Traitement des Epilepsies

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cours du service de neurologie du CHU de Constantine, Algérie
sur le traitement de l'épilepsie

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Traitement des Epilepsies

  1. 1. Réalisé par : Dr KHELLAF Encadré par : DR BOULEFKHAD
  2. 2. Introductions Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  3. 3. 1.L’épilepsie est : une maladie chronique caractérisée par la répétition de crises épileptiques spontanées. 2. La crise épileptique est : l’est l’ensemble des signes cliniques et électriques traduisant la décharge exagérée d’un groupe de neurones plus ou moins étendu. 3. Définition de H.Jackson : « La crise d’épilepsie correspond à une décharge paroxystique excessive hypersynchrone et auto- entretenue d’une population neuronique plus ou moins étendue » Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  4. 4. 1. Maladie universelle - Toutes les catégories de population - Très légère prédominance masculine - Plus fréquente dans les pays défavorisés 2. Fréquence - incidence : 30 à 80 (moyenne = 50) nouveaux cas pour 100 000 habitants / an - prévalence : 50 cas pour 1000 habitants donc : 1 sujet sur 200 est épileptique 3. Prévention - santé maternelle et infantile - maladies liées au vieillissement Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  5. 5. Age de début des crises 1. La majorité des épilepsies débute avant 15 ans (70 %) et 20 ans (80%) 2. Ages charnières :  3 ans : ce qu’on n’observe jamais avant ou après !  15 ans : puberté  25 ans : stabilisation de l’E.E.G; début de l’épilepsie tardive 3. Troisième âge (au-delà de 65 ans) :  raréfaction des crises  remontée de l’incidence : pathologie vasculaire et dégénérative Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  6. 6.  50% des épilepsies de l’enfant sont bénignes.  70% des épilepsies répondent à 1 traitement.  20% des épilepsies sont réfractaires à tous les traitements. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  7. 7. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  8. 8. Traitements Médicamenteux Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  9. 9. 1ère génération: 1857: bromide 1912: phenobarbital 1938: diphenylhydantoin 1945: trimethadione 1955: ethosuximide 1960: diazepam 1974: carbamazepine 1974: clobazam 1978: acide valproique Historique des médicaments antiépileptiques 2eme génération: 1989: vigabatrin 1990: lamotrigine 1993: felbamate 1993: gabapentin 1995: topiramate 1997: tiagabine 1999: levetiracetam 2000: zonisamide 2000: oxcarbazepine 2004: pregabalin Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  10. 10. Il existe, à l'heure actuelle, pas moins d'une vingtaine de médicaments antiépileptiques (MAE) à la disposition du prescripteur. D'autres molécules sont en cours de développement On pourra répartir ces MAE en : • molécules d'ancienne génération : barbituriques (primidone, phénobarbital), benzodiazépines, carbamazépine, éthosuximide, phénytoïne, valproate de sodium ; • molécules de nouvelle génération : gabapentine, lamotrigine, lévétiracétam, lacosamide, oxcarbazépine, prégabaline, tiagabine, topiramate, zonisamide ; • molécules avec restriction d'utilisation : felbamate, rufinamide, stiripentol, vigabatrine. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  11. 11. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  12. 12. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  13. 13. Figure 1. Le potentiel d'action est le mode de transmission de l'information le long de l'axone puis de neurone en neurone par la transmission synaptique. Il est généré par ouverture successive de canaux voltage-dépendants (Na+ puis K+). La transmission synaptique se fait par le relargage de neurotransmetteurs dans la fente synaptique, qui vont se fixer sur les récepteur du neurone post synaptique entraînant une (dépolarisation ou une repolarisation) selon qu'il s'agisse de la voie excitatrice ou inhibitrice. GABA : acide gamma-aminobutyrique ; AMPA : alpha-amino-3-hydroxy-5-méthylisoazol-4-propionate ; NMDA : acide N- méthyl-D-aspartique. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  14. 14. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  15. 15. Parmi les mécanismes d'action, on retrouve des effets sur : • les canaux sodiques voltage-dépendants : CBZ, LTG, OXCBZ, PHT, TPM ; • les canaux calciques voltage-dépendants de type T : ETH ; • des protéine associées aux vésicules synaptiques (synaptic vesicle protein [SV2A]) : LEV; Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  16. 16. Parmi les mécanismes d'action, on retrouve des effets sur : • augmentation de l'action du GABA par des agonistes sur le récepteur-canal chlore GABAA : BZD, PB, TPM ; • augmentation de l'action du GABA par inhibition de sa dégradation dans la fente synaptique : VGA ; • augmentation de l'action du GABA par inhibition de la recapture synaptique : TGB ; • inhibition de la libération de neurotransmetteurs excitateurs : LTG ; • inhibition du récepteur NMDA : FLB; • inhibition du récepteur kaïnate/AMPA : LTG. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  17. 17. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  18. 18. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  19. 19. NB La physiopathologie des épilepsies est encore mal connue et de même, le mécanisme exact d'action des médicaments antiépileptiques n'est pas encore parfaitement élucidé pour tous. Prescrire un médicament en fonction de son mécanisme d'action reste donc à l'heure actuelle aléatoire Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  20. 