Cancérologie :


Pose de sites implantable pour chimio ( PAC ) / Diaz-analgésie

Chirurgie sénologique

Actes de gynécologies : hystéroscopies , conisation ,examen sous AG

Actes de radiothérapie : HDR œsophage et bronche /Diaz-analgésie




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Recueil de notre activité sur les 18 mois                               (1/1/2005  30/6/2006)


Recensé tous les malades accessibles à la chirurgie ambulatoire

Exclus en chirurgie sénologique : mastectomie , MCA , Reconstruction

Nombre total de patients                  2028
PAC                                       1538
Chirurgie Sénologique                        423
Actes de gynécologie                            30
Actes de Radiothérapie                          37

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Chirurgie sans geste axillaire :
       Tumorectomie ( T )
       Zonectomie ( Z ) avec repérage

Chirurgie avec geste Axillaire                                                              DMS/HT : 48h

       Tumorectomie curage (TLAF)
       Curage axillaire de complément (LAF)
       Zonectomie curage ( ZLAF )
       Tumorectomie détection ganglion sentinelle (TGAS)
       Zonectomie détection ganglion sentinelle (ZGAS)

Mis à part chirurgie mamelonnaire
       car geste fait très majoritairement sous AL
       Désinvagination , Pyramidectomie , Plasties , greffes

Exclus : Mastectomie, MCA , Reconstructions                                              DMS/HT : 5 jours

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                  Circuit patient : exemple Tumorectomie + GAS


                                                          Ambulatoire                       H . Traditionnelle

Heure arrivée à l’hôpital                                        07h30                       13h00 la veille

Heure injection produit isotopique                               09h00                           14h00

Lymphoscintigraphie                                                Non                     Oui : 16h00-17h00

Heure de la chirurgie                                            11h00                     Le lendemain matin

Heure retour en chambre                                  15h00-16h30                         12h00-15h00

Heure départ hôpital                                     18h00-19h00                       Le lendemain entre
                                                                                              10h00-11h00
 Durée globale d’hospitalisation                          < 12 heures                          48 heures


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CHANGEMENT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES ?

  Nos choix :


  •     Pas de drainage des tumorectomies
  •     Curage axillaire fonctionnel
  •     Pas de drainage axillaire
  •     Capitonnage du creux axillaire
  •     Instillation de Naropeine © ou Marcaine ©


           Nous le faisions avant l ’Ambulatoire !
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1-   Curage axillaire fonctionnel



      •    Conservation :
               Pédicule du Grand dorsal , nerf du dentelé
               Nerf sensitif 2ième espace intercostal
               Veine mammaire externe


      •    Lymphostase et Hémostase par clips +++



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     2-      Capitonnage axillaire

•    Adossement de l ’aponévrose clavi-
pectorale avec le muscle grand dentelé après le
curage


•    Limiter les zones de décollements


--> Diminuer les lymphocèles




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3-         Instillation de Naropeine©


•    injection de 20 ml de Naropeine° au
niveau :                                                                                        N
           - plans sous-cutanés                                                             N           N
           - bord ant. du grand pectoral
           - contact 2ième EIC                                                                      N

--> Effet   anesthésiant retard



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Comparaison de notre Taux administratif / Taux réel

Taux « jours ouvrés » : 90%
                                                                   90%
Taux réel administratif : 60%                                                                60%


Causes :

•  Seulement 6 places réelles pour 6 lits autorisés (6 x 365 jours )
  Mauvais Quota car :
 Non possibilité de mettre « 2 malades dans le même lit » par jour
  car durée d’hospitalisation longue > 6 à 8 heures

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        Variation du taux de chirurgie ambulatoire




                                         87.4%


69.5%

                                                                         57.8%   58.8 %


          40.5%




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                                                    Causes Variations du Taux de CA


  Types de chirurgie : « simplicité » du geste chirurgical

       Taux plus élevé en cas de Chirurgie sans geste axillaire


                                                                          p : DS
                                          45.4%
                40.5%



                                                                                23.3%




                                          www.chirambu.org - 14
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                                                         Causes Variations du Taux de CA

 Complexité du circuit patient : Nombres d’intervenants

       Taux baisse en fonction du Nombre d’intervenant
       Aussi bien pour la chirurgie avec ou sans geste axillaire


                                    p : DS                                                  1 intervenant

                                                                                            Chirurgien seul

                                                                                            2 intervenants

          30.5%                                                                             Chir + Med nucléaire ou
                                  25.9%                                                     Chir + Radiologue

                    p : NS                                                                  3 intervenants
                                                       p : DS
                                                                        14.7%               Chir + Med Nucl . + Radiologue




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                                                         Causes Variations du Taux de CA


  Influence du type de geste ganglionnaire

Taux CA plus élevé en cas de LAF / GAS                                                              p : DS
                                                                                                             30.7%
                                                                                            19.3%
Paradoxal :

GAS moins de douleurs post –opératoires immédiates
        Temps opératoire plus court qu’un curage axillaire

Mais circuit patient plus compliqué à mettre en ouvre

  mais concordant avec nos constatations « empiriques » :

Enquête 2000 :   + de chirurgie avec geste ganglionnaire ( TLAF) / aujourd'hui (GAS)
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                                             Évaluation des « dysfonctionnements »

 Conversion      Chirurgie sénologique

Taux stable       ~ 10 % ( enquête 1999 –2004 )

Causes : Médicales      64% : nausée-vomissement (31%), fatigue (22%), douleur (11%)
         Personnelles   18% : seule (11%) , anxiété (7%)
         Chirurgicales  11% : hématome                ( 1.1 % taux malades global )
         Dysfonctionnement service 7% : retard retour bloc ( 0.7 % taux malades global )

  Réhospitalisations nocturnes : Exceptionnelles (1999 : 0.27%, 2002 et 2004 :0 %)

  Appels nocturnes : très faibles

         Chirurgie sénologique : 1.5% ( enquête 2002 )
         Hospitalisation Ambulatoire tout venant : 2.7% (enquête 2004 )
          causes principales : prises médicaments : somnifères , antalgiques
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 Diagnostic Pré-opératoire
       Majorité de nos malades opérés avec un diagnostic pré-opératoire
        cytoponction , micro biopsie , biopsies par aspiration (mamotome )
       Intérêt +++ pour l’information

  Consultation Pré-opératoire
       Annonce diagnostic de cancer
       Information sur l’acte chirurgical : déroulement , effets attendus
       Dispositif d’annonce : consultation IDE

 Appel du lendemain
       Reconnu par les malades comme un soutien psychologique supplémentaire

  Consultation Post-opératoire
       Annonce des résultats définitifs
       Organisation des traitements complémentaires
                                            www.chirambu.org - 19
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                       Mesures systématiques de continuité de soins


 Visite d’autorisation de sortie
       Systématique par le médecin anesthésiste et chirurgien « seniors »
       Recherche contre indications sortie  conversion / HT

  Sortie avec
       Courrier , ordonnance , RDV post opératoire
       Plaquette d’antalgique

 Appel du lendemain
       Systématique effectué par une infirmière
       Contrôle de l’absence de problème
       Transfert appel au médecin ou au secrétariat si problème détecté
       Contrôle « administratif » : RDV , BT , AT ….


                                            www.chirambu.org - 20
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                                 Quels sont les freins à la progression ?

Respect des règles légales préconisées :

•      Kilométrage < 100 Km

•      Ne pas être seule le soir : difficilement « compressible »

•      Avoir un Téléphone : rarement un problème

•      Chirurgie à faible risque hémorragique




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                                                                                        Kilométrage ?




