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MÉDECINE D’URGENCE 
9 
Le « Bed-manager » et le 
« Concierge aux clefs d’Or » 
Le concept de « Bed-manager » provient des pays anglo-saxons. Il a été récemment 
importé en France afin de gérer les flux aux urgences, en ayant une vision globale de 
l’hospitalisation, notamment des lits disponibles de son établissement. Mais qui doit 
assumer ce rôle et le « bed management » doit-il se résumer à une solution locale ? 
L’hôpital est né, au onzième siècle, de l’accueil, de 
l’hospitalité, créé par l’Ordre des Hospitaliers de 
Saint-Jean et a peu évolué jusqu’à devenir l’hôpital 
public. Ces établissements charitables remplissaient 
des fonctions d'accueil et d'hébergement pour tous 
ceux, qui, placés dans une situation nécessiteuse, 
réclamaient une protection temporaire ou définitive : 
les orphelins, les vieillards, les pauvres, les pèlerins 
et bien sûr les malades, mais plus du fait de leur fra-gilité 
sociale que de leurs affections. Avec la création 
des Hospices Civils, la période révolutionnaire incar-nera 
une triple révolution, juridique, sociale et médi-cale, 
et qui marque encore les structures et le fonc-tionnement 
de l'hôpital moderne. À l’époque des 
Lumières, la médecine s'exerçait essentiellement à 
domicile et l'hospitalisation des malades n'était envi-sagée 
que lorsque la détresse physique ou maté-rielle 
des individus les plaçait à la charge de la col-lectivité 
(1). Les conditions d’hébergement étaient à 
l’égal des conditions de 
soin, sinon par fois bien 
meilleures, comme aux 
Hospices Civils de Beaune 
ou de Lyon, par exemple. 
L’hospitalisation moderne 
en établissement de santé 
est la conjonction de deux 
st ructures qui doivent 
cohabi ter et t ravai l ler 
ensemble, l’une est l’hé-bergement, 
l’autre est le 
soin. L’une est , en 
moyenne, bien faite et la 
France peut être fière de 
son niveau de soin. L’au-tre 
malheureusement souf-fre 
depuis trop longtemps du manque d’organisa-tion. 
L’exemple le plus marquant, et toujours le plus 
médiatiquement fort, reste, encore aujourd’hui et ce 
malgré les progrès faits, l’accueil aux urgences de 
l’hôpital public. 
Dans les années 80, l’avènement de progrès dans les 
traitements numériques de l’information fit espérer 
une définitive amélioration de la problématique des 
flux. Certaines industries à but lucratif s’emparèrent 
rapidement de l’outil et développèrent des systèmes 
de gestion des flux performants. Nous pouvons citer 
la réservation dans l’hostellerie et il ne viendrait plus 
à l’idée de quelconque professionnel de l’hostellerie 
de se passer des outils de réservation pour gérer 
son activité professionnelle. Pour l’utilisateur, d’un ou 
plusieurs clics, le choix peut être fait d’un héberge-ment 
avec options multiples (étoiles, mer, parking, 
wifi, calme, etc.). 
L’INFORMATIQUE AU SERVICE DE LES 
GESTION DES FLUX ARRIVE AUX 
URGENCES DANS LES ANNÉES 90 
Les services d’accueil et 
d’urgences hospitalières 
(SAU) firent de même dans 
les années 90 et des logi-ciels 
furent conçus dans le 
but de gérer le flux des 
patients. Aujourd’hui nul 
ne pourrait se passer de 
ses outils de gestion de 
l’accueil. Mais en aval, la 
problématique de l’accueil 
demeure, les files d’attente 
s’allongent et font réguliè-rement 
les « unes » des 
médias. 
Des solutions devaient être 
trouvées rapidement. La gestion des places et leur 
coût devenait un enjeu politique. Des critères régle-mentaires, 
comme la durée moyenne de séjour, s’ins-titutionnalisèrent 
et créèrent une pression supplé- 
http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013
MÉDECINE D’URGENCE 
10 
mentaire sur le personnel soignant. Et là, où il n’au-rait 
du y être que empathie et humanité dans l’accueil, 
la comptabilité analytique s’installa, les tableaux de 
bord du management s’engouffrèrent et prirent par-fois 
le pas sur l’indépendance des professionnels 
de santé dans leur art. 
