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Le quotidien au bloc:
Quel seuil transfusionnel?	
  
Dr Sylvain Ausset
Hôpital d instruction des Armées Percy
L’équilibre circulatoire :
Doit-on transfuser sur la
seule valeur de
l’hémoglobine ?
Dr Sylvain Ausset
Hôpital d instruction des Armées Percy
3	
  
La notion de seuil en physiologie	
  
Diapo: Lienhart A. AFSSAPS 2002
Transport de l'oxygène (TaO2)
Consommationenoxygène(VO2)
.
.
≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
.
Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2
.
Point d'inflexion
.
.
Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2
.
Pente = ERO2.
TaO2crit
4
Les données de base: L’anémie tue
Carson Jl et col. Transfusion 2002;42:812-8.
300 patients >18 ans refusant toute transfusion
Hb Ht
(g/dl) (%)
1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec
survie sans transfusion Brimacombe, 1991
(sous coma et hypothermie induits)
4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991
chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)
5 Seuil peranesthésique d'apparition
d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992
sujets ASA I ou II
5 Seuil périopératoire de surmortalité
chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994
dans la littérature 1970-1993
8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988
une surmortalité chez les témoins de Jéhovah
si le saignement dépasse 500 ml
Donnée Référence
(≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988
par transfusion (Nigeria)
20
La notion de seuil en clinique	
  
Illustration des « seuils »
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
0
étage
« Jusqu’ici,
tout va bien… »
(Mathieu Kassovitz)
[Hb] (g/dl)
Logistique
Transfusion conseillée
Derniers survivants
Limite habituelle de tolérance
Perte de conscience
Transfusion avant 1990
Les données des essais randomisés
•  19	
  essais	
  –	
  6264	
  pa.ents	
  
•  Probabilité	
  d’être	
  transfusé	
  diminuée	
  de	
  1/3	
  avec	
  une	
  stratégie	
  
retric.ve	
  
	
  	
  
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
Les données des essais randomisés
•  19	
  essais	
  –	
  6264	
  pa.ents	
  
•  Probabilité	
  d’être	
  transfusé	
  diminuée	
  de	
  1/3	
  avec	
  une	
  stratégie	
  
restric.ve	
  
	
  	
  
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
	
  	
  
	
  	
  
8	
   	
  vs	
   	
  2	
  CGR	
  
8	
   	
  Vs 	
  9	
  
9	
   	
  vs	
   	
  10	
  
8	
   	
  vs	
   	
  1	
  CGR	
  puis	
  10	
  
8	
   	
  vs	
   	
  10	
  
8	
   	
  vs	
   	
  10	
  
8	
   	
  vs	
   	
  10	
  
7	
   	
  vs	
   	
  10	
  
7	
   	
  vs	
   	
  10	
  
7	
   	
  vs	
   	
  9,5	
  
9	
   	
  vs	
   	
  TAD	
  systéma.que	
  
Conclusion	
  1	
  
•  Le	
  seuil	
  de	
  7-­‐8	
  g	
  d’hémoglobine/dl	
  est	
  valide	
  pour	
  le	
  
tout	
  venant	
  
Le seuil transfusionnel:
Transfuser quand apparaissent
les symptomes?	
  
Dr Sylvain Ausset
Hôpital d instruction des Armées Percy
Transfuser quand apparaissent les
symptomes	
  
•  Signes	
  de	
  mauvaise	
  tolérance	
  habituellement	
  
retenus	
  dans	
  la	
  liSérature:	
  
– angor	
  
– insuffisance	
  cardiaque	
  conges.ve	
  
– hypotension	
  et/ou	
  une	
  tachycardie	
  inexpliquée	
  ne	
  
répondant	
  pas	
  au	
  remplissage	
  vasculaire	
  	
  
11	
  11	
  Carson JL, et al. Transfusion 2010;50:2073–5.
Carson JL, et col. N Engl J Med 201112
156/1007	
  
(15,5%)	
  
Nombre	
  de	
  pa.ents	
  transfusés	
  
pour	
  des	
  symptômes	
  de	
  
mauvaise	
  tolérance	
  de	
  
l’anémie	
  
53/1006	
  
(5,3%)	
  
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie ?
➡ Le	
  coeur	
  
➡ Le	
  cerveau	
  
➡ Le	
  rein	
  
13	
  
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie ?
Quelles sont les situations cliniques
modifiant la tolérance à l’anémie?
➡ Le	
  coeur	
  
➡ Le	
  cerveau	
  
➡ Le	
  rein	
  
➡ Les	
  “pa.ents	
  à	
  risque”	
  
➡ Les	
  hémorragies	
  
massives	
  
14	
  
•  L’anémie	
  tue	
  -­‐	
  La	
  transfusion	
  est	
  délétère	
  
•  L’hémorragie	
  tue	
  -­‐	
  Le	
  remplissage	
  est	
  délétère	
  
????	
  
16
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie : Le syndrome coronarien
Wu WC, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6
78	
  974	
  pa.ents	
  de	
  plus	
  
de	
  65	
  ans	
  hospitalisés	
  
pour	
  infarctus	
  du	
  
myocarde	
  
La	
  transfusion	
  ↘	
  la	
  
mortalité	
  
La	
  transfusion	
  ↗	
  la	
  
mortalité	
  
30%	
  ht	
  =	
  10	
  hb/dl	
  
17
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie : Le syndrome coronarien
Rao SV, et al. JAMA 2004; 292: 1555-62
24	
  112	
  pa.ents	
  hospitalisés	
  pour	
  
syndrome	
  coronarien	
  sans	
  
eleva8on	
  du	
  segment	
  ST	
  
La	
  transfusion	
  ↘	
  la	
  mortalité	
  
25%	
  ht	
  =	
  8	
  hb/dl	
  
La	
  transfusion	
  ↗	
  la	
  mortalité	
  
18
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie : Le syndrome coronarien
Kansagara D, et al. Ann Intern Med 2013;159:746–57.
Mortalité	
  
Morbidité	
  CV	
  
Coeur et transfusion:
Transfuser seulement en cas de
symptomes?
20	
  
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée	
  
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
21	
  
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée	
  
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
15	
  065	
  pa.ents	
  de	
  plus	
  de	
  45	
  ans	
  opérés	
  de	
  chirurgie	
  non	
  
cardiaque	
  
Dosage	
  systéma.que	
  de	
  la	
  troponine	
  J1	
  –	
  J3	
  
Recherche	
  systéma.que	
  des	
  symptomes	
  cliniques	
  quand	
  tropo	
  >	
  
0,04	
  (n=941)	
  
1	
  200	
  pa.ents	
  avec	
  tropo	
  détectable	
  (8%)	
  
22	
  
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée	
  
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
23	
  
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée	
  
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
58%	
  des	
  ischémies	
  
myocardiques	
  ne	
  
sa.sfaisaient	
  pas	
  à	
  la	
  
défini.on	
  universelle	
  de	
  
l’infarctus	
  
24
Transfuser quand
apparaissent les
symptomes: une
fausse bonne idée
24
Beahe	
  WS	
  et	
  al.	
  Can	
  J	
  Anaesth.	
  (2012)	
  
59:1013–1022	
  	
  
51	
  701	
  pa8ents	
  
consécu8fs	
  	
  
Les	
  2/3	
  des	
  ischémies	
  
myocardiques	
  
postopératoires	
  sont	
  
asymptoma.ques	
  
Seuil transfusionnel:
Et les patients à risque?
2016	
  pa.ents	
  opérés	
  de	
  fractures	
  de	
  hanche	
  	
  
Seuil	
  transfusionnel	
  à	
  8g/dl	
   Seuil	
  transfusionnel	
  à	
  10g/dl	
  
97%	
  de	
  pa.ents	
  transfusés	
  41%	
  de	
  pa.ents	
  transfusés	
  
6,6	
  %	
  de	
  DC	
  à	
  60	
  jours	
   7,6	
  %	
  de	
  DC	
  à	
  60	
  jours	
  
Carson JL, et col. N Engl J Med 201126
27
10	
  
Van	
  Klei,	
  et	
  al.	
  Anesthesiology.	
  111(4):717-­‐724,	
  October	
  
2009.	
  
Hb	
  mini	
  >	
  10g/dl	
  	
  
Hb	
  mini	
  <	
  10g/dl	
  	
  
5158	
  pa.ents	
  
(arthroplas.es	
  
réglées)	
  
Les données des études de cohorte :
La nature du traitement compte
28
10	
  
Van	
  Klei,	
  et	
  al.	
  Anesthesiology.	
  111(4):717-­‐724,	
  October	
  
2009.	
  
Hb	
  mini	
  >	
  10g/dl	
  	
  
Hb	
  mini	
  <	
  10g/dl	
  	
  
Pa.ents	
  β-­‐bloqués	
  
Pa.ents	
  non	
  β-­‐bloqués	
  
4387	
  pa.ents	
  
Beahe,	
  W;	
  et	
  al.	
  Anesthesiology.	
  112(1):25-­‐33,	
  
January	
  2010.	
  
5158	
  pa.ents	
  
(arthroplas.es	
  
réglées)	
  
Les données des études de cohorte :
La nature du traitement compte
29
10	
  Le	
  Manach	
  Y,	
  et	
  al..	
  Anesthesiology	
  2012;	
  117:	
  1203-­‐11	
  
Pa.ents	
  β-­‐bloqués	
  
Pa.ents	
  non	
  β-­‐bloqués	
  
4387	
  pa.ents	
  
Beahe,	
  W;	
  et	
  al.	
  Anesthesiology.	
  112(1):25-­‐33,	
  
January	
  2010.	
  
Les données des études de cohorte : La
nature du traitement compte
1801	
  pa.ents	
  opérés	
  d’anévrysmes	
  
infra	
  rénaux	
  
β-­‐bloquant+:675	
  
β-­‐bloquant+:1126	
  
30	
  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042
Seuil transfusionnel & cerveau:
Les données des essais randomisés
•  AVC	
  
31	
  
Le cerveau:
Anémie chez le cérébro-lésé:
DSC	
  
DSC	
  
DSC	
  
DSC	
  
Transport	
  d’oxygène	
  
CaO2	
  
CaO2	
  
CaO2	
  
CaO2	
  
Normal	
  
➡ 8	
  études	
  
disponibles	
  dans	
  
la	
  liSérature	
  
➡ Aucune	
  
randomisée	
  
➡ Mauvaise	
  qualité	
  
méthodologique	
  
	
  
➡ Conclusions	
  
contradictoires	
  
Kramer AH, Zygun DA. Crit Care 2009; 13: R89
Hémodilu.on	
  
modérée	
  
Anémie	
  
modérée	
  
Anémie	
  
sévère	
  
32	
  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042
Le rein:
Les données des essais randomisés
•  Insuffisance	
  rénale	
  
33	
  Karkouti K, et al. Circulation 2009; 119: 495-502
Le rein
3500	
  pa.ents	
  de	
  
chirurgie	
  
cardiaque	
  -­‐	
  7	
  
hopitaux	
  
34	
  
Le rein:
Walsh M, et al. Anesth Analg 2013;117:924–31.
27	
  381	
  pa.ents/33	
  330	
  chirurgies	
  non	
  cardiaques	
  
︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du	
  risque	
  d’insuffisance	
  
rénale	
  avec	
  la	
  ➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️de	
  
l’hémoglobine	
  postopératoire	
  
➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du	
  risque	
  avec	
  la	
  
correc.on	
  de	
  l’anémie??	
  
35
Le volume de l’hémorragie
Wu	
  WC,	
  et	
  al.	
  Annals	
  of	
  surgery	
  2010;	
  252:	
  11-­‐7	
  
240	
  000	
  pa.ents	
  de	
  
chirurgie	
  non	
  cardiaque	
  >	
  
65	
  ans	
  
	
  
18	
  646	
  transfusés	
  	
  
35
Transfusion:	
  ➚DC	
  d’⅓	
  
	
  
Transfusion	
  pour	
  ht	
  <24:	
  
➘DC	
  de	
  40%	
  	
  
Les données des études de cohorte:
Le volume de l’hémorragie compte
46	
  608	
  pa.ents	
  de	
  chirurgie	
  non	
  
cardiaque	
  >	
  65	
  ans	
  présentant	
  une	
  
hémorragie	
  >	
  500	
  ml	
  
	
  
36 Wu	
  WC,	
  et	
  al.	
  Annals	
  of	
  surgery	
  2012;	
  255:	
  708-­‐14	
  
➘mortalité	
  ajustée	
  de	
  
0,7%	
  pour	
  chaque	
  ➚	
  de	
  
10%	
  du	
  taux	
  de	
  transfusion	
  
La notion de seuil	
  
•  Le	
  seuil	
  de	
  7-­‐8	
  g	
  d’hémoglobine/dl	
  est	
  valide	
  pour	
  le	
  tout	
  
venant	
  
•  Trois	
  situa.ons	
  à	
  risque	
  risque	
  jus.fiant	
  un	
  seuil	
  
transfusionnel	
  “haut”	
  (10	
  g	
  hb/dl)	
  peuvent	
  être	
  
iden.fiées:	
  
–  Le	
  syndrome	
  coronarien	
  aigu	
  
–  L’hémorragie	
  périopératoire	
  importante	
  (>500	
  ml)(10	
  g	
  
hb/dl)	
  