20. Critères de choix 1- propres aux MAE 2- propres aux patients Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  21. 21. propres aux MAE 1- Efficacité 2- Pharmacocinétique 3- Profil de tolérance du médicament 4- Autorisation de mise sur le marché du médicament 5- Mécanisme d'action du médicament 6- Coût de prescription . 7- générique Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  22. 22. Efficacité Le profil d'efficacité du médicament renvoie au syndrome épileptique du patient avec deux situations envisageables : cadre syndromique bien identifié permettant de choisir des médicaments avec des spectres d'action étroits et spécifiques, cadre syndromique non identifié imposant le recours à des molécules à large spectre d'action sans effet aggravant reconnu sur tel ou tel type d'épilepsie. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  23. 23. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  24. 24. Pharmacocinétique Des facteurs pharmacocinétiques propres au médicament sont à prendre en compte : demi-vie d'élimination qui conditionne le nombre de prises (plus le nombre de prises est élevé plus la compliance est remise en cause), existence d'une forme galénique à libération prolongée, cinétique linéaire ou non (proportionnalité de la dose administrée et des taux plasmatiques ; une cinétique non linéaire exposant à des risques de surdosage), etc. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  25. 25. MAE Inducteur enzymatique Pharmacocinétique Mécanisme(s) d'action Nombre de prises/j Forme LP Cinétique linéaire Clobazam Clonazépam Diazépam Non 2 à 3 Non Oui Fixation sur récepteurs GABA A Carbamazépine Oui 1 à 2 Oui Oui Bloqueur des canaux sodiques Ethosuximide Non 2 Non Oui Bloqueur canaux calciques T Phénobarbital Oui 1 Non (mais demi-vie longue) Oui Fixation sur récepteurs GABA A Primidone Oui 1 Non (mais demi-vie longue) Oui Fixation sur récepteurs GABA A Phénytoïne Oui 2 Non Non Bloqueur sodique Et calcique : Valproate de sodium Non inhibiteur 1 à 2 Oui Oui Bloqueur des canaux sodiques GABA ergique MAE d’ancienne génération Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  26. 26. MAE Inducteur enzymatique Pharmacocinétique Mécanisme(s) d'action Nombre de prises/j Forme LP Cinétique linéaire Gabapentine Non 3 Non Oui Bloqueur des canaux calciques (sous-unité ⍺2δ) Lacosamide Non 2 Non Oui Bloqueur sodique voltage-dépendant Liaison protéine CRMP2 Lévétiracétam Non 2 Non Oui Inhibiteur vésicule pré- synaptique SV2A Lamotrigine Non 1 à 2 Non (mais demi- vie longue) Oui Bloqueur des canaux sodiques Oxcarbazépine Oui 2 Non Oui Bloqueur des canaux sodiques Prégabaline Non Non Oui Bloqueur des canaux calciques (sous-unité ⍺2δ) Tiagabine Non 3 Non Oui GABAergique (inhibiteur recapture) Topiramate Oui 2 Non Oui Bloqueur sodique Antagoniste des récepteurs glutamatergiques AMPA-Kainate GABAergique Zonisamide Non 1 à 2 Non (mais demi- vie longue) Oui Bloqueur sodique Bloqueur calcique GABAergique MAE de nouvelle génération Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  27. 27. MAE Inducteur enzymatique Pharmacocinétique Mécanisme(s) d'action Nombre de prises/j Forme LP Cinétique linéaire Felbamate Inhibiteur Sauf pilule (inducteur) 2 Non Oui Bloqueur sodique Modulation récepteur glutamatergique NMDA GABAergique Rufinamide Oui (induction système CYP3A) 2 Non Oui Bloqueur sodique Stiripentol Non Inhibiteur enzymatique 2 Non Oui GABAergique Vigabatrine Non 1 à 2 Non Oui GABAergique (inhibiteur GABA transaminase) MAE avec restriction d’utilisation Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  28. 28. Autres critères de choix - Profil de tolérance du médicament - Autorisation de mise sur le marché du médicament - Mécanisme d'action du médicament - Coût de prescription . Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  29. 29. Générique La Ligue française contre l'épilepsie et de très nombreuses autres sociétés savantes de pays anglo-saxons et européens recommandent de ne pas substituer les patients qui sont bien équilibrés et de ne pas substituer un générique d'un médicament par un autre générique du même médicament . L'Agence française de sécurités des aliments et des produits de santé (Afssaps), quant à elle, demande que toute substitution soit précédée d'un entretien approfondi afin de dépister une éventuelle appréhension du patient. L'Afssaps rappelle que la mention non substituable peut être ajoutée sur l'ordonnance et doit être respectée par le pharmacien. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  30. 30. Critères de choix propres au patient 1- Approche syndromique du traitement 2- Situations physiologiques 3- Comorbidité Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  31. 31. 1- Approche syndromique du traitement La classification syndromique des épilepsies est actuellement un outil incontournable pour catégoriser les maladies épileptiques et proposer une approche thérapeutique. Elle regroupe, sous le terme de syndromes, des entités plus ou moins homogènes ayant en commun des types de crises, une ou des étiologie(s) et un pronostic globalement similaire. Cette classification comporte un axe topographique (syndromes focaux, généralisés ou indéterminés) et un axe étiologique (syndromes idiopathiques, cryptogéniques , symptomatiques) Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  32. 32. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  33. 33. 1- Approche syndromique du traitement (suite) Les syndromes épileptiques généralisés et partiels ne sont pas sous-tendus par les mêmes mécanismes physiopathologiques, d'où la pharmacoréactivité spécifique des différents syndromes épileptiques. Le type d'épilepsie présenté par le patient va donc grandement conditionner le choix du traitement antiépileptique de première intention et imposera un diagnostic le plus précis possible du syndrome épileptique sous-jacent, notamment du caractère partiel ou généralisé de l'épilepsie. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  34. 34. 1- Approche syndromique du traitement (suite) repose sur deux concepts : A• l'aggravation potentielle des crises par certains médicaments antiépileptiques ; B• le caractère pharmacosensible, dépendant ou résistant de certains syndromes épileptiques. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  35. 35. A- l'aggravation potentielle des crises par certains MAE Certains MAE sont susceptibles d'aggraver en fréquence ou en intensité les crises d'épilepsie. Le caractère partiel ou généralisé des crises semble être un élément déterminant de cette aggravation. Le choix du médicament antiépileptique va donc imposer une bonne connaissance de l'axe topographique de la classification syndromique (les médicaments des épilepsies focales étant très à risque d'aggraver certains types de crises généralisées type absences ou myoclonies). Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  36. 36. A1- l'aggravation potentielle des crises généralisées par certains MAE Pour ce qui est des crises généralisées, les absences ou les myoclonies sont les plus à risque d'aggravation. Les absences peuvent être aggravées par la CBZ, l‘OXCBZ, la PHT, la GBP, la VGB, et la TGB [1] ; les myoclonies par la CBZ en tout premier lieu [2] , mais également l‘OXCBZ (par assimilation aux effets de la CBZ), la PHT, la VGB, la TGB, la GBP et parfois la LTG [3] , notamment dans les épilepsies myocloniques sévères. Il faut noter que la PHT peut avoir un effet particulièrement aggravant dans les épilepsies myocloniques progressives de type Unverricht-Lundborg [4]. [1] Perucca E., Gram L., Avanzini G., Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures Epilepsia 1998 ; 39 : 5-17 [cross-ref] [2] Genton P., Gelisse P., Thomas P., Dravet C. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology 2000 ; 55 : 1106-1109 [3] Guerrini R., Belmonte A., Parmeggiani L., Perucca E. Myoclonic status epilepticus following high-dosage lamotrigine therapy Brain Dev. 1999 ; 21 : 420-424 [cross-ref] [4] Livanainen M., Eldridge R. Effect of phenytoin on the mental and physical function of patients with Baltic myoclonus epilepsy Ital. J. Neurol. Sci. 1987 ; 8 : 313-317 Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  37. 37. A1- l'aggravation potentielle des crises généralisées par certains MAE Il semblerait également que les BZD, surtout prescrites en intraveineux, puissent parfois aggraver les crises toniques dans les encéphalopathies épileptiques type Lennox Gastaut [1], alors que la CBZ pourrait avoir un effet parfois aggravant dans les crises atoniques, mais est généralement très efficace sur les crises toniques. Il n'a pas jusqu'ici été décrit d'effet aggravant des médicaments antiépileptiques sur les crises généralisées tonicocloniques. [1] Perucca E., Gram L., Avanzini G., Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures Epilepsia 1998 ; 39 : 5-17 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  38. 38. A2- l'aggravation potentielle des crises partielles par certains MAE Concernant, les crises partielles, il n'est pas décrit dans la littérature d'effet aggravant percu des MAE [1]. Il existe une exception notable cependant : l'épilepsie à paroxysme rolandique, épilepsie partielle idiopathique réputée bénigne du jeune enfant, où il a été mis en évidence des aggravations de la fréquence des crises avec la CBZ et peut-être aussi le PB [2]. [1] Somerville E. Aggravation of partial seizures by antiepileptic drugs: is there evidence from clinical trials? Neurology 2002 ; 59 : 79- 83 [2] Corda D., Gelisse P., Genton P., Dravet C., Baldy-Moulinier M. Incidence of drug-induced aggravation in benign epilepsy with centrotemporal spikes Epilepsia 2001 ; 42 : 754-759 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  39. 39. A2- l'aggravation potentielle des crises partielles par certains MAE Ce caractère aggravant potentiel des MAE doit être bien connu car, en cas d'utilisation prolongée et inadaptée d'un MAE non approprié sur le plan syndromique, il a été décrit des transformations du tableau clinique avec évolution vers d'autres syndromes épileptiques à pronostic défavorable. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  40. 40. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  41. 41. Ce caractère aggravant potentiel des MAE doit être bien connu car, en cas d'utilisation prolongée et inadaptée d'un MAE non approprié sur le plan syndromique, il a été décrit des transformations du tableau clinique avec évolution vers d'autres syndromes épileptiques à pronostic défavorable. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  42. 42. B- Pharmacosensibilité des épilepsies De façon générale, les épilepsies idiopathiques (fondement génétique), qu'elles soient généralisées, ou partielles sont pharmacosensibles. L'épilepsie myoclonique juvénile constitue un syndrome épileptique particulier du fait de sa pharmacodépendance : les crises sont le plus souvent aisément contrôlables avec un traitement antiépileptique approprié, mais l'arrêt de ce traitement risque d'entraîner une récidive des crises même chez des patients libres de crises depuis plusieurs années. Pour les épilepsies focales symptomatiques et/ou cryptogéniques, la situation est variable. La pharmacosensibilité ou la pharmacorésistance vont le plus souvent dépendre de l'étiologie même. Certaines étiologies comme les scléroses hippocampiques ou certaines malformations du développement cortical sont très pourvoyeuses d'épilepsies pharmacorésistantes Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  43. 