1. Abordaje diagnóstico del paciente conAbordaje diagnóstico del paciente con
DR JULIO CONTRERAS CASTILLO.DR JULIO CONTRERAS CASTILLO.
MEDICINA INTERNA NEUMOLOGIAMEDICINA INTERNA NEUMOLOGIA
CURSO DE MEDICINA INTERNA ICURSO DE MEDICINA INTERNA I
UDEMUDEM

2. Derrame Pleural 2
Derrame PleuralDerrame Pleural
• Definicion: líquido en cavidade pleural.Definicion: líquido en cavidade pleural.
• AnatomiaAnatomia
• Pleura parietal: superfície interna delPleura parietal: superfície interna del
tórax.tórax.
• Costal.Costal.
• Diafragmática.Diafragmática.
• Mediastinal.Mediastinal.
• Pleura visceral: reviste los pulmones.Pleura visceral: reviste los pulmones.
• Ligamento pulmonar: fusion de lasLigamento pulmonar: fusion de las

3. Derrame Pleural 3
Líquido PleuralLíquido Pleural
Volumen 5 – 15 ml
Células (mm3
) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfocitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucose 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovacion 1 – 2 litros / dia

4. Aumento de la
presión
hidrostática
en la
circulación
microvascular
Disminución
de la presión
oncótica de la
circulación
microvascular
Incremento de
la
permeabilidad
de la
circulación
microvascular
Aumento de la
presión
negativa
pleural
Separación de
las superficies
pleurales
Deterioro del
drenaje
linfático
Movimiento
de líquido
ascítico del
peritoneo

5. Derrame PleuralDerrame Pleural
• FisiopatologíaFisiopatología

6. Derrame Pleural 6
Flujo-0,01ml/k/h
Media liquido
0,1-0,2ml/k
Capacidad de
reabsorción
0,22-0,28ml/k/h
FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL
PEP

7. Derrame Pleural 7
Derrame PleuralDerrame Pleural
• Derrame pleural: desequilíbrio entreDerrame pleural: desequilíbrio entre
produccion y/o absorcion del líquido:produccion y/o absorcion del líquido:
• Aumento de la P hidrostática: ICC.Aumento de la P hidrostática: ICC.
• Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia.Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia.
• Aumento da presion negativa: atelectasia.Aumento da presion negativa: atelectasia.
• Aumento da permeabilidad capilar: inflamacionAumento da permeabilidad capilar: inflamacion
(asocia filtracion de proteína)(asocia filtracion de proteína)
• Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural /Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural /
linfáticalinfática
• Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticosAnormalidades estruturales: defectos diafragmáticos
(ascitis)(ascitis)

8. Derrame Pleural 8
Análisis del LPAnálisis del LP
• Características macroscópicasCaracterísticas macroscópicas
• ColorColor: amarillo citrino, hemorrágico, lechoso: amarillo citrino, hemorrágico, lechoso
• AspectoAspecto: turbio, fluído, espeso: turbio, fluído, espeso
• Características microscópicasCaracterísticas microscópicas
• ContenidoContenido dede hematieshematies: hemorrágico cuando: hemorrágico cuando
hematies > 100.000 mmhematies > 100.000 mm33
..
• ContenidoContenido dede leucocitosleucocitos: normal menos de 5.000 mm: normal menos de 5.000 mm33
..
• LinfócitosLinfócitos
• PolimorfonuclearesPolimorfonucleares
• EosinófilosEosinófilos
• ConcentracionConcentracion dede célulascélulas epitelialesepiteliales

9. Derrame Pleural 9
Análisis del LPAnálisis del LP
• Análisis QuímicoAnálisis Químico
• ProteínaProteína totaltotal::
• Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5 
exudado.exudado.
• Menor que 0,5Menor que 0,5  transudado.transudado.
• DHLDHL::
• Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6 
exudado (destruccion celular).exudado (destruccion celular).
• Menor que 0,6Menor que 0,6  trasudado.trasudado.
• GlucosaGlucosa reducida cuando se ha consumido oreducida cuando se ha consumido o
alterado el transportealterado el transporte
• pHpH: reducido cuando existen residuos acidos: reducido cuando existen residuos acidos

