2. • La alteración del paso del contenido intestinal puede ser el
resultado de una obstrucción mecánica o de la inhibición de la
motilidad gastrointestinal en ausencia de una lesión
obstructiva(íleo adinámico).
• Puede ser parcial o completa.
3. ETIOLOGÍA
• La obstrucción intestinal es responsable del 20% de las
admisiones quirúrgicas por un problema abdominal
agudo.
• obstrucción localizada en el intestino delgado (OID) es
responsable del 60-85% de los casos.
• En la actualidad más del 60% de las OID en el adulto
son debidas a adherencias postquirúrgicas, seguidas de
las hernias y los tumores.
• Destacar que en la obstrucción de colon, a diferencia
de lo que ocurre en la OID, la causa más frecuente en el
adulto son las neoplasias (60%), seguidas del vólvulo,
siendo muy raras las obstrucciones por adherencias.
4. ADHERENCIAS
• pueden ser congénitas o adquiridas.
• La mayoría son adquiridas y postquirúrgicas,
de la lesión del peritoneo,( órganos o tejidos durante una
intervención)
• y en menor medida, infecciones intraabdominal o tras
radioterapia.
• la cirugía del abdomen inferior y pélvica implicaun
mayor riesgo de desarrollar adherencias que la
cirugíadel abdomen superior.
• La incidencia de OID tras colectomía total es
aproximadamente del 10% durante el primer año y
puede alcanzar hasta el 30% a los 10 años
5. HERNIAS
• Es una protusión de un órgano o estructura dentro de
un orificio o un saco.
• Una hernia incarcerada o irreductible cuando el
contenido de la misma no puede retornarse al
abdomen.
• Cuando existe compromiso vascular del órgano
herniado se denomina hernia estrangulada.
• Existen diferentes tipos de hernias según la
localización,
• etiología y contenido de las mismas . Son la segunda
causa de OID, son responsables del 15-25% de los casos.
6. -
• Existen diferentes tipos de hernias según la
localización.
• La etiología y contenido de las mismas son la
segunda causa de OID, pues son responsables
del 15-25% de los casos.
7. • La hernia inguinal (La más frecuente)puede ser directa o
indirecta (la indirecta es la más frecuente “65-70%”).hombres.
• La hernia crural se produce por paso del contenido herniario a
través del orificio de la arteria y vena femoral. Se localiza
debajo del ligamento inguinal y medial al paquete vascular
femoral. Estas hernias pueden aparecer hasta en
un 75% de los casos como un cuadro agudo de OID.
8. • La hernia umbilical puede ser congénita, suele aparecer en
niños y con frecuencia se resuelve espontáneamente,o ser
adquirida,en este caso secundaria a un aumento de la presión
abdominal por ascitis, embarazo u obesidad.
• La hernia epigástrica se produce por un defecto en la
aponeurosis de los rectos del abdomen (línea alba). Con
frecuencia son pequeñas y múltiples, manifestándose, en
ocasiones,como dolor epigástrico y nódulo palpable.
9. • La hernia de Spiegel (son raras)aparece por un defecto
situado en la aponeurosis de la zona de unión del músculo
transverso del abdomen con el oblicuo interno por debajo del
ombligo. Es una hernia interparietal, al estar cubierto el saco
herniario por el músculo oblicuo externo del abdomen.
• Las hernias internas, pélvicas y lumbares son raras,de
las hernias internas,(paraduodenal, que suele ocurrir en el lado
izquierdo.)
En la hernia obturatriz es característica su aparición en mujeres
ancianas caquécticas y es la más frecuente dentro del grupo
de las hernias pélvicas
10. TUMORES
• Los tumores son responsables del 10% de los
casos de OID, y es más común que ocurra por
tumores extrínsecos (92%).
• Existen aproximadamente 40 tipos histológicos
de tumores benignos y malignos del intestino
delgado.
• La mayoría de los tumores benignos son
asintomáticos y son descubiertos en
autopsias(25%)
En cambio, la mayoría de las lesiones sintomáticas
son malignas y se detectan durante la cirugía 30-
50% de los casos.
11. DIAGNÓSTICO
• Los métodos tradicionales para evaluar y diagnosticar
una sospecha de obstrucción intestinal son la historia
clínica, el examen físico y la radiografía simple de
abdomen.
• con la utilización de estas técnicas el diagnóstico no se
establece en un 30-40% de los casos, cifra que
aumenta hasta el 50-80% en los casos de
estrangulación demostrada quirúrgicamente.
• La introducción de otros procedimientos, como la
• tomografía computarizada (TC), puede aumentar el
rendimientodel proceso diagnóstico, particularmente
en situacionesdonde existe un compromiso vascular6.
