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Remplissage vasculaire en anesthesie

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Remplissage vasculaire en anesthesie

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Remplissage vasculaire

Dr F Bouvet
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage
– Clinique
– Invasif
– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014
• Conclusion
Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage
MESSAGES
• AG : suppression du baroreflexe
• Accord fort : amélioration du pronostic post-op avec
optimisation du remplissage (CC 2013)

• Une PA normale n’exclut pas une efficacité du remplissage
• Oedèmes périphériques : pas de CI au RV
• Trendelenburg : équivaut à un RV de 300ml : élévation de PA
pulsée de 10%
Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage
MESSAGES
• Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression
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Majoration du saignement à partir de PAM 90 mmHg
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Oedème interstitiel diffus : altération de l’oxygénation
tissulaire
– Troubles hydro électrolytiques
– Risques allergiques et toxicité rénale (colloïdes)
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
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– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage
– Clinique
– Invasif
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• Produits de remplissage en 2014
• Conclusion
Définitions
• Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés
• Evaluation standard par dilution : radio-isotopes, colorants
• Monitorage lié à celui de la précharge ventriculaire
• Précharge : Starling : énergie de contraction du myocarde fonction de la
longueur de la fibre cardiaque avant contraction
• Correspond à tension pariétale en fin de diastole
• Dépend du remplissage ventriculaire diastolique, donc du retour veineux
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  • 2. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 3. Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage MESSAGES • AG : suppression du baroreflexe • Accord fort : amélioration du pronostic post-op avec optimisation du remplissage (CC 2013) • Une PA normale n’exclut pas une efficacité du remplissage • Oedèmes périphériques : pas de CI au RV • Trendelenburg : équivaut à un RV de 300ml : élévation de PA pulsée de 10%
  • 4. Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage MESSAGES • Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression hydrostatique – – – – – Majoration du saignement à partir de PAM 90 mmHg Dilution (facteurs de coagulation) Hypothermie : répercussions Oedème pulmonaire (PAPO > 18 mmHg) Oedème interstitiel diffus : altération de l’oxygénation tissulaire – Troubles hydro électrolytiques – Risques allergiques et toxicité rénale (colloïdes)
  • 5. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 6. Définitions • Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés • Evaluation standard par dilution : radio-isotopes, colorants • Monitorage lié à celui de la précharge ventriculaire • Précharge : Starling : énergie de contraction du myocarde fonction de la longueur de la fibre cardiaque avant contraction • Correspond à tension pariétale en fin de diastole • Dépend du remplissage ventriculaire diastolique, donc du retour veineux (tonus du secteur veineux capacitif) • VTDVG : bon indice de précharge • Reserve de précharge : relation entre précharge et VES : courbe de fonction systolique
  • 7. Courbe de Franck Starling
  • 8. Courbe Franck Starling Reserve de précharge d’autant plus marquée que : ventricule travaille sur la portion ascendante de la courbe de fonction systolique ventricule travaille sur la portion initiale de la courbe la pente est plus raide (fonction systolique conservée
  • 9. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques Hypovolemie : augmentation de la pression pleurale (ppl) : - diminution VES VD - augmentation postcharge VD - diminution postcharge VG
  • 10. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques Normovolemie : VCS peu compliante : zones 3 de West prédominantes - inspiration augmente la précharge VG - pas de variation du VES VD
  • 11. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques : indices dynamiques Variations cycliques des conditions de charge liées aux variations de pression intrathoracique : - Delta down > 5% - Delta pp : 100 x (ppmax – ppmin)/((ppmax + ppmin)/2) > 13%
  • 12. Indices dynamiques de précharge dépendance sous VM
