Es un grupo de síntomas que ocurren cuando hay daño a los nervios que controlan funciones corporales cotidianas como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la transpiración, la evacuación de los intestinos y de la vejiga y la digestión.

1. Neuropatía diabética
ARRIAGA LUIS JUAN RAMÓN
BADILLO SÁNCHEZ OSCAR DANIEL
GONZÁLEZ DEL ANGEL YOSELIN

2. Neuropatía diabética
• Alteraciones neurológicas que se producen como consecuencias de
los trastornos metabólicos característicos de la diabetes.
• Lesión del sistema nervioso en la persona con diabetes: es la
manifestación microangiopática de mayor prevalencia y precocidad
de aparición.

3. Neuropatía diabética
• La alteración del sistema nervioso periférico provoca la pérdida de
sus funciones de protección y favorece la aparición de alrededor de
60% de lesiones en los pies.
• La NP se encuentra en 8% de los diabéticos de diagnostico reciente
• 50 y 90% de las personas con diabetes luego de 20 años de
enfermedad.

4. Neuropatía diabética
Clasificación de la neuropatía diabética según P. K. Thomas
Neuropatías diabéticas simétricas
-neuropatía diabética motora
-neuropatía diabética sensitiva
-neuropatía diabética autonómica
Neuropatías diabéticas focales
-lesiones de los pares craneales
-neuropatías focales: radiculares y proximales
-amiotrofia diabética

5. Clasificación de la neuropatía diabética según A. Boulton
Neuropatías reversibles
-aparecen en forma aguda, algunas coinciden con el diagnostico de la diabetes y no se
relacionan a la antigüedad ni a otras complicaciones de la enfermedad. Integran a las
neuropatías motoras proximales y a las radiculopatías troncales. Se incluyen a las neuropatías
dolorosas difusas agudas, en especial de miembros inferiores, que se relacionan con el ml
control glucémico y que mejoran con el tratamiento de la glucemia.
Neuropatías progresivas
Mas frecuentes. Se vinculan a la duración y a la presencia de otras complicaciones de la
diabetes, en especial del tipo microvascular (triopatía diabética: neuropatía, retinopatía,
nefropatía). Predominan los trastornos sensoriales, manifestaciones autonómicas. Su aparición
es gradual y difícilmente se recupera en su totalidad. Incluye a las neuropatías distal y
simétrica y a las lesiones del sistema nervioso visceral.
Parálisis
No son especificas, se observan con mayor frecuencia en las personas con diabetes. No se
relaciona con la duración ni con otras complicaciones de la enfermedad. Se incluyen a las
parálisis de los pares craneanos

6. Neuropatía diabética
1. Polineuropatías bilateral simétrica y distal
2. Monoreuropatía motora proximal
3. Mononeuropatías focales asimétricas

7. Neuropatía diabética- diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
• Causas inmunitarias: mielomas, gammapatías
• Endocrinometabólicas: uremia, amiloidosis, hipotiroidismo
• Infecciosas: herpética, lepra, VIH
• Nutricionales: deficiencia del complejo B, alcoholismo
• Hereditarias: sx de Pierre Marie Thot
• Tóxicas
• Fármacos: isoniacida, hidralazina, nitrofurantoína, disulfiram, vincristina
• Metales: plomo, oro
• Inflamatorias: sx paraneoplásicos, patologías reumatológicas

8. Neuropatía diabética- diagnóstico
• Historia clínica completa
• Síntomas que prevalecen en miembros inferiores (hormigueos
pinchazos, calambres, sensaciones quemantes o punzantes) notables
por la noche.
-¨signo de las sabanas revueltas o de los pies inquietos¨
-¨camina sobre algodones¨
“bota” o en “calcetines”
Las molestias ascienden
por los miembros
inferiores
“en guante”
Miembros superiores
Las manifestaciones
comienzan

9. Neuropatía diabética
Dolor
Ubicación distal
Quemante, fulgurante,
lancinante
Exacerba durante el
reposo
Alivia con las actividades
Horario nocturno
Impide el sueño
Dolorimetría (0-10)
“neuropatía insulinica”
Piel
Se altera la sensibilidad de
la zona afectada e impide el
roce de las ropas o sabanas
(alodinia)
Cuadros severos
hiperalgesicos
Hiporexia, adelgazamiento,
depresión y deterioro del
estado general (“caquexia
neuropática diabética”)

10. Neuropatía diabética
Examen físico
• Alteraciones troficas en la piel y faneras: oligotricosis, piel fina y
desvitalizada con uñas gruesas y rugosas
• Hipotrofia muscular
• Deformidades osteoarticulares con cambios en la arquitectura del pie
Falta de sensibilidad a los traumas o a
microtraumas: mal perforante plantar o la
neuroartropatía de Charcot

11. Neuropatía diabética
La sensibilidad táctil se evalua:
• con el filamento de Semmens-Weistein de 10 g
• Maniobras simples de contacto
Sensibilidad dolorosa se valora con:
• Alfiler
• Técnica con tubos de ensayo con agua fría y
caliente
Sensibilidad vibratoria:
• diapasón de 128 Hz/s

12. Neuropatía diabética
• El compromiso motor es tardío y de evolución lenta e insidiosa.
• Hipotrofia de los grupos musculares y disminuyen o están abolidos
los reflejos tendinosos en miembros inferiores.

13. Neuropatía diabética
La neuropatía proximal o forma amiotrófica de Garland
• DM2, en general añosos y con mal control metabólico
• Atrofia muscular, perdida de fuerzas y compromiso sensorial (afecta
cintura escapular o pelviana)
• Disminución de las fuerzas con dolor muscular, disminución o
ausencia de reflejos osteotendinosos, muslos con aspecto de “botella
de champaña invertida” y se detectan hipoestesias o disestesias a
nivel del nervio femoral.

14. Neuropatía diabética
Neuropatía diabética focal y multifocal
• >50 años con diabetes de larga duración
• Buen pronóstico
• Afectación de los pares craneales y a la neuropatía troncal
Parálisis
oculomotora y la
oftalmoplejía

15. Neuropatía diabética
En la parálisis del facial
• Dx diferencial con el cuadro de frigore
• Puede ser recidivante
• Cura con secuelas

16. Neuropatía diabética
• Neuropatía del tronco o radiculopatía toracoabdominal
• Inicio brusco
• Dolor quemante, unilateral, mas intenso por la noche, a nivel de las
metámeras en el tórax o en la zona lumbar.
• Hipersensibilidad en la piel para el dolor y disestesias

17. Estudios complementarios de
diagnostico.

18. • Un trozo de algodón para la sensibilidad, el filamento de
10g, el diapasón de 128Hz son instrumentos sencillos,
económicos y eficaces.
• Existen exámenes electrofisiológicos o de conducción
nerviosa:
• Amplitud o magnitud de la respuesta
• Latencia (Tiempo estimulo – respuesta)
• Velocidad de la conducción a lo largo del nervio .
Produce incomodidad en los pacientes y
permite la evaluación de nervios de fibras largas.
• Investigacion de potenciales evocados

19. Pruebas sensoriales cuantitativas
• Son estudios psicofisiológicos que evalúan objetivamente la
percepción de fibras sensoriales para diagnostico y
seguimiento.
• Mediante aparatos (pej. Biotensiometro) se evalúan los
umbrales de percepción de vibraciones y sensación térmica
cuantitativa también.

20. • Tambien se pueden realizar exámenes manuales de fuerza y
pruebas dinamometricas.
• Aveces se usan estudios de imágenes del sistema oseo
(centellograma, radiografia de pies), ecografía o RM (grupos
musculares) e incluso biopsia de nervios periféricos.

21. • Dado que el objetivo es obtener el diagnostico temprano de
la lesión, se desarrollaron y perfeccionaron técnicas para
evaluar la lesión de las fibras finas permitiendo definir su
lesión (neuropatía de fibra fina) NFF.
• La mayoría son invasivos o requieren aparatología
altamente especializada.