Bassin de recrutement étendu

  29 % malades au delà des 100 km

Si on les exclus :

Taux d’ambulatoire passe de 40.5% à 57 %




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                                                    Temps préparation des malades

2 options :

•  Externalisation du temps préparatoire :

Repérage +/- Injection GAS la veille en externe
Réalisable pour les patients de l’agglomération
Non réaliste pour les gens habitant > 30 km

•   du temps d’hospitalisation :Système anglo-saxon

Ambulatoire = « one day surgery » : moins de 24 h d’hospitalisation

Freins actuels :   Volonté d’un service ouvert 24 h / 24 h
                    coût personnel même si équipe plus réduite la nuit
                   Tarification à l’acte non incitative / tout ambulatoire

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                                                     Tarification à l’acte non incitative

TARIFS Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit )                                                     oui mais :

Gestes associés le même jour non rémunérés

Exemples :

ZGAS :            injection / scintigraphie et repérage radiologique
                   non cotés si le même jour


PAC + Chimiottt :          Pose d’un PAC et 1ière cure de chimio le même jour
                           Pose PAC non cotée

  Faire venir 2 fois le malade ?
  coûts annexes pour la collectivité : BT , AT ….
  pertes bénéfices attendus pour les malades

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                                                            Tarification à l’acte non incitative
Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) mais < HT supérieure à 2 nuits
Exemple : TLAF                 Tarifs 2007

en ambulatoire                GHM 24C47Z  995.81 €
en HT >2 nuits                GHM 09C05V  3099.25€


                   3 TLAF en ambulatoire ~ 1 TLAF en HT/ 48H
                    mais pas même charge de travail !!                                           +          -

Coût de production ( Enquête nationale Coût de production / tarifs 2005)

Ambul : GHM 24C47Z  940.43 € CP:1631.02 €                                            : - 690.59 €   
HT/48 h : GHM 09C05V  3026.37€ CP:3061.22€  : + 34.85 €                                             
                                                    www.chirambu.org - 26
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                                        Avantages d’une « One Day Surgery »

 Prise en charge malades éloignés
       Entrée plus tardive
       Chirurgie l’après midi
       Départ le lendemain matin

 Préparation pré-opératoire + étalée
       Plus compatible avec la vie des autres services : radiologie , médecine nucléaire
       Possibilité de prendre plus de malades

  Chirurgie possible l’après midi
       Optimisation du bloc et du service de CA
       surveillance médicale la première nuit  USA : MCA en ambulatoire

 Quasi Totalité de la chirurgie sénologique conservatrice
       réalisable en ambulatoire

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                                                        Évolution ? Système « mixte »
                                                                     Exemple : ZGAS

                                                Patiente « proche »                        Patiente « éloignée »
                                                Ambulatoire : 12 h                         Ambulatoire < 24 h
Heure arrivée à l’hôpital                                      07h30                               9h30

Injection produit isotopique                    La veille en externe                               10 h

Repérage                                        La veille en externe                               11 h

Heure de la chirurgie                                          08h00                            Après midi

Heure retour en chambre                                        12h00                          Fin après midi

Heure départ hôpital                                           18h00                        Le lendemain entre
                                                                                             08h et 09 heure
 Durée globale d’hospitalisation                        < 12 heures                            < 24 heures



                                              www.chirambu.org - 28
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                  Nouvelles Indications en sénologie gyneco

 Actuellement nous faisons dans le service en + :

  Oncoplasties

  Chirurgie de symétrisation type cure de ptose

  Changement de prothèse simple

  Liporemodelage ( mais jamais 1ière séance )

 Avenir ? :
                Coelio diag , annexectomie prophylactique
                  ( Sortent le lendemain matin actuellement )


                                     www.chirambu.org - 29
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                                                                                             Conclusion


La chirurgie sénologique cancérologique est réalisable en ambulatoire . Elle est
encore insuffisamment développée en France.


Actuellement grâce au dépistage , la prise en charge des petits cancers complique
le circuit patient par la multiplicité des intervenants.


Dans ce contexte la croissance de la chirurgie ambulatoire passera par une
meilleure coordination inter-service mais aussi vers une évolution de la définition
même de la chirurgie ambulatoire selon le mode anglo-saxon c’est à dire une
hospitalisation de moins de 24 heures ou des systèmes mixtes : 12 / 24 h .



                                                www.chirambu.org - 30
Chirurgie ambulatoire en Gynécologie

Indications raisonnées et validées


         Pr Hervé Fernandez
        Gynécologie-Obstétrique
          Hôpital de Bicêtre
          Université Paris 11
«L’opinion féminine» est de plus en plus
favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son
développement est freiné par la résistance
familiale aux changements et à l’absence de
volonté politique et administrative des
instances.
A QUELLE PATIENTE
 S’ADRESSE-T-ON?
Les critères individuels auxquels doivent
   répondre ces patientes sont :
•  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3)
•  Critères psychologiques : compréhension
   du système, discipline, confiance
•  Critères sociaux : éloignement,
   téléphone, accompagnement
Sélection des actes
•  Court < 90 minutes
•  Risque de complication postopératoire
   limité
•  Faible réduction de l’autonomie
   postopératoire

         Convalescence à domicile
Un grand nombre de ces définitions
préalables   concerne     la  chirurgie
gynécologique programmée réalisée au
quotidien par tous les chirurgiens et
concernant 50% de nos actes
La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz
 de l’hospitalisation conventionnelle
Quels ont été les tournants de
    l’hospitalisation ambulatoire ?

 La maîtrise des techniques d’endoscopie
(hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan
du matériel que de la formation des
chirurgiens, a permis de proposer en
hospitalisation ambulatoire, non plus
seulement des explorations diagnostiques,
mais des interventions jugées comme
majeures.
L’évaluation des suites opératoires a
permis de réfléchir sur la possibilité,
d’abord     de    réduire    le   temps
d’hospitalisation, puis d’organiser des
hospitalisations ambulatoires pour des
pathologies       qui      nécessitaient
habituellement des hospitalisations
prolongées.
La chirurgie ambulatoire
          Les indications en Gynécologie

Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP,
        indications non discutées d’une prise en charge en
           ambulatoire, d’autres indications concernent:
 1- La chirurgie endo-utérine
 2- La chirurgie du col utérin
 3- La coelioscopie
 4- La chirurgie de l’incontinence urinaire
 5- La chirurgie sénologique
 6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal
     de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
Prise en charge en ambulatoire
 La chirurgie endo-utérine ?
. Dispositions techniques.
                 Chirurgie ambulatoire
                      Salle dédiée




Pression I-Utérine (80mmHg=1m20)
Accés par vaginoscopie
1- La chirurgie endo-utérine

L’hystéroscopie opératoire
    - cloisons ou synéchies peu étendues
    - Polypes endométriaux
    - Fibromes sous muqueux
    - Endométrectomie
           Prise en charge ambulatoire adaptée

      Intervention               N       Taux de complications opératoires (%)
  Endométrectomie               494                          4,4
    Myomectomie                 798                          0,8

    Polypectomie                784                          0,4
  Cure de synéchie              134                          4,5
[Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet
                  Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
1- La chirurgie endo-utérine

Les traitements destructeurs de l’endomètre
 - 1ère génération: endométrectomie, roller ball
 - 2ème génération: ballonnet thermique, micro-
 ondes, radiofréquence


-  Réduction de la durée opératoire
-  Utilisation plus fréquente de
l’anesthésie locale
-  Faible de taux de complications
-  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans
   Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire
      [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
1- La chirurgie endo-utérine

        La stérilisation
   par voie hystéroscopique

   Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007]
-  Rapide, non contraignante
-  Bien tolérée    Souvenir de l’intervention bon à très bon      96 %
                   Recommandation par les patientes               98 %

- Réalisation sans anesthésie conseillée

 Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
Prise en charge en ambulatoire
 La chirurgie du col utérin ?
2- La chirurgie du col utérin


                              Traitements d’exérèse
Traitements destructeurs
                                    Conisation
- Vaporisation laser
- Cryothérapie              - Au bistouri froid
- Electrocoagulation        - A l’anse diathermique
                            - Au laser



            Quelles sont les indications
            d’une chirurgie ambulatoire ?
2- La chirurgie du col utérin
                 Les traitements destructeurs
                                   Avantages                        Inconvénients
    Cryothérapie                    Simple
                                    Court                     Cicatrisation dystrophique
                                Morbidité faible
                                  Coût faible
Vaporisation laser                   Court
                              Précision du geste                      Coût élevé
                               Morbidité faible
                         Excellente qualité cicatricielle
[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]



                 Prise en charge en ambulatoire possible
   Geste également réalisable en « consultation assistée »
« Consultation assistée »     Salle dédiée équipée

                               Fluides
         Moniteur


                                    Laser
                Lampe Xénon
Photo

Bistouri Electrique
                                         Colposcope
 Vidéo         Aspiration fumée
2- La chirurgie du col utérin
                Les traitements d’exérèse

                             Anse diathermique Bistouri froid                 Laser

   Temps opératoire
   moyen (minutes)                      5                     15                25
      Anesthésie                                    AL ou AG
Douleur postopératoire                       Aisément contrôlable




Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire

Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique

     [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
2- La chirurgie du col utérin
             Les traitements d’exérèse
       Complications hémorragiques postopératoires
                 Bistouri froid   Anse diathermique         Laser

                  N        %        N         %         N           %
  Brun, 2002     100       8       102         2        /           /

Mathevet, 1994    37      5,4       36        5,5      37       5,4 %

 Mergui, 1992      /       /       185         1        /           /

  Takac,1999     120      7,5      120        6,7       /           /

Giacalone,1999    38      5,2       28        7,1       /           /




Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
Prise en charge en ambulatoire
       La coelioscopie ?
3- La coelioscopie
Indications possibles en ambulatoire ?

