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Plan Psychiatrie et 
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Plan psychiatrie et santé mentale 2012 : tout ça pour ça ? 
Communiqué SPH du 19 janvier 2012 
www.sphweb.info 
Nul n’étai...
1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS 
IL ÉTAIT QUESTION D’UNE LOI 
En avril 2008, le rapport Larcher lance la loi HPST 
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l’usage des urgences comme réponse à ce qui est 
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produit un plan d’actions stratégiques 2010-2014 
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placées sous main de j...
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Plan psychiatrie et santé mentale 2012 : tout ça pour ça ?



Nul n’était besoin d’engager le Haut Comité de Santé publique et la Cour des Comptes à établir un bilan du plan psychiatrie et santé mentale de 2005 pour se contenter en 2012 d’un nouveau plan qui ne répond pas aux insuffisances signalées par ces deux hautes instances soucieuses de coûts et d’efficacité des politiques publiques.

Nul n’était besoin d’annoncer depuis l’élaboration de la loi HPST qu’une réflexion spécifique pour la psychiatrie justifierait une loi d’organisation, d’engager pour cela la mission Couty et de publier un rapport sénatorial appelant lui aussi à une loi de santé mentale, pour au final réduire les travaux à un simple plan d’orientations sans pouvoir incitatif.

Cette priorité de santé publique que constitue la santé mentale, à en croire les nombreux rapports sur la psychiatrie, devra donc se contenter des 34 pages d’un simple assemblage de thèmes et de recommandations régulièrement déclinées depuis 15 ans sans qu’il soit donné réellement les moyens de les mettre en oeuvre. Comment croire que de simples « orientations stratégiques » adressées aux ARS, dont l’absence de caractère incitatif leur confère au mieux la qualité d’une liste de voeux pieux, au pire celle d’un simple exercice de style adapté à une campagne électorale, puissent bâtir une politique de santé mentale, alors que la multiplicité des missions et la diversité des champs concernés obligeraient à des dispositions et des mesures législatives de portée nationale ?


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Plan psychiatrie et santé mentale 2011 2015

  1. 1. L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 1
  2. 2. Plan psychiatrie et santé mentale 2012 : tout ça pour ça ? Communiqué SPH du 19 janvier 2012 www.sphweb.info Nul n’était besoin d’engager le Haut Comité de Santé publique et la Cour des Comptes à établir un bilan du plan psychiatrie et santé mentale de 2005 pour se contenter en 2012 d’un nouveau plan qui ne répond pas aux insuffisances signalées par ces deux hautes instances soucieuses de coûts et d’efficacité des politiques publiques. Nul n’était besoin d’annoncer depuis l’élaboration de la loi HPST qu’une réflexion spécifique pour la psychiatrie justifierait une loi d’organisation, d’engager pour cela la mission Couty et de publier un rapport sénatorial appelant lui aussi à une loi de santé mentale, pour au final réduire les travaux à un simple plan d’orientations sans pouvoir incitatif. Cette priorité de santé publique que constitue la santé mentale, à en croire les nombreux rapports sur la psychiatrie, devra donc se contenter des 34 pages d’un simple assemblage de thèmes et de recommandations régulièrement déclinées depuis 15 ans sans qu’il soit donné réellement les moyens de les mettre en oeuvre. Comment croire que de simples « orientations stratégiques » adressées aux ARS, dont l’absence de caractère incitatif leur confère au mieux la qualité d’une liste de voeux pieux, au pire celle d’un simple exercice de style adapté à une campagne électorale, puissent bâtir une politique de santé mentale, alors que la multiplicité des missions et la diversité des champs concernés obligeraient à des dispositions et des mesures législatives de portée nationale ? Ainsi le ministère qui s’était montré particulièrement volontaire en matière de soins sans consentement pour mener en juillet 2011 une réforme législative alambiquée et contraignante, apparaît beaucoup plus en retrait lorsqu’il s’agit de redéfinir clairement l’organisation des soins psychiatriques, les moyens qui y sont consacrés et les indicateurs de résultat, le minimum pourtant nécessaire pour assurer la prévention et les prises en charge en santé mentale. Après les réformes d’organisation sanitaire qui n’ont fait que gommer les spécificités de la psychiatrie et pulvériser son cadre juridique d’organisation territoriale, la « mission de service public psychiatrique de secteur » que la Cour des Comptes appelait à créer dans son bilan se réduit ici à la simple évocation d’une « mission de service public psychiatrique de proximité ». Derrière les formulations imprécises ou tarabiscotées, la volonté ministérielle d’enterrer l’échelon du secteur sous la nébuleuse d’ensembles plus vastes reste intacte. Ce plan catalogue, où chaque acteur de santé mentale pourrait penser trouver l’orientation qui lui manquait, n’est en fait que la marque du désengagement de l’Etat pour mener la réforme d’organisation attendue des professionnels qui devrait préserver les spécificités de la psychiatrie nécessaires à la politique de santé mentale. Alors que les derniers rapports dénoncent les disparités territoriales, ces orientations stratégiques molles laissées aux initiatives de terrain et aux déclinaisons régionales ne pourront que les favoriser. Dans cette entreprise d’évidement du secteur initiée par la réforme HPST, l’absence de cadre juridique propre à la psychiatrie installe la dérive de son organisation qui aura pour conséquence de produire ce que le plan prétend éviter : les ruptures de soins pour les patients. JC. Pénochet, président du SPH I. Montet, secrétaire générale du SPH ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE ET DE LA SANTÉ MENTALE : MIEUX QU’UN PLAN, UNE LOI Positions du SPH à propos du Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2012 1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS ........................................................................................................ 4 2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE ................................................................................................. 7 2.1 PLANIFICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE .................................................... 7 2.1.1 Que fait-on des spécificités de la psychiatrie dans l’organisation sanitaire ? .............. 7 2.1.2 La psychiatrie dans la santé mentale : effets sur la politique sanitaire ....................... 8 2.2 ASSURER L'ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE EFFICACE .......................................................................................................................... 10 2.2.1 Les avantages d’un secteur renouvelé ...................................................................... 10 2.2.2 Une organisation territoriale pour la santé mentale : secteur psychiatrique et département ............................................................................................................ 11 2.3 FAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MISSION DE SERVICE PUBLIC PSYCHIATRIQUE DE SECTEUR ............................................................................ 12 2.3.1 Des instances de concertations spécifiques pour acteurs multiples ............................. 12 2.3.2 Psychiatrie et champ médico-social : des articulations évolutives ............................... 13 2.3.3 Expérimentations des GCS établissements de territoires de santé mentale ................. 14 2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’ENSEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIATRIE .................... 16 2.4.1 Perspectives pour la psychiatrie infanto-juvénile ...................................................... 16 2.4.1.1 L’évolution du dispositif sectoriel de psychiatrie infanto-juvénile .............................. 17 2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans une organisation d’ensemble ..................................... 17 2.4.2 Psychiatrie et justice ................................................................................................ 18 2.4.2.1 Soins aux personnes détenues .................................................................................. 18 2.4.2.2 Réformer l’expertise psychiatrique judiciaire ............................................................ 22 2.4.2.3 Les soins sous contraintes judiciaires ........................................................................ 25 2.5 UN VOLET POUR LA REFORME DE LA LOI DU 5 JUILLET ............................................................ 26 2.5.1 Vers un mode unique de soins sans consentement .................................................. 27 2.5.2 La judiciarisation des soins sans consentement ....................................................... 27 2.5.3 Eléments pour une révision du texte de loi du 5 juillet 2011 ................................... 28 Avec les contributions de : Dr Michel David, Dr Nicole Garret-Gloanec, Dr Yves Hémery, Dr Isabelle Montet, Dr Jean-Claude Pénochet, Dr Fabienne Roos-Weil, Dr Gérard Rossinelli PLAN PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2011-2015 Présenté en Conseil des Ministres le 29 février .... 30 ADHÉSION AU SPH .................................................................................................................... 60 BUREAU NATIONAL 2009-2012 .................................................................................................. 61 CONSEILLERS NATIONAUX ........................................................................................................ 62 ANNONCES DE RECRUTEMENT .................................................................................................. 64 2 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 3
  3. 3. 1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS IL ÉTAIT QUESTION D’UNE LOI En avril 2008, le rapport Larcher lance la loi HPST mais : « La psychiatrie, les hôpitaux publics de taille importante et l’adaptation du cadre applicable à l’Outre-Mer méritent une réflexion spécifique. Ils n’ont pas fait l’objet d’un traitement ad hoc et nécessiteront des études complémentaires, que la commission appelle de ses voeux ». Janvier 2009, Roselyne Bachelot expose en Commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale : « Comme le Président de la République s’y est engagé en décembre dernier, je présenterai au printemps prochain un projet de loi sur la psychiatrie et la santé mentale. Il s’agira en premier lieu de réformer la loi du 27 juin 1990 sur les soins et les hospitalisations sans consentement des personnes atteintes de maladies mentales. Le texte comportera également un volet sur l’organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Édouard Couty, à qui j’ai confié la présidence d’une commission sur les missions et l’organisation des soins de la psychiatrie et de la santé mentale, doit me rendre son rapport demain. En complément, je lui demanderai de préparer les dispositions législatives nécessaires à une meilleure prise en compte de la spécificité de la psychiatrie, de l’entourage des malades et des professionnels de santé, afin de mener une politique de la santé mentale ambitieuse. ». Ce que préconise ce rapport Couty attendu c’est « une loi de santé mentale intégrant les soins, la réinsertion sociale et l’accompagnement des malades ». Trois mois plus tard, en avril, le rapport sénatorial Milon chargé d’évaluer les politiques publiques, conclut qu’une loi de santé mentale pour l’organisation territoriale de la psychiatrie est nécessaire. Le comité d’évaluation de la loi HPST présidé par le sénateur Fourcade signale encore en juillet 2011 dans son rapport que « l’organisation