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Hemorragia de tubo digestivo bajo

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La hemorragia de tubo digestivo bajo tiene una alta incidencia en hospitales de segundo nivel de atencion.
Requiere de una evaluacion completa que incluye un tacto rectal.
La endoscopia tiene un valor determinado, sin embargo, no tiene cabida una colonoscopia "salvadora" como la logica hace pensar a la mayoria de los medicos.
Los requisitos para una colonoscopia en el escenario de una HTDB son: estabilidad hemodinamica, hemoglobina minima necesaria, correccion de los tiempos de coagulacion o coagulopatia.
Antes de la colonoscopia, tiene un papel preponderante la angiografia o angioTC + la embolizacion.

Publié dans : Santé & Médecine
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Hemorragia de tubo digestivo bajo

  1. 1. 38. Sangrado de tubo digestivo bajo Dr. Juan D. Díaz Servicio de Endoscopia Digestiva Hospital General de Zona No. 35 - IMSS
  2. 2. Generalidades • El STDB se define como aquel originado distal a la válvula ileocecal; su presentación clínica puede ser hematoquecia, rectorragia o melena • Representa hasta el 25% de las hemorragias GI. La frecuencia varia con el grupo etario • Más frecuente en mayores de 63 años • Tasa de mortalidad varia del 2-4% • Relacionada a la morbilidad y no a exanguinamiento Guías AMEG. Endoscopia 2018
  3. 3. Causas Porcentaje Diverticulosis 65% Colitis isquémica 20% Hemorroides 20% Pólipos colorrectales / neoplasias 15% Angioectasias 10% Hemorragia pospolipectomía 7% Enfermedad inflamatoria intestinal 5% Colitis infecciosa 5% Síndrome de ulcera solitaria 5% Varices colorrectales 3% Proctopatía por radiación 2% Colopatía por AINEs 2% Lesión de Dielafoy Raro Edad Hemorragia por grupo etario Mayores de 60 años Enfermedad diverticular Angiodisplasias de colon Colitis isquémica Tumores de colon Pólipos y poliposis Menores de 60 años EII Pólipos y poliposis Adolescentes y jóvenes Divertículo de Meckel EII Pólipos y poliposis Etiología Guías AMEG. Endoscopia 2018
  4. 4. Protuberancia pequeña y pigmentada con mínima erosión sin lesiones ulcerativas = Lesión de Dieulfoy World J Gastrointest Endosc. 2019 Jul 16;11(7):438-442 The endoscopic appearance of angiodysplasia with characteristic radiating capillaries. Frontline Gastroenterol. 2017 Jul; 8(3): 174–182.
  5. 5. Evaluación • Debe incluir la historia clínica rápida, examen físico y laboratorio • Incluir el tacto rectal • Se presenta como hematoquecia en el 85% • Melena y coágulos en el 14% • Melena aislada en una minoría Guías AMEG. Endoscopia 2018
  6. 6. Management algorithm for patients presenting with acute lower gastrointestinal bleeding. Shock index (SI) is calculated by dividing the heart rate (HR) by the systolic blood pressure (SBP). IP, inpatient; IR, interventional radiology; OGD, oesophagogastroduode noscopy; OP, outpatient; UGI, upper gastrointestinal. Gut. 2019 May;68(5):776-789. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317807. > 8 ≤ 8
  7. 7. Gut. 2019 May;68(5):776-789. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317807.