Les structures de réanimation furent les premières à 
suivre l’exemple des services d’accueil et d’urgences 
hospitalières. De même, l’accueil des parturientes 
en grandes difficultés pathologiques suivit et une 
cellule de régulation se chargeait de chercher et de 
trouver l’accueil, avec une option simple, le niveau de 
la maternité : I, II ou III. Un progrès sensible dans les 
deux cas et qui sauva sans nul doute des vies. Des 
solutions ambulatoires optées par la chirurgie et spé-cialités 
d’examens comme l’endoscopie, nous pou-vons 
dire qu’il ne s’agit là que d’un hébergement 
partagé dans le temps, sur une période courte et ce 
afin de multiplier l’offre de soin disponible. Mais sans 
un bon outil de gestion des flux, le système se grippe 
et les dysfonctionnements répétés, connus et non 
corrigés, engendrent une augmentation du risque 
d’erreurs médicales ou paramédicales. 
Les structures d’accueil des urgences ont eu égale-ment 
droit à la création d’une solution ambulatoire 
d’hébergement, et ce fut la généralisation des Unités 
d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD). Mais là 
encore, par la contrainte de la durée moyenne de 
séjour, des dysfonctionnements se firent connaître et 
des solutions ont dû être de nouveau recherchées. 
DU RÉPERTOIRE OPÉRATIONNEL DES 
RESSOURCES AU CONCEPT DE « BED 
MANAGEMENT » 
De la conjonction de l’hébergement et du soin à l’hô-pital, 
la nécessité seule de connaître le nombre de lits 
disponibles ne suffit pas et parfaitement connaître les 
options combinées sur l’offre de soin doit être le 
principal postulat. Il ne suffit pas de savoir si un lit 
d’hospitalisation est disponible ou pas, si n’est pas 
connue donc précisément (options à choix multiples) 
la disponibilité de l’offre de soin interne à l’établisse-ment 
de santé, et ce dans le but d’assurer aux 
patients, si nécessaire, une complémentarité multi-disciplinaire 
du soin. 
Le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) 
était à naître. Le ROR est un outil informatique répon-dant 
aux critères réglementaires et aux recommanda-tions 
nationales, qui décrit l’aspect opérationnel de 
chaque établissement de la région. Enfin un outil 
informatique de gestion de l’hébergement et de l’of-fre 
de soin à l’hôpital. Enfin … diriez-vous aussi à 
juste titre, car opérationnel aurait dû être rapidement 
le ROR ! Mais quand le fut-il vraiment ? La circulaire 
du 16 avril 2003 sur les urgences, mentionne pour la 
première fois le « réper toire des ressources » 
comme un indispensable outil de l’orientation des 
patients. Et pour l’exemple, le répertoire des ressour-ces 
d’Ile-de-France ne fut créé opérationnel qu’en 
février 2011, huit ans d’errance, d’hésitations, de 
réflexions et d’atermoiements. (Il est à regretter que 
dans le service public français, dix ans soient, en 
moyenne, la constante entre une idée et sa réalisa-tion). 
Aujourd’hui, le ROR, un outil d’information de l’héberge-ment 
et de l’offre de soin, existe et il est à peu près partout 
opérationnel dans les régions françaises. Il est très utile 
aux centres de régulation et de réception des appels des 
SAMU car il permet de connaître instantanément (lorsque 
les données sont actualisées dans l’instant) l’état de l’off-re 
soin, et progressivement cet annuaire installe son usage 
partout en France. 
De la nécessité de gérer des flux, continuellement en 
hausse aux urgences et des exemples anglo-saxons, 
l’idée est donc venue de créer, en France, des « Bed-manager 
», des « concierges » hospitaliers en quelque 
sorte, qui peuvent se servir de l’information fournie 
par l’outil. 
QU’EST CE QU’UN « BED-MANAGER » 
HOSPITALIER ? 
Un « Bed-manager » à l’hôpital public serait un per-sonnel 
qui devrait avoir une vision globale de l'hospi-talisation, 
notamment des lits disponibles de son 
établissement de santé, et par l’outil ROR, celle de 
l’offre de soin de sa région. Il devrait gérer seul et 
localement les entrées et les sorties des patients 
des structures dont il a la charge. 
Les flux d'entrée à l'hôpital sont multiples, les entrées 
dites urgentes en sont une partie non négligeables, 
les entrées dites programmées en sont une autre. Tou-tes 
deux ont des contraintes qui sont parfois diffici-lement 
compatibles. Et bien trop souvent, les deux 
flux entrent en conflit, l'entrée urgence prenant la 
place d'hébergement de l'entrée programmée ou 
l'entrée programmée et réservée parfois de longue 
http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013
MÉDECINE D’URGENCE 
11 
date ne permet pas l'accueil de l'entrée urgence 
dans la structure de soin adapté de l'établissement 
de santé. La vision globale intra-hospitalière du « Bed-manage 
» hospitalier devrait lui permettre de trouver 
une solution locale satisfaisante pour les deux flux 
(éviter les conflits), retardant, lorsque cela est possi-ble, 
une entrée programmée ou ouvrant un héberge-ment 
supplémentaire pour une entrée urgence. 
Devrait avoir une vision globale et devrait gérer ! 
Bon nombre de praticiens des SAU savent bien les 
difficultés, toujours actuelles, pour connaître l’état 
exact de la disponibilité des lits de leur hôpital. Bon 
nombre de praticiens des SAU n’ont l’usage de l’é-tat 
de disponibilité des lits que par l’appel direct 
dans la structure interne sans pouvoir contrôler la 
véracité de la réponse (la fausse apparence ou la 
création inutile d'une pénurie de lits, ou dite parfois 
« lit-cachette » consistant à retarder les admissions 
en raison d'un manque prétendu de lits dans le ser-vice 
approprié) et par le recensement téléphonique 
périodique, avec la même contrainte d’incertitude 
sur les « lit-cachettes ». Dès lors, les praticiens mis-sionnent, 
dans la plupart des établissements, un 
cadre de santé pour en faire régulièrement l’état 
(encore aujourd’hui papier-crayon sont fort utiles). 
Il faut donc que ce personnel hospitalier soit doté 
de pouvoirs décisionnaires administratifs et de 
soins. 
QUI DOIT ÊTRE « BED-MANAGER » 
HOSPITALIER ? 
UN « BED-MANAGER » DOIT-IL ÊTRE MÉDECIN ? 
De fait établi sur la démographie médicale hospita-lière 
à venir, du nombre insuffisant de praticiens 
actuellement et du trop de tâches administratives 
confiées qui ne sont pas de leurs missions premiè-res, 
ils ne doivent pas continuer la double mission, 
d'assurer le soin et de gérer la recherche de l’héber-gement 
(parfois et jusqu’à ce jour encore, 70 % du 
temps médical passé à chercher une place d’ac-cueil). 
Les médecins n’ont pas juridiquement autorité 
hiérarchique ou fonctionnelle sur tous les person-nels 
soignants, aussi certains établissements de 
santé ou structures internes ont-ils opté pour un 
autre personnel. 
UN « BED-MANAGER » DOIT-IL ÊTRE SOIGNANT ? MÉDICAL 
OU PARAMÉDICAL ? 
Du choix que certains établissements ont déjà fait, le 
personnel paramédical a la connaissance et com-pétence 
de pouvoir faire. Cela pourrait être une mis-sion 
assurée par des cadres de santé, de fin de car-rière 
ou pas, mais surtout compétents et habiles à la 
négociation. Sur la base du volontariat, certains cen-tres 
hospitaliers ont déjà mis en place et de citer 
pour l’exemple, le CHU de Nantes (2). Mais ces per-sonnels 
n’ont pas de pouvoir sur la gestion compta-ble 
et financière des établissements. Ils ne peuvent 
pas « ouvrir des lits », et surtout lorsque ceux-ci 
viennent à manquer dans les services d’aval et ser-vices 
destinés spécifiquement à accueillir la ou les 
pathologies en cause. La dérive ! Placer les patients, 
dans l’urgence, dictée aveuglement par la contrainte 
de la durée moyenne de séjour, là où il y a de la 
place ou alors faire sortir prématurément des patients. 
Et les « catastrophes » surviennent, des morts et 
des erreurs, médicales et paramédicales, et ce par 
une demande hors des compétences des profes-sionnels 
soignants d’accueil et de soin. 
Du code de déontologie, tout médecin est, en prin-cipe, 
habilité à pratiquer tous les actes de diagnos-tic, 
de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, 
sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou 
poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions 
dans des domaines qui dépassent ses connaissan-ces, 
son expérience et les moyens dont il dispose. 
Ces principes de précaution déontologique et profes-sionnelle 
sont également du droit des personnels 
paramédicaux. De fait, se multiplient les transferts, 
parfois à risque, des patients vers d’autres établisse-ments 
réunissant toutes les compétences requisent 
et de même, les files d’attente en SAU et en UHCD 
s’allongent dans l’attente de l’avis du ou des spécia-listes.. 
UN « BED-MANAGER » DOIT-IL ÊTRE UN PERSONNEL DE 
DIRECTION ? 
Seul un personnel de direction a pouvoir de droit à 
ouvrir des lits fermés, et a pouvoir administratif pour 
réquisitionner les personnels soignants en repos 
(pouvoir qui est délégué de droit aux personnels 
d’encadrement des soignants). De fait, les personnels 
de direction ou l’administrateur de garde ne sont 
sollicités que dans les cas d’extrême difficulté, lors 
de situations dites « hôpital en crise » ou lorsque 
l’ont y pense. Cela devrait être fait plus souvent et ce 
avant d’en arriver à la « crise ». 
AUCUN DES TROIS N’A DONC LE POUVOIR DE FAIRE À LUI 
SEUL, CAR AUCUN N’A L’ENSEMBLE DES CLEFS POUR DÉCI-DER 
L’OUVERTURE DES PORTES DE L’HOSPITALISATION 
LOCALE. 
Le médecin a la clef du soin et le pouvoir d’ordonner 
l’hospitalisation ou la sortie, et lui seul, a la compé- 
http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013
MÉDECINE D’URGENCE 
12 
tence pour choisir le service d’accueil adapté. 
Le cadre de santé a la clef de l’exécution du soin et 
le pouvoir d’organiser les services pour répondre à la 
prescription médicale. 
Le directeur a la clef des comptes publics et le pou-voir 
d’ordonner les dépenses en personnels (heures 
supplémentaires, en particulier) et donc d’ouvrir les 
portes fermés des lits d’hospitalisation. 
Localement, le « Bed-manager » est donc un triumvirat, qui 
doit travailler ensemble, en respectives compétences, au 
quotidien et dans l’instant, car aucun n’a autorité sur l’en-semble 
des clefs, et ce à toute heure de l’année. 
LA SOLUTION DU « BED-MANAGER » NE 
PEUT PAS ÊTRE QUE LOCALE 
Un outil d’information sur l’hébergement et sur de l’of-fre 
de soin, locale et régionale ne suffit pas, un 
triumvirat « Bed manager » local, même très compé-tent 
et efficace, non plus ; des « ouvriers » décision-naires 
et gestionnaires de l’instantané, du quotidien 
ordinaire, détenteurs du pouvoir pour décider, au 
quotidien, le changement de la vision globale de l’hé-bergement 
et de l’offre de soin régionale, manquent. 
Car la connaissance de la porte fermée de la cham-bre 
de l’hôtel ne donne pas autorité aux « concier-ges 
de nuit, de dimanche et de jour férié », dépo-sitaires 
des clefs, de pouvoir l’ouvrir, et ce sans 
conséquences fâcheuses pour eux lorsque la direc-tion 
générale l’a fermée. 
La solution du « Bed-manager » qui aurait tous 
pouvoirs pour organiser et améliorer, au quoti-dien 
ou heure par heure et tous les jours de l’an-née, 
les flux de l’accueil hospitalier français n’est 
donc pas que locale. 
La gestion instantanée et régionale des flux doit être 
une solution à l’encombrement des urgences, aux 
soins indignes réalisés entre deux paravents (serait-on 
revenu au vingtième siècle, voire plus loin encore), 
au mécontentement général de la population qui doit 
être hospitalisée, donc soignée mais aussi héber-gée 
dignement. Les cellules de veille sont grandement 
utiles à l’information et à l’alerte (ce qui est fait pério-diquement, 
par exemple, lors des manques de place 
de réanimation). Mais elles agissent uniquement dans 
la « crise » et ces cellules sont incompétentes dans 
la décision d’ordonner. Elles ne peuvent qu’inciter à 
ouvrir l’hébergement et l’offre de soin (en résumé : 
recommander d’augmenter, si 
possible, les sorties) et surtout, 
elles n’ont pas le pouvoir d’ou-vrir 
les portes de l’hospitalisa-tion 
locale fermées. 
Un « Concierge aux clefs 
d’Or » de l ’hospi tal isat ion 
publique française doit exister à l’éche-lon 
régional et c’est dans les Agences Régio-nales 
d’Hospitalisation (ARS), qui ont pouvoir 
comptable et financier, que doit se créer une cel-lule 
instantanée de régulation de l’hébergement et 
de l’offre de soin hospitalier public. Non plus que 
pendant des périodes répétées de « crise », un 
« Bed-Manager aux clefs d’Or », ayant tous pou-voirs 
sur les triumvirats « Bed-manager » locaux, 
et opérationnel dans l’instant, banal et ordinaire 
du quotidien, doit être créé (rendez-vous dans dix 
ans). 
Pascal Campominosi, médecin urgentiste, CH Eaubonne- 
Montmorency. 
Au total, le « bed management » anglo-saxon est-il 
un concept à développer en France ? 
C’est un bon concept : 
- Si le « bed management » local est assuré par un triumvirat 
qui gère au quotidien et non par une seule personne, qu'elle 
soit personnel médical, paramédical ou de direction. 
- Si le « bed management » local est sous l’autorité de la 
seule prescription médicale pour le choix de l’hébergement 
et du soin. 
- Si le « bed management » local est contrôlé dans les 
Agences Régionales de Santé par un comité de d'évaluation, 
comportant des médecins, des paramédicaux et des person-nels 
administratifs. 
- Et enfin, si le « bed management aux clefs d'Or » à naître est 
un gestionnaire au quotidien et dans l'instant de l'héberge-ment 
des établissements de santé. 
(1)« Accès aux soins à travers l'histoire des institutions d'héber-gement 
et de soins, l'histoire des hôpitaux », MOUTEL Grégoire 
et HERVE Christian, Laboratoire dʼéthique et de Médecine 
légale, Faculté de Médecine, Université Paris Descartes, 
Ethique et Santé. 
(2)« De la gestion des lits à lʼordonnancement », Dominique 
Dejean – Hôpital Mère-enfants - CHU Nantes, 24 janvier 2012 
http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013

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Le « bed manager » et le « concierge aux clefs d’or ».

  • 1. MÉDECINE D’URGENCE 9 Le « Bed-manager » et le « Concierge aux clefs d’Or » Le concept de « Bed-manager » provient des pays anglo-saxons. Il a été récemment importé en France afin de gérer les flux aux urgences, en ayant une vision globale de l’hospitalisation, notamment des lits disponibles de son établissement. Mais qui doit assumer ce rôle et le « bed management » doit-il se résumer à une solution locale ? L’hôpital est né, au onzième siècle, de l’accueil, de l’hospitalité, créé par l’Ordre des Hospitaliers de Saint-Jean et a peu évolué jusqu’à devenir l’hôpital public. Ces établissements charitables remplissaient des fonctions d'accueil et d'hébergement pour tous ceux, qui, placés dans une situation nécessiteuse, réclamaient une protection temporaire ou définitive : les orphelins, les vieillards, les pauvres, les pèlerins et bien sûr les malades, mais plus du fait de leur fra-gilité sociale que de leurs affections. Avec la création des Hospices Civils, la période révolutionnaire incar-nera une triple révolution, juridique, sociale et médi-cale, et qui marque encore les structures et le fonc-tionnement de l'hôpital moderne. À l’époque des Lumières, la médecine s'exerçait essentiellement à domicile et l'hospitalisation des malades n'était envi-sagée que lorsque la détresse physique ou maté-rielle des individus les plaçait à la charge de la col-lectivité (1). Les conditions d’hébergement étaient à l’égal des conditions de soin, sinon par fois bien meilleures, comme aux Hospices Civils de Beaune ou de Lyon, par exemple. L’hospitalisation moderne en établissement de santé est la conjonction de deux st ructures qui doivent cohabi ter et t ravai l ler ensemble, l’une est l’hé-bergement, l’autre est le soin. L’une est , en moyenne, bien faite et la France peut être fière de son niveau de soin. L’au-tre malheureusement souf-fre depuis trop longtemps du manque d’organisa-tion. L’exemple le plus marquant, et toujours le plus médiatiquement fort, reste, encore aujourd’hui et ce malgré les progrès faits, l’accueil aux urgences de l’hôpital public. Dans les années 80, l’avènement de progrès dans les traitements numériques de l’information fit espérer une définitive amélioration de la problématique des flux. Certaines industries à but lucratif s’emparèrent rapidement de l’outil et développèrent des systèmes de gestion des flux performants. Nous pouvons citer la réservation dans l’hostellerie et il ne viendrait plus à l’idée de quelconque professionnel de l’hostellerie de se passer des outils de réservation pour gérer son activité professionnelle. Pour l’utilisateur, d’un ou plusieurs clics, le choix peut être fait d’un héberge-ment avec options multiples (étoiles, mer, parking, wifi, calme, etc.). L’INFORMATIQUE AU SERVICE DE LES GESTION DES FLUX ARRIVE AUX URGENCES DANS LES ANNÉES 90 Les services d’accueil et d’urgences hospitalières (SAU) firent de même dans les années 90 et des logi-ciels furent conçus dans le but de gérer le flux des patients. Aujourd’hui nul ne pourrait se passer de ses outils de gestion de l’accueil. Mais en aval, la problématique de l’accueil demeure, les files d’attente s’allongent et font réguliè-rement les « unes » des médias. Des solutions devaient être trouvées rapidement. La gestion des places et leur coût devenait un enjeu politique. Des critères régle-mentaires, comme la durée moyenne de séjour, s’ins-titutionnalisèrent et créèrent une pression supplé- http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013
  • 2. MÉDECINE D’URGENCE 10 mentaire sur le personnel soignant. Et là, où il n’au-rait du y être que empathie et humanité dans l’accueil, la comptabilité analytique s’installa, les tableaux de bord du management s’engouffrèrent et prirent par-fois le pas sur l’indépendance des professionnels de santé dans leur art. Les structures de réanimation furent les premières à suivre l’exemple des services d’accueil et d’urgences hospitalières. De même, l’accueil des parturientes en grandes difficultés pathologiques suivit et une cellule de régulation se chargeait de chercher et de trouver l’accueil, avec une option simple, le niveau de la maternité : I, II ou III. Un progrès sensible dans les deux cas et qui sauva sans nul doute des vies. Des solutions ambulatoires optées par la chirurgie et spé-cialités d’examens comme l’endoscopie, nous pou-vons dire qu’il ne s’agit là que d’un hébergement partagé dans le temps, sur une période courte et ce afin de multiplier l’offre de soin disponible. Mais sans un bon outil de gestion des flux, le système se grippe et les dysfonctionnements répétés, connus et non corrigés, engendrent une augmentation du risque d’erreurs médicales ou paramédicales. Les structures d’accueil des urgences ont eu égale-ment droit à la création d’une solution ambulatoire d’hébergement, et ce fut la généralisation des Unités d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD). Mais là encore, par la contrainte de la durée moyenne de séjour, des dysfonctionnements se firent connaître et des solutions ont dû être de nouveau recherchées. DU RÉPERTOIRE OPÉRATIONNEL DES RESSOURCES AU CONCEPT DE « BED MANAGEMENT » De la conjonction de l’hébergement et du soin à l’hô-pital, la nécessité seule de connaître le nombre de lits disponibles ne suffit pas et parfaitement connaître les options combinées sur l’offre de soin doit être le principal postulat. Il ne suffit pas de savoir si un lit d’hospitalisation est disponible ou pas, si n’est pas connue donc précisément (options à choix multiples) la disponibilité de l’offre de soin interne à l’établisse-ment de santé, et ce dans le but d’assurer aux patients, si nécessaire, une complémentarité multi-disciplinaire du soin. Le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) était à naître. Le ROR est un outil informatique répon-dant aux critères réglementaires et aux recommanda-tions nationales, qui décrit l’aspect opérationnel de chaque établissement de la région. Enfin un outil informatique de gestion de l’hébergement et de l’of-fre de soin à l’hôpital. Enfin … diriez-vous aussi à juste titre, car opérationnel aurait dû être rapidement le ROR ! Mais quand le fut-il vraiment ? La circulaire du 16 avril 2003 sur les urgences, mentionne pour la première fois le « réper toire des ressources » comme un indispensable outil de l’orientation des patients. Et pour l’exemple, le répertoire des ressour-ces d’Ile-de-France ne fut créé opérationnel qu’en février 2011, huit ans d’errance, d’hésitations, de réflexions et d’atermoiements. (Il est à regretter que dans le service public français, dix ans soient, en moyenne, la constante entre une idée et sa réalisa-tion). Aujourd’hui, le ROR, un outil d’information de l’héberge-ment et de l’offre de soin, existe et il est à peu près partout opérationnel dans les régions françaises. Il est très utile aux centres de régulation et de réception des appels des SAMU car il permet de connaître instantanément (lorsque les données sont actualisées dans l’instant) l’état de l’off-re soin, et progressivement cet annuaire installe son usage partout en France. De la nécessité de gérer des flux, continuellement en hausse aux urgences et des exemples anglo-saxons, l’idée est donc venue de créer, en France, des « Bed-manager », des « concierges » hospitaliers en quelque sorte, qui peuvent se servir de l’information fournie par l’outil. QU’EST CE QU’UN « BED-MANAGER » HOSPITALIER ? Un « Bed-manager » à l’hôpital public serait un per-sonnel qui devrait avoir une vision globale de l'hospi-talisation, notamment des lits disponibles de son établissement de santé, et par l’outil ROR, celle de l’offre de soin de sa région. Il devrait gérer seul et localement les entrées et les sorties des patients des structures dont il a la charge. Les flux d'entrée à l'hôpital sont multiples, les entrées dites urgentes en sont une partie non négligeables, les entrées dites programmées en sont une autre. Tou-tes deux ont des contraintes qui sont parfois diffici-lement compatibles. Et bien trop souvent, les deux flux entrent en conflit, l'entrée urgence prenant la place d'hébergement de l'entrée programmée ou l'entrée programmée et réservée parfois de longue http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013