43. 2- situations physiologiques a) l’enfant b) la femme en âge de procréation c) le sujet âgé Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  44. 44. A- l’enfant Les épilepsies de l’enfant ont pour particularité de survenir sur un cerveau en développement. Cette particularité est à l’origine de différences sémiologiques et diagnostiques, de possibles conséquences cognitivo-comportementales et surtout de différences dans la prise en charge thérapeutique Particularités diagnostiques : variétés sémiologiques et syndromiques Les épilepsies sont un groupe hétérogène de maladies. A tout âge de l’enfance, que ce soit chez le nouveau-né, le nourrisson, le jeune enfant ou l’adolescent, il existe une grande variété de maladies allant de syndromes tout à fait bénins à des maladies au pronostic réservé Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  45. 45. A- l’enfant La prise en charge thérapeutique et le pronostic peuvent être très différent d’un patient à l’autre. Outre la prise en charge médicamenteuse, il faut prendre en considération tout ce qui constitue la vie de l’enfant. C’est-à-dire sa vie au sein de sa famille, ses apprentissages et sa scolarité, et aussi ses activités extra-scolaire. Il faut constamment dépister, prendre en charge et éventuellement accompagner les enfants, les adolescents et leur famille dans l’évolution de leur maladie, Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  46. 46. B- la femme en âge de procréation B1 - Désire de grossesse B2 - Désire de contraception Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  47. 47. B1- Désire de grossesse L'épilepsie ne constitue en aucun cas une contre- indication au déroulement d'une grossesse chez une patiente épileptique ; il convient simplement de programmer et d'encadrer au maximum cette grossesse pour qu'elle se déroule le mieux possible. Meadows, dès 1968, avait constaté que les malformations congénitales étaient deux fois plus fréquentes chez les enfants issus de mères épileptiques traitées par médicaments antiépileptiques. Il existe maintenant suffisamment d'arguments expérimentaux (tératogénicité chez l'animal), épidémiologiques et cliniques pour affirmer que les médicaments antiépileptiques exposent à un risque accru de malformations qui est effectivement, toutes malformations confondues, le double de celui observé dans la population générale. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  48. 48. B1- Désire de grossesse (suite) Parmi les médicaments d'ancienne génération, le PB, le VPA (avec un effet dose-dépendance [1]) et, à un moindre degré, la PHT semblent être les plus tératogènes [2] ; la CBZ (forme LP) sur les registres de grossesse les plus récents semblait être la moins tératogène [3]. On dispose à l'heure actuelle de moins de données sur le caractère potentiellement tératogène des molécules antiépileptiques de nouvelle génération, mais la prudence doit demeurer de mise. [1] Vajda F., O'brien T., Hitchcock A., Graham J., Cook M., Lander C. , et al. Critical relationship between sodium valproate dose and human teratogenicity: results of the Australian register of anti-epileptic drugs in pregnancy J Clin Neurosci 2004 ; 11 : 854-858 [cross-ref] [2] Pennell P. Antiepileptic drugs during pregnancy: what is known and which AEDs seem to be safest? Epilepsia 2008 ; 49 : 43- 55 [cross-ref] [3] Harden C., Meador K., Pennell P., Hauser W., Gronseth G., French J. , et al. Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy (an evidence-based review): II. Teratogenesis and perinatal outcomes: Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society Epilepsia 2009 ; 50 : 1237-1246 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  49. 49. B1- Désire de grossesse (suite) Les données actuellement à disposition sur la LTG sont rassurantes au vu des différents registres de grossesse [1]. Les données préliminaires sur le trileptal [2], le LEV [3] et le TPM [4] ne montrent pas, en monothérapie, d'augmentation significative des malformations foetales, mais les effectifs restent faibles. Une autre préoccupation actuelle est le risque potentiel de retard de développement verbal constaté chez certains enfants nés de mères exposées au VPA durant leur grossesse [5], ces données doivent être prises en compte et incitent à ne pas recommander la prescription de VPA pendant la grossesse en première ou deuxième intention [6]. [1] Morrow J., Russell A., Guthrie E., Parsons L., Robertson I., Waddell R. , et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2006 ; 77 : 193-198 [cross-ref] [2] Meischenguiser R., Giano C., Ferraro S. Oxcarbazepine in pregnancy: clinical experience in Argentina Epilepsy Behav. 2004 ; 5 : 163-167 [cross-ref] [3] Hunt S., Craig J., Russell A., Guthrie E., Parsons L., Robertson I. , et al. Levetiracetam in pregnancy: preliminary experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register Neurology 2006 ; 67 : 1867-1879 [4] Hunt S., Russell A., Smithson W., Parsons L., Robertson I., Waddell R. , et al. Topiramate in pregnancy: preliminary experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register Neurology 2008 ; 71 : 272-276 [cross-ref] [5] Adab N., Kini U., Vinten J., Ayres J., Baker G., Clayton-Smith J. , et al. The longer term outcome of children born to mothers with epilepsy J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004 ; 75 : 1575-1583 [cross-ref] [6] Meador K., Baker G., Browning N., Clayton-Smith J., Combs-Cantrell D., Cohen M. , et al. Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs N. Engl. J. Med. 2009 ; 360 : 1597-1605 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  50. 50. B1- Désire de grossesse (suite) Sur un plan pratique, plusieurs recommandations sont préconisées avant la grossesse : • aborder de principe la question d'une grossesse éventuelle chez toute patiente épileptique traitée en âge de procréer, même si le désir de grossesse n'est pas encore d'actualité (information sur la nécessité d'une planification de la grossesse, adaptation du traitement, tératotégénicité, etc.) ; • réévaluer la nécessité de laisser en place un traitement antiépileptique chez une femme qui ne fait plus de crises depuis plusieurs années et souffre d'une épilepsie non pharmacodépendante ; Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  51. 51. B1- Désire de grossesse (suite) • adapter si besoin le traitement antiépileptique : revenir à une monothérapie ou, si ce n'est pas possible, à une bithérapie (en évitant au maximum le VPA et encore plus la bithérapie VPA + LTG) et privilégier les médicaments ayant un moindre potentiel tératogène ; répartir les doses sur la journée, diminuer au minimum les posologies (quitte à les réaugmenter en fonction des dosages plasmatiques en cours de grossesse) ; • mettre en route une supplémentation par acide foliqueacide folique (5 mg/j) qui doit être débutée trois mois avant la conception, mais dont la réelle efficacité est très discutée. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  52. 52. B2- Désire de contraception Les médicaments inducteurs enzymatiques diminuent en règle générale les concentrations plasmatiques des médicaments coadministrés, dont bien entendu les contraceptifs oestroprogestatifs ou progestatifs purs, annihilant leur efficacité. Les médicaments antiépileptiques inducteurs enzymatiques sont : la CBZ, la PHT, les barbituriques (PB, primidone) et, à un moindre degré, l‘OXCBZ et le TPM. Pour les femmes prenant des médicaments antiépileptiques d'ancienne génération l'emploi d'une pilule oestroprogestative (quels que soient sonson dosage, micro-, mini-, normo- ou macrodosée) ou progestative pure est déconseillé. On préconise dans ce cas une contraception mécanique ou par stérilet (possible même chez la femme primipare). Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  53. 53. B2- Désire de contraception (suite) Parmi les antiépileptiques de nouvelle génération : • les mêmes consignes s'appliquent à l‘OXCBZ ; • pour le TPM, la contraception orale est autorisée en dessous de 200 mg/j en recommandant une pilule dosée à au moins 35 µg d'éthinyloestradiol, et plutôt déconseillée au-dessus de 200 mg/j • pour la LTG, certaines données laissent à penser que la molécule pourrait être inductrice du métabolisme d'un dérivé de la progestérone, le lévonorgestrel ; il en est de même du FBM, habituellement inhibiteur enzymatique, qui induirait le métabolisme de la progestérone. Dans ces deux cas, il est recommandé donc plutôt des pilules contenant au moins 50 µg d'éthinyloestradiol et, si possible, des posologies modérées d'antiépileptiques [1]. [1] Dutton C., Foldvary-Schaefer N. Contraception in women with epilepsy: pharmacokinetic interactions, contraceptive options, and management Int. Rev. Neurobiol. 2008 ; 83 : 113-134 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  54. 54. B2- Désire de contraception (suite) Les médicaments antiépileptiques non inducteurs des enzymes du cytochrome P450 3A4 enzymes - VPA, GBP, LEV, TGB, VGB, ZNS, PGB et LCS - n'ont pas d'interaction avec la contraception oestroprogestative. En outre, il a été montré que la prise régulière d'une pilule oestroprogestative pouvait diminuer les concentrations plasmatiques de LTG (diminution pouvant atteindre la moitié de la concentration initiale) [1]. Il conviendra donc de contrôler les dosages de ce dernier médicament en cas de survenue intempestive de crises chez une jeune femme chez qui la pilule contraceptive vient d'être introduite ou modifiée. [1] Sabers A., Buchholt J., Uldall P., Hansen E. Lamotrigine plasma levels reduced by oral contraceptives Epilepsy Res. 2001 ; 47 : 151-154 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  55. 55. C- le sujet âgé En pratique, il est recommandé, chez la personne âgée, l'emploi d'un médicament le moins sédatif possible et facile d'emploi, les épilepsies généralisées idiopathiques étant exceptionnelles chez la personne âgée, le risque d'aggravation secondaire de l'épilepsie en fonction de la classe médicamenteuse se pose peu. Il faut savoir que toutes les molécules antiépileptiques sont susceptibles d'entraîner des effets secondaires non attendus aux posologies employées et que là, plus qu'ailleurs, il faut privilégier au maximum la monothérapie, des doses faibles adaptées aux éventuelles dysfonctions rénale et hépatique du patient et, si possible, un médicament non inducteur enzymatique. la LTG et la GBP à priori [1] [2] [1] Aukakh J., Hawkins J., Athwal H., Sheikh J., Yesavage J., Tinklenberg J. Tolerability and effectiveness of lamotrigine in complex elderly patients J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2005 ; 18 : 8-11 [2] Brodie M.J., Overstall P., Giorgi L. Multicentre, double-blid, randomised comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine Elderly Study Group Epilepsy Res. 1999 ; 37 : 81-87 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  56. 56. 3- Comorbidités Certains traitements intercurrents (tonicardiaques, antivitamine K [AVK], diurétiques, etc.) conduiront à choisir en priorité des traitements antiépileptiques non inducteurs enzymatiques. L'existence de pathologies conjointes (migraine, névralgies, neuropathies, dépression, troubles bipolaires, anxiété, obésité, maigreur excessive, troubles du sommeil, etc.) peuvent amener à choisir des médicaments antiépileptiques ayant une double valence d'action. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription ? Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  57. 57. - Le traitement médical débute quand le diagnostic est certain. Les traitements d'épreuve sont en règle générale proscrits. - Pour des raisons évidentes de tolérance et d'interaction médicamenteuse, il est recommandé d'avoir recours à une monothérapie de première intention à doses très progressives pour éviter les effets secondaires de début de traitement (troubles digestifs et somnolence). - En cas de besoin, cette monothérapie est augmentée progressivement jusqu'au taux maximal bien toléré. - En cas d'échec ou d'intolérance, une seconde monothérapie doit être essayée. Modalités de prescriptionIntroduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  58. 58. - Par la suite, il peut être nécessaire de passer à une bithérapie. - L'utilisation d'une trithérapie doit être strictement réservée aux cas les plus graves. - Un chevauchement thérapeutique (switch ) permet de passer d'une molécule à l'autre. En cas d'échec persistant, une consultation en centre spécialisé peut être utile pour réévaluer le diagnostic, orienter si besoin le patient vers une prise en charge chirurgicale et, le cas échéant, instituer des nouvelles molécules sous protocole thérapeutique. Modalités de prescription (suite) Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  59. 59. Le recours aux benzodiazépines doit, si possible, demeurer occasionnel et transitoire, réservé à certaines circonstances : •traitement d'une exacerbation de crises en attente d'une modification du traitement de fond ; • traitement de couverture en attendant l'efficacité d'un traitement de fond en cours d'instauration. Modalités de prescription (suite) Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  60. 60. Modalités de prescription (suite) Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  61. 61. Introduction Définitions Classification Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: Enfants Femme en procréation Sujet âgé Comorbidités 5- Prescription 6- choix du MAE a. 1ere prescription ? b. 2eme prescription ? Surveillance effet II aire effets aggravants c. Bithérapie ? d. Interactions e. Recours au BZD f. EME 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014 Choix du MAE Données de consensus nord-américaines Suite au questionnaire rempli par 51 épileptologues nord- américains sur leurs habitudes de prescription, certaines données de consensus se sont dégagées [1] : • emploi en première intention du VPA dans les épilepsies généralisées idiopathiques, de la LTG en seconde intention avec une préférence pour cette dernière molécule en cas de désir de grossesse ou de grossesse en cours ; • emploi en première intention de la CBZ dans les épilepsies partielles, exception faite du sujet âgé où les prescriptions de première intention allaient à la LTG et à la GBP. [1] Karceski S., Morrell M., Carpenter D. The expert consensus guideline series Treatment of epilepsy Epilepsy Behav. 2001 ; 2 : A1-A50
  62. 62. Choix du MAE Ces données ont été confortées par une étude similaire réalisée en France [1] ainsi que par les études SANAD [2, 3]. [1] Semah F., Picot M., Derambure P., Dupont S., Vercueil L., Chassagnon S. , et al. The choice of antiepileptic drugs in newly diagnosed epilepsy: a national French survey Epileptic Disord. 2004 ; 6 : 255-265 [2] Marson A., Al-Kharusi A., Alwaidh M., Appleton R., Baker G., Chadwick D. , et al. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial Lancet 2007 ; 369 : 1000-1015 [cross-ref] [3] Marson A., Al-Kharusi A., Alwaidh M., Appleton R., Baker G., Chadwick D. , et al. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial Lancet 2007 ; 369 : 1016-1026 [cross-ref] Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  63. 63. Recommandations pratiques de première prescription Ces recommandations sont bien entendu à moduler au cas par cas selon les caractéristiques du patient et les habitudes du prescripteur. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  64. 64. Épilepsies généralisées: - Le VPA et la LTG sont les traitements de première ligne des épilepsies généralisées idiopathiques. - La LTG est à privilégier en première intention pour des raisons de tolérance, et de tératogénicité chez la jeune femme avec un potentiel de grossesse. - L'association VPA-LTG, si elle est difficile à manier sur le plan des effets secondaires, peut apporter un plus en termes de synergie d'efficacité, mais est absolument à proscrire en cas de désir de grossesse. - En cas d'échec ou d'intolérance à ces deux médicaments, les solutions alternatives sont : ZNS, LEV, TPM. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  65. 65. Épilepsies partielles: - Dans des formes d'emblée sévères par la fréquence ou la sévérité des crises ou devant une étiologie connue comme entraînant des crises difficiles à équilibrer, on préconise d'emblée une recherche d'efficacité avec l‘OXCBZ, la CBZ ou le LEV. - Sinon, c'est la recherche d'une tolérance qui prévaudra avec la prescription, de première intention, de la LTG, voire de la GBP chez la personne âgée. - En cas d'échec ou d'intolérance, le recours à une monothérapie substitutive toujours fondée sur les médicaments précédemment cités est de rigueur puis en cas d'échec persistant, on envisage une bithérapie pouvant alors associer du ZNS, de la PGB ou du TPM. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  66. 