territoriale de la psychiatrie est une problématique particulière ». CE NE SERA QU’UN PLAN D’ORIENTATIONS Le président de la république vient de choisir de réformer la loi du 27 juin 1990 et de l’orienter pour en augmenter les contraintes au nom de l’ordre public, mais le ministère n’avait pas prévu que le Conseil constitutionnel l’obligerait en cette fin d’année 2010 à revoir sa copie : il doit rééquilibrer dans la précipitation le texte de la future loi pour introduire le rôle d’un juge dans les soins sans consentement et dans le même temps, les organisations opposées à une réforme qui fait la part belle aux mesures sécuritaires sans traiter de l’organisation, réclament une loi globale de santé mentale. C’est pourtant un simple « plan pluriannuel de prévention et d’accompagnement des personnes souffrant de troubles mentaux » qui est commandé par le président en janvier 2011 au nouveau ministre de la santé, du travail et de l’emploi, Xavier Bertrand. En juin 2011, les premiers groupes réunis par le ministère pour le nouveau plan de santé mentale se retrouvent à constituer un comité d’orientation chargé de se prononcer sur des « orientations stratégiques » déjà définies en 4 axes. Pourtant, le Haut Conseil de la Santé Publique chargé du bilan du précédent plan de psychiatrie et santé mentale de 2005-2008 n’a pas encore rendu ses conclusions, et l’avis de la Cour des Comptes est attendu. Rondement mené, le plan qui a gardé ses axes et son titre pourtant critiqués par les participants, est rendu public en ce début d’année 2012. Nora Berra se félicite d’avoir initié une nouvelle génération de plan de santé publique et donné un cadre stratégique clair à la psychiatrie et la santé mentale : quand le plan de 2005 fixait des mesures et permettait des investissements, ce plan à la « méthodologie innovante » se contente de donner des orientations stratégiques aux ARS. Avec un contenu modeste, l’ambition doit être ailleurs. Elle est affirmée en préambule : « redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de tous et d’assurer la protection des personnes et de la société toute entière ». Rien que ça ! LES ENSEIGNEMENTS QUI N’ONT PAS ETE TIRES DU PLAN PRÉCÉDENT ™Le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) a rendu public en octobre 2011 son rapport sur le bilan réalisé pendant un an du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 : ¾A propos de la pertinence du précédent plan comme « outil de politique publique », le HCSP en approuve la conception, mais comme outil de mobilisation et parce que sa conception est surtout justifiée par les enjeux de la santé mentale. Enjeux qui de fait sont les objectifs que le plan tentait d’atteindre, déclinés à l’époque en 5 axes (décloisonner la prise en charge entre les différents acteurs de prise en charge, renforcer le rôle des patients et la formation des professionnels, développer la qualité des pratiques et la recherche, agir sur des populations spécifiques – personnes déprimées et suicides, enfants et adolescents, détenus et auteurs d’agressions sexuelles, personnes en situation de précarité, personnes âgées –, et assurer un suivi du plan). En novembre 2001, c’est en 8 axes que le plan santé mentale « L’usager au centre d’un dispositif à rénover » déclinait de semblables enjeux : la lutte contre la stigmatisation, le renforcement des droits des malades, l’amélioration des relations entre les professionnels et les malades, l’amélioration des pratiques professionnelles et l’évolution des rôles des intervenants en santé mentale, le développement du partenariat entre acteurs de santé mentale, les programmes spécifiques d’action (suicide, mineurs, précarité, dépression), l’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées du fait de troubles mentaux, organiser une offre de soins psychiatriques diversifiée, développer la recherche. En janvier 2012, voilà encore un plan, qui a beau faire un exercice de style en réduisant en 4 axes sa construction autour de l’expression « prévenir et réduire les ruptures », l’exposé des motifs posé en introduction n’innove pas sur les constats : « Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : pourquoi ? Parce que c’est un enjeu de société et de santé publique majeur ; parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités d’accès aux soins ; parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à consentir et s’engager durablement dans des soins ; parce que les personnes souffrent encore trop souvent de stigmatisation et de discrimination, aggravant leur vulnérabilité ». Il serait temps de se demander s’il est utile de rappeler avec cette constance des objectifs toujours non atteints, plutôt que d’interroger les moyens pour les obtenir : le HCSP souligne que le nombre important de rapports sur la santé mentale et la psychiatrie signe la sensibilité du sujet et les enjeux de santé publique. Mais si la multitude des rapports montre l’intérêt des pouvoirs publics qui les commandent, ils peuvent aussi tracer l’insuffisance des décisions politiques pour les exploiter ou que le type de décisions prises ne répond pas à la complexité du problème. ¾Pour ce qui est de sa pertinence en termes d’efficacité et d’impact, le HCSP explique l’incomplétude de son bilan par l’imprécision des données accessibles sur la mise en oeuvre du plan de 2005 : la multitude des mesures (210), leur manque de hiérarchisation, les différences de nature et de contenu qui mêlent des éléments quantitatifs comme les budgets, et qualitatifs plus difficiles à évaluer, en sont des explications. Mais le HCSP souligne aussi que cette mise en oeuvre est rendue inégale par la différence de niveaux des pilotages entre des mesures d’impact national et une politique de santé déclinée au niveau régional. Le HCSP dans son bilan du plan de 2005 met le doigt sur une limite de tout plan de psychiatrie et santé mentale qui, bien que de portée nationale, ne saurait régler « les inégalités territoriales » entre les régions, surtout s’il se limite à des « orientations stratégiques » dont Madame Berra est si fière. Les limites des plans tiennent à leur nature : outils de planification et outils de politique publique, le HCSP pointe qu’ils ne peuvent se substituer à une loi d’orientation et au cadre normatif qui manque à la psychiatrie et à la santé mentale. ™Le bilan de la Cour des Comptes chargé de compléter celui du HCSP a été publié quant à lui peu avant Noël et se montre plus critique sur le plan. Face aux enjeux encore une fois qualifiés d’importants de la psychiatrie, les résultats du plan sont jugés médiocres. Les critiques rejoignent en partie celles du HCSP et portent sur l’insuffisance en matière de structures extrahospitalières et d’alternatives à l’hospitalisation complète, sur l’insuffisance de la recherche, sur le problème des disparités régionales, sur la mauvaise prise en charge psychiatrique des détenus. Mais la Cour des Comptes a élargi l’analyse des soins en psychiatrie à ce que les défauts d’application du plan n’ont fait que mettre un peu plus en évidence : le problème structurel des soins en psychiatrie dont l’organisation territoriale a été fragilisée. S’il faut consentir à quelques accents de condescendance de la Cour qui cite comme obstacles aux évolutions de l’organisation, « l’attachement » des 4 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 5
  4. 4. psychiatres publics à l’organisation en secteurs et le souci des ministères de ménager les professionnels en engageant la concertation, c’est bien le rôle de l’Etat qui est pointé du doigt comme défaillant. Et comme celle du SPH, l’analyse dénonce depuis la mise en oeuvre des réformes sanitaires de ces dernières années l’absence d’adaptation des textes aux spécificités de la psychiatrie. L’ordonnance de simplification sanitaire de 2003 pour la réforme « hôpital 2007 » a préparé ce que la loi HPST n’a fait qu’aggraver : le décalage entre une organisation sectorisée de la psychiatrie toujours valable dans les principes et de référence dans les faits pour les professionnels et les patients, et la disparition du cadre juridique qui en permettrait l’évolution dans un environnement réglementaire et législatif qui a changé. Parmi les 26 recommandations de la Cour des Comptes qui ne font au final que reprendre les thèmes habituels de simple orientation d’une politique de santé mentale, celle pour l’instauration et la définition d’une mission de service public de secteur psychiatrique pose bien les bases du cadre manquant. DES ARGUMENTS POUR UNE LOI DE SANTE MENTALE Les 2 bilans du plan psychiatrie et santé mentale de 2005-2008 du HCSP et de la Cour des Comptes ont ceci de commun qu’ils montrent l’insuffisance du plan à répondre aux nécessités selon les termes du HCSP d’une réflexion nationale et d’un cadre normatif, et pour la Cour des Comptes, de fixer un cadre juridique pour une organisation territoriale rénovée. On peut citer comme arguments signant l’insuffisance d’un plan pour une véritable politique de santé mentale, quelques éléments des analyses de ces 2 hautes instances chargées d’évaluer les politiques publiques : - Les besoins importants de la psychiatrie et de la santé mentale ne pouvaient que partiellement être comblés par le plan de 2005, pas tant par l’insuffisance des mesures qu’il comportait, mais parce que les spécificités de la santé mentale font appel à des mesures transversales et de niveau national que le plan ne pouvait ordonner (ex : pour la dimension sanitaire, le financement des soins, la démographie médicale, la formation des internes, ou pour l’accompagnement socioprofessionnel, le logement, ou la recherche, etc.). - Les avancées telles que les SAMSAH, les GEM, les SAVS sont à attribuer bien plus à la publication concomitante de la loi sur le handicap de février 2005 qu’au plan de santé mentale lui-même, et les effets positifs du plan sont venus de la cohérence avec d’autres mesures nationales telles que la loi du 4 mars 2002 ou la circulaire sur les SROS ; signe que des mesures législatives peuvent seules donner l’impulsion nationale qu’un simple plan ne réduira qu’à des incitations diversement prises en compte par les acteurs en régions. - Comme facteur de mobilisation et de décloisonnement entre les différents champs, l’application du plan a pu bénéficier des échanges et rencontres entre les acteurs de la santé mentale que permettaient les instances de coordination qu’il avait créées, localement mais aussi au niveau national, comme l’instance nationale de concertation et le comité technique de suivi. La disparition de ces instances et l’arrêt des rencontres nationales en 2007 sont pointées comme un des éléments de l’insuffisance de suivi du plan : l’efficacité d’une politique de santé mentale nécessite donc pour le moins des dispositifs de coordination et de pilotage renforcés, d’autant que la santé mentale fait appel à des centres décisionnels de niveaux différents (organisation sanitaire des SROS, programmes départementaux et interdépartementaux sur le handicap, etc.) propres à entretenir les disparités territoriales déjà dénoncées . - Certaines démarches jugées intéressantes sont trop laissées aux initiatives des acteurs de terrain et le plan n’a pas suffisamment contribué à l’émergence de nouvelles pratiques : ainsi les conseils locaux de santé mentale manquent pour leur développement d’un soutien institutionnel, que le plan seul ne peut contraindre. - Le plan n’a pas assez répondu aux programmes de prise en charge spécifiques : le cas des détenus a fait appel à une loi (et pas à un simple plan) celle du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation pour la justice qui a créé les UHSA. L’amélioration de la coordination santé justice qui est jugée nécessaire ferait appel à une volonté et un pilotage national et interministériel qu’un simple plan ne peut ordonner. - La Cour des Comptes est plus radicale : la fragilité de l’organisation territoriale des soins en psychiatrie, enjeu fondamental, est une source de dysfonctionnements. L’adaptation des textes législatifs aux spécificités de la psychiatrie et la reconstruction du cadre juridique qui étaient attendues depuis l’élaboration de la loi HPST n’ont pas été menées par l’Etat. 2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE La psychiatrie a des spécificités dans le système sanitaire et une place dans la santé mentale qui justifient bien la loi d’orientation de la psychiatrie et de la santé mentale promise lors de l’élaboration de la loi HPST, et redemandée par les organisations lors des débats sur la réforme de la loi du 27 juin 1990. L’ordonnance du 4 septembre 2003 et sa circulaire du 25 octobre 2004, qui accompagnaient la réforme hôpital 2007, ne maintenaient des spécificités de la psychiatrie qu’un volet « psychiatrie et santé mentale » dans les SROS : la Cour des Comptes dénonce comme source de dysfonctionnements la disparition du cadre juridique spécifique nécessaire à l’organisation de la psychiatrie ; il s’agit bien là des limites que les textes partiels et les dispositions réglementaires à destination seulement régionale ont dans une politique de santé publique, et que le nouveau plan s’obstine pourtant à vanter par ses « orientations stratégiques » à destination des ARS. Cette loi de santé mentale doit comporter : - un dispositif législatif définissant et donnant les moyens d’une mission de service public psychiatrique de secteur ; - une organisation territoriale de santé mentale intégrant la continuité des soins du secteur et l’échelle départementale ; - un budget national spécifique identifié pour la psychiatrie et la santé mentale décliné dans les régions ; - une révision de la loi du 5 juillet 2011. 2.1 PLANIFICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2.1.1 Que fait-on des spécificités de la psychiatrie dans l’organisation sanitaire ? Spécialité médicale obligée d’emprunter aux sciences humaines pour circonscrire son objet, la première des spécificités de la psychiatrie est sans doute d’avoir sans cesse à affirmer une identité, condamnée à lutter contre les représentations que s’en fait la société du moment, tout en les incorporant au nom du progrès. Le plan de 2012 paraît bien présomptueux d’annoncer « redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de tous » par de simples orientations stratégiques ! Toute mesure visant le financement, l’organisation, la recherche, la formation pour la psychiatrie et la santé mentale devrait pourtant bien, pour être efficace, intégrer quelques spécificités de la psychiatrie, parmi lesquelles : x Son image (négative voire dangereuse, rejetée par le public, ou dotée de capacités de compréhension pour lesquelles la société lui demande de répondre à toutes les douleurs de l’existence). x Son objet et son champ clinique (sans modèle anatomoclinique et d’unicité théorique pour rendre compte de son savoir, ses différentes ap-proches (organogenèse, psychogenèse, socioge-nèse...) se complètent). x Le lien avec le domaine social (que ce soit par l’influence de l’environnement social dans l’éclosion et l’évolution de la maladie mentale, ou du fait du poids de l’expression de la maladie dans le domaine social). x Les rapports avec le pouvoir : de celui supposé du psychiatre sur son patient à celui de dispo-sitif de contrôle social installé par la loi du 18 juin 1838 et que n’ont pas démenti ses réformes de la loi du 27 juin 1990 puis de la loi du 5 juillet 2011, la question du pouvoir psychia-trique évolue dans l’inconfort d’une position où les questions d’aliénation et nécessités de soins sans consentement le disputent aux spectres des abus, manipulations et instrumentalisation poli-tique. L’indépendance professionnelle des psy-chiatres est bien plus qu’une position théorique, et rend compte de l’équilibre d’une société démocratique. x La place des usagers et des familles : o Quand la psychiatrie doit faire avec la suspicion de ses abus de pouvoirs, il semblait plus que normal que l’affirmation des droits des malades concrétisée par la loi du 4 mars 2002 s’applique aussi à la psychiatrie, mais quelques aménagements liés aux particularités de l’exercice psychiatrique, comme ceux concernant l’accès au dossier médical, y ont été nécessaires. o Même la loi du 30 juin 1838, en créant le placement volontaire, avait donné 6 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 7
  5. 5. une place spécifique aux tiers pour les décisions de soins. La place croissante des associations d’usagers et de familles au niveau des espaces institutionnels de concertation signe la reconnaissance du rôle des proches dans l’évolution de la maladie mentale, et pourrait favoriser une réelle dé-stigmatisation des malades. La loi HPST a d’ailleurs voulu accroître leur représentativité dans les espaces décisionnels des établissements sur les principes de démocratie sanitaire, en prolongation de la loi du 4 mars 2002. Mais en psychiatrie, il faut pouvoir intégrer à la réflexion les risques de dérives que constituent des actions de groupes de pressions moins bien intentionnés qui exploitent les amalgames entre la mauvaise image de la psychiatrie, l’absence de délimitation strictement scientifique de son objet et les injonctions contradictoires qui lui sont faites, pour s’autoproclamer représentatifs de ses « victimes ». o La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances a satisfait les associations pour la reconnaissance du handicap psychique, comme un moyen de favoriser l’intégration sociale des malades. Mais le rapport sénatorial d’information du 24 juin 2009 sur le bilan des maisons départementales des personnes handicapées nées de cette loi, soulignait aussi les problèmes rencontrés par les MDPH pour équilibrer leur budget et développer leur activité quand la part financière souvent insuffisante de l’Etat, variable entre les départements, contraint les conseils généraux à s’ajuster. Toute modification de l’organisation territoriale de la psychiatrie devra, pour être coordonnée de manière efficace avec les secteurs sociaux et médico-sociaux de la santé mentale, intégrer les différents niveaux d’intervention entre Etat et collectivités territoriales ; et selon les principes de déconcentration renforcée par la loi HPST, c’est donc à la condition que les ARS aient le pouvoir et la volonté d’y veiller. x La chronicité et la discontinuité psychique : o le principal argument pour souligner l’intérêt de la sectorisation comme dispositif de soins psychiatrique efficace tient dans la continuité relationnelle que le secteur coordonne entre hospitalisation et soins ambulatoires, comme dispositif contre la discontinuité psychique d’un patient « bien connu du service » atteint de maladie chronique et d’expressions variables au cours de sa vie. Cette continuité s’appuie donc sur des personnels en nombre suffisant pour assurer le « plateau technique » propre à la psychiatrie : la relation entre soignant et patient, et souvent étendue à ses proches par nécessité. o La psychiatrie a à traiter une part importante d’affections longues durées (ALD) : toute disposition visant à contrôler les dépenses de santé par une révision des prises en charge des ALD devra bien tenir compte de cette singularité pour ne pas rendre inefficace son organisation et ses prises en charge. 2.1.2 La psychiatrie dans la santé mentale : effets sur la politique sanitaire C’est par la circulaire du 14-03-90 que la psychiatrie a fait son entrée médico-administrative dans la santé mentale, rappelle le HCSP. Mais pour ce qui est de définir le concept de santé mentale et la psychiatrie, le HCSP est obligé d’emprunter à la sociologie pour au final n’aboutir qu’à la définition d’une différence d’idiomes, « local » pour la psychiatrie « spécialisée dans l’identification et le traitement de problèmes particuliers », alors qu’il est « global » pour la santé mentale, « qui met en forme et en sens les conflits et dilemmes de la vie sociale contemporaine en attribuant des causes ou des raisons à des problèmes, très généralement liés à des interactions sociales ». Ce qui ne dit rien sur la manière dont une politique de santé devrait faire jouer à la psychiatrie son rôle dans cette priorité de santé publique. D’autant que selon le même HCSP « les questions de pathologie mentale ne sont plus un secteur particulier de la société traité par une discipline appelée la psychiatrie, mais un souci transversal à toute la société faisant partie de l’agenda politique ». Comme dans tous les projets sur la santé mentale, les tentatives de définitions de la psychiatrie et de la santé mentale dont certaines visaient à mieux faire passer « la psychiatrie vers la santé mentale », et « changer de paradigme » finissent, même quand les intentions seraient assez bonnes pour essayer de déterminer des besoins et des moyens, par aboutir à une dé-spécification de la psychiatrie. La psychiatrie, ramenée à une organisation commune aux autres disciplines médicales, comme le préconise la Cour des Comptes, se trouve alors surtout mise au régime de la maîtrise des dépenses de santé. Depuis l’ordonnance de simplification sanitaire du 4 septembre 2003 la psychiatrie a, avec la santé mentale, intégré l’outil de planification sanitaire que constituent les SROS pour favoriser les coopérations. Mais cette réforme de la planification générale basée sur les besoins, et non plus sur des équipements, se heurte pour définir l’organisation de la psychiatrie qui serait basée sur les besoins, à la difficulté de déterminer les besoins de santé mentale. L’impossibilité de définir strictement la santé mentale participe à cette difficulté et comme le soulignait le Centre National de l’Expertise Hospitalière engagé pour le rapport Milon sur la prise en charge psychiatrique, il est aisé de confondre l’estimation des demandes de santé mentale et celle des besoins. Que ce soit par l’enquête diagnostique populationnelle qui établit une « probabilité » des besoins, l’extrapolation statistique de cas cliniques révélés ou la modélisation présentée par V. Kovess qui tente une différenciation entre besoins de santé mentale et besoins de psychiatrie basée sur les aides auxquelles les personnes accèdent (généraliste et psychologue pour la santé mentale), les méthodes envisagées pour déterminer de manière rationnelle et quantifiée les besoins de santé mentale n’ont pas permis de trancher. Une enquête de l’IRDES de mai 2008 qui portait sur la mise en place des territoires de santé par les régions montrait que les manières d’y prendre en compte les spécificités de la psychiatrie ne pouvaient être univoques et combinaient aussi bien : - une approche sanitaire basée sur l’analyse du recours aux soins (soins hospitaliers courants et médecine de ville) - une approche populationnelle à partir des données de bassins de vie de l’INSEE - voire une approche basée sur les organisations politiques locales telles que les communautés de communes réunies autour d’un projet de développement. Avec la loi HPST, les dispositions qui visent les établissements de santé interrogent encore l’organisation de la psychiatrie : outre le fait que la sectorisation psychiatrique a perdu son support juridique depuis les réformes, comme le souligne la Cour des comptes, l’appel à créer des Communautés Hospitalières de Territoires, et que la FHF prône aussi pour la psychiatrie, va à l’encontre des préconisations pour une psychiatrie décloisonnée dans une santé mentale non médicalisée, et alors que les reproches faits aux secteurs et à l’organisation actuelle de la psychiatrie sont d’être trop hospitalo-centrés. Le plan psychiatrie et santé mentale 2012 a beau affirmer que « dans ce domaine plus que dans d’autres, les termes employés doivent être précisément définis », on ne peut pas dire qu’il fait avancer les rigueurs de définitions, avec sa santé mentale en trois dimensions d’un côté (« la santé mentale positive ; la détresse psychologique réactionnelle ; les troubles psychiatriques) et la psychiatrie de l’autre, « discipline médicale qui prend en charge les affections psychiatriques caractérisées et les aspects pathologiques de la souffrance psychique ». Tout ça pour affirmer que « ce plan s’adresse aux personnes vivant avec des troubles psychiatriques, en particulier des troubles sévères générant parfois du handicap, mais cette priorité politique ne portera ses fruits qu’intégrée dans une prise en compte plus globale de la santé mentale …enjeu de société qui concerne l’ensemble des citoyens et pas uniquement les professionnels de la psychiatrie ». La boucle est bouclée, et la psychiatrie et la santé mentale n’en sont pas plus avancées par des mesures concrètes. L’étude menée par le HCSP pour son bilan du plan santé mentale de 2008 auprès des professionnels de différentes structures intervenant auprès des personnes souffrant de troubles psychiatriques apporterait pourtant quelques pistes dans cette dimension d’une santé mentale qui intègre une psychiatrie décloisonnée vers ses autres domaines de partenariats : le HCSP souligne que le décloisonnement qui est en soi une notion problématique a une pertinence pour une majorité de professionnels, et tire deux conclusions : « 1. Le débat qui opposerait une approche hospitalo-centrée à une vision alternative, moins institutionnalisée, des prises en charge, est mal posé. Le développement d’alternatives à l’hospitalisation et la construction de partenariats entre le sanitaire, le médico-social et l’associatif pour favoriser le travail commun fonctionnent d’autant mieux que les partenaires peuvent s’adosser à l’hôpital public, pour gérer les crises ou faire appel à des compétences spécifiques. 2. Une tension très forte traverse le sanitaire autour 8 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 9
