Este informe preliminar describe la investigación inicial del accidente del vuelo TACA 390 en Toncontín, Honduras. Un equipo de investigación salvadoreño viajó a Honduras y comenzó a recolectar evidencia en la escena, incluyendo los registros de vuelo y voz. Se identificaron posibles factores como las condiciones climáticas, las características del avión y errores humanos. Equipos de investigación de EEUU y Francia también llegaron para ayudar. El informe concluye que se necesita más análisis de datos para determin
1. 10.3 - INFORME DE GRUPO – ACCIDENTE TACA 390 – LETONA – DEV-OPS
10.3.1 - INTRODUCCIÓN
El día viernes 30 de Mayo de 2008 por la mañana se recibió en la AAC la noticia de que
el vuelo de TACA número 390 entre El Salvador y Tegucigalpa, se había accidentado al
al final de la pista 02 del aeropuerto de Toncontín. El SDSV, Ing. Ernesto Lorenzana,
inmediatamente designó el equipo de investigación que sería enviado en el menor
tiempo posible para Tegucigalpa, el cual quedó integrado por el Ing. Marcos Paredes, el
Cap. Rodrigo Brenes, el inspector Marcelo Orellana, el Ing. Jorge Puquirri, y Mauricio
Letona (Jefe de Ingeniería de Aviación e Investigación de Accidentes, Inspector de
Operaciones de ACSA, Jefe del DEV-AIR, Jefe del Dpto. de Aeródromos, e inspector
del DEV- OPS, respectivamente).
Una vez integrada esta comisión, el proceso continuó con el traslado a Tegucigalpa en
un vuelo privado de TACA. Inmediatamente después del arribo a Toncontín ese mismo
día (30 de Mayo de 2008), se comenzó con un briefing conducido por el Ing. Paredes en
las oficinas de Estándares de Vuelo de la DGAC de Honduras. En el briefing estuvieron
presentes las autoridades de aviación civil de Honduras, representada por el Mayor
Jorge Martínez, la de El Salvador por la comisión ya mencionada, como los
representantes de TACA International, representada por el Cap. Miguel Mojica, el Cap.
Luís Flores, el Técnico de Mantenimiento Rafael Carrillo y otros personeros del
Operador (referirse a minuta). En este briefing se convino en forma verbal (no tengo al
presente información si hay algo escrito al respecto) por parte del Mayor Jorge
Martínez, en el sentido de que la DGAC de Honduras cedía al gobierno salvadoreño, el
derecho de iniciar y llevar a cabo todo el proceso de investigación sobre este accidente.
10.3.2 – INVESTIGACIÓN
Antes de partir en esta misión, el Ing. Lorenzana designó al equipo a cargo de la
investigación que tendría que llevarse a cabo en la Base del Operador (CIT, Ingeniería
de Operaciones y Despacho, Departamento de Programación de Tripulaciones, etc.)
con el objeto de recabar información en diferentes registros, sobre el estado del personal
operacional involucrado en el vuelo 390 que pudieran dar soporte a esta investigación.
Toda esta información será clasificada y procesada para añadirla en este informe
preliminar.
En Toncontín, después del briefing a tempranas horas de esa noche, se procedió al sitio
de la escena del accidente en donde ya se había establecido por las autoridades
hondureñas un puesto de comando y desde el cual el Ing. Paredes comenzó con la
coordinación entre las autoridades de la fiscalía y policía nacional de Honduras, para los
primeros pasos de las investigaciones del accidente. Se dieron instrucciones sobre los
riesgos que se corren en este tipo de investigaciones y se procedió a la iniciación de la
recolección de información vital sobres las causas del accidente, comenzando con la
recuperación de los registros de vuelo y de voz, procedimiento que el Ing. Paredes
coordinó con el personal técnico de mantenimiento del Operador. Esa misma noche se
rescató parte de la documentación operacional de abordo (Bitácora del avión y parte de
manuales en cabina de mando). Toda esta tarea estuvo coordinada entre el Ing. Paredes,
el inspector Marcelo Orellana y el Cap. Brenes con el apoyo de los diferentes elementos
pertenecientes al Operador y autoridades civiles de Honduras, debiendo de mencionarse
2. que los procedimientos legales exigidos por la fiscalía han constituido un obstáculo de
carácter burocrático en esta investigación. Todo este inicio llegó a su fin ya en la
madrugada del día sábado 31 de Mayo.
Este día dio comienzo con un briefing conducido por el Ing. Paredes en una de las aulas
del Departamento de Estándares de Vuelo sobre los procedimientos para continuar con
la investigación del accidente que básicamente ha consistido en la continuación de
documentación de a bordo de la cabina de mando, toma de fotografías a las diferentes
secciones de la aeronave y a sacar lar primeras presunciones sobre todas las posibles
causas del accidente, unas muy contundentes y otras menos, cuestión que se enfoca en
el siguiente numeral, 10.3.3.