1- Coelioscopie diagnostique
     - Bilan d’une infertilité inexpliquée
     - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées

2- Coelioscopie opératoire
     - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie,
     annexectomie (kyste bénin)
     - Stérilisation tubaire
     - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse)
     - Drilling ovarien
3- La coelioscopie
   Quelles techniques en ambulatoire ?


- Pelviscopie sous AL
       - Microcoelioscopie transombilicale
       - Fertiloscopie

- Coelioscopie conventionnelle sous AG
3- La coelioscopie
Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard
                          Micro-coelioscopie            Coelioscopie standard

   Anesthésie                   AL + Sédation                      AG
                       (Infiltration de xylocaïne 1 %
                      en paraombilicale, sus pubien
                             et bloc paracervical)
     Optique                      2 mm                           10 mm
Pneumopéritoine
 Volume (CO2)                     2,5 L                         2,5 - 3 L
   Pression                     12 mmHg                        12 mmHg
Durée opératoire               20 - 30 min                    30 - 50 min


               Précision diagnostique comparable
[Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997;
                  Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
3- La coelioscopie
Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard




-  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes
          25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard
-  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3
        64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard

[The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al,
Fertil Steril 1998]
3- La coelioscopie
      Ambulatoire                  Prévention et traitement indispensable

                                                               Incidence 25 à 60 %
    Principale cause de réadmission
                                                              20 % de réadmission



Douleurs postopératoires                           Nausées, vomissements
-  Administration intra-péritonéale AL             -  Eviter les agents halogénés et NO2
-  Exsufflation correcte du CO2                    - Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop
-  Administration per/postop AINS                  - Limiter les morphiniques per/postop
-  +/- morphiniques 1ères heures postop            - Antagoniste sérotoninergique en fin
                                                   d’intervention (ex: Zophren)
-  Traitement de sortie: paracétamol,
AINS, morphiniques faibles                         - -Traitement de sortie: anti-émétique

  [Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J
  Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
La Fertiloscopie

                 Réalisation
-    Hydropelviscopie
-    Epreuve de perméabilité tubaire
-    Salpingoscopie
-    Microsalpingoscopie
-    Gestes thérapeutiques: levée
     d’adhérences ampullo-ovariennes,
     drilling ovarien, coagulation de foyers
     d’endométriose minimes

     Réalisation possible sous AL stricte



                   Prise en charge en ambulatoire +++
La fertiloscopie
   Indication           Bilan d’une infertilité inexpliquée

     The FLY study    [Watrelot et al, Human Reprod 2003]

             Etude prospective multicentrique, N = 81
             Infertilité inexpliquée > 1 an
             Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard

Performances diagnostiques


                  Fertiloscopie     Coelioscopie standard

    Sensibilité       86 %                     87 %           NS

       VPN            64 %                     67 %           NS
La Fertiloscopie




    [Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005]


Douleur peropératoire                   Score EVA moyen                         2,7
                                        Score > 5                               8%
Acceptabilité du geste                  96 % des patientes
[Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
Drilling by Fertiloscopy &
              Bipolar energy
                    N       Pregnancy     Median time
                               rate         (month)

FERNANDEZ 2001      23        62%       2.8 months

CASA        2003    28        38%       3 months
                              76%        6 months
SHIBAHARA   2006        7     72%

FERNANDEZ 2004      74        53%       3.9 months
& WATRELOT

FERNANDEZ 2008      74        42%       7.1 months
Prise en charge en ambulatoire
La chirurgie de l’incontinence urinaire
Pose de bandelettes sous-urétrales
                    Gold standard de la cure de l’IUE




[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]



        Techniques
          autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
Pose de bandelettes sous-urétrales

      Pour une prise en charge en ambulatoire
- Surveillance postopératoire +++
    Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie
    Risque de rétention urinaire

- Prise en charge de la douleur adaptée
    TVT-O        40 % de douleurs de la racine des cuisses
                 [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]


    TVT Secur*   A la 6ème heure postopératoire
                 EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100
                 [Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
Prise en charge en ambulatoire
  La chirurgie sénologique ?
5- La chirurgie sénologique
 Prise en charge en ambulatoire possible




                               Chirurgie du creux
     Chirurgie
                                    axillaire
conservatrice du sein
                              - Lymphadénectomie axillaire
- Tumorectomie, zonectomie,
                                      fonctionnelle
      pyramidectomie
                                - Technique du ganglion
- Lésion bénigne ou maligne
                                        sentinelle
Douleurs postopératoires
                                      - + fréquentes dans le groupe 2
                                      - Importance de la prise en charge:
                                             - Injection de Bupivacaïne
                                             sur le site opératoire
                                             - Traitement antalgique postop

-  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10)           8,97

-  91 % des patientes le referaient
-  87 % des patientes le recommanderaient
Taux de conversion      15 %
                                          Nausées, douleurs, hématome 75 %
                                              Changement d’avis 21 %
                                               Dysfonctionnement 4 %




- 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou
le conseilleraient
Les urgences différées

•  Prise en charge des kystes du canal
      de la glande de Bartholin infectés
•  des FCS précoces
•  des GEU ( Traitement médical ou
   chirurgical )
Conclusion
Les progrès  - des procédures chirurgicales
                  - de l’anesthésie
                  - de l’analgésie post opératoire
 Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire


  Critères d’éligibilité
  remplis par de nombreuses interventions gynécologiques
      - Durée opératoire limitée
      - Faibles risques de complications
      - Douleur postopératoire faible à modérée
      - Suites opératoires simples gérables à domicile
Activité chirurgie ambulatoire
 avant 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de
            patientes sorties à A.Béclère)
Activité chirurgie ambulatoire
 après 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du
  nombre de patientes sorties à A.Béclère)
Développement important en France


                   Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire
                               Evolution au CHU d'Angers

3500

3000

2500

2000
                                                               Hospitalisation conventionnelle
                                                               Chirurgie ambulatoire
1500

1000

500

  0
       2004      2005       2006        2007        2008
Conclusion
                      Chirurgie ambulatoire

         Bon déroulement              Adhésion des patientes

                Organisation rigoureuse +++


Phase préopératoire      Phase opératoire        Phase postopératoire
                                                 Collaboration avec une
Information adaptée         Collaboration          équipe soignante
    des patientes      chirurgien/anesthésiste         extérieure
Faut-il intégrer l’activité ambulatoire
            gynécologique
   dans des pôles communs de
        chirurgie ambulatoire ?
Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du
  2 octobre 1992 stipule : les activités
  ambulatoires doivent être aisément identifiables
  pour les usagers et font l’objet d’une
  organisation spécifique.
Journée d’une patiente
En pratique

Doit-on attendre qu’une organisation
architecturale puisse permettre de
lever le verrou d’un fonctionnement
devenu inéluctable ?
La vérité


•  Le bloc opératoire est commun
•  Le matériel est commun
•  Le réveil est commun
•  Notre activité « ambu »
 concerne 50% des patientes
 Pourquoi bloquer un système pour uniquement
 différencier l’organisation préopératoire ?


 Avons-nous les moyens financiers de séparer
 les flux ?
La sortie des patients
          -Problèmes-
  Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des
   CCA (7h – 18h)


 La chirurgie des derniers patients après
  15h30 est jugée trop tardive

 Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures
  de sortie
En conclusion
         Vous avez un CCA

•  Question : peut-il absorber 50 % d’une
 activité chirurgicale prévisionnelle ?
•  Si oui : continuer comme ça
•  Si non : diapositive suivante
Vous n’avez pas de CCA
ou, il ne peut pas absorber 50%
          de votre activité


•  Faites construire un CCA (?)
•  Agrandissez le CCA (?)
•  Dédiez des lits à votre activité
   ambulatoire
M  erci pour
        ttention
votre a
Chirurgie ambulatoire en Gynécologie

Indications raisonnées et validées


         Pr Hervé Fernandez
        Gynécologie-Obstétrique
          Hôpital de Bicêtre
          Université Paris 11
«L’opinion féminine» est de plus en plus
favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son
développement est freiné par la résistance
familiale aux changements et à l’absence de
volonté politique et administrative des
instances.
A QUELLE PATIENTE
 S’ADRESSE-T-ON?
Les critères individuels auxquels doivent
   répondre ces patientes sont :
•  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3)
•  Critères psychologiques : compréhension
   du système, discipline, confiance
•  Critères sociaux : éloignement,
   téléphone, accompagnement
Sélection des actes
•  Court < 90 minutes
•  Risque de complication postopératoire
   limité
•  Faible réduction de l’autonomie
   postopératoire

         Convalescence à domicile
Un grand nombre de ces définitions
préalables   concerne     la  chirurgie
gynécologique programmée réalisée au
quotidien par tous les chirurgiens et
concernant 50% de nos actes
La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz
 de l’hospitalisation conventionnelle
Quels ont été les tournants de
    l’hospitalisation ambulatoire ?

 La maîtrise des techniques d’endoscopie
(hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan
du matériel que de la formation des
chirurgiens, a permis de proposer en
hospitalisation ambulatoire, non plus
seulement des explorations diagnostiques,
mais des interventions jugées comme
majeures.
L’évaluation des suites opératoires a
permis de réfléchir sur la possibilité,
d’abord     de    réduire    le   temps
d’hospitalisation, puis d’organiser des
hospitalisations ambulatoires pour des
pathologies       qui      nécessitaient
habituellement des hospitalisations
prolongées.
La chirurgie ambulatoire
          Les indications en Gynécologie

Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP,
        indications non discutées d’une prise en charge en
           ambulatoire, d’autres indications concernent:
 1- La chirurgie endo-utérine
 2- La chirurgie du col utérin
 3- La coelioscopie
 4- La chirurgie de l’incontinence urinaire
 5- La chirurgie sénologique
 6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal
     de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
Prise en charge en ambulatoire
 La chirurgie endo-utérine ?
. Dispositions techniques.
                 Chirurgie ambulatoire
                      Salle dédiée




Pression I-Utérine (80mmHg=1m20)
Accés par vaginoscopie
1- La chirurgie endo-utérine

L’hystéroscopie opératoire
    - cloisons ou synéchies peu étendues
    - Polypes endométriaux
    - Fibromes sous muqueux
    - Endométrectomie
           Prise en charge ambulatoire adaptée

      Intervention               N       Taux de complications opératoires (%)
  Endométrectomie               494                          4,4
    Myomectomie                 798                          0,8

    Polypectomie                784                          0,4
  Cure de synéchie              134                          4,5
[Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet
                  Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
1- La chirurgie endo-utérine

Les traitements destructeurs de l’endomètre
 - 1ère génération: endométrectomie, roller ball
 - 2ème génération: ballonnet thermique, micro-
 ondes, radiofréquence


-  Réduction de la durée opératoire
-  Utilisation plus fréquente de
l’anesthésie locale
-  Faible de taux de complications
-  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans
   Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire
      [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
1- La chirurgie endo-utérine

        La stérilisation
   par voie hystéroscopique

   Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007]
-  Rapide, non contraignante
-  Bien tolérée    Souvenir de l’intervention bon à très bon      96 %
                   Recommandation par les patientes               98 %

- Réalisation sans anesthésie conseillée

 Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
Prise en charge en ambulatoire
 La chirurgie du col utérin ?
2- La chirurgie du col utérin


                              Traitements d’exérèse
Traitements destructeurs
                                    Conisation
- Vaporisation laser
- Cryothérapie              - Au bistouri froid
- Electrocoagulation        - A l’anse diathermique
                            - Au laser



            Quelles sont les indications
            d’une chirurgie ambulatoire ?
2- La chirurgie du col utérin
                 Les traitements destructeurs
                                   Avantages                        Inconvénients
    Cryothérapie                    Simple
                                    Court                     Cicatrisation dystrophique
                                Morbidité faible
                                  Coût faible
Vaporisation laser                   Court
                              Précision du geste                      Coût élevé
                               Morbidité faible
                         Excellente qualité cicatricielle
[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]



                 Prise en charge en ambulatoire possible
   Geste également réalisable en « consultation assistée »
« Consultation assistée »     Salle dédiée équipée

                               Fluides
         Moniteur


                                    Laser
                Lampe Xénon
Photo

Bistouri Electrique
                                         Colposcope
 Vidéo         Aspiration fumée
2- La chirurgie du col utérin
                Les traitements d’exérèse

                             Anse diathermique Bistouri froid                 Laser

   Temps opératoire
   moyen (minutes)                      5                     15                25
      Anesthésie                                    AL ou AG
Douleur postopératoire                       Aisément contrôlable




Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire

Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique

     [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
2- La chirurgie du col utérin
             Les traitements d’exérèse
       Complications hémorragiques postopératoires
                 Bistouri froid   Anse diathermique         Laser

                  N        %        N         %         N           %
  Brun, 2002     100       8       102         2        /           /

Mathevet, 1994    37      5,4       36        5,5      37       5,4 %

 Mergui, 1992      /       /       185         1        /           /

  Takac,1999     120      7,5      120        6,7       /           /

Giacalone,1999    38      5,2       28        7,1       /           /




Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
Prise en charge en ambulatoire
       La coelioscopie ?
3- La coelioscopie
Indications possibles en ambulatoire ?

1- Coelioscopie diagnostique
     - Bilan d’une infertilité inexpliquée
     - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées

2- Coelioscopie opératoire
     - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie,
     annexectomie (kyste bénin)
     - Stérilisation tubaire
     - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse)
     - Drilling ovarien
3- La coelioscopie
   Quelles techniques en ambulatoire ?


- Pelviscopie sous AL
       - Microcoelioscopie transombilicale
       - Fertiloscopie

- Coelioscopie conventionnelle sous AG
3- La coelioscopie
Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard
                          Micro-coelioscopie            Coelioscopie standard

   Anesthésie                   AL + Sédation                      AG
                       (Infiltration de xylocaïne 1 %
                      en paraombilicale, sus pubien
                             et bloc paracervical)
     Optique                      2 mm                           10 mm
Pneumopéritoine
 Volume (CO2)                     2,5 L                         2,5 - 3 L
   Pression                     12 mmHg                        12 mmHg
Durée opératoire               20 - 30 min                    30 - 50 min


               Précision diagnostique comparable
[Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997;
                  Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
3- La coelioscopie
Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard




-  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes
          25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard
-  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3
        64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard

[The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al,
Fertil Steril 1998]
3- La coelioscopie
      Ambulatoire                  Prévention et traitement indispensable

                                                               Incidence 25 à 60 %
    Principale cause de réadmission
                                                              20 % de réadmission



Douleurs postopératoires                           Nausées, vomissements
-  Administration intra-péritonéale AL             -  Eviter les agents halogénés et NO2
-  Exsufflation correcte du CO2                    - Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop
-  Administration per/postop AINS                  - Limiter les morphiniques per/postop
-  +/- morphiniques 1ères heures postop            - Antagoniste sérotoninergique en fin
                                                   d’intervention (ex: Zophren)
-  Traitement de sortie: paracétamol,
AINS, morphiniques faibles                         - -Traitement de sortie: anti-émétique

  [Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J
  Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
La Fertiloscopie

                 Réalisation
-    Hydropelviscopie
-    Epreuve de perméabilité tubaire
-    Salpingoscopie
-    Microsalpingoscopie
-    Gestes thérapeutiques: levée
     d’adhérences ampullo-ovariennes,
     drilling ovarien, coagulation de foyers
     d’endométriose minimes

     Réalisation possible sous AL stricte



                   Prise en charge en ambulatoire +++
La fertiloscopie
   Indication           Bilan d’une infertilité inexpliquée

     The FLY study    [Watrelot et al, Human Reprod 2003]

             Etude prospective multicentrique, N = 81
             Infertilité inexpliquée > 1 an
             Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard

Performances diagnostiques


                  Fertiloscopie     Coelioscopie standard

    Sensibilité       86 %                     87 %           NS

       VPN            64 %                     67 %           NS
La Fertiloscopie




    [Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005]


Douleur peropératoire                   Score EVA moyen                         2,7
                                        Score > 5                               8%
Acceptabilité du geste                  96 % des patientes
[Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
Drilling by Fertiloscopy &
              Bipolar energy
                    N       Pregnancy     Median time
                               rate         (month)

FERNANDEZ 2001      23        62%       2.8 months

CASA        2003    28        38%       3 months
                              76%        6 months
SHIBAHARA   2006        7     72%

FERNANDEZ 2004      74        53%       3.9 months
& WATRELOT

FERNANDEZ 2008      74        42%       7.1 months
Prise en charge en ambulatoire
La chirurgie de l’incontinence urinaire
Pose de bandelettes sous-urétrales
                    Gold standard de la cure de l’IUE




[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]



        Techniques
          autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
Pose de bandelettes sous-urétrales

      Pour une prise en charge en ambulatoire
- Surveillance postopératoire +++
    Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie
    Risque de rétention urinaire

- Prise en charge de la douleur adaptée
    TVT-O        40 % de douleurs de la racine des cuisses
                 [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]


    TVT Secur*   A la 6ème heure postopératoire
                 EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100
                 [Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
Prise en charge en ambulatoire
  La chirurgie sénologique ?
5- La chirurgie sénologique
 Prise en charge en ambulatoire possible




                               Chirurgie du creux
     Chirurgie
                                    axillaire
conservatrice du sein
                              - Lymphadénectomie axillaire
- Tumorectomie, zonectomie,
                                      fonctionnelle
      pyramidectomie
                                - Technique du ganglion
- Lésion bénigne ou maligne
                                        sentinelle
Douleurs postopératoires
                                      - + fréquentes dans le groupe 2
                                      - Importance de la prise en charge:
                                             - Injection de Bupivacaïne
                                             sur le site opératoire
                                             - Traitement antalgique postop