  8. 8. Evaluación • Hemorragia masiva: • Pérdida de 100% del volumen de sangre en 24 h • Pérdida del 50% del volumen en 3 h • Perdida de 150 ml/min durante 20 minutos • Hemorragia grave: • hemorragia continua dentro de las 24 h de hospitalización, transfusión de ≥ 2 U de CE o ↓ del HTO en ≥ 20% • Hemorragia recurrente después de 24 h de estabilidad • Readmisión a la semana del alta por STDA egresada por mejoría • Evaluar el riesgo de hemorragia grave según los factores predictores Guías AMEG. Endoscopia 2018
  9. 9. Estratificar el riesgo (alto o bajo) • Riesgo bajo • Sin factores de riesgo • 6% • Riesgo moderado • 1-3 factores de riesgo • 43% • Riesgo alto • > 3 factores de riesgo • 84% • Predictores de gravedad 1. FC ≥ 100 (OR 3.67) 2. TA sistólica ≤ 115 (OR 3.45) 3. Síncope (OR 2.82) 4. Abdomen normal (OR 2.43) 5. Rectorragia (OR 2.32) 6. ASA (OR 2.07) 7. + de 2 comorbilidades (OR ¿?) Guías AMEG. Endoscopia 2018
  10. 10. Manejo • Se autolimita el 85% de las veces • Evaluar el estado hemodinámico, restitución de volumen, transfusión y corrección de la coagulopatía • Reanimación intensiva ANTES de realizar el procedimiento endoscópico Guías AMEG. Endoscopia 2018
  11. 11. Manejo • Fluidoterapia con Solución Hartmann (conducta prioritaria) • Salina vs Hartmann • Mortalidad 19.6 vs 22.8%, p < 0.01 • Sol. salina esta asociada a lesión renal • Transfusión restrictiva (indicaciones) • Inestabilidad hemodinámica • Hb < 7 gr/dL, sin comorbilidades cardiovasculares • Hb < 9 gr/dL en caso de comorbilidades cardiovasculares Guías AMEG. Endoscopia 2018
  12. 12. Manejo – coagulopatía • Coagulopatía moderada (INR < 2.5) no contraindica la endoscopia (diagnóstica o terapéutica) • Revertir la anticoagulación antes del manejo endoscópico • Uso de PFC para llevar a un INR 1.5-2.5 (objetivo) • La tasa de recurrencia y mortalidad fue similar que en los pacientes sin problemas de coagulación • En caso de INR > a 2.5 la colonoscopia se puede posponer hasta obtener los valores requeridos Guías AMEG. Endoscopia 2018
  13. 13. Manejo • En caso de antagonistas de la vitamina K, se podrá usar vitamina K 5- 10 mg IV y repetir la dosis a las 12 h (hasta obtener INR < 1.5) • La vitamina K comienza a actuar a las 2-4 h • En caso de utilizar PFC se transfunden 3-5 U, se corrige en unas horas de manera parcial y en 9 horas se corrige completamente (INR < 1.5) • Se aconseja la utilización de PFC y vitamina K para evitar la coagulopatía de “rebote” (vida media del PFC 1.5 h – 2 días) Guías AMEG. Endoscopia 2018
  14. 14. Manejo • Los anticoagulantes orales pierden su efectividad con el tiempo, por lo que es el tiempo su mayor antídoto • Warfarina su acción dura 3-5 días • El paciente con STDB grave “deberá” ser ingresado a la UCI para monitorización y vigilancia Guías AMEG. Endoscopia 2018
  15. 15. Manejo
  16. 16. Colonoscopia • Es el método de elección en caso de STDB de origen en colon • Requisitos • Estabilidad hemodinámica • Preparación intestinal • Tip – Paciente con STDB e inestabilidad siempre se debe sospecha de STDA, y se debe iniciar con una EGD • Se recomienda la colonoscopia en inmersión (bomba de irrigación), por que facilita a identificación del sitio de sangrado Guías AMEG. Endoscopia 2018
  17. 17. Colonoscopia • Temprana (en las 1ras 24 horas) • En pacientes hemodinámicamente estables • En caso de STDB masivo, inestabilidad hemodinámica se recomienda la angioTC (0.3-1 mL/min) o angiografía con embolización (sobre la colonoscopia) • En caso de no contar con la angiografía o angioTC, la colonoscopia podría sugerir el sitio de sangrado, pero la cirugía radical podría ser la única opción terapéutica Guías AMEG. Endoscopia 2018
  18. 18. Colonoscopia • La preparación del colon es indispensable • VO o por SNG 4-6 litros de polietilenglicol en 3-4 horas • Permite el diagnóstico en 74% de los pacientes • Permite la terapia endoscópica en 39% de los pacientes • Las colonoscopias sin preparación tiene una tasa de canulación del ciego de 60% • Aumenta el riesgo de perforación (poca visibilidad) Guías AMEG. Endoscopia 2018
  19. 19. A 75-year-old woman with active colonic diverticular hemorrhage on endoscopy. The image from unprepped colonoscopy shows active bleeding from the colonic diverticulum and the presence of clots, blood, and stools. An 89-year-old man with active colonic diverticular hemorrhage on endoscopy. a The image from colonoscopy after bowel preparation shows active bleeding from the colonic diverticulum. Inflamm Intest Dis. 2018 Dec;3(2):100-106
  20. 20. Manejo endoscópico • Estigmas de alto riesgo • Hemorragia activa • Coagulo adherido • Vaso visible • Empleo de inyección de adrenalina 1:10,000 • Vasoconstricción local y taponamiento del vaso • Se debe evitar la sobreinyección del sitio, para una terapia posterior… Guías AMEG. Endoscopia 2018
  21. 21. A 66-year-old man with severe hematochezia and hemorrhagic shock. Endoscopy was performed immediately after admission to the hospital without bowel preparation. The endoscopic finding at the right colon was a spurting bleeding from a large diverticular that failed endoscopic therapy. United European Gastroenterol J. 2018 Apr;6(3):337-342.
