bronquiolitis

1. BRONQUIOLITIS

2. ◼Primer episodio de sibilancias con
infección viral documentada en un
niño menor de 2 años.
◼Si no tenemos causa, es un
síndrome bronquiolitico
◼Se caracteriza por inflamación
difusa y aguda de las vías aéreas
inferiores, de naturaleza infecciosa,
expresada clínicamente por
obstrucción de la vía aérea pequeña.
(bronquiolos)
DEFINICION

3. ◼Infección respiratoria baja más
frecuente en los lactantes. (< 6 meses)
◼Periodo: Desde mediados del otoño hasta el fin de la primavera.
(Pico: mes de junio)
◼AGENTE ETIOLOGICO
Virus Sincicial Respiratorio (VSR) (60-80%)
▪ Se transmite por contacto directo con secreciones contaminadas.
▪ Periodo de incubación: de 4 a 6 días.
▪ Periodo de contagio: hasta 8 días después (en inmunosuprimidos, puede
extenderse hasta 1 mes).
▪ No deja inmunidad completa ni duradera
EPIDEMIOLOGIA

5. ◼Parainfluenza 3: 5 a 25%
◼Rinovirus: 5 a 25%.
◼Adenovirus: 5 a10%. Alguno serotipos causan brotes hospitalarios,
con casos graves y secuelas prolongadas.
◼Metapneumovirus humano: 5 a 10%. Pico en agosto – noviembre,
más tarde que el pico del VSR.
◼Influenza: 1 a 5% (coincidiendo con los brotes de gripe, pueden ser
motivo de bronquiolitis con fiebre elevada)
AGENTE ETIOLOGICO

6. ◼El lactante inhala el virus proveniente de
un contacto infectante.
◼El virus penetra las células de la nasofaringe y luego de 5 días
aparecen la rinorrea, febrícula, irritabilidad, y regular actitud
alimentaria.
◼2-3 días después, en alrededor de un tercio de los bebés, las células
nasofaríngeas desprendidas y aspiradas, transportan el virus hacia
las células epiteliales de los bronquiolos.
◼Entonces, aparecen: tos, taquipnea, tirajes y pueden auscultarse
crepitantes y/o sibilancias. La insuflación del pulmón aumenta por
el aire que queda atrapado detrás de los bronquiolos ocluidos.
PATOGENIA

7. ◼La alteración en la ventilación y
la perfusión aumentan el trabajo respiratorio y reducen la función
pulmonar, lo que lleva a la hipoxemia.
◼La respuesta inmune facilita la eliminación del virus y la mayoría de
los niños comienzan a mejoran después del tercer o cuarto día.
◼La regeneración del epitelio bronquiolar comienza 3 a 4 días
después de la resolución de los síntomas
PATOGENIA

8. ◼Factores de Riesgo para infección grave:
▪ < 3 meses
▪ Prematurez/BPN
▪ Cardiopatías Congénitas
▪ Inmunodeficiencias
▪ Enfermedades pulmonares crónicas
▪ Desnutricion
▪ Alteracion en el neurodesarrollo
▪ Falta de Lactancia Materna
▪ Vacunacion incompleta
▪ Concurrencia a Guardería
▪ Hacinamiento
▪ Madre analfabeta funcional
▪ Madre adolescente
▪ Epoca invernal
▪ Contaminación domiciliaria (tabaco)
FACTORES DE RIESGO PARA IRAB

9. ◼2-3 dias de sintomatologia lata: Rinitis acuosa, c/s fiebre Tos seca
◼Al 3 y 4 dia Dificultad respiratoria en aumento (hasta 3° o 4° día)
tiraje subcostal, taquipnea , tos catarral y a veces en accesos, que
pueden desencadenar emesis. (la tos tipo coqueluchoide, pueden
señalar la presencia de atelectasia, especialmente en lóbulo
superior derecho).
◼Se auscultan crepitantes más gruesos y los roncus reemplazan a
las sibilancias.
MANIFESTACIONE CLINICAS

10. ◼La Evolución no es lineal:
La agitación tiene variaciones (por momentos el bebé presenta
más dificultad respiratoria y en otros se lo ve mejor).
◼Duración habitual de los síntomas: 12 días, pero en algunos niños
se prolongan hasta cuatro semanas.
MANIFESTACIONE CLINICAS

11. ◼Tirajes: comienza de abajo hacia arriba
◼Subcostal
◼Intercostal
◼Supraclavicular, esternal
◼Aleteo nasal
◼Taquicardia: En forma paralela al aumento de la dificultad respiratoria
y la hipoxemia.
◼Fiebre: No es muy elevada y cede a los
3 o 4 días. En algunos casos, puede llegar a 39 °C y extenderse durante
toda la semana. El 50% de los niños cursan la bronquiolitis sin fiebre.
MANIFESTACIONES CLINICAS