  • 3. MÉDECINE D’URGENCE 11 date ne permet pas l'accueil de l'entrée urgence dans la structure de soin adapté de l'établissement de santé. La vision globale intra-hospitalière du « Bed-manage » hospitalier devrait lui permettre de trouver une solution locale satisfaisante pour les deux flux (éviter les conflits), retardant, lorsque cela est possi-ble, une entrée programmée ou ouvrant un héberge-ment supplémentaire pour une entrée urgence. Devrait avoir une vision globale et devrait gérer ! Bon nombre de praticiens des SAU savent bien les difficultés, toujours actuelles, pour connaître l’état exact de la disponibilité des lits de leur hôpital. Bon nombre de praticiens des SAU n’ont l’usage de l’é-tat de disponibilité des lits que par l’appel direct dans la structure interne sans pouvoir contrôler la véracité de la réponse (la fausse apparence ou la création inutile d'une pénurie de lits, ou dite parfois « lit-cachette » consistant à retarder les admissions en raison d'un manque prétendu de lits dans le ser-vice approprié) et par le recensement téléphonique périodique, avec la même contrainte d’incertitude sur les « lit-cachettes ». Dès lors, les praticiens mis-sionnent, dans la plupart des établissements, un cadre de santé pour en faire régulièrement l’état (encore aujourd’hui papier-crayon sont fort utiles). Il faut donc que ce personnel hospitalier soit doté de pouvoirs décisionnaires administratifs et de soins. QUI DOIT ÊTRE « BED-MANAGER » HOSPITALIER ? UN « BED-MANAGER » DOIT-IL ÊTRE MÉDECIN ? De fait établi sur la démographie médicale hospita-lière à venir, du nombre insuffisant de praticiens actuellement et du trop de tâches administratives confiées qui ne sont pas de leurs missions premiè-res, ils ne doivent pas continuer la double mission, d'assurer le soin et de gérer la recherche de l’héber-gement (parfois et jusqu’à ce jour encore, 70 % du temps médical passé à chercher une place d’ac-cueil). Les médecins n’ont pas juridiquement autorité hiérarchique ou fonctionnelle sur tous les person-nels soignants, aussi certains établissements de santé ou structures internes ont-ils opté pour un autre personnel. UN « BED-MANAGER » DOIT-IL ÊTRE SOIGNANT ? MÉDICAL OU PARAMÉDICAL ? Du choix que certains établissements ont déjà fait, le personnel paramédical a la connaissance et com-pétence de pouvoir faire. Cela pourrait être une mis-sion assurée par des cadres de santé, de fin de car-rière ou pas, mais surtout compétents et habiles à la négociation. Sur la base du volontariat, certains cen-tres hospitaliers ont déjà mis en place et de citer pour l’exemple, le CHU de Nantes (2). Mais ces per-sonnels n’ont pas de pouvoir sur la gestion compta-ble et financière des établissements. Ils ne peuvent pas « ouvrir des lits », et surtout lorsque ceux-ci viennent à manquer dans les services d’aval et ser-vices destinés spécifiquement à accueillir la ou les pathologies en cause. La dérive ! Placer les patients, dans l’urgence, dictée aveuglement par la contrainte de la durée moyenne de séjour, là où il y a de la place ou alors faire sortir prématurément des patients. Et les « catastrophes » surviennent, des morts et des erreurs, médicales et paramédicales, et ce par une demande hors des compétences des profes-sionnels soignants d’accueil et de soin. Du code de déontologie, tout médecin est, en prin-cipe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnos-tic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissan-ces, son expérience et les moyens dont il dispose. Ces principes de précaution déontologique et profes-sionnelle sont également du droit des personnels paramédicaux. De fait, se multiplient les transferts, parfois à risque, des patients vers d’autres établisse-ments réunissant toutes les compétences requisent et de même, les files d’attente en SAU et en UHCD s’allongent dans l’attente de l’avis du ou des spécia-listes.. UN « BED-MANAGER » DOIT-IL ÊTRE UN PERSONNEL DE DIRECTION ? Seul un personnel de direction a pouvoir de droit à ouvrir des lits fermés, et a pouvoir administratif pour réquisitionner les personnels soignants en repos (pouvoir qui est délégué de droit aux personnels d’encadrement des soignants). De fait, les personnels de direction ou l’administrateur de garde ne sont sollicités que dans les cas d’extrême difficulté, lors de situations dites « hôpital en crise » ou lorsque l’ont y pense. Cela devrait être fait plus souvent et ce avant d’en arriver à la « crise ». AUCUN DES TROIS N’A DONC LE POUVOIR DE FAIRE À LUI SEUL, CAR AUCUN N’A L’ENSEMBLE DES CLEFS POUR DÉCI-DER L’OUVERTURE DES PORTES DE L’HOSPITALISATION LOCALE. Le médecin a la clef du soin et le pouvoir d’ordonner l’hospitalisation ou la sortie, et lui seul, a la compé- http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013
