Alter Ego n°33 – Septembre 2012 
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Prévention de la douleur liée aux injections de toxine botulique chez l'enfant paralysé cérébral par l'information, par le jeux.

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La toxine botulique de type A est indiquée chez l’enfant de 2 ans et plus dans le traitement symptomatique local de la spasticité des membres, et est reconnue comme traitement de première intention de la spasticité chez l’enfant paralysé cérébral (recommandations de l’AFSSAPS en 2009 et de l’ HAS 2010).

La spasticité, liée à l’atteinte du système nerveux central, peut être responsable de douleurs, de troubles fonctionnels (gênant l’expression de la motricité), de déformations orthopédiques chez un enfant en croissance. Elle peut être responsable d’une mauvaise tolérance de l’appareillage, entraver les soins de nursing…

La spasticité doit être réduite au mieux lorsque l’enfant est petit (soit à partir de l’âge de deux ans) par des injections de Toxine Botulique. Le traitement par la toxine botulique fait partie d’un arsenal thérapeutique incluant séances de rééducation (masso-kinésithérapique, ergothérapique) et appareillage.

Ainsi, les injections doivent être débutées idéalement tôt, et répétées en moyenne tous les 6 mois (effet transitoire du traitement). Ces injections intra-musculaires sont, au cours d’une même séance, multiples (plusieurs muscles injectés, plusieurs points d’injection selon le muscle injecté). L’électrostimulation est nécessaire pour le repérage anatomique (recommandations AFSSAPS).

De ce fait, il est indispensable de prévenir et traiter la douleur lors des injections de toxine botulique.


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Prévention de la douleur liée aux injections de toxine botulique chez l'enfant paralysé cérébral par l'information, par le jeux.

  1. 1. Alter Ego n°33 – Septembre 2012 15 35(9(17,21'(/$'28/(85/,(($8;,1-(7,216'(72;,1(%278/,48( +(=/Ȇ(1)$173$5$/6((5(%5$/3$5/Ȇ,1)250$7,213$5/(-(8 'U%U'LJULW%WOHDQ+G,5LQ,$H*572636Ì(G7LDW0UHÌG3HUFÌLVQLG0HQ3W5H