12. ◼Apneas: Manifestación temprana
de la bronquiolitis en lactantes menores de 2 meses, prematuros.
◼Aspecto general: Si el lactante está muy pálido, con cianosis y/o
con hipotonía, se trata de una bronquiolitis grave o de otra
patología que al comienzo, puede confundirse con bronquiolitis,
como: insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica, neumonía,
sepsis, etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS

13. ◼
SCORE DE TAL

15. ◼< 3 meses.
◼Presenta factor de riesgo para IRAB grave.
◼Rechazo del pecho o biberón, o vómitos.
◼Deshidratación.
◼Letargo o excitación.
◼Episodios de apnea.
◼Quejido, aleteo nasal, tirajes marcados o cianosis.
◼Saturación de O2 < 92% en aire ambiente
CRITERIOS DE INTERNACION

16. ◼CRIA: Progresión de la dificultad respiratoria con signos de
fatiga muscular:
▪ Bradipnea
▪ Acidosis (pH ≤ 7,25)
▪ PCO2 > 60 mmHg, con oxígeno suplementario.
◼Signos de shock.
◼Sensorio deprimido o demasiado irritable.
◼Convulsiones.
◼Apneas recurrentes (como antecedente).
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP

17. ◼Tto recomendado para BQL:
▪ Oxigeno (SatO2 ≤ 92%).
▪ PSS, ASNF, y Kinesiología (en caso de atelectasias)
▪ Alimentación Fraccionada
▪ SNG e Hidratación parenteral (cuando lo requiera).
▪ NBZ con solución salina Hipertónica (3%)
◼Tto NO RECOMENDADO:
▪ Broncodilatadores Adrenergicos (Salbutamol)
▪ Corticoides orales o endovenosos
TRATAMIENTO

18. ◼OXIGENO:
Es el único medicamento con probada eficacia
en bronquiolitis: es broncodilatador, vasodilatador y disminuye el
trabajo respiratorio.
INDICACIÓN: Niños con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o
porcentaje arterial de O2 < 92%.
◼OXIMETRIA DE PULSO: Estimación de la saturación arterial de
oxígeno. ERRORES DE MEDICIÓN:
◼No hay buena perfusión.
◼Existe exceso de luz ambiental (cubrir el sensor).
◼El niño se mueve mucho.
◼Las uñas están pintadas.
◼La medición se hace durante el sueño (La SaO2 es alrededor de un 3%
menor que en vigilia)
TRATAMIENTO

19. ◼PRINCIPAL «OXIGENOTERAPIA»
TRATAMIENTO

20. ◼ Posición Semisentada (PSS).
◼ ASNF y Kinesiología
◼Alimentación Fraccionada (< cantidad y > frecuencia)
INDICACION DE SNG: Niños con FR >60, /o/ retracciones costales marcadas e
hipoxia, /o/ con dificultad respiratoria progresiva y riesgo de deshidratación.
◼Hidratación parenteral
En cuadros severos, con riesgo de pase a UTIP (en un lactante normo-hidratado
no > a 100 ml/kg/día). Además, es necesario controlar la diuresis y pesarlos.
(¡Cuidado! Porque los niños más graves pueden presentar SIHAD), y Se debe
evitar la hiponatremia.
◼ Antitérmicos:
▪ <6 meses: Paracetamol 2 gotas/kg/dosis
▪ >6 meses: Ibuprofeno o Dipirona 10mg/kg/dosis.
TRATAMIENTO

21. ◼Salbutamol aerosol
Dosis 200mcg (2 disparos) c/4-6HS
◼Corticoides:
▪ VIA ORAL
▪ Beta9metasona 1gota/kg/dosis, (30gotas max
▪ Metilprednisona 1-2mg/kg/día c/8-12hs
(dosis máx: 40mg)
▪ ENDOVENOSO:
▪ Hidrocortisona 5-10mg/kg/dosis, o
▪ Dexametasona 0,6mg/kg/día c/6-8hs
◼Sulfato de Magnesio: EN MAYORES
DE 6 MESES
Dosis: 40mg/kg/dosis (Dosis máx: 2gr) 1ml:250mg
TRATAMIENTO

22. ◼Antivirales (OSELTAMIVIR):
▪ Indicaciones:
▪ En niños internados con cuadros moderados o leves, esperar el
resultado del VSNF (+) a Influenza para iniciar el tratamiento (si
se dispone en las primeras 24 horas).
▪ Pacientes ambulatorios: Sólo se tratan los
pacientes con factores de riesgo para Influenza
▪
▪ Grupo 1: Enfermedades respiratorias: a) Asma moderado y grave b) Enfermedad
respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística,
malformaciones pulmonares, traqueostomizados , Enfermedad Pulmonar Crónica
Post infecciosa (EPCPI ]. c) Enfermedad pulmonar restrictiva (enfermedad
pulmonar intersticial, neuromusculares, malformaciones de caja torácica y
escoliosis severa)
▪ Grupo 2: Enfermedades cardiacas: a) Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria,
reemplazo valvular, valvulopatía b) Cardiopatías congénitas
▪ con menos de 48 horas de inicio de los síntomas.
TRATAMIENTO