12. HISTORIA CLÍNICA
• Son importantes.
• Hay que tener en cuenta que aproximadamente en el
30% de los pacientes con una cirugía previa por
neoplasia intraabdominal que presentan una OID, la
causa son adherencias y no una recidiva del proceso
tumoral.
• En la historia clínica hay que investigar antecedentes de
otra serie de situaciones que pueden predisponer a
una OID como son la radioterapia previa del
abdomen, la litiasis biliar, la enfermedad de Crohn, la
ingesta de cuerpos extraños, los fármacos, etc.
13. • El dolor abdominal de la OID es uno de los síntomas clave para su diagnóstico. Es
típicamente espasmódico e intermitente (“cólico”),con crisis de dolor e intervalos
libres
del mismo de 3-10 minutos de duración (cuanto más distal es la obstrucción mayor
tiempo de intervalo libre de dolor).
• Los vómitos constituyen otro de los síntomas típicos de una
OID y aparecen en la práctica totalidad de los casos. En general,podemos decir que
cuanto más baja sea la obstrucción más tardarán en aparecer, y que cuanto más
progrese la obstrucción más constantes y frecuentes serán.
• Otros síntomas El estreñimiento aparece en la mitad de los casos. La ausencia
de expulsión de heces y gases puede ser completa o parcialLa presencia de sangre en
heces (indicativo de lesión mucosa)y la pérdida de peso nos pueden orientar,
particularmente si el comienzo es insidioso y es un paciente de edad avanzada,
hacia un probable origen neoplásico de la obstrucción.
14. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Inspección:Es más evidente en obstrucciones
distales, completas y,sobre todo, en casos de obstrucción
colónica. Siempre hay que buscar cicatrices de cirugía
abdominal previa.
• Auscultación:Hay que determinar si existe o no peristalsis y
la naturaleza de los movimientos peristálticos. No hay que
descartar una OID por la ausencia de los típicos ruidos de
hiperactividad intestinal.
• Percusión: La percusión es timpánica como consecuencia
de la acumulación de gas, y es similar en el íleo y en la
obstrucción intestinal.
• Palpación:en un 25% de los casos se localiza en la mitad
• inferior del abdomen y solo en un 10% de los pacientes el
• dolor se localiza en la región periumbilical
15. DATOS DE LABORATORIO
• Los datos de laboratorio no son de utilidad para establecer el
diagnóstico de obstrucción intestinal y habitualmente son
normales en las fases iniciales.
Estudios radiológicos
• Existen una serie de estudios radiológicos, con mayor o menor
seguridad diagnóstica, que se utilizan en la evaluación de una
OID. La primera exploración que debe realizarse es una
radiología simple de abdomen.
• El resto son complementarias, debiéndose utilizar en
pacientes seleccionados y no de manera rutinaria. Los
resultados deben ser valorados en función de la clínica del
paciente.
16. • Radiología simple de abdomen:
• Es útil para: confirmar el diagnóstico de obstrucción
Intestinal,diferenciar entre obstrucción de intestino delgado o
grueso, y valorar el grado de obstrucción (parcial o completa) por la
presencia de aire en el colon.
• Los hallazgos radiológicos más destacados en una obstrucción
simple son: presencia de asas distendidas con válvulas conniventes
en la parte proximal de la obstrucción, en general de localización
central , existencia de niveles hidroaéreos , la ausencia de gas o de
contenido fecal en el colon será indicativa de obstrucción
completa, y signo del “collar de perlas” producido por la disposición
lineal de pequeñas burbujas entre los pliegues de Kerckring.
• El diagnóstico de estrangulación es muy difícil o imposible de
realizar por una radiología simple, aunque se han descrito una serie
de signos clásicos como el signo del “pseudotumor”o el signo del
“grano de café” en el vólvulo. La presencia de aire libre es signo de
perforación intestinal.
17. • Estudios radiológicos intestinales con contraste.
• Los estudios radiológicos intestinales con
administración de contraste por vía oral, por una
sonda nasogástrica o por una sonda enteral
(enteroclisis), están indicados en aquellos
pacientes en los que existe una sospecha de
obstrucción intestinal,en donde la radiología
convencional no es diagnóstica o existe una
clínica atípica.
• En una obstrucción el contraste se acumula en las
asas dilatadas.
18. • Ecografía abdominal:La ecografía abdominal puede proporcionar
datos sobre el origen de la obstrucción y el estado de otros órganos
de la cavidad abdominal.