-  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10)           8,97

-  91 % des patientes le referaient
-  87 % des patientes le recommanderaient
Taux de conversion      15 %
                                          Nausées, douleurs, hématome 75 %
                                              Changement d’avis 21 %
                                               Dysfonctionnement 4 %




- 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou
le conseilleraient
Les urgences différées

•  Prise en charge des kystes du canal
      de la glande de Bartholin infectés
•  des FCS précoces
•  des GEU ( Traitement médical ou
   chirurgical )
Conclusion
Les progrès  - des procédures chirurgicales
                  - de l’anesthésie
                  - de l’analgésie post opératoire
 Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire


  Critères d’éligibilité
  remplis par de nombreuses interventions gynécologiques
      - Durée opératoire limitée
      - Faibles risques de complications
      - Douleur postopératoire faible à modérée
      - Suites opératoires simples gérables à domicile
Activité chirurgie ambulatoire
 avant 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de
            patientes sorties à A.Béclère)
Activité chirurgie ambulatoire
 après 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du
  nombre de patientes sorties à A.Béclère)
Développement important en France


                   Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire
                               Evolution au CHU d'Angers

3500

3000

2500

2000
                                                               Hospitalisation conventionnelle
                                                               Chirurgie ambulatoire
1500

1000

500

  0
       2004      2005       2006        2007        2008
Conclusion
                      Chirurgie ambulatoire

         Bon déroulement              Adhésion des patientes

                Organisation rigoureuse +++


Phase préopératoire      Phase opératoire        Phase postopératoire
                                                 Collaboration avec une
Information adaptée         Collaboration          équipe soignante
    des patientes      chirurgien/anesthésiste         extérieure
Faut-il intégrer l’activité ambulatoire
            gynécologique
   dans des pôles communs de
        chirurgie ambulatoire ?
Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du
  2 octobre 1992 stipule : les activités
  ambulatoires doivent être aisément identifiables
  pour les usagers et font l’objet d’une
  organisation spécifique.
Journée d’une patiente
En pratique

Doit-on attendre qu’une organisation
architecturale puisse permettre de
lever le verrou d’un fonctionnement
devenu inéluctable ?
La vérité


•  Le bloc opératoire est commun
•  Le matériel est commun
•  Le réveil est commun
•  Notre activité « ambu »
 concerne 50% des patientes
 Pourquoi bloquer un système pour uniquement
 différencier l’organisation préopératoire ?


 Avons-nous les moyens financiers de séparer
 les flux ?
La sortie des patients
          -Problèmes-
  Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des
   CCA (7h – 18h)


 La chirurgie des derniers patients après
  15h30 est jugée trop tardive

 Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures
  de sortie
En conclusion
         Vous avez un CCA

•  Question : peut-il absorber 50 % d’une
 activité chirurgicale prévisionnelle ?
•  Si oui : continuer comme ça
•  Si non : diapositive suivante
Vous n’avez pas de CCA
ou, il ne peut pas absorber 50%
          de votre activité


•  Faites construire un CCA (?)
•  Agrandissez le CCA (?)
•  Dédiez des lits à votre activité
   ambulatoire
M  erci pour
        ttention
votre a
Anesthésie ambulatoire en
gynécologie au CHIC
     Dr VERTON anesthésiste Centre
      Hospitalier Intercommunal de
                  Créteil
Plan
Prise en charge anesthésique des patients
  en hospitalisation ambulatoire (SFAR
  2009)
Consultation d’anesthésie
Le service de gynécologie du chic
Les chiffres
Les actes
Nouvelle législation
Prise en charge anesthésique
des patients en hospitalisation
ambulatoire (SFAR 2009)
La consultation d’anesthésie
!!   À distance de l’acte (15 jours environs)
!!   Élément CLEF stratégique de l’hospitalisation
     en chirurgie ambulatoire
!!   Avis négatif si la pathologie du patient ne le
     permet pas ou en cas d’absence de tous les
     critères d’ambulatoire
!!   Permet de conclure le dossier d’ ambulatoire
L’anesthésie des patients en
ambulatoire
!!   Anesthésie générale (tous les produits
     sont utilisés)
!!   Sédation
!!   Rachi anesthésie avec des faibles doses
     de bupivacaïne
Le service de gynécologie du
CHIC
!!   Lits conventionnel : 20
!!   Lits semaine : 6
!!   Lits d’IVG :2
!!   Lits disponibles en chirurgie
     ambulatoire : 8 à 10 par semaine
!!   Les ivg sont en hospitalisation
     « conventionnelle »
Le service d’ambulatoire
!!   21 chambres ( 25 lits)
!!   Organisation du service pour tous les patients
     !!    appel la veille pour vérification des conditions de
          l’ambulatoire
     !!   Heure d’arrivée
     !!   Rappel concernant la douche pré opératoire
     !!   Rappel le lendemain de l’acte sauf pour la
          chirurgie plastique et OPH
Chiffres de 2008 en
gynécologie
!!   2071 entrées en gynécologie
!!   2449 actes opératoires dont 378 en
     ambulatoire ( 2008) (pma 326 )
!!   308 IVG chirurgicale hospitalisées en
     gynécologie
!!   Hospitalisation en chirurgie ambulatoire
     en pleine croissance (52 (2008)/232
     (2009) ) PMA stable
ACTES

!!   Nymphoplastie de réduction
!!   Hyménectomie
!!   Vulvopérinéoplastie
!!   Ponction d’ovocytes
!!   IVG
!!   hystéroscopie
Depuis octobre : accord
préalable
!!   Conisation
!!   Hystéroscopies (myomectomie, exérèse
     de polypes, endométrectomie)
!!   Section ou résection de cloison utérine
     par hystéroscopie
!!   Destruction de la muqueuse utérine par
     thermocontact
!!   Destruction des lésions par laser
!!   Ligature de trompes
!!   Cerclages
!!   IVG
!!   Prélèvement d’ovocytes
!!   Prélèvement de spermatozoides par
     voie transcutanée
Conséquences (1)
!!   Modification de la prise en charge des
     patients pour certains actes
     ( cœlioscopie et RAI …)
!!   Problème du nombre de lits
     d’ambulatoire
!!   Demande d’entente prélable à
     effectuer à distance de l’intervention
     (programmation ou cs d’anesthésie)
Conséquences
!!
!!   Problème des consultations délocalisées
     (nymphoplasties….)