  • 4. MÉDECINE D’URGENCE 12 tence pour choisir le service d’accueil adapté. Le cadre de santé a la clef de l’exécution du soin et le pouvoir d’organiser les services pour répondre à la prescription médicale. Le directeur a la clef des comptes publics et le pou-voir d’ordonner les dépenses en personnels (heures supplémentaires, en particulier) et donc d’ouvrir les portes fermés des lits d’hospitalisation. Localement, le « Bed-manager » est donc un triumvirat, qui doit travailler ensemble, en respectives compétences, au quotidien et dans l’instant, car aucun n’a autorité sur l’en-semble des clefs, et ce à toute heure de l’année. LA SOLUTION DU « BED-MANAGER » NE PEUT PAS ÊTRE QUE LOCALE Un outil d’information sur l’hébergement et sur de l’of-fre de soin, locale et régionale ne suffit pas, un triumvirat « Bed manager » local, même très compé-tent et efficace, non plus ; des « ouvriers » décision-naires et gestionnaires de l’instantané, du quotidien ordinaire, détenteurs du pouvoir pour décider, au quotidien, le changement de la vision globale de l’hé-bergement et de l’offre de soin régionale, manquent. Car la connaissance de la porte fermée de la cham-bre de l’hôtel ne donne pas autorité aux « concier-ges de nuit, de dimanche et de jour férié », dépo-sitaires des clefs, de pouvoir l’ouvrir, et ce sans conséquences fâcheuses pour eux lorsque la direc-tion générale l’a fermée. La solution du « Bed-manager » qui aurait tous pouvoirs pour organiser et améliorer, au quoti-dien ou heure par heure et tous les jours de l’an-née, les flux de l’accueil hospitalier français n’est donc pas que locale. La gestion instantanée et régionale des flux doit être une solution à l’encombrement des urgences, aux soins indignes réalisés entre deux paravents (serait-on revenu au vingtième siècle, voire plus loin encore), au mécontentement général de la population qui doit être hospitalisée, donc soignée mais aussi héber-gée dignement. Les cellules de veille sont grandement utiles à l’information et à l’alerte (ce qui est fait pério-diquement, par exemple, lors des manques de place de réanimation). Mais elles agissent uniquement dans la « crise » et ces cellules sont incompétentes dans la décision d’ordonner. Elles ne peuvent qu’inciter à ouvrir l’hébergement et l’offre de soin (en résumé : recommander d’augmenter, si possible, les sorties) et surtout, elles n’ont pas le pouvoir d’ou-vrir les portes de l’hospitalisa-tion locale fermées. Un « Concierge aux clefs d’Or » de l ’hospi tal isat ion publique française doit exister à l’éche-lon régional et c’est dans les Agences Régio-nales d’Hospitalisation (ARS), qui ont pouvoir comptable et financier, que doit se créer une cel-lule instantanée de régulation de l’hébergement et de l’offre de soin hospitalier public. Non plus que pendant des périodes répétées de « crise », un « Bed-Manager aux clefs d’Or », ayant tous pou-voirs sur les triumvirats « Bed-manager » locaux, et opérationnel dans l’instant, banal et ordinaire du quotidien, doit être créé (rendez-vous dans dix ans). Pascal Campominosi, médecin urgentiste, CH Eaubonne- Montmorency. Au total, le « bed management » anglo-saxon est-il un concept à développer en France ? C’est un bon concept : - Si le « bed management » local est assuré par un triumvirat qui gère au quotidien et non par une seule personne, qu'elle soit personnel médical, paramédical ou de direction. - Si le « bed management » local est sous l’autorité de la seule prescription médicale pour le choix de l’hébergement et du soin. - Si le « bed management » local est contrôlé dans les Agences Régionales de Santé par un comité de d'évaluation, comportant des médecins, des paramédicaux et des person-nels administratifs. - Et enfin, si le « bed management aux clefs d'Or » à naître est un gestionnaire au quotidien et dans l'instant de l'héberge-ment des établissements de santé. (1)« Accès aux soins à travers l'histoire des institutions d'héber-gement et de soins, l'histoire des hôpitaux », MOUTEL Grégoire et HERVE Christian, Laboratoire dʼéthique et de Médecine légale, Faculté de Médecine, Université Paris Descartes, Ethique et Santé. (2)« De la gestion des lits à lʼordonnancement », Dominique Dejean – Hôpital Mère-enfants - CHU Nantes, 24 janvier 2012 http://www.snphare.com - Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi - n° 63 -Février 2013