• En estudios comparativos de sensibilidad,
especificidad y seguridad diagnóstica se ha demostrado superior a la
radiología simple de abdomen en el diagnóstico de
obstrucción, localización de la misma y presencia de estrangulación
• . Tomografía computarizada:La TC tiene una precisión diagnóstica
similar (67% frente al67%)16 o superior (94% frente al 75%)15 a la
radiología simple de abdomen en el diagnóstico de la obstrucción
intestinal. La TC puede ser de utilidad para la confirmación del
diagnóstico y para la planificación del tratamiento en pacientes
seleccionados.
El diagnóstico de OID por TC viene tipificado por el hallazgo de asas de
intestino delgado dilatadas (calibre mayor de 2,5 cm), del punto de
transición y de asas de calibre normal por debajo de este punto.
Son signos adicionales de OID la presencia de gas, líquido y
partículas sólidas en el asa dilatada y el signo del “collar de perlas”
19. • La TC puede identificar con un alto grado de fiabilidad
el lugar de la obstrucción y diferenciar si se trata de
una obstrucción de intestino delgado o grueso.
• Resonancia magnética: con la utilización de aparatos
de última generación y de secuencias ultrarrápidas, se
ha demostrado que el rendimiento de la resonancia
magnética (RM) es igual o superior a la TC helicoidal en
el diagnóstico de obstrucción intestinal y de la causa de
la misma (96% frente al 71%).
• Endoscopia:La endoscopia no está indicada para el
estudio de una OID aguda, excepto en aquellas
situaciones en donde se sospecha una obstrucción de
duodeno proximal.
20. TRATAMIENTO
• La obstrucción intestinal aguda es una situación de
urgencia que requiere una rápida evaluación y la
adopción de medidas terapéuticas inmediatas.
• En pacientes con estrangulación, la cirugía realizada
antes de las 36 horas del comienzo de los síntomas
tiene una mortalidad del 8%, cifra que aumenta al 25%
si esta se retrasa más de 36 horas.
• Los principios del tratamiento son la corrección de los
trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos, la
descompresión del intestino y la decisión o no de
realizar una intervención quirúrgica urgente
21. MEDIDAS GENERALES
• Reposición hidroelectrolítica:Los pacientes con una OID presentan
una situación de hipovolemia,más o menos grave, que debe ser
corregida con una reposición adecuada de líquidos.
• Sonda nasogástrica:Otra de las medidas habituales es la colocación
de una sonda nasogástrica o nasoenteral. La finalidad es
descomprimir el estómago o el intestino, aliviar el dolor asociado a
esta distensión,disminuir el riesgo de aspiración y permitir, si la
situación lo requiere, la instilación de un medio de
contrastehidrosoluble o baritado.
• Antibioterapia:La administración de antibióticos de amplio
espectro, que cubra tanto aerobios como anaerobios, es
aconsejable en presencia de peritonitis o si existe sospecha de
estrangulación.
22. TRATAMIENTO CONSERVADOR
• En determinados pacientes, con una obstrucción parcial debida a
adherencias, enfermedad de Crohn o enteritis postirradiación,entre
otras, puede intentarse un tratamiento conservador20 con
reposición hidroelectrolítica y sonda de descompresión, siempre y
cuando la situación clínica mejore,en general, en el plazo de 48
horas.
• Esta aproximación terapéutica se fundamenta en que el riesgo de
estrangulación en una obstrucción parcial es muy bajo.
• sonda.
• La aparición del contraste en el colon antes de las 24 horas predice
la resolución de la obstrucción con una sensibilidad del 97% y una
especificidad del 96%21; con este tipo de tratamiento
conservador, la resolución del cuadro obstructivo en pacientes con
adherencias se alcanza en el 86% de los casos.
23. TRATAMIENTO QUIRÚRGUICO
• La presencia de peritonitis, estrangulación, sospechada clínica o
radiológicamente, y la obstrucción completa del intestino delgado
son indicaciones de cirugía urgente.
• Las bases racionales para el tratamiento quirúrgico urgente en la
obstrucción completa son23: existen pocas posibilidades de que
una obstrucción completa se resuelva espontáneamente; el riesgo
de estrangulación en una OID completa es muy elevado; la baja
sensibilidad y la aparición tardía de los parámetros clínico-
biológicos que se utilizan para detectar estrangulación, y aunque las
nuevas TC y RM tienen una alta rentabilidad diagnóstica para
detectar estrangulación, incluso en la obstrucción de asa cerrada,
no tienen una fiabilidad del 100%.
• Los principios generales del tratamiento quirúrgico consisten en la
localización del punto de obstrucción, la comprobación de la
viabilidad del segmento implicado y la resección del intestino no
viable