10. Derrame Pleural 10
Análisis del LPAnálisis del LP
• Análisis QuímicoAnálisis Químico
• AmilasaAmilasa: semejante al plasma.: semejante al plasma.
• Complemento y anticuerposComplemento y anticuerpos: semejante al plasma.: semejante al plasma.
• LipídosLipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl.: habitualmente menor que 50 mg/dl.
• ADA (Adenosina Deaminase)ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a: valores superiores a
50 UI/L sugiere TBC en paciente con historia50 UI/L sugiere TBC en paciente con historia
compatible.compatible.
• Tests bacteriológicosTests bacteriológicos
• Bacterioscopia directa (Gram).Bacterioscopia directa (Gram).
• Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios).Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios).
• BAAR y hongos.BAAR y hongos.

11. Derrame Pleural 11
Análisis del LPAnálisis del LP
• Tests citológicosTests citológicos
• Citologia oncóticaCitologia oncótica: cuando positiva: cuando positiva
indica envolvimiento tumoral de laindica envolvimiento tumoral de la
pleura parietal o visceral.pleura parietal o visceral.

12. PatogeniaPatogenia
• Alteración de la presión de líquidosAlteración de la presión de líquidos
TrasudadoTrasudado
• Alteración de la permeabilidad de la pleuraAlteración de la permeabilidad de la pleura
ExudadoExudado

13. Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3

14. Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002
>10 mm En Rx dl
o en Eco??
No Sí
Observación Tiene ICC??
No Sí

15. Tiene ICC??
No Sí
Derrame asimétrico?
Dolor?? Fiebre??
Sí No
Diurésis y
observación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis

16. Toracocentésis
Trasudado Exudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..
Rto diferencial
Glucosa
Citología
Cultivos
Si es linfocítico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP

17. Trasudado
Insuf. Cardíaca
Congestiva
Cirrosis
Hepáitica
Síndrome
nefrótico
Hipoproteinemia
marcada
Diálisis Peritonea
(Trasudado +
Glucosa > 300)l
TEP

18. Cuadro clínicoCuadro clínico
Depende del tamaño del derrame así como la naturaleza delDepende del tamaño del derrame así como la naturaleza del
proceso subyacente.proceso subyacente.
Los procesos inflamatorios a menudo provocan dolor que seLos procesos inflamatorios a menudo provocan dolor que se
agrava con la respiración.agrava con la respiración.
Los derrame bastante grandes pueden producir disneaLos derrame bastante grandes pueden producir disnea
En los de tamaño moderado o pequeño en presencia deEn los de tamaño moderado o pequeño en presencia de
pulmones normales, generalmente el paciente no tienepulmones normales, generalmente el paciente no tiene
disneadisnea
Si el líquido pleural es de naturaleza inflamatoria o estáSi el líquido pleural es de naturaleza inflamatoria o está
francamente infectado, con frecuencia hay también fiebre.francamente infectado, con frecuencia hay también fiebre.

19. Cuadro clínicoCuadro clínico
En la exploración física del tóraxEn la exploración física del tórax
• La percusión sobre el derrame pleural provoca una notaLa percusión sobre el derrame pleural provoca una nota
opaca.opaca.
• Disminuyen los ruidos respiratorios porque el sonidoDisminuyen los ruidos respiratorios porque el sonido
disminuye al atravesar líquido.disminuye al atravesar líquido.
• En el borde superior del derrame se puede escucharEn el borde superior del derrame se puede escuchar
egofonía como manifestación del aumento de laegofonía como manifestación del aumento de la
transmisión de los sonidos por la compresión deltransmisión de los sonidos por la compresión del
parénquima pulmonar subyacente (atelectasia).parénquima pulmonar subyacente (atelectasia).
• Puede haber un frote pleural, en especial si el proceso dePuede haber un frote pleural, en especial si el proceso de
la superficie pleural es de naturaleza inflamatoria.la superficie pleural es de naturaleza inflamatoria.