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  • 1. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chirurgie Sénologique en ambulatoire État des Lieux Expérience du CRLCC Nantes Atlantiques Docteur F Dravet PARIS Janvier 2010 Journée de l’ AFCA www.chirambu.org - 1
  • 2. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Présentation du service 15 ans d’existence Autorisation pour 6 lits Jusqu’en Octobre 2006 : 6 places réelles ( passage à 10 depuis 1ier Nov . 2006 ) Secteur d’hospitalisation dédié Bloc mixte , partagé avec l’hospitalisation traditionnelle www.chirambu.org - 2
  • 3. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Activité du service Dédiée à la Cancérologie : Pose de sites implantable pour chimio ( PAC ) / Diaz-analgésie Chirurgie sénologique Actes de gynécologies : hystéroscopies , conisation ,examen sous AG Actes de radiothérapie : HDR œsophage et bronche /Diaz-analgésie www.chirambu.org - 3
  • 4. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Activité du service Recueil de notre activité sur les 18 mois (1/1/2005  30/6/2006) Recensé tous les malades accessibles à la chirurgie ambulatoire Exclus en chirurgie sénologique : mastectomie , MCA , Reconstruction Nombre total de patients 2028 PAC 1538 Chirurgie Sénologique 423 Actes de gynécologie 30 Actes de Radiothérapie 37 www.chirambu.org - 4
  • 5. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chirurgie sénologique Chirurgie sans geste axillaire : Tumorectomie ( T ) Zonectomie ( Z ) avec repérage Chirurgie avec geste Axillaire DMS/HT : 48h Tumorectomie curage (TLAF) Curage axillaire de complément (LAF) Zonectomie curage ( ZLAF ) Tumorectomie détection ganglion sentinelle (TGAS) Zonectomie détection ganglion sentinelle (ZGAS) Mis à part chirurgie mamelonnaire car geste fait très majoritairement sous AL Désinvagination , Pyramidectomie , Plasties , greffes Exclus : Mastectomie, MCA , Reconstructions DMS/HT : 5 jours www.chirambu.org - 5
  • 6. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Circuit patient : exemple Tumorectomie + GAS Ambulatoire H . Traditionnelle Heure arrivée à l’hôpital 07h30 13h00 la veille Heure injection produit isotopique 09h00 14h00 Lymphoscintigraphie Non Oui : 16h00-17h00 Heure de la chirurgie 11h00 Le lendemain matin Heure retour en chambre 15h00-16h30 12h00-15h00 Heure départ hôpital 18h00-19h00 Le lendemain entre 10h00-11h00 Durée globale d’hospitalisation < 12 heures 48 heures www.chirambu.org - 6
  • 7. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire CHANGEMENT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES ? Nos choix : •  Pas de drainage des tumorectomies •  Curage axillaire fonctionnel •  Pas de drainage axillaire •  Capitonnage du creux axillaire •  Instillation de Naropeine © ou Marcaine © Nous le faisions avant l ’Ambulatoire ! www.chirambu.org - 7
  • 8. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire 1- Curage axillaire fonctionnel •  Conservation : Pédicule du Grand dorsal , nerf du dentelé Nerf sensitif 2ième espace intercostal Veine mammaire externe •  Lymphostase et Hémostase par clips +++ www.chirambu.org - 8
  • 9. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire 2- Capitonnage axillaire •  Adossement de l ’aponévrose clavi- pectorale avec le muscle grand dentelé après le curage •  Limiter les zones de décollements --> Diminuer les lymphocèles www.chirambu.org - 9
  • 10. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire 3- Instillation de Naropeine© •  injection de 20 ml de Naropeine° au niveau : N - plans sous-cutanés N N - bord ant. du grand pectoral - contact 2ième EIC N --> Effet anesthésiant retard www.chirambu.org - 10
  • 11. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 11
  • 12. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Taux d’occupation Comparaison de notre Taux administratif / Taux réel Taux « jours ouvrés » : 90% 90% Taux réel administratif : 60% 60% Causes : •  Seulement 6 places réelles pour 6 lits autorisés (6 x 365 jours ) Mauvais Quota car :  Non possibilité de mettre « 2 malades dans le même lit » par jour car durée d’hospitalisation longue > 6 à 8 heures www.chirambu.org - 12
  • 13. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Variation du taux de chirurgie ambulatoire 87.4% 69.5% 57.8% 58.8 % 40.5% www.chirambu.org - 13
  • 14. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Causes Variations du Taux de CA   Types de chirurgie : « simplicité » du geste chirurgical Taux plus élevé en cas de Chirurgie sans geste axillaire p : DS 45.4% 40.5% 23.3% www.chirambu.org - 14
  • 15. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Causes Variations du Taux de CA  Complexité du circuit patient : Nombres d’intervenants Taux baisse en fonction du Nombre d’intervenant Aussi bien pour la chirurgie avec ou sans geste axillaire p : DS 1 intervenant Chirurgien seul 2 intervenants 30.5% Chir + Med nucléaire ou 25.9% Chir + Radiologue p : NS 3 intervenants p : DS 14.7% Chir + Med Nucl . + Radiologue www.chirambu.org - 15
  • 16. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Causes Variations du Taux de CA   Influence du type de geste ganglionnaire Taux CA plus élevé en cas de LAF / GAS p : DS 30.7% 19.3% Paradoxal : GAS moins de douleurs post –opératoires immédiates Temps opératoire plus court qu’un curage axillaire Mais circuit patient plus compliqué à mettre en ouvre   mais concordant avec nos constatations « empiriques » : Enquête 2000 : + de chirurgie avec geste ganglionnaire ( TLAF) / aujourd'hui (GAS) www.chirambu.org - 16
  • 17. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Évaluation des « dysfonctionnements »  Conversion Chirurgie sénologique Taux stable ~ 10 % ( enquête 1999 –2004 ) Causes : Médicales 64% : nausée-vomissement (31%), fatigue (22%), douleur (11%) Personnelles 18% : seule (11%) , anxiété (7%) Chirurgicales 11% : hématome ( 1.1 % taux malades global ) Dysfonctionnement service 7% : retard retour bloc ( 0.7 % taux malades global )   Réhospitalisations nocturnes : Exceptionnelles (1999 : 0.27%, 2002 et 2004 :0 %)   Appels nocturnes : très faibles Chirurgie sénologique : 1.5% ( enquête 2002 ) Hospitalisation Ambulatoire tout venant : 2.7% (enquête 2004 )  causes principales : prises médicaments : somnifères , antalgiques www.chirambu.org - 17
  • 18. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 18
  • 19. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Contexte Cancérologique  Diagnostic Pré-opératoire Majorité de nos malades opérés avec un diagnostic pré-opératoire  cytoponction , micro biopsie , biopsies par aspiration (mamotome ) Intérêt +++ pour l’information   Consultation Pré-opératoire Annonce diagnostic de cancer Information sur l’acte chirurgical : déroulement , effets attendus Dispositif d’annonce : consultation IDE  Appel du lendemain Reconnu par les malades comme un soutien psychologique supplémentaire   Consultation Post-opératoire Annonce des résultats définitifs Organisation des traitements complémentaires www.chirambu.org - 19
  • 20. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Mesures systématiques de continuité de soins  Visite d’autorisation de sortie Systématique par le médecin anesthésiste et chirurgien « seniors » Recherche contre indications sortie  conversion / HT   Sortie avec Courrier , ordonnance , RDV post opératoire Plaquette d’antalgique  Appel du lendemain Systématique effectué par une infirmière Contrôle de l’absence de problème Transfert appel au médecin ou au secrétariat si problème détecté Contrôle « administratif » : RDV , BT , AT …. www.chirambu.org - 20
  • 21. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 21
  • 22. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Quels sont les freins à la progression ? Respect des règles légales préconisées : •  Kilométrage < 100 Km •  Ne pas être seule le soir : difficilement « compressible » •  Avoir un Téléphone : rarement un problème •  Chirurgie à faible risque hémorragique www.chirambu.org - 22
  • 23. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Kilométrage ? Bassin de recrutement étendu   29 % malades au delà des 100 km Si on les exclus : Taux d’ambulatoire passe de 40.5% à 57 % www.chirambu.org - 23
  • 24. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire  Temps préparation des malades 2 options : •  Externalisation du temps préparatoire : Repérage +/- Injection GAS la veille en externe Réalisable pour les patients de l’agglomération Non réaliste pour les gens habitant > 30 km •   du temps d’hospitalisation :Système anglo-saxon Ambulatoire = « one day surgery » : moins de 24 h d’hospitalisation Freins actuels : Volonté d’un service ouvert 24 h / 24 h  coût personnel même si équipe plus réduite la nuit Tarification à l’acte non incitative / tout ambulatoire www.chirambu.org - 24
  • 25. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Tarification à l’acte non incitative TARIFS Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit )  oui mais : Gestes associés le même jour non rémunérés Exemples : ZGAS : injection / scintigraphie et repérage radiologique  non cotés si le même jour PAC + Chimiottt : Pose d’un PAC et 1ière cure de chimio le même jour Pose PAC non cotée   Faire venir 2 fois le malade ?   coûts annexes pour la collectivité : BT , AT ….   pertes bénéfices attendus pour les malades www.chirambu.org - 25
  • 26. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Tarification à l’acte non incitative Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) mais < HT supérieure à 2 nuits Exemple : TLAF Tarifs 2007 en ambulatoire GHM 24C47Z  995.81 € en HT >2 nuits GHM 09C05V  3099.25€  3 TLAF en ambulatoire ~ 1 TLAF en HT/ 48H mais pas même charge de travail !! + - Coût de production ( Enquête nationale Coût de production / tarifs 2005) Ambul : GHM 24C47Z  940.43 € CP:1631.02 €  : - 690.59 €  HT/48 h : GHM 09C05V  3026.37€ CP:3061.22€  : + 34.85 €  www.chirambu.org - 26
  • 27. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Avantages d’une « One Day Surgery »  Prise en charge malades éloignés Entrée plus tardive Chirurgie l’après midi Départ le lendemain matin  Préparation pré-opératoire + étalée Plus compatible avec la vie des autres services : radiologie , médecine nucléaire Possibilité de prendre plus de malades   Chirurgie possible l’après midi Optimisation du bloc et du service de CA surveillance médicale la première nuit  USA : MCA en ambulatoire  Quasi Totalité de la chirurgie sénologique conservatrice réalisable en ambulatoire www.chirambu.org - 27
  • 28. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Évolution ? Système « mixte » Exemple : ZGAS Patiente « proche » Patiente « éloignée » Ambulatoire : 12 h Ambulatoire < 24 h Heure arrivée à l’hôpital 07h30 9h30 Injection produit isotopique La veille en externe 10 h Repérage La veille en externe 11 h Heure de la chirurgie 08h00 Après midi Heure retour en chambre 12h00 Fin après midi Heure départ hôpital 18h00 Le lendemain entre 08h et 09 heure Durée globale d’hospitalisation < 12 heures < 24 heures www.chirambu.org - 28
  • 29. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Nouvelles Indications en sénologie gyneco Actuellement nous faisons dans le service en + :   Oncoplasties   Chirurgie de symétrisation type cure de ptose   Changement de prothèse simple   Liporemodelage ( mais jamais 1ière séance ) Avenir ? :  Coelio diag , annexectomie prophylactique ( Sortent le lendemain matin actuellement ) www.chirambu.org - 29
  • 30. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Conclusion La chirurgie sénologique cancérologique est réalisable en ambulatoire . Elle est encore insuffisamment développée en France. Actuellement grâce au dépistage , la prise en charge des petits cancers complique le circuit patient par la multiplicité des intervenants. Dans ce contexte la croissance de la chirurgie ambulatoire passera par une meilleure coordination inter-service mais aussi vers une évolution de la définition même de la chirurgie ambulatoire selon le mode anglo-saxon c’est à dire une hospitalisation de moins de 24 heures ou des systèmes mixtes : 12 / 24 h . www.chirambu.org - 30