  6. 6. de la philosophie même de la psychiatrie, qui engage la manière même dont le décloisonnement peut être pensé et mis en oeuvre : une première tendance va vers une protocolisation de la prise en charge, cherchant à rapprocher la psychiatrie d’autres spécialités médicales selon un modèle « diagnostic, traitement, sortie ». Une autre tendance consiste à développer des approches thérapeutiques créatives qui passent par les activités d’épanouissement de soi, le logement, la vie sociale… Potentiellement, ces deux approches appellent la mobilisation de partenaires autres que sanitaires, mais selon des perspectives très différentes. Pour la première voie, il s’agit de mettre en place un passage de relais. Pour la seconde, il s’agit de constituer un espace de travail commun. Les outils et les pratiques effectives, et les finalités mêmes du décloisonnement ne sont alors pas les mêmes. Deux conditions sont perçues dans tous les cas comme nécessaires au fonctionnement effectif de l’articulation entre secteurs sanitaire et médico-social. x La première est l’existence de moyens suffisants. En effet, les services qui sont les moins sous tension ont une plus grande latitude pour la prise de risque, la gestion des essais - erreurs dans la construction des parcours de soin, le développement de partenariats qui prennent du temps, etc. C’est à cette condition que peuvent se développer des pratiques de travail communes qui permettent d’améliorer la fluidité des parcours de soin. x La seconde condition, qui fonctionne en lien étroit avec la première, est le développement d’une culture professionnelle commune entre les secteurs sanitaire et médico-social. Sur ce point, des outils (formations, réseaux, conventions…) existent et sont mobilisés dans de nombreux secteurs. Il s’agit là d’un levier majeur d’articulation entre les secteurs. » 2.2 ASSURER L’ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE EFFICACE 2.2.1 Les avantages d’un secteur renou-velé S’il est fréquemment rappelé que le secteur est né par voie de circulaire il y a 50 ans, favorisant la critique sur le manque de « modernité » du dispositif et du même coup de ses défenseurs, qualifiés par certains de « sectateurs » du secteur, la mise en place de la sectorisation est, elle, bien plus récente. La réglementation n’aura favorisé son développement que de façon tardive en accompagnant les initiatives locales déjà en place, à défaut de les encourager par une vraie politique en sa faveur : il faudra la loi du 31-12-1985 pour lever l’obstacle juridique au transfert des moyens entre intra et extra hospitalier, en mettant fin à la différence de financements entre prévention et soins, et le redéploiement des moyens entre hospitalisation et équipements extra-hospitaliers pour favoriser les alternatives à l’hospitalisation n’est imposé que par l’arrêté du 11-02-1991. Outre son manque de modernité, les reproches qui sont faits au secteur tiennent à sa disparité territoriale qui n’assure pas l’égalité des soins attendue, alors qu’on veut bien lui trouver des qualités de principes : la sectorisation constitue en effet un maillage territorial national des dispositifs de soins qui favorise par l’accessibilité, la continuité des soins ; dans « Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisation », l’IRDESS le qualifie d’innovant en août 2009 en lui reconnaissant la qualité d’offrir avec des équipes pluridisciplinaires un système de prise en charge unifiée et complémentaire. Quand les qualités du secteur sont soulignées, c’est l’insuffisance de son développement ou les défauts localisés de son application qui viennent servir la critique, en éludant la question de la responsabilité d’une politique sanitaire insuffisante qui aurait du favoriser les conditions nécessaires à son développement. C’est bien ce que pointe la Cour des Comptes en signalant enfin dans son rapport sur le plan de santé mentale de 2005 le rôle que les dernières réformes ont joué sur les dysfonctionnements en négligeant l’organisation des soins en psychiatrie dont les spécificités n’ont pas été prises en compte. Les études statistiques de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evolution et des Statistiques (DREES) à partir des données des secteurs de 2003 et des rapports d’activité en psychiatrie (RAPSY) de 2010, décrivent un secteur psychiatrique de recours dont l’importance s’amplifie : pour plus de 1,2 million de patients (1500 en moyenne par secteur) suivis en 2003, c’est 74 % de plus qu’en 1989 pour la psychiatrie générale et 7% de plus qu’en 2000 pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, avec une division par 2 des capacités d’hospitalisation pour la psychiatrie générale. C’est aussi un secteur adaptable et contraire à l’image volontiers dépeinte par certains détracteurs de la sectorisation de secteurs psychiatriques figés sur leur rente de situation que les études de la DRESS font apparaître : - La file active ambulatoire représente 86 % de la file active globale en 2003 et les soins et interventions en CMP sont ceux qui ont connu la plus forte croissance (+111 % entre 1989 et 2003). - Les secteurs ont développé des jours et horaires d’ouverture de CMP plus importants sans permettre cependant d’absorber les demandes croissantes, comme le montre l’augmentation des listes et des délais d’attente. Et 83 % des secteurs de psychiatrie générale en 2003, 78 % de secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont mis en place un dispositif de réponse à l’urgence, via l’équipe du secteur ou une équipe rattachée à un pôle intersectoriel d’urgence - Les secteurs ont développé la mutualisation, les réseaux et les partenariats avec la psychiatrie de liaison pour 73 % d’entre eux, les unités intersectorielles adaptées à une population ou une pathologie donnée, des conventions écrites avec un établissement médico-social pour plus de la moitié d’entre eux, des protocoles passés avec un établissement pénitentiaire. - La cartographie régionale de l’offre de soins établie à partir des RAPSY montre que les alternatives à l’hospitalisation à temps complet se développent, comme le placement familial thérapeutique, les appartements thérapeutiques, l’HAD, les centres de crise, de post-cure, etc., et que les secteurs ont organisé des prises en charges spécialisées (unités mère-enfant, adolescents, troubles des conduites alimentaires, addictions, etc.) et participent pour certains à des programmes spécifiques de prévention, d’insertion , de développement des réseaux, etc. 2.2.2 Une organisation territoriale pour la santé mentale : secteur psychia-trique et département En valorisant le rôle de la loi HPST qui aurait développé la logique territoriale en cohérence avec le dispositif de la sectorisation psychiatrique, le plan psychiatrie et santé mentale de 2012 ignore superbement la critique principale de la Cour des Comptes qui signale que le secteur psychiatrique a perdu sa base juridique avec les dernières réformes sanitaires, tout en étant réaffirmé dans son principe de responsabilité par la loi du 5 juillet 2011. Et enfonce le clou en affectant au secteur un rôle subalterne dans l’organisation territoriale de la psychiatrie et santé mentale qui n’a plus besoin d’être définie, renvoyée à un nébuleux « territoire d’action compétent en psychiatrie » et à la liberté de chaque établissement de définir sa structuration interne en fonction de ses choix et de ses projets, en conformité avec la loi HPST. Noyé dans un territoire de proximité, le secteur n’apparaît pas dans les niveaux de hiérarchie différente cités par le plan (de proximité / de santé / régional / interrégional), pas même dans le territoire de santé, base de l’organisation sanitaire renforcée par la loi HPST. Avec des aménagements, c’est pourtant l’organisation sectorisée qui serait la plus fiable pour guider une offre de soins coordonnée et complémentaire dans une organisation territoriale graduée selon 3 niveaux : - 1er niveau, sectoriel et généraliste : le secteur, base du maillage du réseau psychiatrique territorial « généraliste », doit conserver en propre l’équipement et les outils nécessaires à la proximité, la continuité et à l’accessibilité des soins : CMP-CATTP-HAD (soins de proximité), hospitalisation temps plein en service libre et en hospitalisation sous contrainte (troubles aigus ou subaigus), HDJ, et alternatives à l’hospitalisation complète (dont certaines peuvent être intersectorielles) : appartements, placement familial thérapeutique, etc. - 2e niveau, intersectoriel et spécialisé, de recours pour le territoire de santé mentale défini: le niveau intersectoriel est garant de la complémentarité et de la coordination des soins pour l’aire géographique qui lui est attribuée. Son objectif est de faciliter les ac-tions de coopération et de complémentarité, auxquelles peuvent participer les structures médico-sociales et les structures psychia-triques des cliniques privées. Les structures intersectorielles psychiatriques publiques qui répondent à des besoins transversaux peuvent être à temps plein, à temps partiel ou ambulatoires : service d’urgence, psychia-trie de liaison, équipe mobile en faveur des populations en situation de précarité, unité d’accueil pour adolescents, centre de crise, unité de psycho gériatrie, unité de réinsertion et d’accompagnement professionnel, prise en charge des addictions/alcool, malades « dif-ficiles », patients nécessitant une hospitalisa-tion prolongée… - 3e niveau, supra sectoriel : recours de niveau régional ou interrégional (UMD, UHSA, centres socio-médico-judiciaires…) 10 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 11