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  9. 9. GHGRXOHXUVGHWURXEOHVIRQFWLRQQHOV UJH«VQSDRQQWVDOȆEHO[HSGUHȆXVQVHLRPQDGXHYDODLVHPWRRWOUªLFULDWQªF
  10. 10. HGGHHGOȆªDSIRSUDPUHDLWOLORDJQHVRHUQWWKURDSYªHGULOTHVXHVRVLFQKVHG]HXQQXUHVQLQIJDȐQWHQFURLVVDQFH(OOHSHXW«WUH /GDHV7SRD[VLWQLHFLW%ªRWGXROLLTWX«HWUH/HUªWGUDXLLWWHHPDHXQPWLSHXD[UOODRUWVRT[XLQHHOȆEHQRIWDXQOLWTHXVHWISDHLWWLSWDUVWRLLHWG¡ȆSXQDUDWULUVHGQHDOOȆ£WKJªHUGDSHHGXHWXLT[XDHQVLQ
  11. 11. FSODXUDQGWHVVªLQDMQHFFHWVLRGQHV U$ªLªQGVLXOFHDVWLLRQMQHFPWLDRVQVVRGNRLQLYªHVLQWWKª«UWDUSHLTGXªHEXHWUªJHRVWLKGªªUDDOSHLPTHXHQ
  12. 12. WHWWµWDSHSWDUUªHSLOOªDWJªHHVHQPRHQQHWRXVOHVPRLVHɎHWWUDQVLWRLUH GSOXXWVULHDXLWUHVPSHRQLQWW
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  15. 15. OHGHSUªYHQLUHWWUDLWHUODGRXOHXUORUVGHVLQMHFWLRQVGHWR[LQHERWXOLTXH/Ȇ$)66$36 UXHQFHRSPUªPPDQªGGHLFODȆHWLPRQSORRULDGOHȆDSQDHOXJWª«VLWTUXHHSVUORRSFRDVOHªPHHQWHWRXSDUYRLHJªQªUDOHDQHVWKªVLHORFDOHRXSURWR[GHGȆD]RWH
  16. 16. /ȆDSSUªKHQVLRQGHVVªDQFHVSHXWPDMRUHUODGRXOHXU6HORQ$QQHTXLQlLODSSDUDLWFODLUHPHQWTXHOȆDQ[LªWªODSHXU générées par les soins douloureux, les messages inadéquats des professionnels ne font que renforcer l’intensité de la GGHRXFORHXQUGSLWHLRUQ¨QXHHPSHDQUWOȆHTQXILDYQRWQ'WHDJSJOUXDVYHFUHVOHªVPFRRWQLGRLQWVLRLQQWVHGQHVHUVªDYORLVQDWWLPRQDMGRHUHVUVRODLQPVªXPOWªRUULLHVDXWULVR|QHWLQGXLUHGHVSKªQRP©QHV /SDHUSPUªHYWHWDQQWLWRQlS DGVȆVDHSSSDULUYORȆªLOVDHEUR U|DWOLRȆHQQGIDHQVWWUHDWQªJJLHDJVQSDHQUWP HVDWWDFQRWQGɏHDQVªFHFXUULHVHSUROȆVHHQQIWDQEWHHDWXVFDRIXDSPLOVOHXU GHVHlVSPURRJUHDPQVP QHRVQ| p'hHaSrXmLVacologiqDuQeQsª RHºRODºTRXQDWOLWGªªUEHXODWWªLROQHQVHOLOQHMHVFRWLLRJQQDVQGWHHQWIRD[QLQWHSEDRUHWQXWOL
  17. 17. THXVHWGDXªWFHHUPQWLUQHDQ/WHȆ$'$37
  18. 18. OHVWHFKQLTXHVGH SULVHHQFKDUJHHWGHSUªYHQWLRQGHODGRXOHXURQWEHDXFRXSªYROXªJU£FHDX/8'/H0(23$® était instauré VVWªPDWLTXHPHQWSXLVOHVSDWFKVGȆ(0/$®VRQWGHYHQXVFRXUDPPHQWXWLOLVªVOȆ$7$5$;® est prescrit selon besoin U(HQSªUªORFUVHUGWHDLQODHFVR,'QV(XOGWDXWFLRHQQWSUUHªRDOQDWESOHDU¡WOLDFLVSªªDQ¡FOHDGIRȆLUQPMHDFWWLLRRQQV63'$H5V$P'ª5W$KR3GlHOVȆLQGIHRGUPLVDWWULDRFQWLSRDQUVORHQWMHXXW|LOLHVªWHDVLQVLGHSXLV ODFRQVXOWDWLRQ,'(GȆLQIRUPDWLRQSDUOHMHXDªWªPLVHHQSODFHGHVRXWLOVRQWªWªXWLOLVªVHWRXFUªªVSDUOȆªTXLSH de soins : livrets sparadrap MEOPA®OLYUHWl5RELQHWODWR[LQH|SRXSªHl5RELQ|SRXSªHl.LZDQLV|SODPRELOV
  19. 19. Alter Ego n°33 – Septembre 2012 16 II. L’information par le jeu : matériel et méthodes A. Le déroulement Elle débute par une information par le médecin de Médecine Physique et Réadaptation : 6XLWH¡ODSULVHGHGªFLVLRQGXWUDLWHPHQWDYHFREWHQWLRQGXFRQVHQWHPHQWGHVSDUHQWVOHPªGHFLQªYRTXH DYHFOȆHQIDQWOHWUDLWHPHQWSDUlLQMHFWLRQV|LOOXLH[SOLTXH¡TXRLVHUYHQWOHVlSLT¼UHV|TXȆHOOHVOXLVRQW QRªºFVHHVUVRDQLUWHVUª,DOOPLVªRHQVWUOHHVVLHQOMRHQFWOLȆ£RJQHVGPHHOPȆHEQIUDHQLWQ
  20. 20. IVªXUULHODXUSRPXHSPªEHUlH5VRXESLªQUL|HRXUXGVXUUROLDWSJRDXXFSKªHH
  21. 21. l$.LQZRDWQHLUVT|XOHHVOHHQWGHUURPLWHV lGHSLSTR¼VUWHXU|HHSVWHXVYRHXQYWHQ«WWUWHUDUQªVDIORLVUªPHªV¡HQlMSRXLTU¼VUGHHGVHLQMPHFRWXLVRWQLTVXFHH|FL'HVDWQVDXFVHVLUWGDªLQFVULFWD¡VOGȆHHQVIDSQWO£WHUWHVVHRVXSUDªUVHLQQWHVV 3XLVOȆHQIDQWHWVHVSDUHQWVVRQWLQYLWªV¡VXLYUHOȆ,'( 2. LG’HinOfDoFrRmQVaXtOiWoDnWL RpQarP lªeG jLeFDuO Hes¡t PdRisLpQVeGnsȆXéQeP pRaLVr Gl’HIDODE VGªHDQIFDH¨RGQȆLQDMGHFDSWLWRªQHO¡ȆLGOȆª£DJOHªGWDHQOWȆHTQXIȆDHQOWOHHVOROHLWVUHDSISDLUWR¡FKODªVHXLGWHH /FHȆHOQOHIDFQLWVXDUSWRHXXWUVGLHOȆHOȆQLQIFDQRWQQHXVWOSDHUHWLQWF(ROQOHWUSHHDXYWH«FWOUDHSUªUHSPªWL©ªUHHMXSVHWUHVRDYQQDQHWTODXLVSªDUªQFSHDUGHȆLOQȆHMHQFIWDLQRWQVHVDWXLEPHSVRRLUQWDQWHDɏQ OGDȆRVªEDWQHFQHLUGVDȆLQFMHRFQWɏLDRQQFVH 'HSUªIªUHQFHLOVȆDJLUDGHODP«PHLQɏUPL©UHORUVGHOȆLQIRUPDWLRQSDUOHMHXHWORUVGH 'HVLQIRUPDWLRQVSURFªGXUDOHVVRQWGRQQªHVOȆ,'(GªɏQLWDYHFOȆHQIDQW - W/HȆHPVSSDVFGHHOLOHȆHXɑFOHDFELWXªUHGDHXVGSHDFWFRKQVVXGOWȆ(D0WLR/Q$RºVHGªURXOHURQWOHVLQMHFWLRQVODVDOOHGȆDWWHQWHRºLODWWHQGUDOH ® - W/KȆHªVUSDDSFHHXWWHHVPTSXLVSUHOȆ,Q'G(URGQªWFHUQLWFKODDUVJXHFFOȆHHQVVILDRQQWFGHHVMRªXUYOª¡QHPHQWVWHOVTXȆLOVVHSURGXLURQWHOOHGªɏQLWOHV /(ȆO,O'H(H[GSROQLTQXHHG¡HVOȆHLQQIIRDUQPWDWOLDRVQHVQGVȆDRWULRGQUHTVXHȆLQOVDRXUULDHODVXHFWRSQVWDFFKWRGORHJVLTGXLɎHVªUHQWVPDWªULDX[XWLOLVªVVHQVDWLRQGHIURLG ¡PODȆ(V0TX/H$I®HXWLPUHSVUGHȆVRVGLRHQXUGYHDVUHLªUHUHVPRXHPQWDVSTDXUHOHVDPQVDRVTGXHHXȐUV