20. ImagenologíaImagenología
• Radiografía posteroanterior y lateral del tórax. Si hay unRadiografía posteroanterior y lateral del tórax. Si hay un
derrame pequeño se ve borramiento del ánguloderrame pequeño se ve borramiento del ángulo
normalmente agudo entre el diafragma y la pared costalnormalmente agudo entre el diafragma y la pared costal
(ángulo costofrénico).(ángulo costofrénico).
• Con frecuencia este borramiento se hace más aparente alCon frecuencia este borramiento se hace más aparente al
examinar el ángulo costofrénico posterior en la proyecciónexaminar el ángulo costofrénico posterior en la proyección
lateral, porque ésta es la porción más baja del espaciolateral, porque ésta es la porción más baja del espacio
pleural.pleural.
• En derrames más grandes se observa una opacidadEn derrames más grandes se observa una opacidad
homogénea de densidad líquida que es más evidente en lahomogénea de densidad líquida que es más evidente en la
base si el paciente está de pie.base si el paciente está de pie.
• Este líquido puede subir por tensión superficial a lo largo deEste líquido puede subir por tensión superficial a lo largo de
la pared lateral del tórax y formar un menisco.la pared lateral del tórax y formar un menisco.

21. ImagenologíaImagenología
• Para detectar si el líquido fluye con libertad o bien siPara detectar si el líquido fluye con libertad o bien si
pequeñas densidades en al ángulo costofrénico significanpequeñas densidades en al ángulo costofrénico significan
derrame, se puede tomar una radiografía en decúbitoderrame, se puede tomar una radiografía en decúbito
lateral que lo puede aclarar. En esta proyección el pacientelateral que lo puede aclarar. En esta proyección el paciente
se recuesta sobre su lado afecto y si él líquido se muevese recuesta sobre su lado afecto y si él líquido se mueve
con libertad, cambia su posición para depositarse en lacon libertad, cambia su posición para depositarse en la
porción más baja del espacio pleural.porción más baja del espacio pleural.
• Otra técnica que se utiliza con frecuencia es laOtra técnica que se utiliza con frecuencia es la
ultrasonografía sobre todo en derrames pequeños o bienultrasonografía sobre todo en derrames pequeños o bien
en la variedad loculada y también para guiar al médico a unen la variedad loculada y también para guiar al médico a un
sitio adecuado para la toracocentesis.sitio adecuado para la toracocentesis.

22. ImagenologíaImagenología
• La Tomografía Axial Computarizada esLa Tomografía Axial Computarizada es
obviamente de mayor utilidad para evaluar elobviamente de mayor utilidad para evaluar el
espacio pleural además de que nos proporcionaespacio pleural además de que nos proporciona
información de mediastino y parénquimainformación de mediastino y parénquima
pulmonar.pulmonar.

23. ToracocentesisToracocentesis
• La toracocentesis puede ser realizada en casiLa toracocentesis puede ser realizada en casi
todos los pacientes con derrame pleural ya que notodos los pacientes con derrame pleural ya que no
existe una contraindicación absoluta.existe una contraindicación absoluta.
• Las contraindicaciones relativas son diátesisLas contraindicaciones relativas son diátesis
hemorrágica, anticoagulación, derrameshemorrágica, anticoagulación, derrames
pequeños, ventilación mecánica, paciente pocopequeños, ventilación mecánica, paciente poco
cooperador, y lesiones cutáneas como el herpescooperador, y lesiones cutáneas como el herpes
zoster en el sitio donde se debe realizar lazoster en el sitio donde se debe realizar la
punción.punción.