  22. 22. Manejo endoscópico • En enfermedad diverticular • Epinefrina 1:10,000 o 1:20,000 • Inyectar en el cuello del divertículo en los cuatro cuadrantes 1-3 ml por cuadrante • Detiene o disminuye la intensidad del sangrado • Idealmente se debe acompañar de otros métodos hemostáticos • Sonda monopolar o bipolar • Clips endoscópicos o ligadura Guías AMEG. Endoscopia 2018
  23. 23. Manejo endoscópico • Se recomienda tatuar el divertículo sangrante (mucosa adyacente) para identificación posterior o una eventual cirugía en caso de recidiva Guías AMEG. Endoscopia 2018
  24. 24. Endoscopic appearance of diverticular bleeding with closure of the bleeding diverticulum with hemoclip application. Clin Colon Rectal Surg. 2018 Jul;31(4):243-250.
  25. 25. Manejo endoscópico • En sangrado pospolipectomia se deberán utilizar clips • Se recomienda asa fría en polipectomía < 10 mm • Se recomienda asa caliente en polipectomía 10-19 mm • También se puede utilizar la terapia con adrenalina 1:10,000 • Se recomienda el uso de Heater probe® con 15 Joules por 3-5 segundos o sonda de coagulación bipolar con 12-15 W Guías AMEG. Endoscopia 2018
  26. 26. Manejo endoscópico • Otra opción es el clip OTSC (Ovesco®) o la endosutura (overStitch Apollo®). • Si la terapia falla, se debe considerar la embolización o incluso la cirugía Guías AMEG. Endoscopia 2018
  27. 27. Manejo endoscópico • El papel del la colonoscopia en caso de EII, colitis isquémica y neoplasia colorrectal, es limitado al diagnostico debido a que su tratamiento definitivo es médico o quirúrgico • En caso de lesión de Dieulafoy, ulceras y varices rectales; se tratan de forma convencional Guías AMEG. Endoscopia 2018
  28. 28. Endoscopic management of Dieulafoy’s lesion. A: Placement of the first hemoclip; B: Placement of a second hemoclip to ensure hemostasis. World J Gastrointest Endosc. 2019 Jul 16;11(7):438-442
  29. 29. Formalina • El manejo del sangrado en proctopatia por radiación y en tumores hemorrágicos puede echar mano de la formalina • Diluida al 4-10%, se aplica por instilación o mediante isopos en caso de estar al alcance • Se reportar tasas de efectividad del 80% • Se reportar tasas de complicaciones del 4% (necrosis, fistula, perforación y colitis) Guías AMEG. Endoscopia 2018
  30. 30. Otros métodos… Hemospray (Cook Medical®) Guías AMEG. Endoscopia 2018
  31. 31. United European Gastroenterol J. 2018 Apr;6(3):337-342.
  32. 32. Que nos llevamos a casa… • En pacientes inestables, la angiografía (embolización) deberá preceder a la colonoscopia • Si la angiografía no muestra nada, se podrá plantear una EGD como primer estudio • La warfarina se deberá suspender cuando presente el evento de sangrado (en caso que la use el paciente), se podrá sustituir por HBPM (a las 48 h después de la hemorragia) en pacientes con alto riesgo de tromboembolia • Los anticoagulantes orales directos se deberán descontinuar por 7-15 días después de la hemorragia • La cirugía es el último recurso cuando todas las estrategias han fallado
  33. 33. Que nos llevamos a casa… • Las metas en HB son 7 gr/dL en NO-cardiópatas y 9 gr/dL en pacientes cardiópatas • Solución para reanimar es cristaloides = Hartmann • Se recomienda una hipotensión permisiva de 90 mmHg si el paciente llega a sala de choque y se pone en condiciones para la colonoscopia

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