Consentimiento informado

1. UNIDAD DE ODONTOPEDIATRIA
SAN CARLOS
N°:___________
Consentimiento Informado.
Nombre del paciente:____________________________________________________________________________
Edad:_______ Lugar y fecha de Nacimiento:___________________________________________________________
TRATAMIENTO:
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Yo, _____________________________C.I._______________ representante de niño (a)
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________________________________ comprendo la necesidad de que mi representado (a) reciba tratamiento
odontológico con el odontólog@_____________________________________________
Quien me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de cualquier prueba
necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rx, exámenes de laboratorio, o cualquier otro servicio médico
o alternativa diagnostica que sea necesario para el tratamiento odontológico.
Comprendo y acepto la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de rehabilitación.
Comprendo y acepto el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólog@.
He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el tratamiento y comprendo que
la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de
tratamiento planificado, por lo que autorizo al odontólog@ a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.
Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi representado/a
durante todo el tratamiento.
Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi representado/a con una
higiene bucal adecuadas( técnica de cepillado correcta, enjuagues bucales..ect.) las cuales me fueron explicadas
previamente, la asistencia a las citas convenidas, el cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita
periódica o cuando sea necesario para el debido control clínico.En caso de omisión pudiera alterar los resultados
esperados.
Autorizo al Odontólog@ ___________________________________ y a su equipo de asistentes del Centro clínico
odontológico a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a
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Representante Odontólogo Testigo
C.I. C.I. C.I.
C.O.V:
M.P.P.S: