1. El documento clasifica y describe varias emergencias oncológicas, incluyendo el síndrome de vena cava superior, taponamiento pericárdico maligno, síndrome de compresión medular, hipercalcemia de malignidad, síndrome de lisis tumoral y neutropenia febril.
2. Se proporcionan detalles sobre la etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas y manejo de cada una de estas emergencias relacionadas con el cáncer.
3. El documento es una guía para el recon
6. Etiologías
• >80% Neoplásicas
Carcinoma del Pulmón 85%
Linfoma 10%
Tumores de Células Germinales
Carcinoma de Mama Metastásico
• No malignas
Tumores benignos
Aneurismas de aorta
Mixoma auricular
Bocio
Trombosis (CVC)
Mediastinitis fibrosante
Todd A Nickloes, et al. Superior Vena Cava Syndrome. Medscape. Sep 28, 2015
7. Clínica
• Asintomáticos en inicio
• A medida que progresa:
• Síntomas
• Disnea**
• Sensación de peso en cabeza, cuello.
• Edema de cabeza, cuello y miembros superiores
• Tos / Epistaxis / Hemoptisis
• Disfagia / Disfonía
• Dolor (cefalea y síntomas de HTEC)
• Signos
• Distensión venosa de cuello y pared torácica
• Circulación colateral
• Plétora y cianosis
• Edema en esclavina
Rx tórax
Ensanchamiento mediastino
Derrame pleural (25%)
Puede ser normal
TAC de Tórax
Masa mediastinal
Trombosis venosa VCS
Circulación colateral venosa
11. Manejo
• O2, vía EV, fluidos
• Head-up Position
• Corticoides dexametasona 6 a 10 mg i.v., c/ 6 horas
• Diuréticos*
• Trombolisis/Anticoagulación
• Remover CVC si lo hay
• Cirugía
• Radiación (radiosensibles) con previo dg histológico
• Quimioterapia (quimiosensibles)
12. • No considerarlo una emergencia médica (salvo en edema
cerebral y/o obstrucción traqueal)
• Se deben agotar todos los procedimientos diagnósticos
para obtener certeza de etiología (incluyendo histología),
y así seleccionar manejo adecuado
• Pronóstico depende de la causa y no del propio SVCS
Torres, Santini y cols. 1999
19. Clínica
• Paresia/plejia
• Déficit sensitivo distal
• Incontinencia urinaria
• Alteración motora
• Hiporreflexia
Dolor dorso-lumbar + historia Ca = Sd compresión
medular
hasta demostrar lo contrario
20. • RNM:
• S=93 %, E=97 %
• Recomendado columna completa, o al menos torácica-lumbar
• TAC: segunda línea
• Rx: No es sensible para compresiones hasta cuando aprox. un 70
% de hueso es destruido,tardío.
21. Manejo
• Metas:
1. Preservar funcionalidad, 2. control dolor, 3. control tumor
4. estabilidad medular
• Fármacos, cirugía, RT, o combinados
• Analgesia
• En ausencia de inestabilidad óseaRT de elección dentro de 24
hrs
Randomized controlled Trial: compared high-dose (100-mg loading dose, then
96 mg daily) and moderate- dose (10-mg loading dose, then 16 mg daily) of
dexamethasone
no differences in efficacy
Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
22. 4. Hipercalcemia de malignidad
• En 10–15 % de pacientes con cáncer.
• Pobre pronóstico y sobrevida
• Ca. mama, pulmón, próstata
• Mieloma múltiple
• Linfoma no Hodgkin
23. Fisiopatología
• Resorción ósea aumentada
• Reabsorción renal aumentada
• Absorción gastrointestinal aumentada
• PTH-related peptide*
• Extensive lytic bone metastasis (mama, MM)
• Aumento 1,25 dihidroxi Vit D (linfomas)
Calcio Sérico Corregido =
0.8 x (4 - Albúmina sérica) + Calcio sérico
29. Manejo
• “The best management is prevention.”
• Hidratación criteriosa
• Hiperkalemia:
• Ojo con ECG gluconato Ca 1-2 g
• Insulina + S.G.
• Agonistas B2
• Diurético asa
• Hiperfosfemia:
• Disminución de ingesta
• Quelantes (hidróxido de Al: 50-150 mg/kg cada 4 a 6 h)
• Hiperuricemia:
• Hidratación
• Alopurinol: 100–300 mg V.O o I.V.
• Hipocalcemia:
• Gluconato Ca IV 1-2 g x 5-10 min
• Control Mg
• Diálisis
Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
30. 7. Neutropenia Febril
• Fiebre:
• 1 toma >= 38,3°C
• >=38°C por al menos 1 hr
• Neutropenia:
• RAN <500 células/mm3
• RAN < 1000 proyectada a bajar a <500
31. PATOGENIA
BARRERA CUTANEA
Punciones, CVC, Cx
SONDA VESICAL
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CORTICOIDES
CANCER
ANTIACIDOS
ANTIBIOTICOS
CATABOLISMO
INMUNIDAD HUMORAL
PIEL
MUCOSA
CILIOS
INMUNIDAD CELULAR
FLORA COMENSAL
SISTEMA
MACROFAGICO
GRANULOCITOS
FUNCIÓN ORGANOS
32. REQUIERE INTERVENCIÓN RÁPIDA Y AGRESIVA
RETRASO MORTALIDAD 50 -70%
EMERGENCIA MÉDICA
Pizzo et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia.