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  26. 26. DU4HXQHWOVDDªXWWªROXHUFRGQHWHV[RWLHQVGHGURªXDOROLVXDUWHLRX[QGLHQVMHVFRWLQLRVQDVQWGªUHLH XWURV[LQ4HXHEORVWRXQOWLTªXWHª OHVPRHQVXWLOLVªVSRXUVRXODJHUFHVGRXOHXUVRXOHVSUªYHQLU4XHOHVWOHYªFXGRXORXUHX[GHOȆHQIDQWHWGHV parents ? Les parents ont-ils été présents lors de ces expériences douloureuses antérieures ? Les parents et GOȆHȆXQQIDWQUDWLWSHHPXYHHQWQWDQDDLQOJVLªHVL[TSXUHLPPHDUXOYHDXLUVVUD«QYJHRLLQVVGHXVLWSSHDXUUOVHF0UD(LQ2W3H$VDWLOHXGHVHɎHWVLQGªVLUDEOHV¡OȆXWLOLVDWLRQ SOXVIUªTXHQWVFKH]OȆDGROHVFHQWSHXUGXPDVTXHVHQVDWLRQGȆª®WRHXWɎHRPXSHQHWX
  27. 27. UGHODSHUWHGHFRQWUµOHGXFRUSV Les parents sont informés qu’ils pourront être présents lors de la séance d’injection aux côtés de leur enfant, ORȆHEQMHIDWQWWUDSQRVLXWULRUDQQDHPOHPQHDLUVRVRQQlKµGSRLXWGDOR
  28. 28. X/Ȇ|HQ/IHDQMWHXSQHHXWHDQVIVDRQFWLHDUSOȆ,H'X(U¡GTHXOHDOTVªXSȆXDQUDHWQLRTQXLLOOHDlFRGQRɏXDGQRFHX|VHSWHUXDWQV«SWRUHVHXUQ
  29. 29. /ȆDGROHVFHQWYDSDUIRLV¡OȆLQYHUVHUHIXVHUODSUªVHQFHGHFHVSDUHQWVORUVGHODVªDQFH B. Le matériel Les outils support d’informations sont choisis selon l’âge de l’enfant et son niveau de compré-hension et de communication : /D SRXSªH l 5RELQ | DYHF PDVTXH ERQERQQH GH MEOPA® PLQLDWXULVªV HWRX OD VF©QH 3ODPRELOV OD VªDQFH GȆLQMHFWLRQ YD «WUH UH
  30. 30. FRQVWLWXªH SDV ¡ pas avec l’enfant, les personnes présentes et leur OOȆRªFTDXOLLVSDHWLRVRQLJVQHDUQRWQHWVHGUªRɏQQWLVPLPOHªVVJ/HHVWMHHVXQVHXFHFQHIVDVQLIWVVHGUHD DRFETVHXLUVYHDWOȆHªXFUKDDQXJHIXVUHUHDWS¡OXVPGHªVYXUHHORGSHSªVRSQOXHV[LQSWªHUULDHFQWFLIH L’enfant grandissant pourra parfois reconstituer ¡HQFWHL©MHUHXPGHHQUWµOODHVF©QHVHXOHWLOSUHQGUDXQYUDLSODLVLU
  31. 31. Alter Ego n°33 – Septembre 2012 17 L’enfant petit s’approprie un des outils de la prévention comme la poupée Robin qu’il reconnait lorsqu’il revient HQ FRQVXOWDWLRQ HWWH SRXSªH REMHW GȆREMHWWUDQVLWLRQQHOHWPHWHQFRQɏDQFHOIȆHDQPILDOLQHWU