Por la tarde de este día arribó el equipo de investigación de los Estados Unidos
conformado por dos representantes de la NTSB, un representante de la FAA y uno de la
IAE (International Aero Engines), todos ellos especialistas en la investigación de
accidentes. Posteriormente arribó el equipo de investigación de Francia.
10.3.3 – ANÁLISIS
Es obvio que las verdaderas causas inmediatas de este accidente, serán arrojadas por el
análisis llevado a cabo en los laboratorios de la NTSB sobre los registros de vuelo y de
voz de la aeronave EI-TAF en conjunto con los registros de las transcripciones de las
comunicaciones entre la tripulación de vuelo y el ATC durante el evento.
Causas inmediatas que se presentan antes del análisis de la NTSB:
Factor ambiental:
1- Aeropuerto especial (pista relativamente corta rodeada de terreno montañoso).
2- Condiciones atmosféricas de visibilidad reducida.
3- Pista contaminada (mojada).
Factor equipo:
1- El A320 es una aeronave que a pesar de estar certificada para las operaciones en este
aeropuerto, por sus características de peso bruto y performancia, se encuentra en una
posición relativamente muy marginal para este tipo de operación.
2- Solo los registros de vuelo van a determinar la condiciones reales de performancia de
la aeronave durante este evento.
3- Los aceleradores se encontraban en la posición de despegue y asegurado (TOGA).
4- Los reversibles en los motores se encontraron desactivados.
5- Los slats en ambas alas estaban extendidos.
6- Los flaps en el ala izquierda mostraban la marca 2. En el ala derecha la marca 4 a
pesar de estar contraminados contra el terreno. En la cabina de mando el control de
los flaps se encontraba libre.
7- Los spoilers en ambas alas se encontraban desactivados (guardados).
8- El estabilizador horizontal derecho mostraba aproximadamente 3 marcas en posición
negativa a pesar de estar contraminado contra el terreno. El estabilizador izquierdo
se encontraba en la posición 0.
Factor humano:
3. 1- Según versiones el PIC ejecutó dos aproximaciones fallidas antes de la que terminó
en el accidente. Esto se confirmará con la trascripción de la torre de control.
2- Según versiones la aeronave tocó la pista adelante de lo normal. Posiblemente el Ing.
Puquirri tiene este dato.
3- Según posición de los spoilers, reversibles y aceleradores, el PIC tomó la decisión de
irse al aire extemporáneamente. Esto se confirmará con los registros de vuelo y de
voz. Se percibe en el borde del talud (barranco) al final de la pista 02 que la aeronave
se aprestaba a volar nuevamente puesto que una lámpara de alumbrado público
ubicada al nivel del terreno en esa trayectoria, se encuentra intacta, pues de lo
contrario hubiera sido arrastrada por la aeronave.
4- Incumplimiento con SOPs y CRM. Esto se determinará con el registro de voz.
Condiciones consecuenciales:
1- Competencia de la tripulación de vuelo. Esto se determinará con los registros de
entrenamiento.
2- Fatiga de la tripulación de vuelo. Esto se determinará con los registros de
programación de vuelo.
3- Estrés por cumplirle al Operador en los itinerarios de vuelo. Difícil pero no imposible
de comprobación.
4- Temeridad por parte del PIC por demostrar sus habilidades. Difícil pero no imposible
de comprobación.
10.3.4 – CONCLUSIÓN
1- Para poder llenar esta fase de este reporte, se necesita mucha más información (AAC-
San Salvador) que habrá que analizar y agregarla a este reporte preliminar. Pendiente.
10.3.5 – RECOMENDACIONES
1- Para poder llenar esta fase de este reporte preliminar, se necesitan saber las
conclusiones (10.3.4). Pendiente.
NOTA: Al concluir con esta parte del reporte preliminar en lo que respecta a la parte de
operaciones DEV, hago constar que el Ing. Marcos Paredes me ha encomendado la
custodia de los registros de vuelo y de voz, que deben ser transportados a los
laboratorios de la NTSB en Washington DC, USA el día de mañana 02 de Junio de
2008. El atraso de esta diligencia se ha debido a requisitos por parte de la fiscalía del
gobierno hondureño y por otra parte que hay que hacer escala en El Salvador por
cuestiones de logística en cuanto a requisitos migratorios para entrar a los Estados
Unidos, documentación que el personal involucrado en la investigación no portamos
actualmente en el inicio de este proceso. En este reporte se encuentran unos términos
en negrito indicando que falta por conseguir esa información.
Mauricio Letona
Insp. Ops. DEV