–  Le	
  pa.ent	
  β-­‐bloqué	
  
•  Certaines	
  chirurgies	
  réclament	
  une	
  an.cipa.on	
  des	
  
pertes,	
  même	
  en	
  postopératoire	
  
37	
  37	
  
38
Qu’est ce qu’une transfusion massive?
•  Défini.ons	
  conven.onnelles	
  
–  Une	
  masse	
  sanguine	
  en	
  moins	
  de	
  24	
  heures	
  
–  10	
  CGR	
  en	
  moins	
  de	
  24	
  heures	
  
•  Définie	
  à	
  présent	
  sur	
  des	
  délais	
  plus	
  courts,	
  plus	
  
proches	
  des	
  probléma.ques	
  cliniques	
  de	
  l’hémorragie	
  
massive	
  :	
  
–  0,5	
  masse	
  sanguine	
  (5	
  CGR)	
  en	
  trois	
  heures	
  
–  ou	
  plus	
  de	
  huit	
  CGR	
  en	
  six	
  heures.	
  
–  Plus	
  de	
  150	
  ml/min	
  ?	
  
–  Nécessité	
  d’au	
  moins	
  trois	
  CGR	
  à	
  l’admission	
  (trauma)	
  
èElle	
  implique	
  implicitement	
  un	
  débit	
  de	
  saignement	
  élevé	
  
39
Enjeux – contexte
•  Mortalité	
  de	
  l’ordre	
  de	
  	
  25	
  –	
  40%	
  
•  Hémorragie	
  aigue:	
  
30%	
  des	
  décès	
  en	
  
traumatologie	
  
Kauvar	
  DS,	
  J	
  Trauma	
  2006;60:S3–11.	
  
40
Stratégie transfusionnelle
2,5	
  2,0	
  1,5	
  1,0	
  0,5	
  0,0	
  
0	
  
20	
  
40	
  
60	
  
80	
  
100	
  
CGR	
  
Volume	
  
plasma8que	
  
Volume	
  érythrocytaire	
  
Masse	
  sanguine	
  
%	
  
Masse	
  sanguine	
  
%	
  
Facteurs	
  de	
  coagula8on	
  
2,5	
  2,0	
  1,5	
  1,0	
  0,5	
  0,0	
  
0	
  
20	
  
40	
  
60	
  
80	
  
100	
  
41
Stratégie transfusionnelle
5293	
  blessés	
  de	
  guerre	
  (nov	
  
2003	
  -­‐	
  sept	
  2005)	
  à	
  Bagdad	
  246	
  
(4.6%)	
  TM	
  
Borgman	
  MA,	
  J	
  Trauma	
  2007;63:805–13.	
  
42
Stratégie transfusionnelle
5293	
  blessés	
  de	
  
guerre	
  (nov	
  2003	
  -­‐	
  
sept	
  2005)	
  à	
  Bagdad	
  
246	
  (4.6%)	
  TM	
  
Borgman	
  MA,	
  J	
  Trauma	
  2007;63:805–13.	
  
Hemorrhagie
43
Stratégie transfusionnelle
Mortalité & coagulopathie
Hess	
  JR,	
  et	
  al.	
  Transfusion	
  2009;49:34–9.	
  
Etude	
  
monocentrique	
  
–	
  6	
  ans	
  
d’ac.vité	
  –	
  	
  
23	
  506	
  pa.ents	
  
avec	
  ISS	
  >	
  5	
  
	
  
44
Stratégie transfusionnelle
•  26	
  études	
  de	
  cohortes	
  en	
  
traumatologie	
  (6	
  655	
  pa.ents,	
  	
  	
  	
  	
  
1	
  099	
  blesses	
  de	
  guerre,	
  5	
  556	
  
polytrauma.smes	
  de	
  temps	
  de	
  paix)	
  
–  22	
  civiles-­‐	
  4	
  militaires	
  
–  17	
  en	
  faveur	
  d’un	
  apport	
  
massif	
  et	
  précoce	
  de	
  produits	
  
de	
  coagula.on	
  –	
  5	
  non	
  
concluantes	
  
Holcomb	
  et	
  al.	
  Ann	
  Surg	
  2008;248:447-­‐458	
  
466	
  TM	
  de	
  traumatologie	
  civile	
  
îPlt	
  
îPlasma	
  
ìPlt	
  
ìPlasma	
  
ìPlt	
  
îPlasma	
  
îPlt	
  
ìPlasma	
  
Ho	
  AM,	
  et	
  al.	
  Anesthesiology	
  2012	
  
45
Stratégie transfusionnelle
Un biais de survie?
de	
  Biasi	
  AR,	
  et	
  al.	
  Transfusion	
  2011;	
  51:	
  1925-­‐32	
  
835	
  pa.ents	
  
transfusés	
  en	
  
extrème	
  urgence	
  
Transfusion	
  massive	
  an.cipée	
  et	
  
protocolée	
  (pack	
  de	
  TM):	
  délai	
  médian	
  
d’obten.on	
  du	
  plasma	
  =	
  40	
  mn	
  
CGR	
  –	
  plasma	
  <	
  2	
  
CGR	
  –	
  plasma	
  >	
  6	
  
46
Stratégie transfusionnelle
Plaquettes?
8	
  618	
  blessés	
  de	
  guerre-­‐	
  2	
  024	
  (23%)	
  transfusés	
  –	
  694	
  (8,1%)	
  transfusion	
  massives	
  avec	
  
u.lisa.on	
  de	
  plaqueSes	
  de	
  banque	
  (n=566	
  –	
  6,6%)	
  et/ou	
  de	
  sang	
  total	
  (n=128	
  –	
  1,5%)	
  
Perkins	
  JG,	
  et	
  al.	
  The	
  Journal	
  of	
  trauma	
  2009;	
  66:	
  S77-­‐84;	
  discussion	
  S-­‐5	
  
47
Les solutions transfusionnelles
Les solutions classiques
1	
  CGR	
   1	
  Plasma	
   1	
  unité	
  plaqueSaire+	
   +	
  
PLASMA	
  LYOPHILISÉ:	
  Plyo	
  
•  Issued	
  from	
  a	
  pool	
  of	
  ≤	
  10	
  
donors	
  
•  Fits	
  for	
  every	
  ABO	
  type	
  
•  Easy	
  to	
  prepare	
  
•  Volume:	
  250	
  mL	
  
•  Storage:	
  +2	
  à	
  +25	
  °C	
  
•  Shelf	
  life:	
  2	
  years	
  
Mar.naud	
  C,	
  et	
  al.	
  Anesthesiology,	
  2012	
  Aug;117(2):339-­‐46	
  	
  
Mar.naud	
  C,	
  et	
  al.	
  The	
  Journal	
  of	
  trauma	
  2011;	
  71:	
  1761-­‐5	
  
Sailliol	
  A,	
  et	
  al.	
  Transfusion,	
  2013;53:65S-­‐71S	
  	
  
48
Les solutions transfusionnelles
Les solutions innovantes
49
Les solutions transfusionnelles:
Les plaquettes
Solutions traditionnelles:
•  Ravitaillement hebdomadaire
•  Aphérèse sur place
•  Plaquettes congelées
50
Les solutions transfusionnelles
innovantes:
Le sang frais total
51
Le sang frais total:
Bénéfice global
1	
  unité	
  de	
  sang	
  
frais	
  total:	
  
500	
  ml	
  
38-­‐50	
  %	
  Ht	
  
150-­‐400	
  000	
  plt/ml	
  
100%	
  ac.vité	
  des	
  
facteurs	
  de	
  
coagula.on	
  
1	
  RBC+1plasma
+1plt:	
  
660	
  ml	
  
29	
  %	
  Ht	
  
80-­‐90	
  000	
  plt/ml	
  
65	
  %	
  ac.vité	
  des	
  
facteurs	
  de	
  
coagula.on	
  
Armand	
  R,	
  Hess	
  JR.	
  Transfus	
  Med	
  Rev	
  2003;	
  17:	
  
223–3143	
  
52
Le sang frais total:
Bénéfice global
1	
  unité	
  de	
  sang	
  
frais	
  total:	
  
500	
  ml	
  
38-­‐50	
  %	
  Ht	
  
150-­‐400	
  000	
  plt/ml	
  
100%	
  ac.vité	
  des	
  
facteurs	
  de	
  
coagula.on	
  
1	
  RBC+1plasma
+1plt:	
  
660	
  ml	
  
29	
  %	
  Ht	
  
80-­‐90	
  000	
  plt/ml	
  
65	
  %	
  ac.vité	
  des	
  
facteurs	
  de	
  
coagula.on	
  
Kauvar	
  DS,	
  et	
  al.	
  The	
  Journal	
  of	
  trauma	
  2006;	
  61:	
  181-­‐4	
  
Une	
  seule	
  unité	
  de	
  sang	
  frais	
  
total	
  aurait	
  l’ac.vité	
  
hémosta.que	
  de	
  10	
  unités	
  
plaqueSaires	
  
Mohr	
  R,	
  et	
  al.	
  J	
  Thorac	
  Cardiovasc	
  Surg	
  1988;96:530–4	
  
53
Le sang frais total:
Bénéfice global
1	
  unité	
  de	
  sang	
  
frais	
  total:	
  
500	
  ml	
  
38-­‐50	
  %	
  Ht	
  
150-­‐400	
  000	
  plt/ml	
  
100%	
  ac.vité	
  des	
  
facteurs	
  de	
  
coagula.on	
  
1	
  RBC+1plasma
+1plt:	
  
660	
  ml	
  
29	
  %	
  Ht	
  
80-­‐90	
  000	
  plt/ml	
  
65	
  %	
  ac.vité	
  des	
  
facteurs	
  de	
  
coagula.on	
  
Kauvar	
  DS,	
  et	
  al.	
  The	
  Journal	
  of	
  trauma	
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  61:	
  181-­‐4	
  
Une	
  seule	
  unité	
  de	
  sang	
  frais	
  
total	
  aurait	
  l’ac.vité	
  
hémosta.que	
  de	
  10	
  unités	
  
plaqueSaires	
  
Mohr	
  R,	
  et	
  al.	
  J	
  Thorac	
  Cardiovasc	
  Surg	
  1988;96:530–4	
  
U.lisé	
  “frais”	
  n’accroit	
  pas	
  
l’hypothermie	
  
Con.ent	
  seulement	
  des	
  
erythrocytes	
  “jeunes”	
  
U.lisé	
  “frais”	
  fournit	
  des	
  
plaqueSes	
  fonc.onnelles	
  
54
Le sang frais total
Perkins	
  JG,	
  et	
  col.	
  Transfusion	
  2011;	
  51:	
  242-­‐52	
  
55
Le sang frais total
Perkins	
  JG,	
  et	
  col.	
  Transfusion	
  2011;	
  51:	
  242-­‐52	
  
100	
  pa.entsè	
  
254	
  pa.entsè	
  
96%	
  
88%	
  
95%	
  
82%	
  
56
Le sang frais total:
Bénéfice global
968	
  pa.ents	
  blessés	
  en	
  
Afghanistan	
  &/ou	
  Irak	
  ayant	
  
reçu	
  ≥	
  1	
  CGR	
  entre	
  janvier	
  2004	
  
et	
  Octobre	
  2007	
  
354	
  reçurent	
  seulement	
  du	
  sang	
  
frais	
  total	
  (FWB)	
  ou	
  une	
  
transfusion	
  par	
  composant	
  (CT=	
  
CGR	
  +	
  plasma	
  +	
  plaqueSes)	
  
	
  
Spinella	
  PC,	
  et	
  col.	
  The	
  Journal	
  of	
  trauma	
  2009;66:S69-­‐76.	
  
100	
  pa.entsè	
  
254	
  pa.entsè	
  
96%	
  
88%	
  
95%	
  
82%	
  
57
Le sang frais total:
Bénéfice global
Spinella	
  PC,	
  et	
  col.	
  The	
  Journal	
  of	
  trauma	
  2009;66:S69-­‐76.	
  
Le fibrinogène
•  ↓Fibrinogène:	
  marqueur	
  de	
  gravité	
  
•  La	
  supplémenta.on	
  améliore	
  l’hémostase???	
  
•  Quel	
  seuil/objec.f?	
   	
  2	
  g/L??	
  
•  Risque	
  thrombo.que	
  
•  Cout+++	
  
58
(n=148)	
  
(n	
  =	
  168)	
  
(n=258)	
  
(n	
  =	
  758)	
  
OR=0,6	
  
OR=0,4	
  
Le fibrinogène
59
1	
  flacon	
  (10	
  ml)	
  -­‐>	
  0,25	
  mg	
  
de	
  fibrinogène	
  (+von	
  
Willebrand-­‐factor/VIII	
  
complex	
  &	
  facteur	
  XIII)	
  
Morrison	
  JJ	
  et	
  al.	
  JAMA	
  Surg	
  2013;148:218–25.	
  