  32. 32. VHUW D’autres supports sont utilisés : LWRe[ LLQiHvr|eªt ODMEEROUªPSAD®UO6ȆªSTDUXDLSGHUDGSXFOHHQOLWYUUHHWGHlV5SRKERLWQRHVWOD /HɏOPl0DUJRWOHPDVTXHOHEDOORQHWOHSURWRQ| /ȆLQɏUPL©UHSUªVHQWHUDOHPDWªULHOPªGLFDOUªHOEORXVH et charlotte du docteur, masque MEOPA®, seringue, patch d’EMLA®Ȑ L’enfant pourra toucher le matériel, le sentir, le HPVDWQLGSHXPOHDUQG/ªHDPX[DVTSXDHUHQYWDV«GWHUHUHGSRUQRQGªXLU¡HOȆ¡HQGIRDQPWLFLOHLO OHH[VS OJLFHDVWWLHIVJUH£FFLHVXDUXWROXLYWUHGWDQlV5ORHE LQEXWHWTOXDHWROȆ[HLQQIHDQ|W VGȆDȆDSSSSUURªSKUHLHQVLROHQP¡DODVTSXRHVHHSOHXXLUFLG HHVWOȆªWVRRXXYɎHHQPWHQVWRXUFRHX PDXYDLVHRGHXUUHVVHQWLHSDUOȆHQIDQW
  33. 33. 3DUIRLVFHUWDLQV enfants souhaiteront se déguiser et partiront avec la SDQRSOLHȐ L’enfant aimera parfois garder des traces de son expérience : le déguisement du Docteur, le diplôme qui ODXLPLVHHUSDRXGYªRFLHUUPQªRQDWSUUH©UV¡ODVRVQªHDQQFWRHXGUDȆLJQHMHFPWLDR¯WQUVH/GȆHȆªQFIRDOQHW JFUHDTQGXȆRPQ©OUXHLD
  34. 34. IFDHLWTXȆLODDSSULVFHTXȆRQYDOXLIDLUHRX Les enfants apprécient de constater que leurs parents VRQWUDVVXUªVQHVRQWSDVLQTXLHWVDQJRLVVªV /ȆDGROHVFHQWDSSUªFLHTXHOHPªGHFLQHWRXOȆ,'(OXL demandent son avis, lui donnent une marge de déci- VLRQGDQVOHVFKRL[WKªUDSHXWLTXHV/ȆDGROHVFHQWUHIXVH parfois le MEOPA® préférant d’autres méthodes antal- J0LT3XH
  35. 35. V HKWH]ROXXLGOHȆLQVIRPUªPWDKWRLRGQHVªFGUHLWHGHLVWWUHDQFWLPLRDQJH/SHFRWXHUXUDU D«SWUSHUªSFOLXHVQWWTHFXKȆRQQLTOHXHXURUHXFRVFQLQHDQLWVVLɏHTOXHHXUD/QHJVR DLVGVHROHVFHQWV L’adolescent ou les parents d’enfants plus jeunes confondent parfois anesthésie et analgésie au masque 0(23$®
  36. 36. /ȆDGROHVFHQW D SHXU GH OȆDQHVWKªVLH TXȆLO confond avec l’analgésie au masque) car a peur de ne FSRDVQWVUHµOHUªYGHHLOOVHRUQ/FȆDRGUSROVHV,FOHHQVWWDLPSSHRXUUWDGQHWOGDHSSHUUWªHFLVGHHU que l’enfant ou l’adolescent ne sera pas endormi, qu’il gardera un contact permanent avec les soignants, les FSRDUUHSQRWUVHOV/OȆLDªGVRDOXHWVUFDHLWQHWPDHSQSWUªKHQGH OHV FKDQJHPHQWV C. Le jour des injections Un rappel de l’information par le jeu peut être pro-posé SOLTXªVSDUOHPªGHFLQRXOHNLQªVLWKªUDSHXWH/ȆHQIDQW pour OHVSOXVSHWLWV/HVSDWFKVGȆ(0/$® sont ap- SRFKHWWHGHMHX[ȁFRORULDJHOXLHVWGRQQªH/DSUªPªva attendre en salle d’attente avec ses parents, une - GRQQªHGHX[KHXUHVDYDQWODVªDQFH GLFDWLRQSDU$7$5$;® prescrite dans certains cas est