24. ToracocentesisToracocentesis
No todos los derrames necesariamente deben serNo todos los derrames necesariamente deben ser
puncionados.puncionados.
• Por eje, la presencia de derrame pleural en pacientes conPor eje, la presencia de derrame pleural en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva, derrames pequeñosinsuficiencia cardiaca congestiva, derrames pequeños
después de una cirugía abdominal o torácica, o derramesdespués de una cirugía abdominal o torácica, o derrames
postparto son normalmente indicaciones para observaciónpostparto son normalmente indicaciones para observación
y no realizar la toracocentesis.y no realizar la toracocentesis.
• Solamente se justificaría sí el papel de la enfermedad oSolamente se justificaría sí el papel de la enfermedad o
padecimiento subyacente no esta claro como causal delpadecimiento subyacente no esta claro como causal del
derrame.derrame.

25. Exudado o TrasudadoExudado o Trasudado
• El líquido de Trasudado casi siempre implica queEl líquido de Trasudado casi siempre implica que
el proceso patológico es un proceso que no afectael proceso patológico es un proceso que no afecta
principalmente las superficies pleurales, mientrasprincipalmente las superficies pleurales, mientras
que el exudativo con frecuencia sugiere que sí esque el exudativo con frecuencia sugiere que sí es
la pleura la que se afecta por la enfermedad quela pleura la que se afecta por la enfermedad que
da origen al derrame, sin embargo algunasda origen al derrame, sin embargo algunas
enfermedades como el embolismo pulmonarenfermedades como el embolismo pulmonar
pueden causar tanto un trasudado como unpueden causar tanto un trasudado como un
exudado.exudado.

26. Criterios de LightCriterios de Light
El criterio clásico para separar los trasudados de los exudados es elEl criterio clásico para separar los trasudados de los exudados es el
de Light que establece que se trata de un exudado si sede Light que establece que se trata de un exudado si se
encontrara uno o más de los siguientes datos:encontrara uno o más de los siguientes datos:
• Que el rango de proteínas pleural/serico sea mayor de 0.5Que el rango de proteínas pleural/serico sea mayor de 0.5
• Que el rango de DHL pleural/serico sea mayor de 0.6Que el rango de DHL pleural/serico sea mayor de 0.6
• DHL pleural mayor de 66% del límite superior (serico) de lo normalDHL pleural mayor de 66% del límite superior (serico) de lo normal

27. Criterios de LightCriterios de Light
Recientes artículos han evaluado alternativas paraRecientes artículos han evaluado alternativas para
utilizar otros "marcadores" para separar trasudadosutilizar otros "marcadores" para separar trasudados
de exudados, como son la determinación en liquidode exudados, como son la determinación en liquido
pleural y séricas de colesterol, bilirrubinas, fosfatasapleural y séricas de colesterol, bilirrubinas, fosfatasa
alcalina, albúmina, etc., pero ninguno ha demostradoalcalina, albúmina, etc., pero ninguno ha demostrado
ser superior a los criterios de Light., considerándoseser superior a los criterios de Light., considerándose
hasta este momento el "Gold" estándarhasta este momento el "Gold" estándar

28. TrasudadoTrasudado
Si se establece el diagnóstico de trasudado limita elSi se establece el diagnóstico de trasudado limita el
diagnóstico diferencial a un pequeño numero dediagnóstico diferencial a un pequeño numero de
enfermedades y generalmente no se requiere realizar másenfermedades y generalmente no se requiere realizar más
estudios.estudios.
• Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva
• CirrosisCirrosis
• Síndrome NefroticoSíndrome Nefrotico
• Diálisis peritonealDiálisis peritoneal
• AtelectasiaAtelectasia
• MixedemaMixedema
• Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar
• UrinotóraxUrinotórax

29. ExudadoExudado
• En cambio un exudado puede ser causado por muchasEn cambio un exudado puede ser causado por muchas
enfermedades y en ocasiones además del estudioenfermedades y en ocasiones además del estudio
citoquímico habitual del liquido pleural, podemos solicitarcitoquímico habitual del liquido pleural, podemos solicitar
en forma intencionada otras determinaciones especificasen forma intencionada otras determinaciones especificas
que nos permitan llegar a un nivel de resoluciónque nos permitan llegar a un nivel de resolución
diagnóstica más alta.diagnóstica más alta.

30. ParaneumonicosParaneumonicos
Para derrames paraneumonicos, la toracocentesis ayuda aPara derrames paraneumonicos, la toracocentesis ayuda a
confirmar el diagnóstico y predice la necesidad de instalarconfirmar el diagnóstico y predice la necesidad de instalar
un tubo de drenaje cuando.un tubo de drenaje cuando.
• pH es <7.20pH es <7.20
• Glucosa <40mgGlucosa <40mg
y/oy/o
• DHL >1000DHL >1000

31. MalignidadMalignidad
• Es una causa común e importante de exudados.Es una causa común e importante de exudados.
• 25% de todos los exudados en un hospital general son25% de todos los exudados en un hospital general son
malignos y esto establece de hecho la no resecabilidad delmalignos y esto establece de hecho la no resecabilidad del
tumor primario.tumor primario.
• La determinación de antígeno carcinoembrionario tiene unaLa determinación de antígeno carcinoembrionario tiene una
especificidad de 90% pero muy baja sensibilidad 37% porespecificidad de 90% pero muy baja sensibilidad 37% por
lo que no es un estudio de rutina.lo que no es un estudio de rutina.

32. MalignidadMalignidad
• En un 60% aproximadamente de los pacientes con derrameEn un 60% aproximadamente de los pacientes con derrame
pleural el liquido obtenido en la primera punción es positivopleural el liquido obtenido en la primera punción es positivo
en la citología con dos aumenta a 72% y con tres a 77%.en la citología con dos aumenta a 72% y con tres a 77%.
• Otro procedimiento que aumenta discretamente el índice deOtro procedimiento que aumenta discretamente el índice de
diagnóstico (7%) es la biopsia percutanea.diagnóstico (7%) es la biopsia percutanea.

33. MalignidadMalignidad
• Incluso estudios recientes han logrado establecerIncluso estudios recientes han logrado establecer
índices pronósticos que sirven de guías deíndices pronósticos que sirven de guías de
manejo en pacientes con derrame pleural maligno.manejo en pacientes con derrame pleural maligno.
Un pH <7.30 y una glucosa <60mg/dl se asocianUn pH <7.30 y una glucosa <60mg/dl se asocian
con enfermedad muy extensa y con menor índicecon enfermedad muy extensa y con menor índice
de sobrevida.de sobrevida.
• Un pH bajo la sobrevida estimada es de 2.1Un pH bajo la sobrevida estimada es de 2.1
meses contra 9.8 meses con un pH normal.meses contra 9.8 meses con un pH normal.

34. TuberculosisTuberculosis
• La tuberculosis que en nuestro medio es muyLa tuberculosis que en nuestro medio es muy
frecuente, la tinción de BAAR positiva sefrecuente, la tinción de BAAR positiva se
encuentra solamente en un 5% aproximadamente.encuentra solamente en un 5% aproximadamente.
• Los cultivos en un 40% y en estos casos laLos cultivos en un 40% y en estos casos la
biopsia de pleura (granulomas) aumenta el índicebiopsia de pleura (granulomas) aumenta el índice
diagnóstico hasta un 86%.diagnóstico hasta un 86%.

35. TuberculosisTuberculosis
• La determinación de ADA (adenosinaLa determinación de ADA (adenosina
desaminasa) en niveles de >50 U/L es altamentedesaminasa) en niveles de >50 U/L es altamente
sugestiva de esta patología.sugestiva de esta patología.
• Niveles <45 U/L casi es excluyente delNiveles <45 U/L casi es excluyente del
diagnóstico y algunos recomiendan que unadiagnóstico y algunos recomiendan que una
determinación de ADA superior a 50 U/L y undeterminación de ADA superior a 50 U/L y un
linfocitosis de 75% o más en el líquido pleurallinfocitosis de 75% o más en el líquido pleural
aumenta la especificidad del diagnóstico deaumenta la especificidad del diagnóstico de
Tuberculosis pleural.Tuberculosis pleural.