22. Biopsia de Nervio periférico.
• Detecta el daño de las fibras no mielinizadas, aun en
periodos en que las fibras mielinizadas permanecen
morfológicamente normales.
• Es un método invasivo y requiere electomicroscopia, no se
realiza de rutina.
• Disminucion del calibre y velocidad de conducción.

23. Biopsia de piel
• Se realiza la toma de una pequeña muestra de piel (punch)
como procedimiento de carácter invasivo minimo que
permite una cuantificación de las fibras nerviosas
intraepidermicas.
• Habitualmente la densidad de fibras declina con la edad, es
menor en hombres que en mujeres y no se modifica por
peso o talla.
• Ademas correlaciona inversamente con los umbrales de
detección de frio y calor.

24. Microscopia corneal confocal.
• Es una técnica no invasiva que puede detectar la perdida de
fibras sensitivas de la cornea en pacientes con neuropatía,
así como también en otros tipos de neuropatía, como la
idiopática y la enfermedad del Fabry.
• Este procedimiento, a pesar de ser invasivo requiere de
instrumentos que no se disponen habitualmente para fines
clínicos.

25. NEUROPATIA AUTONOMICA
DIABETICA

26. • El sistema nervioso autónomo inerva de forma eferente la
musculatura lisa, vísceras huecas, tejidos exocrinos y
endocrinos y participa en la sensibilidad visceral, las
lesiones representan modificaciones motoras, sensoriales y
reflejas.
• Esto repercute sobre el funcionamiento de diversos órganos
y respuestas neuroendocrinas a estimulos.

27. • En la mayoría de los casos involucra a sistema
nervioso simpático y parasimpático.
• La fibra nerviosa autonómica es
predominantemente desmielinizada , mas sensible
a la noxa metabolica y puede afectarse en forma
temprana por la diabetes.

28. • La NAD aumenta con la antigüedad de la enfermedad, la
edad, en el genero femenino, con el peso corporal.
• Es oligosintomatica en la mayoría de los casos, por lo que el
diagnostico suele ser predominantemente mediante
estudios complementarios.

29. Los tratstornos preeminentes
suelen ser:
• Hipotension postural
• Disfuncion sexual
• Arritmias cardiacas
• Infarto silente de
miocardio
• Gastroparesia
• Penosa diarrea
diabética.

30. La NAD cardiaca con denervación total o
parcial del sistema cardiovascular se
caracteriza por:
• Anormalidades de la
frecuencia cardiaca
• Hipotension postural
• Falta de dolor durante el
curso de un infarto
• Baja tolerancia al ejercicio
• Taquicardia de reposo
• Rigidez de la FC en
respuesta a estimulos
• Perdida de bradicardia
fisiológica del sueño.

31. Diagnostico
• Estudios de estimulo de los reflejos de Ewing comprende
batería de 5 pruebas.
• 3 evalúan respuesta PS:
• Valoracion del espacio R-R del EKG (6 ritmos respiratorios
por minuto)
• Maniobra de valsalva (espiración forzada con glotis cerrada)
• Cambio de decúbito supino a la postura de pie.

32. • 2 evalúan sistema simpático:
• Medicion de la presión arterial con los cambios de
posición
• Prueba de presión sobre un hand grip (cuyo
apretón eleva presión arterial diastólica)

33. Cuadro 31.3
PRUEBAS
CARDIOVASCULARES
NORMAL DUDOSA ANORMAL
Maniobra de valsalva 1.21 o mas …… 1.20 o menos
Respiracion profunda 15 latidos o mas 11-14 latidos 10 latidos o menos
Cambio de decubito 1.04 o mayor 1.01-1.03 1 o menor
Hipotension postural 10 mmHg 10 a 29mmHg 30 mmHg o mas
Hand-Grip 15 mmHg o mas 11- 14 mmHg 10 mmHg o menos

34. Las personas con hipotensión
postural
• Mareos y sincopes ante los cambios de posición por déficit
de respuesta vasoconstrictora por lesión de fibras
posganglionicas responsables de vasoconstricción.
• Es característico el descenso de mas de 30mmHg de presión
arterial sin taquicardia compensadora, con las
modificaciones de decúbito.