1332	
  blessés	
  de	
  guerre	
  ayant	
  
reçu	
  au	
  moins	
  un	
  CGR	
  
Intérêt de l acide tranexamique
Kek, BMJ 2012	
  
transfusion	
   mortalité	
  
L’ Acide tranexamique
61
L’ Acide tranexamique
62
+	
  de	
  20	
  000	
  
pa8ents	
  
474	
  centres	
  
40	
  pays	
  
Shakur	
  H,	
  et	
  al.	
  Lancet	
  2010;376:23-­‐32	
  
Facteur VIIa
63
•  Produit	
  des.né	
  aux	
  
hémorragies	
  chez	
  
l’hémophile	
  avec	
  
inhibiteur	
  
Logan	
  AC,	
  et	
  al.	
  Ann	
  Intern	
  Med	
  2011;154:516–22.	
  
Facteur VIIa
64 Logan	
  AC,	
  et	
  al.	
  Ann	
  Intern	
  Med	
  2011;154:516–22.	
  
•  16	
  essais	
  randomisés	
  
contrôlés	
  
•  26	
  études	
  compara.ves	
  
observa.onnelles	
  
•  22	
  études	
  observa.onnelles	
  
non	
  compara.ves.	
  
•  Produit	
  des.né	
  aux	
  
hémorragies	
  chez	
  
l’hémophile	
  avec	
  
inhibiteur	
  
•  Méta-­‐analyse	
  des	
  essais	
  
portant	
  sur	
  les	
  
indica.ons	
  «	
  hors-­‐
AMM	
  	
  »	
  
Yank	
  V,	
  et	
  al.	
  Ann	
  Intern	
  Med	
  2011;154:529–40.	
  
Facteur VIIa
66
•  16	
  essais	
  randomisés	
  
contrôlés	
  
•  26	
  études	
  compara.ves	
  
observa.onnelles	
  
•  22	
  études	
  observa.onnelles	
  
non	
  compara.ves.	
  
•  Produit	
  des.né	
  aux	
  
hémorragies	
  chez	
  
l’hémophile	
  avec	
  
inhibiteur	
  
•  Méta-­‐analyse	
  des	
  essais	
  
portant	
  sur	
  les	
  
indica.ons	
  «	
  hors-­‐
AMM	
  	
  »	
  
Yank	
  V,	
  et	
  al.	
  Ann	
  Intern	
  Med	
  2011;154:529–40.	
  
En	
  traumatologie,	
  le	
  rFVIIa	
  n’est	
  pas	
  non	
  
plus	
  associé	
  à	
  une	
  réduc.on	
  de	
  la	
  
mortalité.	
  Il	
  n’est	
  pas	
  associé	
  à	
  une	
  
fréquence	
  accrue	
  d’évènements	
  
thromboembolique	
  et	
  semble	
  être	
  associé	
  
à	
  une	
  diminu.on	
  modeste	
  (5%)	
  du	
  risque	
  
de	
  SDRA.	
  	
  
Pas	
  de	
  bénéfice	
  à	
  l’u.lisa.on	
  de	
  rFVIIa	
  en	
  
chirurgie	
  cardiaque	
  ou	
  de	
  transplanta.on	
  
hépa.que	
  en	
  terme	
  de	
  mortalité	
  ou	
  
d’épargne	
  transfusionnelle	
  au	
  prix	
  d’un	
  
accroissement	
  du	
  risque	
  
thromboembolique	
  	
  
Facteur VIIa
67
•  18	
  638	
  blessés	
  de	
  guerre	
  enregistrés	
  
de	
  2003	
  à	
  2009	
  
•  2050	
  transfusés	
  (11%)	
  
•  506	
  reçoivent	
  du	
  FVIIa	
  (1/4)	
  
Wade,	
  C.E.	
  J	
  Trauma.	
  2010;69:	
  353–359	
  
L’expérience	
  américaine	
  en	
  
médecine	
  de	
  guerre	
  	
  	
  
Facteur VIIa
68
•  18	
  638	
  blessés	
  de	
  guerre	
  enregistrés	
  
de	
  2003	
  à	
  2009	
  
•  2050	
  transfusés	
  (11%)	
  
•  506	
  reçoivent	
  du	
  FVIIa	
  (1/4)	
  
Wade,	
  C.E.	
  J	
  Trauma.	
  2010;69:	
  353–359	
  
L’expérience	
  américaine	
  en	
  
médecine	
  de	
  guerre	
  	
  	
  
Les	
  données	
  de	
  la	
  traumatologie	
  
de	
  temps	
  de	
  paix	
  	
  
Hauser	
  CJ,	
  et	
  al.	
  J	
  Trauma.	
  2010;69:	
  489-­‐500	
  
Etude	
  CONTROL	
  -­‐	
  100	
  hôpitaux	
  -­‐20	
  pays	
  
-­‐573	
  pa.ents	
  (481	
  trauma	
  fermés	
  et	
  92	
  
trauma	
  pénétrants)	
  	
  
Les complexes prothrombiniques
69
•  Apport	
  de	
  (trois)	
  quatre	
  facteurs	
  de	
  
coagula.on	
  sous	
  un	
  faible	
  volume:	
  II,	
  VII,	
  IX,	
  X	
  
•  Ac.vitée	
  prothrombo.que	
  
•  Quatre	
  études	
  animales	
  
•  Trois	
  études	
  humaines	
  observa.onnelles	
  
– Qualité	
  discutable	
  
– Conflit	
  d’intérèt	
  des	
  auteurs	
  +++	
  
Godier	
  a,	
  et	
  al.	
  Transfus	
  Clin	
  Biol	
  2013;20:55–8.	
  