Am J Med 1982
33. …PROBLEMA
INMUNIDAD ALTERADA
LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES PUEDEN
ESTAR AUSENTES
LA FIEBRE PUEDE SER LA ÚNICA
MANIFESTACIÓN DE UN CUADRO GRAVE
34. Enfrentamiento
Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL
BAJO
RIESGO
ALTO
RIESGO
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
35. Bajo Riesgo
• Neutropenia esperada por < 7 días
• Sin comorbilidad
• Sin falla hepática – renal
Menor probabilidad de complicaciones graves
¿Tratamiento ambulatorio?
Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010
update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56
36. Kern W. Risk assessment and treatment of low-risk patients with febrile neutropenia. Clin Infect Dis. 2006;42:533–540
The maximum theoretical score is 26.
Patients with a score of 21 or greater are considered to be at low risk
37. Alto Riesgo
•Neutropenia esperada > 7 días
•Comorbilidades (hipotensión, disf. orgánica, hemorragia, alt. mental)
•Falla Hepática – renal
•RAN < 100 céls/mm3
MORTALIDAD ALTA
TRATAMIENTO HOSPITALIZADO
ATB EV
38. Estudio
• Examen físico minucioso
• Hemograma, plaquetas
• Función renal
• Función hepática
• PCR
• Orina completa
• Cultivos de sangre y orina
• Rx tórax
EN NEUTROPENIA HALLAZGOS INFLAMATORIOS PUEDEN
ESTAR AUSENTES
39. Considerar hongos en…
• Neutropenia PROFUNDA y PROLONGADA + FIEBRE
• Tratamiento ATB de amplio espectro
• Uso corticoides previo
• Nutrición Parenteral
40. Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de
órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113
42. No existe diferencia en pacientes de BAJO RIESGO, tanto
en mortalidad como en falla de tratamiento
43. • Similar
• Eficacia y seguridad en ambos
• Pacientes adultos muy bien seleccionados
AMBULATORIO VS HOSPITALIZADO
Hidalgo et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-
44. • ALTO RIESGO:
• Gran variedad de agentes
• Mortalidad alta
Esquema empírico inicial intravenoso
Amplio espectro
Siempre intrahospitalario
ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA! (post cultivos)
45. Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre.
46. Ambulatorios:
TERAPIA COMBINADA
• No penicillin allergy:
– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day +
– Amoxicillin/clavulanic acid 875 mg orally twice a day for 7 days
• Penicillin allergy
– Clindamycin 600 mg orally 3 times a day +
– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 days
OR
– Azithromycin 500 mg orally once a day +
– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 days
MONOTERAPIA
– Levofloxacin 750 mg orally each day for 7 days
OR
– Moxifloxacin 400 mg orally for 7 days Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
47. Hospitalizados
MONOTERAPIA:
–Cefepime 2 g every 8 h IV
OR
–Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IV
OR
–Meropenem 1 g every 8 h IV
TERAPIA COMBINADA:
(Hipotensión , cultivos con cocos gram + , historia de SAMR, profilaxis con quinolona o
TMT/SMX, infección de catéter)
– Vancomycin 15 mg/kg every 12 h IV + cefepime 2 g every 8 h IV
OR
–Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IV
OR
–Meropenem 1 g every 8 h IV
Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
48. EVALUACION RESPUESTA
• Evaluación diaria hasta RAN > 500 céls/mm3
• EFICACIA4TO DIA
• Clínica, examen físico, PCR
FAVORABLE DESFAVORABLE
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
49. • Mantener amplio espectro hasta RAN > 500
• Si no se aisló Pseudomona o CG(+), retirar terapias
al 4to día
• Ajustar según foco
• Pasar a tto oral (opinión de expertos)
FAVORABLE
EVALUACION RESPUESTA
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
50. • Hemodinamia
• Fiebre persistente
• Nuevo foco
• PCR
• Cultivos persistentemente (+)
DESFAVORABLE
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
EVALUACION RESPUESTA
• Bajo riesgo desfavorable pasa a alto riesgo
hospitalizar
• Alto riesgo desfavorable Re evaluar y ajustar tto.
51. Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre.
52. A considerar…
• Empírico en alto riesgo cubrir pseudomonas
• Tamura K y cols - Ohyashiki K y cols Sin diferencias
significativas cefepime v/s cefepime + amikacina en
pacientes con alto o bajo riesgo
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
In patients with SVCS secondary to non–small-cell carcinoma of the lung, radiotherapy is the primary treatment. The likelihood of patients benefiting from such therapy is high, but the overall prognosis of these patients is poor
En un estudio de observación de 107 pacientes con SVCS por diversas causas, la tasa de mejoría clínica (84%) fue similar entre los pacientes que recibieron glucocorticoides, diuréticos o ninguno de esos fármacos.
Inespecíficos según alt ELP
low risk for serious medical complication (e.g., hypotension; respiratory, cardiac, or renal failure disseminated intravascular coagulopathy; severe bleeding).
Comorbilidades: hypotension, organ dysfunction, bleeding, and altered mental status