23. ▪ Pacientes internados: Se tratan todos los niños con IRAB grave o cuadro
progresivo que requiera UTIP y/o ARM, sin esperar el resultado del
laboratorio:
▪ VSNF es (+) a Influenza, /O/ VSNF es (-): Completar tratamiento
▪ VSNF es (+) a otro virus, evaluar la conveniencia de mantener o suspender el
tratamiento.
◼ En niños internados con cuadros moderados o leves, esperar el
resultado del VSNF (+) a Influenza para iniciar el tratamiento (si
se dispone en las primeras 24 horas).
TRATAMIENTO

24. ◼Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hemato-
oncológica).
◼a) Infección por VIH
◼ b) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas
dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o
su equivalente por más de 14 días)
◼ c) Inmunodeficiencia congénita.
◼d) Asplenia funcional o anatómica
◼e) Desnutrición grave
◼Grupo 4: Pacientes Oncohematológicos y trasplantados
◼a) Tumor de órgano sólido en tratamiento
◼ b) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la
remisión completa
◼c) Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético
TRATAMIENTO

25. ◼Grupo 5:
◼Otros
◼a) Obesos con índice de masa corporal [IMC] mayor a 40
◼b) Diabéticos
◼c) Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con
expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses
◼ d) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de vida
◼e) Síndromes genéticos y malformaciones congénitas graves
◼f) Tratamiento crónico con acido acetilsalicílico en menores de 18
años.
◼g) Convivientes de enfermos oncohematológicos
◼h) Convivientes de prematuros menores de 1500 g. Oseltamivir:
dosis recomendadas en relación a edad y peso
TRATAMIENTO

27. ◼Rx de tórax: Cuando existe enfermedad
cardiopulmonar previa, agravamiento brusco, o dudas diagnósticas.
(Ej: descartar enfisema lobar congénito, malformación pulmonar,
cardiopatía congénita y cuerpos extraños).
◼
Virológico de Secreciones Nasofaríngeas (VSNF): Útil para
estudios epidemiológicos y, en lactantes graves o con fiebre
persistente, podría limitar la medicación innecesaria con
antibióticos y oseltamivir.
◼
Hemograma, cultivos y estado ácido base: No de rutina. Se
efectúan sólo en aquellos pacientes que permanecen con fiebre
elevada y no existe certeza diagnóstica. El ácido-base se solicita en
niños con dificultad respiratoria grave.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

28. ◼Crisis asmática, especialmente en los > 6 meses con antecedentes
familiares y/o personales de atopia.
◼ Tosferina.
◼ Neumonía.
◼ Aspiración de cuerpo extraño.
◼ Fibrosis quística.
◼ Enfermedad cardiaca congénita, anillos vasculares.
◼ Aspiración por reflujo gastroesofágico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

29. ◼El palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se liga
a la proteína F, responsable de la fusión del VRS.
◼Se evita, así, la formación de sincicios y la adherencia al epitelio
respiratorio una vez que el virus infectó al huésped, lo que previene
el desarrollo de formas bajas y/o graves.
RECOMENDACIONES USO DE PALIVIZUMAB

30. ◼En el año 1998, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó la
primera recomendación para el uso de palivizumab, que determinó la
edad de cobertura con profilaxis pasiva de los prematuros con y sin
displasia broncopulmonar (DBP) y que incluyó a los recién nacidos de
33 a 35 semanas que presentaban factores de riesgo.
◼Durante la estación predominante de VRS en nuestro país (de abril a
septiembre), se recomienda indicar a la población de riesgo una dosis
mensual de 15 mg/kg de palivizumab por vía intramuscular
◼Teniendo en cuenta las semanas de circulación viral, se debiera iniciar
la profilaxis durante el mes de abril, con una aplicación cada 30 días y
hasta un máximo de 5 dosis, la última de las cuales no debiera aplicarse
más allá de la primera quincena de agosto.
RECOMENDACIONES USO DE PALIVIZUMAB

31. ◼ Estudios multicéntricos aleatorizados c o n t r o l a d o s h a n d e m
o s t r a d o q u e l a administración mensual de un máximo de 5
dosis de palivizumab, durante la estación de predominancia del
virus, es segura y efectiva para la prevención de enfermedad grave
por VRS en recién nacidos prematuros y no prematuros con riesgo.
RECOMENDACIONES USO DE PALIVIZUMAB

32. ◼Estudios locales han demostrado una reducción en las tasas de
internación con la administración de menor número de dosis; sin
embargo, a la fecha, no contamos con estudios comparativos
publicados que justifiquen una modificación de la recomendación
anteriormente mencionada.
◼Niños con antecedente de prematurez.
◼ Pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
◼ P a c i e n t e s con enfermedad cardíaca hemodinámicamente
significativa.
◼Malformaciones de la vía aérea.
◼Portadores de enfermedades neuromusculares
RECOMENDACIONES USO DE PALIVIZUMAB