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  • 1. Le quotidien au bloc: Quel seuil transfusionnel?   Dr Sylvain Ausset Hôpital d instruction des Armées Percy
  • 2. L’équilibre circulatoire : Doit-on transfuser sur la seule valeur de l’hémoglobine ? Dr Sylvain Ausset Hôpital d instruction des Armées Percy
  • 3. 3   La notion de seuil en physiologie   Diapo: Lienhart A. AFSSAPS 2002 Transport de l'oxygène (TaO2) Consommationenoxygène(VO2) . . ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2 . Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2 . Point d'inflexion . . Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2 . Pente = ERO2. TaO2crit
  • 4. 4 Les données de base: L’anémie tue Carson Jl et col. Transfusion 2002;42:812-8. 300 patients >18 ans refusant toute transfusion
  • 5. Hb Ht (g/dl) (%) 1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits) 4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl) 5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II 5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994 dans la littérature 1970-1993 8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml Donnée Référence (≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria) 20 La notion de seuil en clinique  
  • 6. Illustration des « seuils » 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 étage « Jusqu’ici, tout va bien… » (Mathieu Kassovitz) [Hb] (g/dl) Logistique Transfusion conseillée Derniers survivants Limite habituelle de tolérance Perte de conscience Transfusion avant 1990
  • 7. Les données des essais randomisés •  19  essais  –  6264  pa.ents   •  Probabilité  d’être  transfusé  diminuée  de  1/3  avec  une  stratégie   retric.ve       Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
  • 8. Les données des essais randomisés •  19  essais  –  6264  pa.ents   •  Probabilité  d’être  transfusé  diminuée  de  1/3  avec  une  stratégie   restric.ve       Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4         8    vs    2  CGR   8    Vs  9   9    vs    10   8    vs    1  CGR  puis  10   8    vs    10   8    vs    10   8    vs    10   7    vs    10   7    vs    10   7    vs    9,5   9    vs    TAD  systéma.que  
  • 9. Conclusion  1   •  Le  seuil  de  7-­‐8  g  d’hémoglobine/dl  est  valide  pour  le   tout  venant  
  • 10. Le seuil transfusionnel: Transfuser quand apparaissent les symptomes?   Dr Sylvain Ausset Hôpital d instruction des Armées Percy
  • 11. Transfuser quand apparaissent les symptomes   •  Signes  de  mauvaise  tolérance  habituellement   retenus  dans  la  liSérature:   – angor   – insuffisance  cardiaque  conges.ve   – hypotension  et/ou  une  tachycardie  inexpliquée  ne   répondant  pas  au  remplissage  vasculaire     11  11  Carson JL, et al. Transfusion 2010;50:2073–5.
  • 12. Carson JL, et col. N Engl J Med 201112 156/1007   (15,5%)   Nombre  de  pa.ents  transfusés   pour  des  symptômes  de   mauvaise  tolérance  de   l’anémie   53/1006   (5,3%)  
  • 13. Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie ? ➡ Le  coeur   ➡ Le  cerveau   ➡ Le  rein   13  
  • 14. Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie ? Quelles sont les situations cliniques modifiant la tolérance à l’anémie? ➡ Le  coeur   ➡ Le  cerveau   ➡ Le  rein   ➡ Les  “pa.ents  à  risque”   ➡ Les  hémorragies   massives   14  
  • 15. •  L’anémie  tue  -­‐  La  transfusion  est  délétère   •  L’hémorragie  tue  -­‐  Le  remplissage  est  délétère   ????  
  • 16. 16 Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien Wu WC, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6 78  974  pa.ents  de  plus   de  65  ans  hospitalisés   pour  infarctus  du   myocarde   La  transfusion  ↘  la   mortalité   La  transfusion  ↗  la   mortalité   30%  ht  =  10  hb/dl  
  • 17. 17 Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien Rao SV, et al. JAMA 2004; 292: 1555-62 24  112  pa.ents  hospitalisés  pour   syndrome  coronarien  sans   eleva8on  du  segment  ST   La  transfusion  ↘  la  mortalité   25%  ht  =  8  hb/dl   La  transfusion  ↗  la  mortalité  
  • 18. 18 Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien Kansagara D, et al. Ann Intern Med 2013;159:746–57. Mortalité   Morbidité  CV  
  • 19. Coeur et transfusion: Transfuser seulement en cas de symptomes?
  • 20. 20   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
  • 21. 21   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78. 15  065  pa.ents  de  plus  de  45  ans  opérés  de  chirurgie  non   cardiaque   Dosage  systéma.que  de  la  troponine  J1  –  J3   Recherche  systéma.que  des  symptomes  cliniques  quand  tropo  >   0,04  (n=941)   1  200  pa.ents  avec  tropo  détectable  (8%)  
  • 22. 22   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
  • 23. 23   Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée   Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78. 58%  des  ischémies   myocardiques  ne   sa.sfaisaient  pas  à  la   défini.on  universelle  de   l’infarctus  
  • 24. 24 Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée 24 Beahe  WS  et  al.  Can  J  Anaesth.  (2012)   59:1013–1022     51  701  pa8ents   consécu8fs     Les  2/3  des  ischémies   myocardiques   postopératoires  sont   asymptoma.ques  
  • 25. Seuil transfusionnel: Et les patients à risque?
  • 26. 2016  pa.ents  opérés  de  fractures  de  hanche     Seuil  transfusionnel  à  8g/dl   Seuil  transfusionnel  à  10g/dl   97%  de  pa.ents  transfusés  41%  de  pa.ents  transfusés   6,6  %  de  DC  à  60  jours   7,6  %  de  DC  à  60  jours   Carson JL, et col. N Engl J Med 201126
  • 27. 27 10   Van  Klei,  et  al.  Anesthesiology.  111(4):717-­‐724,  October   2009.   Hb  mini  >  10g/dl     Hb  mini  <  10g/dl     5158  pa.ents   (arthroplas.es   réglées)   Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte
  • 28. 28 10   Van  Klei,  et  al.  Anesthesiology.  111(4):717-­‐724,  October   2009.   Hb  mini  >  10g/dl     Hb  mini  <  10g/dl     Pa.ents  β-­‐bloqués   Pa.ents  non  β-­‐bloqués   4387  pa.ents   Beahe,  W;  et  al.  Anesthesiology.  112(1):25-­‐33,   January  2010.   5158  pa.ents   (arthroplas.es   réglées)   Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte
  • 29. 29 10  Le  Manach  Y,  et  al..  Anesthesiology  2012;  117:  1203-­‐11   Pa.ents  β-­‐bloqués   Pa.ents  non  β-­‐bloqués   4387  pa.ents   Beahe,  W;  et  al.  Anesthesiology.  112(1):25-­‐33,   January  2010.   Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte 1801  pa.ents  opérés  d’anévrysmes   infra  rénaux   β-­‐bloquant+:675   β-­‐bloquant+:1126  
  • 30. 30  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042 Seuil transfusionnel & cerveau: Les données des essais randomisés •  AVC  
  • 31. 31   Le cerveau: Anémie chez le cérébro-lésé: DSC   DSC   DSC   DSC   Transport  d’oxygène   CaO2   CaO2   CaO2   CaO2   Normal   ➡ 8  études   disponibles  dans   la  liSérature   ➡ Aucune   randomisée   ➡ Mauvaise  qualité   méthodologique     ➡ Conclusions   contradictoires   Kramer AH, Zygun DA. Crit Care 2009; 13: R89 Hémodilu.on   modérée   Anémie   modérée   Anémie   sévère  
  • 32. 32  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042 Le rein: Les données des essais randomisés •  Insuffisance  rénale  
  • 33. 33  Karkouti K, et al. Circulation 2009; 119: 495-502 Le rein 3500  pa.ents  de   chirurgie   cardiaque  -­‐  7   hopitaux  
  • 34. 34   Le rein: Walsh M, et al. Anesth Analg 2013;117:924–31. 27  381  pa.ents/33  330  chirurgies  non  cardiaques   ︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du  risque  d’insuffisance   rénale  avec  la  ➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️de   l’hémoglobine  postopératoire   ➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du  risque  avec  la   correc.on  de  l’anémie??  
  • 35. 35 Le volume de l’hémorragie Wu  WC,  et  al.  Annals  of  surgery  2010;  252:  11-­‐7   240  000  pa.ents  de   chirurgie  non  cardiaque  >   65  ans     18  646  transfusés     35 Transfusion:  ➚DC  d’⅓     Transfusion  pour  ht  <24:   ➘DC  de  40%    
  • 36. Les données des études de cohorte: Le volume de l’hémorragie compte 46  608  pa.ents  de  chirurgie  non   cardiaque  >  65  ans  présentant  une   hémorragie  >  500  ml     36 Wu  WC,  et  al.  Annals  of  surgery  2012;  255:  708-­‐14   ➘mortalité  ajustée  de   0,7%  pour  chaque  ➚  de   10%  du  taux  de  transfusion  
  • 37. La notion de seuil   •  Le  seuil  de  7-­‐8  g  d’hémoglobine/dl  est  valide  pour  le  tout   venant   •  Trois  situa.ons  à  risque  risque  jus.fiant  un  seuil   transfusionnel  “haut”  (10  g  hb/dl)  peuvent  être   iden.fiées:   –  Le  syndrome  coronarien  aigu   –  L’hémorragie  périopératoire  importante  (>500  ml)(10  g   hb/dl)   –  Le  pa.ent  β-­‐bloqué   •  Certaines  chirurgies  réclament  une  an.cipa.on  des   pertes,  même  en  postopératoire   37  37  
  • 38. 38 Qu’est ce qu’une transfusion massive? •  Défini.ons  conven.onnelles   –  Une  masse  sanguine  en  moins  de  24  heures   –  10  CGR  en  moins  de  24  heures   •  Définie  à  présent  sur  des  délais  plus  courts,  plus   proches  des  probléma.ques  cliniques  de  l’hémorragie   massive  :   –  0,5  masse  sanguine  (5  CGR)  en  trois  heures   –  ou  plus  de  huit  CGR  en  six  heures.   –  Plus  de  150  ml/min  ?   –  Nécessité  d’au  moins  trois  CGR  à  l’admission  (trauma)   èElle  implique  implicitement  un  débit  de  saignement  élevé  
  • 39. 39 Enjeux – contexte •  Mortalité  de  l’ordre  de    25  –  40%   •  Hémorragie  aigue:   30%  des  décès  en   traumatologie   Kauvar  DS,  J  Trauma  2006;60:S3–11.  
  • 40. 40 Stratégie transfusionnelle 2,5  2,0  1,5  1,0  0,5  0,0   0   20   40   60   80   100   CGR   Volume   plasma8que   Volume  érythrocytaire   Masse  sanguine   %   Masse  sanguine   %   Facteurs  de  coagula8on   2,5  2,0  1,5  1,0  0,5  0,0   0   20   40   60   80   100  
  • 41. 41 Stratégie transfusionnelle 5293  blessés  de  guerre  (nov   2003  -­‐  sept  2005)  à  Bagdad  246   (4.6%)  TM   Borgman  MA,  J  Trauma  2007;63:805–13.  
  • 42. 42 Stratégie transfusionnelle 5293  blessés  de   guerre  (nov  2003  -­‐   sept  2005)  à  Bagdad   246  (4.6%)  TM   Borgman  MA,  J  Trauma  2007;63:805–13.   Hemorrhagie
  • 43. 43 Stratégie transfusionnelle Mortalité & coagulopathie Hess  JR,  et  al.  Transfusion  2009;49:34–9.   Etude   monocentrique   –  6  ans   d’ac.vité  –     23  506  pa.ents   avec  ISS  >  5    
  • 44. 44 Stratégie transfusionnelle •  26  études  de  cohortes  en   traumatologie  (6  655  pa.ents,           1  099  blesses  de  guerre,  5  556   polytrauma.smes  de  temps  de  paix)   –  22  civiles-­‐  4  militaires   –  17  en  faveur  d’un  apport   massif  et  précoce  de  produits   de  coagula.on  –  5  non   concluantes   Holcomb  et  al.  Ann  Surg  2008;248:447-­‐458   466  TM  de  traumatologie  civile   îPlt   îPlasma   ìPlt   ìPlasma   ìPlt   îPlasma   îPlt   ìPlasma   Ho  AM,  et  al.  Anesthesiology  2012  
  • 45. 45 Stratégie transfusionnelle Un biais de survie? de  Biasi  AR,  et  al.  Transfusion  2011;  51:  1925-­‐32   835  pa.ents   transfusés  en   extrème  urgence   Transfusion  massive  an.cipée  et   protocolée  (pack  de  TM):  délai  médian   d’obten.on  du  plasma  =  40  mn   CGR  –  plasma  <  2   CGR  –  plasma  >  6  
  • 46. 46 Stratégie transfusionnelle Plaquettes? 8  618  blessés  de  guerre-­‐  2  024  (23%)  transfusés  –  694  (8,1%)  transfusion  massives  avec   u.lisa.on  de  plaqueSes  de  banque  (n=566  –  6,6%)  et/ou  de  sang  total  (n=128  –  1,5%)   Perkins  JG,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2009;  66:  S77-­‐84;  discussion  S-­‐5  
  • 47. 47 Les solutions transfusionnelles Les solutions classiques 1  CGR   1  Plasma   1  unité  plaqueSaire+   +  
  • 48. PLASMA  LYOPHILISÉ:  Plyo   •  Issued  from  a  pool  of  ≤  10   donors   •  Fits  for  every  ABO  type   •  Easy  to  prepare   •  Volume:  250  mL   •  Storage:  +2  à  +25  °C   •  Shelf  life:  2  years   Mar.naud  C,  et  al.  Anesthesiology,  2012  Aug;117(2):339-­‐46     Mar.naud  C,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2011;  71:  1761-­‐5   Sailliol  A,  et  al.  Transfusion,  2013;53:65S-­‐71S     48 Les solutions transfusionnelles Les solutions innovantes
  • 49. 49 Les solutions transfusionnelles: Les plaquettes Solutions traditionnelles: •  Ravitaillement hebdomadaire •  Aphérèse sur place •  Plaquettes congelées
  • 51. 51 Le sang frais total: Bénéfice global 1  unité  de  sang   frais  total:   500  ml   38-­‐50  %  Ht   150-­‐400  000  plt/ml   100%  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   1  RBC+1plasma +1plt:   660  ml   29  %  Ht   80-­‐90  000  plt/ml   65  %  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   Armand  R,  Hess  JR.  Transfus  Med  Rev  2003;  17:   223–3143  
  • 52. 52 Le sang frais total: Bénéfice global 1  unité  de  sang   frais  total:   500  ml   38-­‐50  %  Ht   150-­‐400  000  plt/ml   100%  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   1  RBC+1plasma +1plt:   660  ml   29  %  Ht   80-­‐90  000  plt/ml   65  %  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   Kauvar  DS,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2006;  61:  181-­‐4   Une  seule  unité  de  sang  frais   total  aurait  l’ac.vité   hémosta.que  de  10  unités   plaqueSaires   Mohr  R,  et  al.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1988;96:530–4  
  • 53. 53 Le sang frais total: Bénéfice global 1  unité  de  sang   frais  total:   500  ml   38-­‐50  %  Ht   150-­‐400  000  plt/ml   100%  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   1  RBC+1plasma +1plt:   660  ml   29  %  Ht   80-­‐90  000  plt/ml   65  %  ac.vité  des   facteurs  de   coagula.on   Kauvar  DS,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2006;  61:  181-­‐4   Une  seule  unité  de  sang  frais   total  aurait  l’ac.vité   hémosta.que  de  10  unités   plaqueSaires   Mohr  R,  et  al.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1988;96:530–4   U.lisé  “frais”  n’accroit  pas   l’hypothermie   Con.ent  seulement  des   erythrocytes  “jeunes”   U.lisé  “frais”  fournit  des   plaqueSes  fonc.onnelles  
  • 54. 54 Le sang frais total Perkins  JG,  et  col.  Transfusion  2011;  51:  242-­‐52  
  • 55. 55 Le sang frais total Perkins  JG,  et  col.  Transfusion  2011;  51:  242-­‐52  
  • 56. 100  pa.entsè   254  pa.entsè   96%   88%   95%   82%   56 Le sang frais total: Bénéfice global 968  pa.ents  blessés  en   Afghanistan  &/ou  Irak  ayant   reçu  ≥  1  CGR  entre  janvier  2004   et  Octobre  2007   354  reçurent  seulement  du  sang   frais  total  (FWB)  ou  une   transfusion  par  composant  (CT=   CGR  +  plasma  +  plaqueSes)     Spinella  PC,  et  col.  The  Journal  of  trauma  2009;66:S69-­‐76.  
  • 57. 100  pa.entsè   254  pa.entsè   96%   88%   95%   82%   57 Le sang frais total: Bénéfice global Spinella  PC,  et  col.  The  Journal  of  trauma  2009;66:S69-­‐76.  
  • 58. Le fibrinogène •  ↓Fibrinogène:  marqueur  de  gravité   •  La  supplémenta.on  améliore  l’hémostase???   •  Quel  seuil/objec.f?    2  g/L??   •  Risque  thrombo.que   •  Cout+++   58
  • 59. (n=148)   (n  =  168)   (n=258)   (n  =  758)   OR=0,6   OR=0,4   Le fibrinogène 59 1  flacon  (10  ml)  -­‐>  0,25  mg   de  fibrinogène  (+von   Willebrand-­‐factor/VIII   complex  &  facteur  XIII)   Morrison  JJ  et  al.  JAMA  Surg  2013;148:218–25.   1332  blessés  de  guerre  ayant   reçu  au  moins  un  CGR  
  • 60. Intérêt de l acide tranexamique Kek, BMJ 2012   transfusion   mortalité  
  • 62. L’ Acide tranexamique 62 +  de  20  000   pa8ents   474  centres   40  pays   Shakur  H,  et  al.  Lancet  2010;376:23-­‐32  
  • 63. Facteur VIIa 63 •  Produit  des.né  aux   hémorragies  chez   l’hémophile  avec   inhibiteur   Logan  AC,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:516–22.  
  • 64. Facteur VIIa 64 Logan  AC,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:516–22.   •  16  essais  randomisés   contrôlés   •  26  études  compara.ves   observa.onnelles   •  22  études  observa.onnelles   non  compara.ves.   •  Produit  des.né  aux   hémorragies  chez   l’hémophile  avec   inhibiteur   •  Méta-­‐analyse  des  essais   portant  sur  les   indica.ons  «  hors-­‐ AMM    »  
  • 65. Yank  V,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:529–40.  
  • 66. Facteur VIIa 66 •  16  essais  randomisés   contrôlés   •  26  études  compara.ves   observa.onnelles   •  22  études  observa.onnelles   non  compara.ves.   •  Produit  des.né  aux   hémorragies  chez   l’hémophile  avec   inhibiteur   •  Méta-­‐analyse  des  essais   portant  sur  les   indica.ons  «  hors-­‐ AMM    »   Yank  V,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:529–40.   En  traumatologie,  le  rFVIIa  n’est  pas  non   plus  associé  à  une  réduc.on  de  la   mortalité.  Il  n’est  pas  associé  à  une   fréquence  accrue  d’évènements   thromboembolique  et  semble  être  associé   à  une  diminu.on  modeste  (5%)  du  risque   de  SDRA.     Pas  de  bénéfice  à  l’u.lisa.on  de  rFVIIa  en   chirurgie  cardiaque  ou  de  transplanta.on   hépa.que  en  terme  de  mortalité  ou   d’épargne  transfusionnelle  au  prix  d’un   accroissement  du  risque   thromboembolique    
  • 67. Facteur VIIa 67 •  18  638  blessés  de  guerre  enregistrés   de  2003  à  2009   •  2050  transfusés  (11%)   •  506  reçoivent  du  FVIIa  (1/4)   Wade,  C.E.  J  Trauma.  2010;69:  353–359   L’expérience  américaine  en   médecine  de  guerre      
  • 68. Facteur VIIa 68 •  18  638  blessés  de  guerre  enregistrés   de  2003  à  2009   •  2050  transfusés  (11%)   •  506  reçoivent  du  FVIIa  (1/4)   Wade,  C.E.  J  Trauma.  2010;69:  353–359   L’expérience  américaine  en   médecine  de  guerre       Les  données  de  la  traumatologie   de  temps  de  paix     Hauser  CJ,  et  al.  J  Trauma.  2010;69:  489-­‐500   Etude  CONTROL  -­‐  100  hôpitaux  -­‐20  pays   -­‐573  pa.ents  (481  trauma  fermés  et  92   trauma  pénétrants)    
  • 69. Les complexes prothrombiniques 69 •  Apport  de  (trois)  quatre  facteurs  de   coagula.on  sous  un  faible  volume:  II,  VII,  IX,  X   •  Ac.vitée  prothrombo.que   •  Quatre  études  animales   •  Trois  études  humaines  observa.onnelles   – Qualité  discutable   – Conflit  d’intérèt  des  auteurs  +++   Godier  a,  et  al.  Transfus  Clin  Biol  2013;20:55–8.