  • 31. Chirurgie ambulatoire en Gynécologie Indications raisonnées et validées Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique Hôpital de Bicêtre Université Paris 11
  • 32. «L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.
  • 33. A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?
  • 34. Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont : •  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) •  Critères psychologiques : compréhension du système, discipline, confiance •  Critères sociaux : éloignement, téléphone, accompagnement
  • 35. Sélection des actes •  Court < 90 minutes •  Risque de complication postopératoire limité •  Faible réduction de l’autonomie postopératoire Convalescence à domicile
  • 36. Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes
  • 37. La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz de l’hospitalisation conventionnelle
  • 38. Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ? La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.
  • 39. L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.
  • 40. La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en ambulatoire, d’autres indications concernent: 1- La chirurgie endo-utérine 2- La chirurgie du col utérin 3- La coelioscopie 4- La chirurgie de l’incontinence urinaire 5- La chirurgie sénologique 6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
  • 41. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?
  • 42. . Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire Salle dédiée Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie
  • 43. 1- La chirurgie endo-utérine L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie Prise en charge ambulatoire adaptée Intervention N Taux de complications opératoires (%) Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8 Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5 [Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
  • 44. 1- La chirurgie endo-utérine Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro- ondes, radiofréquence -  Réduction de la durée opératoire -  Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale -  Faible de taux de complications -  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
  • 45. 1- La chirurgie endo-utérine La stérilisation par voie hystéroscopique Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007] -  Rapide, non contraignante -  Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 % Recommandation par les patientes 98 % - Réalisation sans anesthésie conseillée Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
  • 46. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?
  • 47. 2- La chirurgie du col utérin Traitements d’exérèse Traitements destructeurs Conisation - Vaporisation laser - Cryothérapie - Au bistouri froid - Electrocoagulation - A l’anse diathermique - Au laser Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?
  • 48. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple Court Cicatrisation dystrophique Morbidité faible Coût faible Vaporisation laser Court Précision du geste Coût élevé Morbidité faible Excellente qualité cicatricielle [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3] Prise en charge en ambulatoire possible Geste également réalisable en « consultation assistée »
  • 49. « Consultation assistée » Salle dédiée équipée Fluides Moniteur Laser Lampe Xénon Photo Bistouri Electrique Colposcope Vidéo Aspiration fumée
  • 50. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Anse diathermique Bistouri froid Laser Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25 Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
  • 51. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Complications hémorragiques postopératoires Bistouri froid Anse diathermique Laser N % N % N % Brun, 2002 100 8 102 2 / / Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 % Mergui, 1992 / / 185 1 / / Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / / Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / / Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
  • 52. Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?
  • 53. 3- La coelioscopie Indications possibles en ambulatoire ? 1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées 2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie, annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien
  • 54. 3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ? - Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie - Coelioscopie conventionnelle sous AG
  • 55. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard Micro-coelioscopie Coelioscopie standard Anesthésie AL + Sédation AG (Infiltration de xylocaïne 1 % en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical) Optique 2 mm 10 mm Pneumopéritoine Volume (CO2) 2,5 L 2,5 - 3 L Pression 12 mmHg 12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997; Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
  • 56. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard -  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard -  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard [The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]
  • 57. 3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable Incidence 25 à 60 % Principale cause de réadmission 20 % de réadmission Douleurs postopératoires Nausées, vomissements -  Administration intra-péritonéale AL -  Eviter les agents halogénés et NO2 -  Exsufflation correcte du CO2 - Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop -  Administration per/postop AINS - Limiter les morphiniques per/postop -  +/- morphiniques 1ères heures postop - Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren) -  Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles - -Traitement de sortie: anti-émétique [Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
  • 58. La Fertiloscopie Réalisation -  Hydropelviscopie -  Epreuve de perméabilité tubaire -  Salpingoscopie -  Microsalpingoscopie -  Gestes thérapeutiques: levée d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes Réalisation possible sous AL stricte Prise en charge en ambulatoire +++
  • 59. La fertiloscopie Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003] Etude prospective multicentrique, N = 81 Infertilité inexpliquée > 1 an Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard Performances diagnostiques Fertiloscopie Coelioscopie standard Sensibilité 86 % 87 % NS VPN 64 % 67 % NS
  • 60. La Fertiloscopie [Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005] Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7 Score > 5 8% Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
  • 61. Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy N Pregnancy Median time rate (month) FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months SHIBAHARA 2006 7 72% FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT FERNANDEZ 2008 74 42% 7.1 months
  • 62. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire
  • 63. Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
  • 64. Pose de bandelettes sous-urétrales Pour une prise en charge en ambulatoire - Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire - Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100 [Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
  • 65. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?
  • 66. 5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible Chirurgie du creux Chirurgie axillaire conservatrice du sein - Lymphadénectomie axillaire - Tumorectomie, zonectomie, fonctionnelle pyramidectomie - Technique du ganglion - Lésion bénigne ou maligne sentinelle
  • 67. Douleurs postopératoires - + fréquentes dans le groupe 2 - Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire - Traitement antalgique postop -  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97 -  91 % des patientes le referaient -  87 % des patientes le recommanderaient
  • 68. Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 % Changement d’avis 21 % Dysfonctionnement 4 % - 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient
  • 69. Les urgences différées •  Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés •  des FCS précoces •  des GEU ( Traitement médical ou chirurgical )
  • 70. Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales - de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques - Durée opératoire limitée - Faibles risques de complications - Douleur postopératoire faible à modérée - Suites opératoires simples gérables à domicile
  • 71. Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  • 72. Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  • 73. Développement important en France Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers 3500 3000 2500 2000 Hospitalisation conventionnelle Chirurgie ambulatoire 1500 1000 500 0 2004 2005 2006 2007 2008
  • 74. Conclusion Chirurgie ambulatoire Bon déroulement Adhésion des patientes Organisation rigoureuse +++ Phase préopératoire Phase opératoire Phase postopératoire Collaboration avec une Information adaptée Collaboration équipe soignante des patientes chirurgien/anesthésiste extérieure
  • 75. Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?
  • 76. Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.
  • 78. En pratique Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?
  • 79. La vérité •  Le bloc opératoire est commun •  Le matériel est commun •  Le réveil est commun •  Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes
  • 80.  Pourquoi bloquer un système pour uniquement différencier l’organisation préopératoire ?  Avons-nous les moyens financiers de séparer les flux ?
  • 81. La sortie des patients -Problèmes-   Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)  La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive  Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie
  • 82. En conclusion Vous avez un CCA •  Question : peut-il absorber 50 % d’une activité chirurgicale prévisionnelle ? •  Si oui : continuer comme ça •  Si non : diapositive suivante
  • 83. Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50% de votre activité •  Faites construire un CCA (?) •  Agrandissez le CCA (?) •  Dédiez des lits à votre activité ambulatoire
  • 84. M erci pour ttention votre a
  • 85. Chirurgie ambulatoire en Gynécologie Indications raisonnées et validées Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique Hôpital de Bicêtre Université Paris 11
  • 86. «L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.
  • 87. A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?
  • 88. Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont : •  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) •  Critères psychologiques : compréhension du système, discipline, confiance •  Critères sociaux : éloignement, téléphone, accompagnement
  • 89. Sélection des actes •  Court < 90 minutes •  Risque de complication postopératoire limité •  Faible réduction de l’autonomie postopératoire Convalescence à domicile
  • 90. Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes
  • 91. La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz de l’hospitalisation conventionnelle
  • 92. Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ? La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.
  • 93. L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.