35. • El infarto indoloro o silente se presenta en el 20%.
• Los pacientes descubren sus lesiones cardiacas en un
examen de rutina o estudios debido a descompensación
metabolica.
• La ausencia del dolor se puede explicar por la afectación del
plexo subepicardico por falta de transmisión del impulso.

36. La neuropatía autonómica
gastrointestinal:
• Puede ser asintomática o presentar:
• Disfagia, nausea y vomito, dolor abdominal, mala absorción,
diarrea con incontinencia fecal o constipación pertinaz.
• El compromiso gástrico por NAD comprende:
• Nauseas y dispepsia
• Sensacion de saciedad temprana
• Distension y dolor abdominal. Se suele hallar el signo de
chapoteo o bazuqueo gástrico.
• Tendencia a sufrir hipoglucemias posprandiales en pacientes
que reciben agentes orales o insulina.

37. Diarrea diabetica
• Es un cuadro dramático.
• Las deposiciones son nocturnas y/o posprandiales
• Incontinencia anal, precedidas de borborigmos sin dolor
• Heces voluminosas, acuosas o grasosas y malolientes
• La asociación de gastroparesias y diarrea se conoce como
gastroenteropatia diabética.
• 25% de los diabéticos tienen constipación.

38. Alteracion de la sudoracion
• Anhidrosis por debajo del ombligo que se acompaña de
hiperhidrosis e incluso crisis sudorales y enrojecimiento de
parte superior del cuerpo; aparecd por calor ambiente, en
situaciones bochornosas, después de comer o durante el
sueño.
• Los pacientes mojan intensamente las sabanas y el colchón.
• Test de Ryder: Evidencia la falta de sudoración frente a un
estimulo intradérmico de acetilcolina que se inyecta en el
dorso del pie (normalmente se observa un puntillado de
gotas de sudor)

39. Manifestacion Genitourinarias
• Son frecuentes y comprometen la calidad de vida.
• Vejiga neurogenica
• Disfunción sexual tanto masculina como femenina.

40. Vejiga neurogenica o cistopatía
diabética.
• La vejiga no percibe la repleción que produce el aumento de
volumen y por lo tanto genera una retención de orina
intravesical, con incapacidad muscular para su evacuación.
(perdida de la sensibilidad a la distención del musculo detrusor).
• Residuo postmiccional que favorece infecciones urinarias de
repeticion

41. • Los pacientes orinan con menor frecuencia , pero evacuan
un gran volumen cada vez.
• En situaciones de descompensación con vejiga hipotónica,
el diabético no se levanta a orinar por las noches (signo de
la bacinilla).
• Se realiza el diagnostico si la primera micción matinal supera
los 400ml.
• El gran volumen de la vejiga, se palpa como globo vesical en
el hipogastrio.

42. Disfunción sexual masculina
• La DM es una de las causas orgánicas mas frecuente
• Representa evidencia clínica temprana de la NAD
• Se manifiesta con alteraciones en la erección y o
eyaculación
• Se puede agravar por descontrol metabólico, trastornos
nutricionales
Enfermedad vascular, desordenes endocrinos, factores
psicógenos y fármacos
• Px que perciben perdida de erecciones matutinas en ciertos
casos se acompaña de eyaculación retrograda

43. • Suele asociarse con vejiga neurogena, y otros
signos de neuropatía somatica
- Ausencia de reflejos bulbocavernosos y
cremasterianos con la disminución de sensibilidad
vibratoria

44. Diagnostico
• Prueba de tumescencia peneana
• Ecodoppler de la arteria dorsal del pene y las
arterias cavernosas
-inyecciones via intracavernosa: papaverina,
fentolamina, PGE

45. Disfunción sexual femenina
• Se presenta disminución o ausencia lubricación
vaginal
• Dispareunia
• Dx- pletismografia