66. Épilepsies indéterminées: - La LTG en première ligne, - le VPA et le LEV en deuxième ligne semblent les molécules les plus indiquées face à une épilepsie indéterminée du fait à la fois de leur large spectre d'action et de leur absence d'effet aggravant connu (à moduler pour la LTG qui peut aggraver les myoclonies). Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  67. 67. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  68. 68. Surveillance biologique Une surveillance biologique est recommandée en début de traitement pour tous les antiépileptiques (ancienne et nouvelle génération). Dans tous les cas, il convient d'effectuer un premier bilan biologique avant l'instauration du traitement. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  69. 69. Dosages plasmatiques Les dosages plasmatiques des médicaments antiépileptiques ne doivent pas être effectués en routine comme outil de surveillance des patients. Les principales indications pour demander un dosage plasmatique de MAE sont : • une suspicion de non-compliance : seuls des taux très bas ou nuls permettent un diagnostic de non-observance, il faut relativiser les taux dits infrathérapeutiques qui ne sont pas forcément synonymes de non-observance, mais peuvent être liés au métabolisme individuel du médicament chez un individu donné ; chez un patient qui tolère bien son traitement et ne fait pas de crises, un dosage en zone infrathérapeutique ne doit pas conduire à augmenter la posologie du médicament ; Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  70. 70. Dosages plasmatiques (suite) • des signes cliniques de surdosage ; • une cinétique non linéaire : c'est le cas de la PHT où l'augmentation plasmatique n'est pas proportionnelle à l'augmentation de posologie et donc non prévisible ; • des interactions complexes : mélange de médicaments inducteurs, non inducteurs, inhibiteurs enzymatiques ; • la grossesse (en fin de grossesse, on assiste souvent à une accélération de la clairance des médicaments et à un déplacement des fractions liées aux protéinesprotéines). Le dosage doit être réalisé le matin à jeun avant la prise des médicaments. Les MAE dits d'ancienne génération se dosent de façon routinière, ce qui n'est pas le cas des médicaments de nouvelle génération, qui se dosent toutefois tous dans des centres spécialisés, avec un coût élevé. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire d. Interactions 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  71. 71. Effets secondaires notables et/ou fréquents des antiépileptiques. BZD Sédation, troubles cognitifs, ataxie, effet paradoxal avec agitation CBZ Diplopie, ataxie, éruption cutanée, leuconeutropénie, hyponatrémie ETH Douleurs abdominales, vomissements, fatigue FBM Hépatite, neutropénie, aplasie médullaire GBP Fatigue, somnolence, vertiges, ataxie, tremblements LTG Éruption cutanée, troubles du sommeil LEV Fatigue, troubles du comportement (plus fréquents si troubles déjà préexistants) OXC Diplopie, ataxie, éruption cutanée PB Somnolence, troubles cognitifs, syndrome de sevrage à l'arrêt PHT Nystagmus, ataxie, hypertrophie gingivale RUF Somnolence, vertiges, troubles de la marche, éruption cutanée STP Anorexie, neutropénie TPM Somnolence, troubles cognitifs, lithiase rénale VPA Nausées, vomissements, prise de poids, troubles cognitifs, perte de cheveux, hépatite, pancréatite, tératogénicité Encéphalopathie avec hyperammoniémie VGB Sédation, restriction irréversible du champ visuel au long terme Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  72. 72. Quelques indications Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  73. 73. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  74. 74. Mesures associées Les règles hygiénodiététiques font partie intégrante du traitement antiépileptique : dormir suffisamment, pratiquer une activité sportive régulièrement, éviter la surconsommation d'excitants (alcool, café, thé), etc. La prescription d'un traitement antiépileptique doit également s'accompagner d'une information sur les interdits légaux (et souvent temporaires) liés à l'épilepsie et notamment sur la législation du permis de conduire. Des programmes d'éducation thérapeutique sont en cours de développement et d'évaluation dans certaines unités d'épileptologie pour améliorer l'information et la connaissance du patient sur sa maladie, son traitement et les contraintes qui en découlent. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  75. 75. Pharmaco résistance Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  76. 76. Diète cétogène - Introduite en 1921. - Mécanisme d’action reste inconnu. - ↑ gras, prot =, ↓ glucides. - Efficacité: - 1/2 des patients ont au moins 50% de réduction des crises. - 1/3 des patients ont au moins 90% de réduction des crises. - Complications: constipation, retard croissance, lithiases rénales, hypercholestérolémie. Kossoff EH & Rho JM. Ketogenic diets: evidence for short- and long-term efficacy. Neurotherapeutics 2009; 6: 406-414. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  77. 77. Diète à index glycémique bas - Index glycémique: tendance d’un aliment à augmenter la glycémie. - Aliments à index élevé: melon d’eau, bagel - Aliments à index bas: pamplemousse, pain blé entier. - Facilité d’utilisation est l’avantage principal p/r à diète cétogène: - Plus facile de faire menus, car non nécessaire de peser aliments. - Meilleur goût, car possibilité de manger plus de glucides. - Efficacité qui s’approche de diète cétogène, mais expérience plus limitée. Muzykewicz DA, et al. Efficacy, safety and tolerability of the low glycemic index treatment in pediatric epilepsy. Epilepsia 2009; 50(5): 1118-1126. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  78. 78. Traitement chirurgical Différents gestes de chirurgie peuvent être envisagés : • chirurgie sur mesure, avec le geste de résection adapté aux données issues du bilan préchirurgical ayant permis la délimitation du foyer épileptogène ; • chirurgie standardisée (lobectomie temporale antérieure, amygdalo-hippocampectomie) très utilisée dans les tableaux d'épilepsie de la face médiale du lobe temporal. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  79. 79. Traitement chirurgical Lorsqu'il existe plusieurs foyers ou lorsque la zone n'est pas accessible à la chirurgie du fait de sa fonctionnalité, d'autres alternatives thérapeutiques peuvent être proposées : • résection transpiale ; • désafférentation de la zone épileptogène ; • callosotomie ; • stimulation du nerf vague ; • stimulations diverses des ganglions de la base ; • stimulation intracérébrale. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  80. 80. Neurostimulation - Stimulation du nerf vague - Stimulation profonde - “open loop” : stimulation sans lien avec un événement particulier, qui peut être continue ou cyclique. - “closed loop” : stimulation en réponse à la détection d’un événement. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  81. 81. Stimulateur nerf vague (SNV) - Approuvé par la FDA en 1997 pour le traitement de l’épilepsie chez les patients âgés de 12 ans et plus. - Efficacité et effets secondaires connus, mais mécanisme d’action reste inconnu. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  82. 82. Chirurgie de l’épilepsie - But: Traiter l’épilepsie en réséquant la zone épileptogène et en évitant de causer des déficits neurologiques. - L’épilepsie doit être réfractaire aux traitements (échec à au moins 2 médicaments). - Pronostic dépend de l’étiologie de l’épilepsie. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  83. 83. Identification d’un candidat chirurgical 􀂇 Dx certain d’épilepsie 􀂇 Crises médicalement réfractaires 􀂇 Foyer épileptogène « réséquable » 􀂇 Patient et parents motivés 􀂇 Absence de maladie progressive sous-jacente (à l’exception de l’encéphalite de Rasmussen) 􀂇 Forte probabilité qu’un meilleur contrôle des crises résultera en une meilleure qualité de vie Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  84. 84. Arbre décisionnel Noachtar S & Borggraefe. Epilepsy surgery: A critical review. Epilepsy & Behav 15 (2009): 66-72 Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  85. 85. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  86. 86. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  87. 87. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  88. 88. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  89. 89. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  90. 90. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  91. 91. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014 Optogénétique ?
  92. 92. Conclusion L'épilepsie est l'une des rares maladies neurologiques offrant de bonnes chances de rémission voire de guérison des patients grâce à un large arsenal thérapeutique allant des médicaments à la chirurgie de l'épilepsie, en passant par la stimulation intracérébrale. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  93. 93. Points essentiels • Les antiépileptiques sont des médicaments qui diminuent la fréquence de survenue des crises épileptiques. Ils ne guérissent pas la maladie sous-jacente. • La plupart des molécules disponibles sont actives à différents niveaux sur les mécanismes de propagation des potentiels d'action et/ou de la transmission synaptique. • Les antiépileptiques agissent en baissant l'excitabilité cérébrale ou en augmentant les voies inhibitrices GABAergiques. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  94. 94. Points essentiels • Le choix de la molécule thérapeutique prend en compte le type de syndrome épileptique, le sexe, les propriétés pharmacologiques, la balance bénéfice-risque et le profil des effets secondaires. • La prescription d'un antiépileptique impose le diagnostic le plus précis possible du syndrome épileptique sous-jacent, notamment le caractère partiel ou généralisé de l'épilepsie. • Certains médicaments antiépileptiques indiqués dans les crises partielles peuvent avoir un effet aggravant sur les crises généralisées de type absences ou myoclonies. • Le choix du traitement antiépileptique doit prendre en compte les comorbidités des patients et leurs comédications ainsi que le désir de contraception orale chez la femme jeune. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  95. 95. Points essentiels • Le désir de grossesse nécessite une planification de cette dernière en vue d'une adaptation thérapeutique spécifique. • La tolérance est le deuxième facteur clé du choix du médicament antiépileptique. • Face à des cas avérés de pharmacorésistance, il faut envisager très rapidement la solution des thérapeutiques alternatives : chirurgie, stimulation du nerf vague. Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014
  96. 96. ‫ينفعنا‬ ‫مـا‬ ‫ِّمنا‬‫ل‬‫َـ‬‫ع‬ ‫اللهم‬ ‫عـلمتنا‬ ‫مبـا‬ ‫وانفعنا‬ ‫ًا‬‫م‬‫عــــــــل‬ ‫ِدنا‬‫ز‬‫و‬ ‫آمــــني‬ Introduction Définitions Epidémiologie Traitement: I. Médicamenteux 1- Historique 2- Principe de base 3. Mode d’action 4- Critères de Choix a- MAE: b- Patients: 5- Prescription Surveillance effet II aire 6- Les Indications 7. Mesures associées 8. Pharmaco résistance II. Diète: III. Neurostimulation IV. Chirurgie 1- TRT Curatif 2- TRT Palliatif VI. Mode de vie VII. JNLF / 2014

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