  7. 7. pour certaines structures très spécialisées implantées sur le territoire et répondant à des besoins spécifiques mais plus limités en nombre de patients et auxquels la réponse au niveau régional est suffisante et adéquate (par ex. : psychiatrie pénitentiaire, SMPR et suivi post-pénal). A ce niveau supra sectoriel peuvent être organisées différentes missions de prévention : alcoolisme - suicide..., des missions d’information pour les professionnels, la population (lieux de soins, modes de prise en charge...), et des structures et missions d’actions de formation continue et de recherche. Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement son rôle dans la santé mentale face aux dernières réformes qui ont installé une planification sanitaire d’échelle régionale, il faut que le territoire de santé mentale défini garde une taille « humaine » permettant les coordinations entre les acteurs. De plus, la perspective d’une politique de santé mentale favorisant les partenariats entre secteurs sanitaire et médico-social ou hôpital public et médecine libérale, s’associe aux spécificités de la psychiatrie pour rendre nécessaire l’intégration du niveau départemental dans son organisation territoriale : - Les champs de compétence des Agences Régionales de Santé étendus au secteur médico-social doivent tenir compte des instances d’organisation du médico-social de niveau départemental (conseils généraux). La coordination des secteurs sanitaires intégrant la médecine de ville doit aussi associer une organisation départementale (ex des Ordres professionnels). - Le décret n° 2010-338 du 31 mars 2010 confirme le département comme niveau de relations entre ARS et préfet par un protocole départemental traitant notamment des décisions relatives aux hospitalisations sans consentement. 2.3 FAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MIS-SION DE SERVICE PUBLIC PSYCHIA-TRIQUE DE SECTEUR 2.3.1 Des instances de concertations spécifiques pour acteurs multiples L’appel de la Cour des Comptes à créer une « mission de service public psychiatrique de secteur » vise d’une part à réparer « l’oubli » de la loi HPST sur les spécificités de la psychiatrie dans les missions de service public listées dans le Code de la Santé Publique, malheureusement réduites à la onzième (la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement), mais aussi à donner au secteur le cadre légal pour assumer ses missions multiples. En confiant aux ARS la responsabilité de fixer l’organisation territoriale sanitaire tout en pilotant dans les régions l’articulation entre les champs sanitaires et médico-sociaux alors que la définition réglementaire des conditions d’autorisation en psychiatrie fait défaut, la loi HPST n’a effectivement, faute de prise en compte des spécificités de la psychiatrie, pas facilité les conditions d’une politique de santé mentale reconnue. Si la psychiatrie doit bien oeuvrer à favoriser une bonne santé mentale par son décloisonnement et les partenariats avec les autres champs de la société, c’est par : - la reconnaissance de ses spécificités dans le champ sanitaire ; - des conditions facilitant les rencontres entre les représentants des différents acteurs de la santé mentale ; - la prise en compte des différents niveaux de pilotage d’une politique de santé mentale, de l’échelle de proximité du « terrain » à celle de suivi national, en passant par celui des responsabilités régionales définies par la loi HPST. Ainsi, la santé mentale sera d’autant plus identifiable dans une politique de santé publique que des instances spécifiques de pilotage et de concertation seront créées. La Cour des Comptes et le HCSP, qui reconnaissent dans leurs bilans respectifs quelques vertus au plan psychiatrie et santé mentale de 2005, le font sur l’élan aux échanges et à l’implication des associations qu’il a pu encourager par la création des instances de concertation, trop éphémères cependant. Le rapport Couty avait quant à lui non seulement souhaité que la représentation institutionnelle des usagers dans les différentes instances sanitaires soit étendue mais qu’un véritable pilotage national interministériel pour assurer la cohérence et la coordination des programmes de santé mentale soit créé. Les recommandations convergent donc pour la création : - de conseils locaux de santé mentale ; - de commissions régionales dédiées à la santé mentale au sein des ARS ; - d’une instance nationale reconnue de psychiatrie et de santé mentale, chargée d’élaborer et de suivre la politique de santé mentale, associant les représentants mandatés par les différents corps professionnels et associations. 2.3.2 Psychiatrie et champ médico-social : des articulations évolutives La loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances qui a intégré dans sa définition du handicap l’origine cognitive et psychique, a donné une reconnaissance au handicap psychique distinct du handicap « mental ». Cette reconnaissance, fruit des revendications des associations et familles d’usagers pour faire émerger avec ses besoins propres, les moyens de prise en charge et d’accompagnement d’une partie de la population, signe aussi l’évolution de la place de la psychiatrie dans la société. Du monde fermé des asiles, les soins psychiatriques appuyés par les découvertes pharmacologiques et la politique de sectorisation, sont passés en ville, et la prise en charge des patients, replacés dans la société, a quitté la question médicale exclusive pour celle de l’intégration sociale et de ses difficultés. Tandis que les droits des usagers étaient reconnus comme priorité à inscrire dans la loi (loi du 2 janvier 2002 réformant l’action sociale et médico-sociale, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé), les familles et usagers s’organisaient en associations pour prendre une place dans les espaces de décisions du système sanitaire. Les conceptions ont changé, accompagnant ou poussées par les effets de ces nouvelles rencontres entre domaine du soin, des familles et du social, et la maladie mentale que les psychiatres ne souhaitaient pas voir auparavant associée à l’idée du manque irrévocable fixé par la notion de handicap pour lui préférer les possibilités évolutives du soin actif, a changé de registre en se plaçant sous l’angle de l’aide sociale et de l’assistance. Au-delà du débat théorique sur le déplacement des pratiques de la psychiatrie vers la santé mentale, c’est la question de la répartition des rôles (l’assistance aux services sociaux, le soin à la psychiatrie et l’accompagnement aux associations) qui peut faire réapparaître les difficultés de repérage entre ce qui revient à la prise en charge de la maladie mentale et à la compensation du handicap psychique, d’autant lorsque des décisions politiques doivent en déterminer l’organisation. Notion nouvellement validée, le handicap psychique se trouve ainsi « à la croisée des chemins de toutes les problématiques » comme le délégué interministériel aux personnes handicapées l’évoquait en 2006 avec la question de l’efficacité de la loi du 11 février 2005. Considérées sous l’aspect des liens à faire entre la personne et son environnement, les articulations entre le champ sanitaire et le champ médico-social doivent se faire à plusieurs niveaux décisionnels, depuis l’étape d’évaluation individuelle par les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) pour un « plan personnalisé de compensation du handicap » aux réponses institutionnelles apportées ou non par un territoire en capacités d’hébergement ou de dispositifs d’accompagnement. Même les soins psychiatriques ont intégré l’évolution des concepts en développant avec le courant de réhabilitation psycho-sociale, une sensibilité aux théories cognitives avec les programmes psychoéducatifs, l’entraînement aux habiletés sociales, les programmes de remédiation cognitive, etc. A l’échelle d’un territoire de santé mentale, la répartition des compétences entre l’Etat et les collectivités locales dans un environnement économique contraint, le niveau régional du rôle des ARS fixé par la loi HPST associé à l’incertitude sur le devenir des organisations départementales, pèsent sur les possibilités d’articulations entre les champs, et favorisent les risques de disparités. Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement son rôle dans ces articulations, qu’elles soient envisagées sous l’aspect de la continuité des soins converties en parcours de soins pour un patient, ou en prenant sa place sanitaire dans le parcours de vie d’une personne en besoins d’accompagnement, le secteur psychiatrique, déjà inscrit par ses missions dans les partenariats entre l’hôpital et l’extra-hospitalier, doit retrouver véritablement les outils et la légitimité de son fonctionnement. Pas seulement en termes de moyens, même s’il n’est pas inutile de rappeler que le HCSP note comme condition au fonctionnement effectif de l’articulation entre secteurs sanitaire et médico-social « l’existence de moyens suffisants » pour « des pratiques de travail communes qui permettent d’améliorer la fluidité des parcours de soin ». Mais au-delà même, dans la construction de la mission de service public psychiatrique de secteur que la Cour des Comptes définit comme nécessaire : « Après la désagrégation juridique du secteur, la reconstruction d’un cadre juridique cohérent n’a pas encore été entreprise, en dépit de l’attente des professionnels de la psychiatrie. Certes, l’organisation de proximité pour les personnes souffrant de troubles mentaux est une priorité pour l’ensemble des agences régionales de santé, mais encore à l’état de projet et selon des logiques d’organisation diversement formulées. Pour préserver les patients des risques aggravés de disparité et de discontinuité 12 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 13
  8. 8. dans les parcours de soins, demeure ainsi à définir rapidement un cadre garantissant une offre de soins au service de la population d’un territoire de proximité, pluridisciplinaire, cohérente, continue, gratuite et rapide. Une organisation rénovée devrait favoriser des diagnostics précoces, garantir la cohérence, la continuité et la qualité des soins, éviter les hospitalisations inutiles et assurer la réinsertion sociale des patients, leur non-stigmatisation et la reconnaissance de leur citoyenneté. ». 2.3.3 Expérimentations des GCS établis-sements de territoires de santé men-tale La circulaire N°DHOS/E1/F2/O3/2009/292 du 21 septembre 2009 relative au financement par le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) avait pour objectif de favoriser les coopérations entre établissements de santé déterminées par la loi HPST, sous forme de Communautés Hospitalières de Territoires (CHT) ou de Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) titulaires d’autorisation d’activités de soins, soit des GCS établissements de santé, seuls à détenir des activités de soins : « …il peut être constitué des GCS de droit public ou de droit privé titulaires d’autorisations d’activités de soins. Ces modes de coopération visent à offrir à l’ensemble de la population du territoire de santé, dans une logique de filières, une palette de soins adaptés et complémentaires. Il s’agit de conjuguer au mieux proximité, qualité et sécurité, grâce à une gradation des soins et à la recherche de complémentarités entre établissements. Cette démarche permettra l’amélioration du parcours de soin du patient… ». Dans l’objectif de faciliter les coopérations entre secteurs sanitaire et médico-social, acteurs de santé mentale, les GCS peuvent constituer le dispositif adéquat. A condition cependant de bien différencier 2 formes de coopération recouvertes par les GCS dans leurs conséquences sur l’organisation de la psychiatrie : les GCS dit « de moyens » et des GCS dit « établissements de santé ». L’article L 6133-1 du CSP stipule que le GCS de moyens « a pour objet de faciliter, de développer ou d’améliorer l’activité de ses membres ». Et plus précisément, le GCS de moyens peut être constitué pour : - organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche ; - réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun ; il peut, le cas échéant, être titulaire à ce titre de l’autorisation d’installation d’équipements matériels lourds mentionnée à l’article L. 6122-1 ; - permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement… L’article L. 6133-7 précise : « Lorsqu’il est titulaire d’une ou plusieurs autorisations d’activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé avec les droits et obligations afférents ». Selon les articles L 6122-1 et R 6122-25, la psychiatrie fait partie des activités de soins soumises à autorisation, pour leur