  • 94. La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en ambulatoire, d’autres indications concernent: 1- La chirurgie endo-utérine 2- La chirurgie du col utérin 3- La coelioscopie 4- La chirurgie de l’incontinence urinaire 5- La chirurgie sénologique 6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
  • 95. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?
  • 96. . Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire Salle dédiée Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie
  • 97. 1- La chirurgie endo-utérine L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie Prise en charge ambulatoire adaptée Intervention N Taux de complications opératoires (%) Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8 Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5 [Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
  • 98. 1- La chirurgie endo-utérine Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro- ondes, radiofréquence -  Réduction de la durée opératoire -  Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale -  Faible de taux de complications -  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
  • 99. 1- La chirurgie endo-utérine La stérilisation par voie hystéroscopique Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007] -  Rapide, non contraignante -  Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 % Recommandation par les patientes 98 % - Réalisation sans anesthésie conseillée Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
  • 100. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?
  • 101. 2- La chirurgie du col utérin Traitements d’exérèse Traitements destructeurs Conisation - Vaporisation laser - Cryothérapie - Au bistouri froid - Electrocoagulation - A l’anse diathermique - Au laser Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?
  • 102. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple Court Cicatrisation dystrophique Morbidité faible Coût faible Vaporisation laser Court Précision du geste Coût élevé Morbidité faible Excellente qualité cicatricielle [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3] Prise en charge en ambulatoire possible Geste également réalisable en « consultation assistée »
  • 103. « Consultation assistée » Salle dédiée équipée Fluides Moniteur Laser Lampe Xénon Photo Bistouri Electrique Colposcope Vidéo Aspiration fumée
  • 104. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Anse diathermique Bistouri froid Laser Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25 Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
  • 105. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Complications hémorragiques postopératoires Bistouri froid Anse diathermique Laser N % N % N % Brun, 2002 100 8 102 2 / / Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 % Mergui, 1992 / / 185 1 / / Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / / Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / / Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
  • 106. Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?
  • 107. 3- La coelioscopie Indications possibles en ambulatoire ? 1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées 2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie, annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien
  • 108. 3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ? - Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie - Coelioscopie conventionnelle sous AG
  • 109. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard Micro-coelioscopie Coelioscopie standard Anesthésie AL + Sédation AG (Infiltration de xylocaïne 1 % en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical) Optique 2 mm 10 mm Pneumopéritoine Volume (CO2) 2,5 L 2,5 - 3 L Pression 12 mmHg 12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997; Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
  • 110. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard -  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard -  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard [The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]
  • 111. 3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable Incidence 25 à 60 % Principale cause de réadmission 20 % de réadmission Douleurs postopératoires Nausées, vomissements -  Administration intra-péritonéale AL -  Eviter les agents halogénés et NO2 -  Exsufflation correcte du CO2 - Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop -  Administration per/postop AINS - Limiter les morphiniques per/postop -  +/- morphiniques 1ères heures postop - Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren) -  Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles - -Traitement de sortie: anti-émétique [Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
  • 112. La Fertiloscopie Réalisation -  Hydropelviscopie -  Epreuve de perméabilité tubaire -  Salpingoscopie -  Microsalpingoscopie -  Gestes thérapeutiques: levée d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes Réalisation possible sous AL stricte Prise en charge en ambulatoire +++
  • 113. La fertiloscopie Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003] Etude prospective multicentrique, N = 81 Infertilité inexpliquée > 1 an Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard Performances diagnostiques Fertiloscopie Coelioscopie standard Sensibilité 86 % 87 % NS VPN 64 % 67 % NS
  • 114. La Fertiloscopie [Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005] Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7 Score > 5 8% Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
  • 115. Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy N Pregnancy Median time rate (month) FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months SHIBAHARA 2006 7 72% FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT FERNANDEZ 2008 74 42% 7.1 months
  • 116. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire
  • 117. Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
  • 118. Pose de bandelettes sous-urétrales Pour une prise en charge en ambulatoire - Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire - Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100 [Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
  • 119. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?
  • 120. 5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible Chirurgie du creux Chirurgie axillaire conservatrice du sein - Lymphadénectomie axillaire - Tumorectomie, zonectomie, fonctionnelle pyramidectomie - Technique du ganglion - Lésion bénigne ou maligne sentinelle
  • 121. Douleurs postopératoires - + fréquentes dans le groupe 2 - Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire - Traitement antalgique postop -  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97 -  91 % des patientes le referaient -  87 % des patientes le recommanderaient
  • 122. Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 % Changement d’avis 21 % Dysfonctionnement 4 % - 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient
  • 123. Les urgences différées •  Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés •  des FCS précoces •  des GEU ( Traitement médical ou chirurgical )
  • 124. Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales - de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques - Durée opératoire limitée - Faibles risques de complications - Douleur postopératoire faible à modérée - Suites opératoires simples gérables à domicile
  • 125. Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  • 126. Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  • 127. Développement important en France Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers 3500 3000 2500 2000 Hospitalisation conventionnelle Chirurgie ambulatoire 1500 1000 500 0 2004 2005 2006 2007 2008
  • 128. Conclusion Chirurgie ambulatoire Bon déroulement Adhésion des patientes Organisation rigoureuse +++ Phase préopératoire Phase opératoire Phase postopératoire Collaboration avec une Information adaptée Collaboration équipe soignante des patientes chirurgien/anesthésiste extérieure
  • 129. Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?
  • 130. Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.
  • 132. En pratique Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?
  • 133. La vérité •  Le bloc opératoire est commun •  Le matériel est commun •  Le réveil est commun •  Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes
  • 134.  Pourquoi bloquer un système pour uniquement différencier l’organisation préopératoire ?  Avons-nous les moyens financiers de séparer les flux ?
  • 135. La sortie des patients -Problèmes-   Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)  La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive  Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie
  • 136. En conclusion Vous avez un CCA •  Question : peut-il absorber 50 % d’une activité chirurgicale prévisionnelle ? •  Si oui : continuer comme ça •  Si non : diapositive suivante
  • 137. Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50% de votre activité •  Faites construire un CCA (?) •  Agrandissez le CCA (?) •  Dédiez des lits à votre activité ambulatoire
  • 138. M erci pour ttention votre a
  • 139. Anesthésie ambulatoire en gynécologie au CHIC Dr VERTON anesthésiste Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil
  • 140. Plan Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009) Consultation d’anesthésie Le service de gynécologie du chic Les chiffres Les actes Nouvelle législation
  • 141. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009)
  • 142. La consultation d’anesthésie !! À distance de l’acte (15 jours environs) !! Élément CLEF stratégique de l’hospitalisation en chirurgie ambulatoire !! Avis négatif si la pathologie du patient ne le permet pas ou en cas d’absence de tous les critères d’ambulatoire !! Permet de conclure le dossier d’ ambulatoire
  • 143. L’anesthésie des patients en ambulatoire !! Anesthésie générale (tous les produits sont utilisés) !! Sédation !! Rachi anesthésie avec des faibles doses de bupivacaïne
  • 144. Le service de gynécologie du CHIC !! Lits conventionnel : 20 !! Lits semaine : 6 !! Lits d’IVG :2 !! Lits disponibles en chirurgie ambulatoire : 8 à 10 par semaine !! Les ivg sont en hospitalisation « conventionnelle »
  • 145. Le service d’ambulatoire !! 21 chambres ( 25 lits) !! Organisation du service pour tous les patients !! appel la veille pour vérification des conditions de l’ambulatoire !! Heure d’arrivée !! Rappel concernant la douche pré opératoire !! Rappel le lendemain de l’acte sauf pour la chirurgie plastique et OPH
  • 146. Chiffres de 2008 en gynécologie !! 2071 entrées en gynécologie !! 2449 actes opératoires dont 378 en ambulatoire ( 2008) (pma 326 ) !! 308 IVG chirurgicale hospitalisées en gynécologie !! Hospitalisation en chirurgie ambulatoire en pleine croissance (52 (2008)/232 (2009) ) PMA stable
  • 147.
  • 148.
  • 149. ACTES !! Nymphoplastie de réduction !! Hyménectomie !! Vulvopérinéoplastie !! Ponction d’ovocytes !! IVG !! hystéroscopie
  • 150. Depuis octobre : accord préalable !! Conisation !! Hystéroscopies (myomectomie, exérèse de polypes, endométrectomie) !! Section ou résection de cloison utérine par hystéroscopie !! Destruction de la muqueuse utérine par thermocontact !! Destruction des lésions par laser
  • 151. !! Ligature de trompes !! Cerclages !! IVG !! Prélèvement d’ovocytes !! Prélèvement de spermatozoides par voie transcutanée
  • 152. Conséquences (1) !! Modification de la prise en charge des patients pour certains actes ( cœlioscopie et RAI …) !! Problème du nombre de lits d’ambulatoire !! Demande d’entente prélable à effectuer à distance de l’intervention (programmation ou cs d’anesthésie)
  • 154. !! Problème des consultations délocalisées (nymphoplasties….)