1. Metodología en Urgencias y
Emergencias. SATSE 2011 1

2. DISNEA P1
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3. Ante todo…
Jornada de Metodología de
Cuidados Enfermeros en Urgencias
y Emergencias. SATSE Mayo 2011 3

4. MEDIDAS GENERALES
INCORPORAR PACIENTE 45º
CANALIZACIÓN VVP
OXIGENOTERAPIA, IRC 28% - IRA 50%
MONITORIZACIÓN (Ctes)
AISLAMIENTO DE VÍA AÉREA SI…
* Apnea
* Glasgow< 8
* Agotamiento físico. Trabajo respiratorio excesivo
* FR > 35-40/min
* Respiración caótica o irregular (Inefectiva)
* SpO2< 90% con O2 50% en IRA
TTO SEGÚN PROCESO
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5. VALORACIÓN INICIAL ENFERMERÍA
01 Dificultad para respirar
10 Frecuencia respiratoria
11 Frecuencia cardíaca
13 Ruidos respiratorios
05 Edemas
12 Tensión arterial
61 Nivel orientación
07 Medicación respiratoria
105 Temor expreso
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6. DIAGNÓSTICOS…
00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO
GASEOSO
r/c Desequilibrio ventilación/perfusión…
m/p Disnea, agitación, somnolencia,…
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7. 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VÍAS AÉREAS
r/c Cuerpo
extraño, espasmo, infección, secrecci
ones…
m/p Disnea, cianosis, disminución
ruidos respiratorios
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8. 00092 INTOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD
r/c Desequilibrio aportes/demanda O2
m/p Disnea de esfuerzo o informe
verbal de fatiga/debilidad…
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9. 00036 RIESGO DE ASFIXIA
r/c Atragantamiento, no adopción
medidas de seguridad, mala
combustión, fuga gas…
m/p Cianosis, disnea, signo universal
de la asfixia
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10. OBJETIVOS/CRITERIOS
DE RESULTADOS
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
* 1902 Control del riesgo ( 16 Reconoce cambios estado salud)
* 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso (05
Inquietud, 06 Cianosis, 07 somnolencia, 11 Sp O2)
* 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
respiratorias (07 movilización esputo hacia fuera,
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11. 00031 Limpieza ineficaz de las vías aeréas
INTERVENCIONES
3390 Ayuda a la ventilación
3320 Oxigenoterapia
3350 Control y seguimiento respiratorio
5820 Disminución de la ansiedad
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12. ACTIVIDADES (CUIDADOS DE ENFERMERIA)
Planificar actividades de disminución de riesgos
Colocar en posición que alivie disnea
Administración de medicación pautada
Fomentar respiración lenta y profunda
Vigilar flujo administración de O2
Prevenir aparición lesiones por O2
Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
Auscultar ruidos respiratorios
Control SpO2
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13. 6654 VIGILANCIA/SEGURIDAD
* Reunión objetiva y continuada y
análisis de la información
acerca del paciente y del
ambiente para utilizarla en la
promoción y mantenimiento de
la seguridad.
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14. 6650 VIGILANCIA
•Recopilación , interpretación y síntesis
objetiva y continuada de los datos del
paciente par la toma de decisiones
clínicas:
-Establecer frecuencia recogida datos..
-Comprobar estado neurológico…
-Vigilar esquemas de comportamiento…
-Vigilar signos vitales…
-Comprobar la perfusión tisular…
-Comparar estado actual con estado previo…
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15. 7920 DOCUMENTACIÓN
*Registro de los datos
pertinentes del paciente
en una historia clínica.
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16. Todo mi agradecimiento a Ana, Carmen Mª y Maribel
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