création, conversion, regroupement, y compris sous forme d’alternative à l’hospitalisation : l’activité de soins en psychiatrie ne peut donc être confondue avec les activités techniques, logistiques ou médico-techniques du GCS de moyens, et encore moins avec les équipements lourds soumis à autorisation selon l’article R 6122-26. Il faut donc bien distinguer l’activité de soins en psychiatrie des activités visées à l’article L 6133-1 qui concernent la simple mise en commun de moyens : sa caractéristique est de représenter un ensemble thérapeutique cohérent par la détention d’une palette de différentes modalités de soins comprenant hospitalisation à plein temps et à temps partiel, et alternatives à l’hospitalisation, appartements thérapeutiques, foyers de postcure par exemple. Pour que la psychiatrie puisse être en capacité d’assurer la continuité des soins au travers d’une offre diversifiée et adaptée aux nécessités de la prise en charge selon le parcours de soins du patient, le GCS de moyens n’est pas suffisant. De plus, allant à l’encontre de la continuité sectorielle, la simple mise en commun de la partie d’équipements/activités non soumis à autorisation (cas du CMP) conduirait inexorablement à instituer la division au sein de cette continuité et à réintroduire le clivage hospitalisation/soins ambulatoires qui représentait l’écueil des propositions du rapport Couty et dont la conséquence était de devoir faire appel à de nouvelle « coopérations » entre ces deux ensembles. L’efficacité de la continuité des soins tient dans le respect de la sectorisation lorsqu’elle peut offrir des soins diversifiés pour mieux s’adapter aux besoins du patient, mais surtout quand elle permet de faciliter le libre parcours du patient entre les soins, qu’ils soient hospitaliers ou extrahospitaliers : plutôt que d’instaurer un principe organisateur source de clivages qu’il faudra ensuite compenser par des contrats de coopération, il est essentiel d’intégrer d’emblée ces principes dans le schéma organisationnel et de choisir pour cela le véhicule juridique le plus adéquat. On pourra penser que, comparée au GCS de moyens, la mise en place de GCS ES entrainerait un tel chantier qu’il vaudra mieux se limiter à mettre en commun quelques activités au sein d’un GCS de moyens. Mais dès lors que l’on place la cohérence des soins en première ligne, nous avons souligné précédemment combien ce choix du GCS de moyens demeure limitatif et juridiquement fragile, et les établissements exerçant une activité en psychiatrie courront le risque d’être soumis à une double logique d’organisation, celle de mutualiser au sein de CHT d’un côté et de mettre en commun par des GCS de moyens de l’autre. Au contraire, faire le choix politique ambitieux de promouvoir des GCS Etablissement de Santé, c’est : x respecter l’esprit de la loi HPST pour une meilleure organisation territoriale des moyens à disposition ; x sortir d’une logique d’organisation basée sur les structures en favorisant les partenariats de santé mentale sur un modèle d’organisation conforme aux propositions de type « hôpital dans l’espace » ; x préserver les acquis d’un système qui a fait ses preuves tout en favorisant les mutations devenues nécessaires en dépassant, par la proposition d’une organisation conforme aux pratiques, les résistances des différents acteurs au décloisonnement. Au moment où il s’agirait d’opérer des choix structurants pour l’organisation des soins en psychiatrie et lourds de conséquences pour l’avenir, les GCS établissements de santé peuvent mettre à disposition des ARS des outils de pilotage préservant les spécificités de la psychiatrie pour une politique de santé mentale efficace avec les conditions suivantes : 1. Un GCS départemental et autant de GCS « infra départementaux » par tranche de 300/400 000 habitants dans les départements plus importants (sur une base d’organisation territoriale comme les arrondissements, les groupes de secteurs, etc. Chaque GCS correspond aux frontières géographiques de X secteurs actuels, à charge pour chaque GCS de revoir le découpage sectoriel en cas de distorsions importantes de populations (qualitativement et quantitativement). 2. Regroupement au sein du GCS à minima de tous les secteurs de psychiatrie gérés par les acteurs sanitaires publics (CHU, CHS, CH) et privés non lucratifs (PSPH) du territoire de santé, et des structures médico-sociales dédiées au handicap psychique volontaires et/ou dont les missions se prêtent à une intégration au GCS. 3. Les professionnels médicaux libéraux, d’autres professionnels de santé ou organismes peuvent sur autorisation du DGARS participer à ce groupement (art. L 6133-2), selon plusieurs alternatives : x Comme membres du GCS ES (comme pour le médico-social) x Comme membres d’un niveau de proximité à créer sur le modèle des « conseils locaux de santé mentale » x Associées par conventions de coopération avec le GCS établissement. 4. La qualité de membre est attribuée à minima aux établissements sanitaires (publics et PSPH) et aux structures médico-sociales, qui auront voix délibérante à l’AG du GCS. 5. Le régime juridique dépendra des participations aux charges de fonctionnement : selon le poids de chacun des membres, le régime juridique du GCS sera donc soit celui des EPS, soit celui des ESPIC. 6. Les autorisations d’activité de soins psychiatriques des différents acteurs du département (CHS, PSPH, CH) sont transférées sur le GCS ES. Inclure dans l’expérimentation le transfert des autorisations médico-sociales : ce que justifie le statut de membre attribué au sein du GCS établissement aux associations du secteur médico-social participantes. 7. Convention de coopération entre le GCS ES et les structures psychiatriques non sectorisées avec un rôle pour chaque structure clairement défini. 8. Possibilité au niveau de chaque secteur ou groupe de secteurs de créer un « conseil local de santé mentale » intégrant, outre les membres du GCS, les partenaires qui ne peuvent être membres du GCS (opérateurs sociaux, élus, collectivités et leurs appendices (CCAS), éducation nationale, justice, usagers…) ou qui ne voudront pas l’être (privé lucratif, médico-social). 9. Transfert des Dotations Annuelles de Financements et des budgets des différentes structures membres vers le GCS. Mise à disposition des actifs immobiliers et mobiliers et non transfert de ces mêmes actifs : l’entité d’origine reste propriétaire des actifs immobiliers et mobiliers, le GCS intègre ces actifs sous forme d’ « immobilisations reçues en affectation ». 10. Maintien des statuts d’origine des personnels, par l’utilisation du système de la mise à disposition. 11. Un EPRD (ou un budget prévisionnel) pour le GCS ES comprenant un compte de résultat 14 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 15
  9. 9. prévisionnel principal (CRPP) et un ou plusieurs compte de résultat prévisionnel annexe (CRPA) selon le degré d’intégration du secteur médico-social. 12. Lever l’hypothèque du dédoublement de la gouvernance entre un conseil de surveillance et une assemblée générale délibérante; selon deux options: x le maintien des deux instances : dans cette hypothèse, le rôle respectif des deux instances est précisé, en supprimant notamment les doublons de compétences comme le compte financier et le rapport annuel d’activité ; x la « fongibilité » du Conseil de surveillance dans l’AG (à privilégier). Prévoir un mode de désignation de l’Administrateur en concordance avec la nomination du directeur par le DARS, sur avis de l’AG. 2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’EN-SEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIA-TRIE Quand le HCSP consacre plusieurs pages de son bilan du précédent plan de psychiatrie et de santé mentale sur la prise en charge des enfants et des adolescents et de la périnatalité, pour conclure que le bilan est globalement décevant pour les mesures de prévention, le nouveau plan de 2012 se contente de quelques lignes qui doivent encourager à « Améliorer la continuité des soins et l’accompagnement aux différents âges de la vie de la personne » grâce à des « actions de partenariat et travail de réseau entre services de soins et équipes socio-judiciaires » bien limitatives considérant la complexité de l’exercice de psychiatrie infanto-juvénile. La Cour des Comptes quant à elle accorde un chapitre entier aux conditions de soins psychiatriques aux détenus, mais le nouveau plan de psychiatrie et de santé mentale n’est pas prêt de répondre aux insuffisances puisqu’aucune de ses orientations destinées aux « acteurs » ne leur est dédiée. 2.4.1 Perspectives pour la psychiatrie infanto-juvénile L’image et l’audience de la pédopsychiatrie s’améliorent et les services de psychiatrie infanto-juvénile sont donc sollicités et, comme tout service public, aussi critiqués (délais d’attente, manque de clarté et d’efficacité…) avec une insatisfaction proportionnelle à l’intérêt et à l’afflux de demandes. Depuis quelques années deux ondes de choc ont convergé : la poussée des associations de parents sur l’orientation des réponses, et la fragmentation des soins sous la double pression de l’augmentation des files actives et de la volonté d’intégration des enfants. Le soin pédopsychiatrique s’est déplacé du contenant (psychothérapie institutionnelle) à son contenu (action sur le symptôme, importance du diagnostic et de l’étiologie,…), en intégrant de nouveaux modèles théoriques comme l’interaction (interrelation), le transgénérationnel, la notion de crise, etc. L’influence des associations (parents d’enfants autistes, dyslexiques, dysphasiques, hyperactifs) se ressent dans la création récente de centres de diagnostic spécialisés (centres de référence ou centres ressources) et dans la mise en place de filières de soins spécifiques. Si l’intérêt de ces centres est certain pour un approfondissement de la compréhension des signes pathologiques ou pour des examens complémentaires spécialisés, les solliciter en première ligne peut engendrer un retard aux soins, en raison de leur desserte régionale ou interrégionale et du temps nécessaire à un bilan diagnostique approfondi. La loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances » a aussi déplacé progressivement la fonction du pédopsychiatre du côté « expertal » pour l’appréciation des compensations avec le risque d’un échange interdisciplinaire dilué qui ne favorise pas une vision organisatrice globale. La pédopsychiatrie est décriée avec un fort écho médiatique par certaines associations de parents qui critiquent l’absence à leurs yeux suffisante de l’intégration des neurosciences, en appelant à des réponses avant tout rééducatives et une orientation vers le champ du handicap. Si l’autisme et la psychose, progressivement englobés dans les troubles envahissants du développement (TED), ont polarisé le discours et les moyens financiers de ces dix dernières années, c’est aussi aux dépens d’autres troubles du développement comme les dysharmonies évolutives, les troubles des conduites, dans des familles en situation de précarité qui ne peuvent se constituer en groupes de pression. Les changements actuels au sein de la structure familiale, dans une société qui peut manquer de liens entre les individus, ajoutent aux facteurs psychiques inhérents aux acteurs en jeu que sont les parents, la fratrie et l’enfant. Et comme la justice, la pédopsychiatrie est aussi utilisée dans une attente exagérée de la société pour les progrès de la science et résoudre tous les conflits, dans une représentation de l’enfance focalisée sur les cas et les risques de violence et de maltraitance. Dans une société en mutation, la pédopsychiatrie doit proposer une compréhension large, prenant en compte les aspects médicaux mais aussi cognitifs, familiaux, sociologiques, parfois interculturels, et comme fonction d’aide aux parents. Ce qui requiert une observation évolutive, en pesant le poids du symptôme et sa place dans l’histoire et le contexte. Elle ne propose pas de modèle univoque et doit éviter les risques de dogmatisme : même si la psychanalyse reste une référence forte dans la pédopsychiatrie française, elle ne sous-estime pas l’intérêt des découvertes dans le champ des neurosciences et la prescription de psychotropes doit s’inscrire dans une approche globale de l’enfant. 2.4.1.1 L’évolution du dispositif sectoriel de psychiatrie infanto-juvénile L’organisation hospitalière de la pédopsychiatrie publique est celle du secteur géo-démographique (320 en 2000), avec une même équipe pour des actions préventives et curatives. S’associent à ce dispositif, les CAMSP, les CMPP, les CMP associatifs, les psychiatres libéraux, les SESSAD, les Maisons des adolescents… Les réponses sont essentiellement ambulatoires ou en hospitalisation à temps partiel : pour le secteur hospitalier, le centre médico-psychologique (CMP) est la porte d’entrée des demandes qui proviennent à égalité des parents, de l’école et des circuits médicaux et de façon moindre des services sociaux ou judiciaires. Les symptômes avancés sont majoritairement des troubles psychologiques de type névrotique ; les problèmes de comportement, les désordres psychomoteurs, les difficultés d’acquisition ou d’adaptation scolaire, de langage oral et écrit se situent en second. Si les pathologies sévères (autismes, psychoses, dys-harmonies psychotiques) représentent statistiquement une moindre partie de la demande, elles nécessitent cependant des dispositifs et des soins plus intensifs. A partir des rapports d’activité de secteurs dont le recueil a été actualisé en 2000, il se confirme que le recours à la pédopsychiatrie a explosé depuis 1991 (70% d’augmentation des consultants) avec un délai d’attente supérieur à un mois pour 55 % des secteurs et supérieur à trois mois pour 16 %. Comme la psychiatrie générale, la psychiatrie infanto-juvénile est organisée en réseau à travers la sectorisation, favorisant le décloisonnement des disciplines et l’articulation entre sanitaire, social et médico-social. La psychiatrie infanto-juvénile (PIJ) est donc probablement à un virage important de son évolution : développée depuis les années 70, elle a diversifié ses réponses et son organisation selon les tranches d’âges et les modalités thérapeutiques ; l’accès des très jeunes enfants à la pédopsychiatrie a permis une prévention plus efficace des troubles, les files actives ont augmenté, les connaissances scientifiques empruntent dorénavant leurs références à de multiples corpus théoriques. Mais la diversification de son organisation et de ses réponses soignantes, face à l’afflux et la diversité de la population accueillie, est actuellement mise en tension par une remise en question de ses options thérapeutiques présumées. 2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans une organisation d’ensemble Le dernier texte consacré entièrement à la psychiatrie infanto-juvénile est la circulaire du 11 décembre 1992 relative aux orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents, avec deux objectifs majeurs : mettre en oeuvre des actions de prévention primaire et assurer la complémentarité entre les dispositifs public et privé dans le domaine sanitaire et médico-social. Alors que la pédopsychiatrie est reconnue dans le dispositif sanitaire et plus encore par les institutions et par la population qui consulte assez aisément dans les secteurs, elle est peu ou mal traitée dans les différents travaux officiels. Si le rapport IGAS 2004 février « Prévention et prise en charge des adolescents et jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques » a le mérite d’une appréhension de la complexité de la prévention mais celui de 2006 de la mission Sommelet « Amélioration de la santé de l’enfant et de l’adolescent » ne traite pas spécifiquement de la pédopsychiatrie, et le rapport du CESE en 2010 réduit le débat sur la prévention à la sensibilisation et au dépistage, et le soin aux circuits d’assistance et de soutien. La pédopsychiatrie de secteur peut assurer les actions de prévention, de diagnostic, et de soin que la création des centres de référence ou des centres ressources n’assurera pas : plutôt que des interventions formatées et relativement peu diversifiées, et une disjonction entre diagnostic et soin, ces centres pourraient avoir une position de recours complémentaire du dispositif de secteur. Car pour éviter l’errance des familles de professionnel en professionnel pour les premières évaluations diagnostiques dans des lieux « hyperspécialisés » ou 16 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 17
  10. 10. l’usage des urgences comme réponse à ce qui est devenu une crise, les consultations en psychiatrie infanto-juvénile sectorisée ont un rôle essentiel : par leur proximité, ils sont référence de l’étayage pour les parents, et de la permanence des soins au fil de l’évolution de la pathologie. De forts enjeux sont au coeur des évolutions de la psychiatrie infanto-juvénile, parmi lesquels on peut citer : - réduire les délais d’attente ; - fixer des modalités de filtre des premiers entretiens et savoir limiter le temps de prise en charge aux besoins ; - améliorer les articulations entre les prises en charge thérapeutique, rééducative et pédagogique ; - déterminer un parcours d’orientation adapté face aux urgences pour toutes les tranches d’âges et soutenir la pédopsychiatrie de liaison et améliorer la collaboration avec le médico-social et l’éducation nationale ; - développer les connaissances concernant le bébé tant sur le plan somatique que psychique et développemental ; - mettre en place une meilleure collaboration et un ajustement des institutions et unités de réponses aux adolescents, en particulier entre la psychiatrie infanto-juvénile, la psychiatrie des adultes et la pédiatrie ; - renforcer la prévention selon des axes (impact des négligences sur les jeunes enfants, troubles généraux du langage, troubles des apprentissages, diagnostic précoce des TED, diagnostic d’entrée dans les pathologies de l’âge adulte, etc.) ; - soutenir les actions de recherche clinique (études de cas, échantillons, pratiques de réseau et de groupes de pairs,..) et la formation des professionnels des interventions coordonnées. La psychiatrie infanto-juvénile doit pour cela être positionnée fermement dans le domaine sanitaire mais en articulation avec la pédiatrie, la psychiatrie des adultes, la maternité, le médico-social, l’éducation nationale, le conseil général, les quartiers, la justice, en identifiant et préservant ses moyens notamment en centres hospitaliers généraux ou universitaires. Ce que seule une loi d’orientation globale de la santé mentale permettra, compte tenu de la multiplicité des champs concernés. 2.4.2 Psychiatrie et justice 2.4.2.1 Soins aux personnes détenues C’est avec la légalisation du secteur en 1985 que le secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire (SPMP) a été créé, doté de 26 services médico-psychologiques régionaux (SMPR) dont trois dans les DOM, pour la plupart implantés dans les maisons d’arrêt. Parmi les modifications du paysage sanitaire en prison, il faut rappeler le rattachement de la médecine somatique, autrefois gérée par l’Administration Pénitentiaire, aux hôpitaux avec la loi du 18 janvier 1994 qui a confié la responsabilité de la prise en charge sanitaire des personnes détenues au Ministère de la Santé et créé les Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires (UCSA) dans tous les établissements pénitentiaires (environ 200). Dans les prisons non dotées de SMPR (la majorité), les soins psychiatriques sont en général prodigués par les secteurs de psychiatrie générale qui interviennent dans les UCSA. L’outil qui en résulte est dénommé dans l’usage courant « Dispositif de Soins Psychiatriques » (DSP). Dans ce préambule, il convient d’insister sur un point qui semble en passe de devenir secondaire alors qu’il est premier : la mission des soignants en milieu pénitentiaire est de prodiguer des soins pour améliorer un état pathologique dans l’intérêt du patient conformément aux lois et règlementations nationales ou européennes. On rappellera que la Cour des Comptes dans son récent bilan du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 souligne que « l’optimisation et la continuité des parcours de soins et de leur débouché vers une réinsertion sociale » des détenus n’y ont pas bénéficié de la même attention que la priorité conférée à l’amélioration de la sécurisation des locaux. Au regard de l’objectif annoncé de 80 000 places pénitentiaires en 2017, les capacités de prise en charge psychiatrique seront donc encore plus insuffisantes. A – Le dispositif actuel Le socle éthique et pratique sur lequel reposent les soins psychiatriques en prison est le consentement aux soins. Le contexte de privation de liberté associée aux diverses contraintes du monde pénitentiaire, nécessite que le soin psychiatrique en milieu pénitentiaire reste un espace de relative liberté et d’intimité dans lequel le patient pourra placer une confiance difficile à établir dans le monde de contrainte, surveillance, promiscuité des prisons, qui ne peut que favoriser la méfiance. Si des soins s’imposent et que le patient les refuse ou n’est pas en mesure de consentir, une hospitalisation en établissement de santé est diligentée sur décision du représentant de l’Etat (art. L3214-3 du code de la santé publique) au vu d’un certificat médical circonstancié (ex hospitalisation d’office en application de l’article D398 du code de procédure pénale). Les consultations (de professionnels différents) représentent l’activité principale des SMPR. Toutefois la plupart d’entre eux est dotée de places d’hôpital de jour au statut ambigu. En effet, les personnes qui nécessitent des soins plus rapprochés peuvent être admises dans des places situées au sein des SMPR. Elles y restent hébergées la nuit mais les soins ne sont prodigués que durant la journée et avec leur consentement. Seuls les SMPR de Fresnes et des Baumettes (Marseille) ont une hospitalisation temps plein avec une équipe soignante de nuit. Ce dernier dispositif est voué à disparaître pour être remplacé par les unités d’hospitalisation spécialement aménagées (UHSA) implantées dans les hôpitaux mais disposant d’une sécurité périmétrique gérée par l’Administration pénitentiaire. Les UHSA ont été créés afin d’éviter l’hospitalisation en milieu psychiatrique ordinaire rendue de plus en plus difficile par manque de moyens humains et matériels des services hospitaliers et frilosité des acteurs hospitaliers (soignants et administratifs) face aux mises en cause possible en cas d’évasion par exemple. Pour compléter le tableau des dispositifs soignants en prison, il faut préciser qu’environ une dizaine de consultations (mal) nommées post-pénales peuvent être adossées aux SMPR ou au DSP. Elles permettent une articulation dedans-dehors au moment de la libération et de recevoir aussi les familles des patients dans un lieu autre que la prison. Elles seraient mieux nommées consultations extra-pénitentiaires et pourraient être un équivalent des CMP, centrant le projet de soin autour de la réinsertion et non autour de la ghettoïsation que représente l’univers carcéral. Leur faible nombre est révélateur du repli des soins sur la prison, même si les soignants en milieu pénitentiaire s’efforcent de penser les soins dans la perspective de la libération. Pour faire le lien entre ces structures et optimiser le parcours de soin du patient en évitant les ruptures, les SMPR doivent assurer un rôle de coordination régionale. Il leur est souvent reproché de ne pas l’assurer suffisamment sans que l’on se penche réellement sur les raisons de ce manque. Il n’échappe à personne que ce travail demande du temps et de la disponibilité, d’autant plus que chacun des acteurs a ses contraintes qui rendent les moments aptes aux échanges rares et complexes. Un SMPR, débordé par ses tâches quotidiennes dans la prison qui confère souvent à l’urgence, éprouvera de nombreuses difficultés à assurer une coordination d’autres établissements