  37. 37. Alter Ego n°33 – Septembre 2012 18 3XLVOȆHQIDQWHWVHVSDUHQWVHQWUHQWGDQVODVDOOHGȆH[DPHQSRXUOHGªURXOHPHQWGHVLQMHFWLRQV/DSODFHGHVSDUHQWV GDQVODSL©FHOHXUHVWGȆHPEOªHSUªFLVªHHWOHVPªWKRGHVGHGLVWUDFWLRQSURSRVªHVORUVGHODVªDQFHGȆLQIRUPDWLRQ SVȆLDQUVOWHDOMOHHX¡VRFQµWWLªQVGWDHOOªODHVSR5XRSEªLQHH5VRWESLOQDFHªQVWXUUHODVHWVDESOHDUGHȆQHW[VDPHWHQSROHVH'9OXL'PH«VWPLQHLWOLHªȐP
  38. 38. D/VTȆHXQHIDVQXWUHVQRFQRYQLɏVDDJQHFHGVHȆHGPªEVOKªDHELVOROHQ DWWHQWLRQHVWSRUWªHVXUOH'9'FKRLVLȐ$SU©VPLQXWHVGȆDSSOLFDWLRQGX0(23$®OHVLQMHFWLRQVSHXYHQWGªEXWHUȐ L’enfant en fonction de son vécu pourra refuser de s’allonger sur la table d’examen, on pourra dans ce cas décider (GQȆDSɏQSOGLTHXVHªUDOQHFPHDXVQTGXHLSHOµQPSHRVHLWVLWRUQHDPVVLVLV¡HOGȆHDQQIVDQOHWVEUDVGȆXQSDUHQWSXLVDOORQJHUOȆHQIDQWHQVXLWH III. Discussion //ȆȆLDQFIWRLYUPLWªDWLlRQLQSMHDFUWOLHRQMHVXGVȆHHVWWRG[ªLQYHHORESRWSXªOLHT¡XHSD|UWDLUXGHHQWUH0OȆª3Y5DOX/DȆ$WLR'Q$G3H7ODGDRPXEOHUDXLUSHVDWUOHȆªQFKFHUROOHLVVD+QF(H2G36HSXKLVLOGUHQȆV +$RLQVVSLLOWRDUOVRGIH(ODDVWSHUUHQP2L©QUWHDUªLWRX3GDHLQV6RFLDWOHG
  39. 39. ȆRSFXWLRVE)/UH$)D¡FQHR/YHHJPVE$UHFWLYLWUVRªQDVQRFODHEVLGOLWȆLQ
  40. 40. MHHFVWWLRGQHVYVHRQQXWHUVªDVOWLVªªPHVDWLTXH GHVHQIDQWVRQWPRLQVGHDQVGHVHQIDQWVEªQªɏFLHQWGHOȆLQIRUPDWLRQSDUOHMHXOH0(23$® est utilisé dans /9D5 G%H dX[eLs© cPaHs, ªl’EWXMGLHAF®RGQFDQHVUQHOȆDQGQHªVHFDVOHQRPEVUªHULPHVRVRHQQWGHHɎVHªFDWQXFªHHVVGHȆLQQMHFWLRQIDLWHVSDGUHHVQHIQDIQDWQHWVVWRGQHWPRLVQªVULGHHV HVDWQGVHU
  41. 41. H¨OHRVLYWHHQFWKQOȆLLTQIXRHUVPXDWWLOLLRVªQHSVDVUROQHWMHGXDQOVȆªFKHOOHGGHHVF+D(V2OH360P(2R3H$QQHHVWGHOHVHXLOGHWUDLWHPHQW SUªPªGLFDWLRQSDU$7$5$; ®, 98 % des cas l’EMLA®GDQVOD /DWURLVL©PHªWXGHSRUWHVX®UOOHȆDQQQRªPHEUHGHVªULHVªPULRHVHVQRQQHWSUDªUDOHLVQªIHDVQWHVWGHHQIDQWVVªRUQLHWVPRLQVGHDQVOH+(236 GPLRVSHHQQVHªVHWGGDHQVGHOVDF)D/V$OHQRHPVWEUGHHGHVªULHPOHRVHHXQLOQGHHSDSUUHHVQFIUDLQSWWLHRVQWªGWHDQWGH
  42. 42. OȆLQIRUPDWLRQSDUOHMHXHVW /DGXUªHPRHQQHGHODVªDQFHHQWUHSRVHHWGªSRVHGXPDVTXHGH0(23$®) est pour toutes les séries de 20 (PQLQXWHVH[OȆWLQUI«RPUHPVDWLRQ¡SDUP LOQHXWMHHXV