46. Neuroartopatia de charcot
• Destruccion osea y articular
• Piel eritematosa, caliente y turgente, dolor
o no
• Deformidades con fracturas y luxaciones
• Dx- centellograma oseo muestra imagen
caliente

47. Rx- osteoporosis difusa, osteolisis,
fracturas espontaneas
luxaciones o subluxaciones
signos osteomelitis

48. Tratamiento de la neuropatía
• 1 mejoría del control metabólico
• 2 terapéuticas etiológicas
• 3 terapéuticas neurotróficas
• 4 tratamiento sintomático
- de la neuropatía periférica
- de la NAD

49. Mejoría del control metabólico
• Tratamiento intensivo con inyecciones múltiples o
bomba de insulina mejora las complicaciones
• Mejora la velocidad de conducción
• El control de la glicemia puede ser insuficiente para
evitar el desarrollo o la progresión de la ND

50. Terapéuticas etiológicas
• Inhibidores aldosa reductasa
• Suplemento de mioinositol en la dieta
• Acido gamma linolenico
• Antioxidantes: acido lipoico, un secuestrante lipofilico de
radicales libres
• Benfotiamina (cofactor de transketarolasa que inhibiría los
productos finales de la glicacion)
• Ruboxistaurina (inhibidor de la proteína quinasa C)

51. Tratamiento neurotofico
• Buen control diabetes y el acido lipoico
• Desarrollo de agentes neurotroficos a travez del
método de bioingeniería recombinante

52. Tratamiento sintomático
• Dolor, dx diferencial dolor neuritico- compresión
radicular, canal medular estrecho, afectación
traumatica
• AINES, Opiodes
• Antidepresivos tricíclicos( amitriptalina,
imipramina, nortriptilina)
• Venlafaxina (17-150mg/dia), duloxetina (60 a
120mg/dia)

53. • Anticonvulsivantes, Gabapentina dosis altas (400-
3000 mg/dia) y la pregabalina (300-600 mg/dia)
• Carbamacepina oxcarbamazapina, han tenido
resultados contraindicatorios
• Son eficaces los antiarritmicos- mexitilene y la
infusión de lidocaína iv

54. • Actovegin- se a observado mejoría de los síntomas
neuropaticos, de conducción nerviosa, y sensación
de bienestar
• Para alteraciones motilidad esofágica- procineticos
(metoclopramida, domperidona)
• Gastroparesia- (eritromicina, actua como agonista
receptor de motilina)

55. • Diarrea diabetica- antibióticos- ciprofloxacino (1g/dia)
-loperamida, metronidazol (250 mg, 3/dia)
-colestiramina (4g, 3 a 4 /dia)
• Hipotensión ortostatica- medidas mecánicas elevar 10
12 cm la cabecera
-advertir que se cuide a los cambios bruscos de posición
-emplear medias elásticas en miembros inferiores
Uso fármacos efedrina- (25 a 50 mg, 2 3/dia)
-Fludrocortisona 1 mg para luego mantener .2 mg diarios
-indometacina (inhibe PGE y aumenta la angiotensina II)

56. • Vejiga neurogenica
- objetivos son mejorar la dinámica vesical
-evitar el residuo postmiccional
- Y las infecciones urinarias
- Uso de drogas colinérgicas- betanecol
- Bloqueadores alfa- doxazosin relaja cuello vesical

57. • Disfuncion eréctil
Suprimir habitos toxicos (tabaquismo alcoholismo)
-uso erectogenicos por via oral- sildenafil, tadalafino,
bardenafilo
-inyección sustancias vasoactivas- en cuerpos cavernosos:
fentolamina papaverina
Dispositivos mecánicos de vacio- causan erección al crear un
vacio parcial alrededor del pene que atrae sangre, lo ingurgita
y expande, luego con una banda elástica peneana se sostiene
la erección
Protesis del pene, diversos tipos, inflable, de varilla

58. • Eyaculacion retrograda se ah usado,
pseudoefedrina como simpáticomimetico
• Disfuncion sexual femenina, no tiene tratamiento
especifico
• Uso de cremas, geles como lubricantes para
disminuir la dispareunia