pénitentiaires éloignés souvent de plusieurs centaines de kilomètres. B – Aspects contextuels des soins en prison Les conditions du contexte pénitentiaire sur la population pénale sont bien connues : - surpopulation (tout spécialement en maison d’arrêt), - promiscuité, - absence d’intimité, - responsabilisation insuffisante de la personne détenue, - sous-activités éducatrices, formatrices et peu d’emplois, - risques élevés de violences de toutes sortes (agressions physiques, sexuelles, psychologiques, racket), - trafics divers, consommation de toxiques difficilement contrôlables etc. en dépit des efforts déployés par l’administration pénitentiaire pour les contrer. Le contexte pénitentiaire a aussi un impact sur les soignants. Les services hospitaliers sont hébergés dans les locaux gérés par l’Administration pénitentiaire. Ils ont à tenir compte du contexte carcéral avec ses rythmes, ses règles, ses modalités de circulation, ses contraintes sécuritaires légitimes, etc. On relèvera en particulier que la confidentialité de la tenue d’une consultation et de sa spécificité (médecine générale, psychiatrie, spécialités, etc.) ne peut être garantie. Plus grave encore, les consultations, quand elles nécessitent une extraction à l’hôpital, peuvent se dérouler en présence de surveillants pénitentiaires pour des raisons avancées de sécurité et de risque d’évasion. En conséquence, l’exercice habituel de la médecine trop souvent entravé par les spécificités du milieu, ne devrait pas avoir à souffrir d’atteintes supplémentaires ou de contraintes inutiles. C – Perspectives Avec la mise en place des UCSA en 1994, une première version d’un guide méthodologique (circulaire) indiquait le cadre général des soins somatiques et psychiatriques. Une deuxième version est parue en 2005 et une troisième version est en cours d’élaboration. Par ailleurs, les ministères de la santé et des sports et celui de la justice et des libertés ont conjointement 18 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 19
  11. 11. produit un plan d’actions stratégiques 2010-2014 intitulé « Politique de santé pour les personnes placées sous main de justice ». La cible choisie de cette politique de santé des « personnes placées sous main de justice » (PPSMJ) interroge sur le choix soit de l’euphémisme qui évite de parler des prisons, soit de la volonté d’ouverture des soins vers une population plus large, non écrouée. La première hypothèse est malheureusement la plus probable si l’on considère que le contenu du plan concerne essentiellement les personnes détenues et se décline sur 6 axes, 18 mesures (dont 5 mesures phares) et 40 actions : 1) Connaissance de l’état de santé de la population pénale ; 2) Prévention et promotion de la santé ; 3) Accès aux soins ; 4) Dispositif de protection sociale ; 5) Formation ; 6) Hygiène, Sécurité et salubrité des établissements pénitentiaires. Ces axes sont sous-tendus par trois grands principes : 1) Les personnes incarcérées doivent bénéficier des mêmes soins que la population générale ; 2) Les plans et les programmes de santé publique doivent être mis en oeuvre en milieu carcéral (nécessité au moins de le proclamer) ; 3) La prévention et les soins doivent contribuer au maintien et à l’amélioration de l’état de santé. Parmi les 5 mesures phares, trois concernent la psychiatrie, dont une en relation avec la prévention du suicide et les deux autres cherchent à améliorer les organisations. Concernant l’organisation, il s’agit d’inciter, sans moyens supplémentaires identifiés, de développer les activités de type CATTP, clarifier les missions de l’hospitalisation de jour et améliorer les conditions d’hospitalisation de personnes détenues en établissement de santé psychiatrique dans l’attente du déploiement dans sa totalité du programme UHSA qui prévoit 705 places en deux tranches dont la première devrait selon le plan être achevée en 2012. Il est aussi prévu des éléments de cadrage pour les locaux des SMPR et des UCSA sous forme de préconisations. Quant au parcours de soin de la prison vers le milieu ouvert, il n’est évoqué que sous la forme de souhait : « Concernant les soins psychiatriques, ce même défaut de préparation à la sortie et de prise en charge adaptée est souligné. Certains services de psychiatrie intervenant en milieu carcéral essaient de mettre en place des réseaux de soins psychiatriques au niveau régional. Ces quelques exemples sont néanmoins loin d’être la règle. Il faut donc évaluer leur efficacité » (p. 64). Pas un mot non plus ou presque dans le plan sur les PPSMJ en obligation de soins si ce n’est ce bref passage : « Se pose également la question de la continuité des soins sous contraintes et des secteurs d’accueil » (p.64) et aucune analyse de la problématique que pose la prise en charge de ces situations dans les centres médico-psychologiques. En bref, un plan incantatoire essentiellement doté d’outils d’évaluation du suivi du plan. Ce qui semble la règle des plans dès lors qu’il s’agit de soins psychiatriques… D – Problématiques actuelles Les professionnels de santé exerçant en milieu pénitentiaire constatent actuellement un retour à la situation antérieure à 1994, c’est-à-dire à des soins sous contrôle de l’administration pénitentiaire. Contrairement à la doctrine officielle qui clame que les soins prodigués aux personnes détenues doivent être identiques à ceux prodigués à la population générale, la responsabilisation de l’usager promue comme priorité dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est totalement occultée en prison. Ainsi, la participation obligée des soignants aux commissions pluridisciplinaires uniques (CPU) entretient le leurre de la prévention absolue de la dangerosité, fantasmée ou réelle, où les psychiatres exerçant en milieu pénitentiaire devraient abandonner leur mission thérapeutique pour devenir des pseudo auxiliaires de justice, gages du contrôle social. De même l’inflation des « injonctions de soin encourues » rogne sur la liberté des soins en prison et le projet actuel de loi de programmation de l’exécution des peines (2011- 2012) poursuit ce travail de sape en dépit des alertes des professionnels. x Indépendance professionnelle La pratique médicale nécessite que l’indépendance professionnelle médicale soit respectée et c’est une obligation du code de déontologie médicale : « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit » (art. 5 du code de déontologie médicale et R.4127-5 du code de la santé publique). Non seulement la règlementation nationale insiste sur cette indépendance nécessaire à l’exercice médical, mais la réglementation européenne énonce les mêmes recommandations en consacrant un chapitre à l’indépendance professionnelle (Recommandation n° R(98)7 relative aux aspects éthiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire) : « Les décisions cliniques et toute autre évaluation relatives à la santé des personnes incarcérées devraient être fondées uniquement sur des critères médicaux. Le personnel de santé devrait pouvoir exercer son activité en toute indépendance, dans la limite de ses qualifications et de ses compétences ». Le médecin est responsable du projet de soin et en rend compte à l’usager qui peut faire lui-même valoir ses droits comme il le souhaite. x Secret professionnel (confiance, méfiance, intimité) Le secret professionnel est une obligation légale qui s’impose aux médecins et à tout personnel soignant hospitalier. Il n’est guère besoin d’en détailler les déclinaisons juridiques (délit en cas de violation), toutefois il est intéressant de rappeler que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé en a précisé le contour en le limitant à un échange d’informations entre professionnels de santé dans le cadre d’une prise en charge commune sanitaire (art. L. 1110-4 code de la santé publique, ci-dessous). Le Conseil de l’Europe dans la recommandation citée supra dans le paragraphe consacré au consentement du malade et au secret médical impose que « Le secret médical devrait être garanti et observé avec la même rigueur que dans la population générale ». Outre ces contraintes légales, il faut insister sur l’outil thérapeutique que représente le secret professionnel. Il permet d’instaurer une confiance nécessaire à tout travail, notamment psychothérapeutique (selon l’adage classique : « une confiance rencontrant une conscience »). C’est le garant de la construction d’un cadre thérapeutique qui va permettre au collectif soignant d’instaurer des soins dans lesquels la personne détenue va pouvoir s’engager. Il est d’autant plus important que cette confidentialité soit respectée dans une perspective psychothérapeutique qui se démarque d’autres modalités thérapeutiques, notamment chimiothérapeutiques, en imposant une démarche active de la part du patient. L’intimité étant plus que restreinte en prison et la méfiance étant assez généralisée, il importe que les modalités du soin restent protégées. En particulier, toute information concernant les soins ne peut être communiquée à des tiers que par le patient lui-même. Indépendance, secret professionnel n’impliquent pas une étanchéité totale entre services sanitaires et services pénitentiaires : partageant un espace de travail commun, même cloisonné pour respecter les diverses organisations inhérentes à leurs destinations respectives, ayant à répondre aux besoins d’une même population, les services sanitaires ont à s’articuler mais non à se confondre pour répondre au mieux à leurs missions. Des espaces de concertation institutionnelle (réunions de coordination) ou encore des modalités informelles de communication pour signaler les situations critiques ou à risque sont prévus et sont tout à fait satisfaisants pour permettre la circulation d’informations partageables. x L’évolution des situations cliniques La surreprésentation des pathologies mentales graves fait l’objet d’une documentation bien connue. Il en est de même de l’état de santé physique déplorable de la population pénale, de l’importance des conduites addictives, du suicide ou de celle de la prise en charge des auteurs d’infractions à caractère sexuel. Ces situations, qu’il faut resituer dans le parcours de soin du patient incarcéré que ce soit en amont (avec la question de l’expertise, exposée dans le chapitre suivant) ou en aval, ne peuvent qu’augmenter puisque la population pénale ne peut que croître (Prévision à court terme de 80 000 personnes sous écrou sur 65 000 actuellement) sans que l’on puisse être convaincu que la construction de nouveaux établissements pénitentiaires sera une amélioration des conditions de vie en prison. x Améliorer les connaissances et les pratiques en relation avec la psychiatrie en milieu pénitentiaire Le travail des soignants en prison est de plus en plus dicté, non par les règles et les connaissances de l’exercice médical mais par les prescriptions et « ordonnances » des pouvoirs publics poussés à satisfaire l’attente supposée d’une opinion publique. La profession doit pouvoir établir des règles de pratiques professionnelles, être soutenu dans d’éventuels travaux de recherche et le résultat de ces travaux doit être suivi par les décideurs. Ainsi, dans un contexte économique tendu, financer des conférences de consensus et autres auditions publiques pour ne pas tenir compte des recommandations émises est un gâchis. E – Conclusion La question des moyens (locaux, personnels formés et en nombre suffisant, etc.) à octroyer aux soins psychiatriques en milieu pénitentiaire est incontournable et mériterait un développement spécifique, mais la problématique actuelle est la responsabilité des pouvoirs publics dans la dégradation de l’organisation des soins et du cadre thérapeutique en milieu pénitentiaire. La psychiatrie en prison devient davantage un outil illusoire de contrôle social, sur les thèmes de la « dangerosité » et de la lutte contre la récidive, que le dispositif de soins 20 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 21

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