  • 13. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 14. Moyens d’évaluation et de monitorage du RV la clinique • Signes d’hypovolémie : hypoTA, tachycardie, oligurie, marbrures, modifications de la RCP : RV rapide (CC 2013) • Eléments peu sensibles : valeur d’orientation • Fréquemment faussements négatifs ou positifs en peroperatoire • Ex : vasoplegie médicamenteuse, suppression médicamenteuse de la réponse humorale • Suppression par l’AG de la réponse sympathique : variations PA mieux corrélés à la perte volémique • Faible sensibilité de prédiction au remplisssage (CC 2013) •  coupler à l’analyse paraclinique pour les situations générant potentiellement un risque d’hypovolemie
  • 15. Monitorage invasif : PVC • PVC : suppose un CVC : estimation indirecte de la POD, reflétant le DTDVG : nle 5 à 10 mmHg • Indicateur statique de précharge médiocre pour prédire réponse au remplissage • Valeur si basse : réponse positive • Valeur en cas d’arythmie cardiaque +++ Venn BJA 2002
  • 16. Monitorage invasif : swan ganz • Catheter à 4 lumières : – Thermistance pour calcul du debit cardiaque – 2 lumieres PAPO et PVC : indices statiques – Gonflage du ballonnet Estimation indirecte de la précharge et evolution après remplissage Mesure DC en continu Rapport bénéfice risque remis en doute en 2002 : NEJM
  • 17. Moyens invasifs : onde de pouls • Etude du VVP : cf Variations respiratoires – Nécessite un KTA + dispositif • PICCO • VIGILEO : mesure en continu Du DC à partir de l’analyse de l’onde de pouls Reporte les valeurs de l’IC, VES et VVE en continu
  • 18. Moyens non invasifs • Echographie cardiaque : – Evaluation des tailles de cavités, de la FEVG – Evaluation fiable de la STDVG avant et après RV – Evaluation de la variation de taille de la VCI sous VM : prédiction fiable de l’efficacité du RV – Variation des ITV aortiques mesurées au niveau de la valve aortique
  • 19. Moyens non invasifs • Doppler oesophagien : mesure de vitesses instantanées du flux aortique par doppler • Puis calcul aire sous la courbe (ITV) • Distance x Sce aortique : déduction du volume (70% DC)
  • 20. Moyens non invasifs : doppler oesophagien • Estimation : – Du VES – Durée d’ejection ou temps d’ejection corrigé : augmentation avec le RV : valeur seuil TEC > 350 ms : mauvais critere – Pic de velocité et acceleration moyenne : inotropisme ++
  • 21. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 23. Différents solutés • Cristalloides – Isotoniques : RL NaCl : efficacité volemique faible (1/4) : risque d’inflation hydrosodée et durée d’efficacité 1 à 3h – Indication dans les hypovolemies modérées – Hypertoniques : SS 7,5% + dextran : effets secondaires ++ : hyperosmolarité, majoration du saignement… • Colloides : – – – – Naturels : albumine 4% coeff 0,8, 20% coeff 4 Durée efficacité 6 à 8h Cout elevé, transmition d’agents non conventionnels Indication : femme enceinte, chirurgie hepatique, brulures
  • 24. Différents solutés • Colloides de synthése Dextrans : expansion 1, durée 4 à 8h – Effets II sevéres : réactions anaphylactoides, troubles de l’hemostase Insuffisance rénale Gélatines : polypeptides par hydrolyse de collagène animal : expansion 0,8, durée 4 à 5h Effets II acceptables : réactions anaphylactoides 0,35% : histaminolibération, diminution de l’aggregation plaquettaire HEA : polysaccharides modifiés (mais) : de PM moyens : expansion 1 à 1,4, durée 12h (Elohes) ou 4 à 8h Effets II sévères : Willebrandt acquis, atteintes hepatiques et rénales Posologie max HEA : 33 ml/kg/j J1 puis 20 ml/kg/j J2J3 CI femme enceinte
  • 25. Stratégies • PFC non recommandé • Albumine : si CI des colloides de synthese • Cristalloide : RL hors CI (hyperK atteinte hepatique) • Hemorragie – Si perte sanguine < 20% : cristalloides – Si perte > 20% ou PAM < 80 mmHg : colloides – Transfusion CG si Hb < 7g/dl sujet sain, 10 g/dl si atteinte cardiaque – Choc anaphylactique : adré Puis cristalloides (anaphylaxie moindre) – Femmes enceintes : cristalloides puis colloides naturels – Rechauffement +++
  • 26. ANSM 20 nov 2013 • les HEA doivent uniquement être utilisés dans le traitement du choc hémorragique lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante, à la dose la plus faible possible et sous surveillance hémodynamique continue. • Plusieurs CI absolues dont l’insuffisance rénale • Plusieurs études récentes : atteinte rénale sous HEA
  • 27. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 28. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 29. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 30. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 31. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 32. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque