1.
PTERJİUM PATOGENEZ

2.
Patogenez <ul><ul><li>Patogenezle ilgili yapılan </li></ul></ul><ul><ul><li>çalışmalar, hiçbir etkenin tek </li></ul></ul><ul><ul><li>başına etkili olmadığını, tüm </li></ul></ul><ul><ul><li>etkenlerin kombine olarak bu </li></ul></ul><ul><ul><li>durumu ortaya çıkardığını </li></ul></ul><ul><ul><li>göstermiştir. Ayrıca bu etkenlere </li></ul></ul><ul><ul><li>karşı oluşan bireysel yanıt </li></ul></ul><ul><ul><li>farklılıklarının pterjium </li></ul></ul><ul><ul><li>oluşumunu etkilediği sonucu </li></ul></ul><ul><ul><li>ortaya çıkmaktadır. </li></ul></ul>

3.
Patogenezde etkili faktörler <ul><li>Ultraviyole ışınlarının etkisi </li></ul><ul><li>Genetik etkiler ve tümöral etyoloji </li></ul><ul><li>Gözyaşının etkisi </li></ul><ul><li>Mikrotravmaların etkisi ve kronik inflamasyon </li></ul><ul><li>Mast hücreleri ve immün mekanizmalar </li></ul><ul><li>Limbal kök hücre değişiklikleri </li></ul>

4.
Ultraviyole ışınlarının etkisi <ul><li>Güneş ışınına maruz kalınan süre ve pterjium arasında kuvvetli ilişki vardır. (17) </li></ul><ul><li>İnterpalpebral bölgedeki yapılarda, UV’ye çok daha fazla maruz kalmaya bağlı olarak yeni damar oluşumu ve hücresel proliferasyon başlatan proinflamatuar sitokinler sentezlenmektedir. (18) </li></ul>

5.
Ultraviyole ışınlarının etkisi <ul><li>UV’ye maruziyet </li></ul><ul><li>sonucunda denatüre </li></ul><ul><li>olan korneal proteinlerin </li></ul><ul><li>antijenik yapıya </li></ul><ul><li>büründüğü, reaksiyon </li></ul><ul><li>olarak antikor oluştuğu </li></ul><ul><li>ve tekrarlayan inflamatuar süreçle </li></ul><ul><li>beraber fibrovasküler proliferasyonun </li></ul><ul><li>stimüle olduğu öne sürülmüştür. (19) </li></ul>

6.
Ultraviyole ışınlarının etkisi <ul><li>Aşırı fibröz doku proliferasyonu bulunduğu için pterjiumun alkali yanıklarda görülen subepitelyal skatris ve keloidle ilişkili olabileceği düşünülmüş, güneş ışığındaki kızıl ötesi ve ultraviyole ışınların yıllar boyunca emilmesi sonucu oluşan yanığın pterjiuma neden olabileceği öne sürülmüştür. (5) </li></ul>

7.
Ultraviyole ışınlarının etkisi <ul><li>Normalde kızıl ötesi ışınlar, UV’ye göre 20 kat daha fazla absorbe edilse de UV ışınları biyolojik olarak çok daha aktiftir. Bazı araştırmacılar 290-320 nm dalga boyundaki ultraviyole ışınlarının, bazıları ise kızıl ötesi ışınların termal etkisinin pterjium oluşumda daha etkili olduğunu iddia etmişlerdir. (5) </li></ul>

8.
Ultraviyole ışınlarının etkisi <ul><li>Pinguekula ve pterjium patogenezinde elastodisplazi ve elastodistrofi de önemlidir. (7,20) </li></ul><ul><li>Wang ve ark. (21) çalışmasında pterjium ve normal konjonktiva karşılaştırıldığında pterjium örneklerinde subepitelyal konnektif dokuda lastin daha fazla miktarda bulunmuştur. </li></ul>

9.
Ultraviyole ışınlarının etkisi <ul><li>Ama Hindistan’da Ansari ve ark. taratafından yapılan bir çalışmada elastotik dejenerasyon iddia edildiği kadar sık görülmemiştir. (22) </li></ul>

10.
Genetik etkiler ve tümöral etyoloji <ul><li>Otozomal dominant inkomplet olarak kalıtılan vakalar tanımlanmış olsa da, çevresel faktörler, meslek, ön segment özellikleri ve çevresel uyarılara verilen yanıtlar lezyonun kendisinin kalıtımsal özellik göstermesinden daha önemlidir. (7,13,19,20) </li></ul>

11.
Genetik etkiler ve tümöral etyoloji <ul><li>Pterjiumun nüks özelliği, tedavisinde destekleyici olarak radyoterapi, antimitotik ilaç kullanımı ile daha düşük nüks sağlanması gibi nedenlerle neoplazilere benzer. Tümör hücreleri ve premalign hücrelerin bir özelliği olan heterosite kaybı ve mikrosatellit instabilitesi de bazı pterjium örneklerinde gösterilmiştir. (23,24) </li></ul>

12.
Genetik etkiler ve tümöral etyoloji <ul><li>Pterjiumun tümörlere benzeyen özellikleri olması onkojenik özelliği olan virüslerin de etyolojide araştırılmasına yol açmıştır. Normal konjonktivalar ve pterjium örnekleri HSV pozitifliği yönünden karşılaştırılmış ve sırasıyla %0 ve %22, başka bir çalışmada da %10 ve %26.1 oranında HSV pozitifliği bildirilmiş ve bu anlamlı kabul edilmiştir. Ayrıca HPV’de etyolojide düşünülmektedir. (12,25,26) </li></ul>

13.
Genetik etkiler ve tümöral etyoloji <ul><li>Tayvan’da yapılan bir çalışmada HSV pozitifliği %5 bildirilmiş ve HSV ile pterjium arasında bir ilişki olmadığını belirtilmiştir. (27) </li></ul><ul><li>HSV ile ilgili teorilerde çevresel irritanların etkisiyle ganglionlardaki virüslerin de aktive olmasının mümkün olduğu bildirilmiştir. (28) </li></ul>

14.
Genetik etkiler ve tümöral etyoloji <ul><li>Ayrıca apopitozisi düzenleyen gen olarak bilinen p53 geninin limbal epiteldeki bazal kök hücrelerde ekspresyonunda artış vardır. Expresyondaki artış bu hücrelerin erken gelişim evrelerinde bir mutasyona uğradığını göstermektedir. Bu mutasyon p53 geniyle oluşan programlı hücre ölümünü bozmakta ve pterjium oluşumuna zemin hazırlamaktadır. (29) </li></ul>

15.
Genetik etkiler ve tümöral etyoloji <ul><li>Yapılan bir çalışmada p53’ün pterjium dokusunda % 60 oranında bulunduğu, ancak aynı gözden alınan normal konjonktivada ise olmadığını bildirilmiştir. (30) </li></ul><ul><li>Ayrıca apoptozisi inhibe eden bcl-2 proteinini de sadece pterjium dokusunda saptamışlardır. </li></ul>

16.
Genetik etkiler ve tümöral etyoloji <ul><li>Bununla birlikte, Onur ve ark. (31) çalışması p53 oranını %7.9 bulmuş ve aradaki ilişkiyi desteklememiştir. </li></ul><ul><li>Tümör dokularında sık görülen ve kollesterol metabolizmasındaki değişiklikleri gösteren düşük dansiteli lipoprotein (LDL) reseptörleri ve Hidroksi Metil Glutaril-Koenzim A Redüktaz pterjium dokusunda artmış olarak tespit edilmiştir. (32) </li></ul><ul><li>Burada LDL reseptör sayısındaki artış dikkat çekmiş ve ilerde bahsedilecek olan fotodinamik tedavinin denenmesine neden olmuştur. </li></ul>

17.
Gözyaşının etkisi <ul><li>Pinguekulaya bağlı gelişen limbus elevasyonunun, gözyaşı film tabakasının devamlılığını bozduğu, buna bağlı gelişen kuruluk, dellen ve epitel ülserasyonu nedeniyle oluşan anoksiye karşı fibrovasküler cevabın başladığı öne sürülmüştür. (5) </li></ul>

18.
Gözyaşının etkisi <ul><li>Bununla birlikte pterjiumda gözyaşı fonksiyonlarında artma ve azalma gösteren parametrelere sahip çalışmalar olduğu gibi, bu parametrelerin normal olduğunu bildiren çalışmalar da vardır. Ishioka ve ark. GKZ’da anlamlı bir kısalma, Schirmer ve Fern testinde anlamı olmayan azalma bildirmiş, Ergin ve ark. Schirmer, GKZ ve Fern testlerinin normal olduğunu bildirmiş, Goldberg ve ark. ise gözyaşı fonksiyonları ile ilişki görmediklerini belirtmişlerdir. (33,34,35) </li></ul>

19.
Mikrotravmaların etkisi ve kronik inflamasyon <ul><li>En önemli etkenlerden olan UV dışında allerjenler, zehirli kimyasallar, toz, rüzgar, hava kirliliği gibi çevresel faktörlerin de fibrovasküler proliferasyona yol açtığı düşünülmektedir. (4) </li></ul><ul><li>Mikrotravmanın etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, kapalı ortamda olup kereste fabrikasında çalışan işçilerde görülen pterjium sıklığı, kontrol grubuna göre 3 kat daha fazla tespit edilmiştir. (36) </li></ul>

20.
Mikrotravmaların etkisi ve kronik inflamasyon <ul><li>Hill ve ark. (20) kronik irritasyona bağlı kronik inflamasyonun patogenezde önemli rol oynadığını belirtmiş ve yaptıkları histolojik incelemede pterjium dokusunda lenfosit infiltrasyonu saptamışlardır. </li></ul><ul><li>Bazı araştırmacılar da konjonktivit ve episklerit gibi kronik inflamasyonların pterjiumu başlatan etken olduğunu ileri sürmüşlerdir. (5) </li></ul>

21.
Mast hücreleri ve immün mekanizmalar <ul><li>Mast hücreleri allerjik olaylar, </li></ul><ul><li>skleroderma, keloid oluşumu, yara iyileşmesi ve okuler skatrisyel pemfigoiddeki gibi fibrotik durumlarda rol alan hücreler olup tümör, kornea ve diğer dokuların anjiogenezisi ile de ilişkileri olduğu düşünülmüştür. </li></ul>

22.
Mast hücreleri ve immün mekanizmalar <ul><li>Mast hücreleri özellikle perivasküler alan ve elastotik dejenerasyon alanları çevresindeki stromada yoğunlaşmıştır. Mast hücreleri endotelyal hücrelerin çoğalmasını uyarır ve anjiojenezis bölgelerinde artış gösterir. Granüllerinde histamin ve heparin gibi vazoaktif mediatörler mevcut olup kollajenin degradasyonu ve yeniden düzenlenmesinde rolleri vardır. (37,38) </li></ul>

23.
Mast hücreleri ve immün mekanizmalar <ul><li>Pterjium dokusunda plazma hücreleri, lenfositler ve mast hücrelerinin sayı ve aktivasyonu ile salınan mediatörlerin (IgE, IgG, histamin ve heparin gibi) normal konjonktivadan çok daha fazla olduğu tespit edilmesi sonucu hipersensitivitenin pterjium oluşumunda etkili olabileceği öne sürülmüştür. (2,38,39) </li></ul>

24.
Mast hücreleri ve immün mekanizmalar <ul><li>Di Girolamo ve ark. (40) kültüre edilmiş pterjium dokusunun sitokeratinlere (AE1, AE3, AE5) karşı % 98 pozitiflik gösterdiğini saptamışlar ve immünitenin patogenezde önemli rol oynayabileceğini belirtmişlerdir. </li></ul>

25.
Limbal kök hücre bozukluğu <ul><li>Tavşanlarda deneysel pterjium oluşumu üzerinde çalışan Kwok ve Coroneo, kronik ultraviyole ışınlarının limbus kök hücrelerinde değişikliğe yol açtığını, dolayısı ile bu kök hücrelerinin bariyer görevini yapamaması nedeniyle konjonktivanın korneaya ilerlediğini öne sürmüşlerdir. (41) </li></ul>

26.
Limbal kök hücre bozukluğu <ul><li>Pterjium hücrelerinin kaynağını bulmak için yapılan immünohistokimyasal bir çalışmada ise limbustaki epitel hücrelerinin değişerek pterjium hücrelerine dönüştüğü ve dönüşen hücrelerin de korneal alana doğru geçerek bowman membranının çözünmesine yol açtığını öne sürmüşlerdir.) </li></ul>Sonrasında pterjiumun gerisinde bulunan konjonktiva da korneaya doğru yürümektedir. (42)

27.
<ul><li>SONRAKİ KONU… </li></ul><ul><li>ANATOMİ, HİSTOPATOLOJİ VE KLİNİK… </li></ul>