  43. 43. D VVWªPDWLTXHPHQW ªWª SURSRVªH PDLV FHUWDLQHV IDPLOOHV VRQW UªWLFHQWHV ¡ OlȆLQLOIQRȆUDPSDDWVLREQHSVRDULQOHGMHHXFHLOODS|HXRWXDUHUQLYFHRUUHUDOURHUPVHGQHWVTªXUHLHGVHUVªSSDªUWHªQHWVVPOHLVQLSPDLUVHHQQWWVOHQHJHMXVJWHHQlWPSROXQVHQQªIFDHQWVVQDȆLHUHVWGSHDVUªGDROXLVLHOOUHWG|H QRXYHDXFHWWHLQIRUPDWLRQ IV. Conclusion /ȆHQVHPEOHGHOȆªTXLSHDSXFRQVWDWHUVXLWH¡ODPLVHHQSODFHGHVWHFKQLTXHVGHSUªYHQWLRQGHODGRXOHXUORUV des injections de toxine botulique chez l’enfant spastique une nette diminution de l’appréhension de la séance par OSȆHDQUHIDQQWWVH/WDVTHXVDSOLDWªUHUQHWOVDW/LRȆLQQIQRHUOOPHDHWQLRWUQHSVDRULJOHQDMQHWXHSWHVURPLJHQWªlVGȆHȆDVSWSDPULYªROLRLVUHªUH|OȆHQIDQWJDJQHUVDFRQɏDQFHHWFHOOHGHVHV O/HHVVFSRHUUHVSPHRFWHLYQH¡VOVȆRªFQKWHGOȆOXHW)LOL/V$HUVV¡WªPPRDLWQLVTGXHHPHQWD
  44. 44. YGDQHWSODDUVYªHDQQLFUH¡GXȆQLQHMHLQFIWRLRUQPVDXWQLRDQQWSDDOJULOTHXMHHXPGLQLVHSXHUQDVɏªQHGGHDQGVLPLQXHU QGHHVSFXDLVVVHGSHDSVU«RWSURHVVHSUHOFRWUDVWGHHXVULGQXMHJFHWVLRWHQVLQXYQDlVLGIUUDªSDªOLVFªUDGQD|QVHQGWȆDUXHWPUHªVGFHHFQLWQUHLQVMHLQFMWHHFXWUHHXUWVO
  45. 45. ȆHQIDQWHWVHVSDUHQWVDɏQTXȆLO /HVOLPLWHVVRQWOHWHPSV,'(LPSRUWDQWGªGLª¡FHWWHDFWLYLWªYDORULVDWLRQGHFHWWHDFWLYLWª
  46. 46. OHGªODLHQWUH LiQnGfoLVrSmHaQtViDoEnO HSSDURXOHUOMDHXGªHFWLVVLRªQDQGFȆHLQMGHȆFLQWMLHRFQWVLRQQRVWDSPDPUIHRQLVWWORURUVSTXORȆLOQJVȆDRJXLWWGUȆRXSQHFSRUXHUPWL©WUHHPVSªVDQGFHHUªLQɐIHR[ULPRQDWGLRHQVGSLDɎUªHUQªWHV MXVWHDYDQWODVªDQFHRXLQMHFWLRQVUHSRUWªHVSRXUFDXVHGȆDɎHFWLRQLQWHUFXUUHQWH
  47. 47. V. Bibliographie $QQHTXLQ'3OXVRQDSHXUSOXVRQDPDO©PHMRXUQªH81(62/DGRXOHXUGHOȆHQIDQW4XHOOHVUªSRQVHV 3HGLDGRO %lª/QHªGMHLFXWRHX0WLLOQLJQXIHRWUPQDRWYLRHQPESURHXUSUªS DUHUOȆHQIDQW¡XQVRLQXQH[DPHQXQHRSªUDWLRQȐ|)RUPDWLRQ63$5$'5$3 )FKULHW]RWOȆH6Q7IDDVQVWHVHSOD3VRWLQTFXKHH6$©PUH]-WR+XUQ9ªHHUK8D1H(JK6H20/DXGYHROXOLOHHUXUG'HROȆXHOQHIXDUQVWHW4LXQHMHOOFHWVLRUQªSLQRWQUDVHPVXVF3XHOGDLLUDHGGRHOWR[LQHERWXOLTXH 5HFRPPDQGDWLRQVGHERQQHSUDWLTXHWUDLWHPHQWVPªGLFDPHQWHX[GHODVSDVWLFLWª$)66$36-XLQ %SUURLORFKFDDULQGH
  48. 48. 6IR%UOSDMUDHQYH9QW/LRHQPRSIHSUHDXLQUG0XULQHJWLQDWOUD(PɎXHVFFWXLOYDHUQEHRVWVXORLQIXPQLWWURR[XLVQLRQ[MHLGFHWLRDQQVGLQDFQKDLOOJGHUHVLQF$FUQHQDP3KOVLG5RHFKDDLEQLHO0DQHGG
  49. 49. (SXE2FW

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