36. TuberculosisTuberculosis
• Existen reportes en la literatura reciente dondeExisten reportes en la literatura reciente donde
con el uso de PCR en la biopsia y en el líquidocon el uso de PCR en la biopsia y en el líquido
pleural también pueden aumentar el índicepleural también pueden aumentar el índice
diagnóstico.diagnóstico.

37. Conceptos GeneralesConceptos Generales
• Un exudado con linfocitosis pero con niveles deUn exudado con linfocitosis pero con niveles de
ADA menor de 50 U/L es sugestiva de malignidadADA menor de 50 U/L es sugestiva de malignidad
no hematológicano hematológica
• Un exudado con neutrofilia y niveles altos de ADAUn exudado con neutrofilia y niveles altos de ADA
es sugestiva de derrame paraneumonico.es sugestiva de derrame paraneumonico.

38. Exudados sin diagnósticoExudados sin diagnóstico
• Los estudios del líquido pleural tienen un nivel deLos estudios del líquido pleural tienen un nivel de
74 al 80% de diagnóstico definitivo o presuntivo.74 al 80% de diagnóstico definitivo o presuntivo.
• Cuando los resultados del líquido no sonCuando los resultados del líquido no son
diagnósticos la información clínica es de muchadiagnósticos la información clínica es de mucha
ayuda.ayuda.

39. Exudados sin diagnósticoExudados sin diagnóstico
• Es importante conocer algunos datosEs importante conocer algunos datos
epidemiológicos ya que por ej. en poblacionesepidemiológicos ya que por ej. en poblaciones
hispanas la etiología más común es lahispanas la etiología más común es la
tuberculosis sobre todo en pacientes de menos detuberculosis sobre todo en pacientes de menos de
40 años y la patología neoplásica ocupa el40 años y la patología neoplásica ocupa el
segundo lugar y es habitualmente en pacientessegundo lugar y es habitualmente en pacientes
arriba de 50 años y sobre todo arriba de los 60arriba de 50 años y sobre todo arriba de los 60
años.años.

40. Exudados sin diagnósticoExudados sin diagnóstico
• Sin embargo el exudado sin diagnóstico es unSin embargo el exudado sin diagnóstico es un
problema clínico frecuente y casi siempre nosproblema clínico frecuente y casi siempre nos
preguntamos si se trata de un maligno o unapreguntamos si se trata de un maligno o una
tuberculosis.tuberculosis.

41. Exudados sin diagnósticoExudados sin diagnóstico
• Los pacientes con un exudado sin diagnóstico seLos pacientes con un exudado sin diagnóstico se
deben repetir la toracocentesis y simultáneamentedeben repetir la toracocentesis y simultáneamente
realizar la biopsia de pleura. Los estudiosrealizar la biopsia de pleura. Los estudios
citológicos deben ser repetidos ya que estocitológicos deben ser repetidos ya que esto
incrementa el diagnóstico de malignidad.incrementa el diagnóstico de malignidad.
• La biopsia es particularmente importante para laLa biopsia es particularmente importante para la
tuberculosis pero solo aumenta ligeramente eltuberculosis pero solo aumenta ligeramente el
índice diagnóstico en la malignidad.índice diagnóstico en la malignidad.

42. Exudados sin diagnósticoExudados sin diagnóstico
• La Broncoscopía no es de utilidad si no hayLa Broncoscopía no es de utilidad si no hay
Hemoptisis o anormalidades en el parénquima, siHemoptisis o anormalidades en el parénquima, si
la BFO no es concluyente o no esta indicada, lala BFO no es concluyente o no esta indicada, la
Toracoscopía debe ser el siguiente paso.Toracoscopía debe ser el siguiente paso.
• La Toracoscopía ocupa un lugar importante en elLa Toracoscopía ocupa un lugar importante en el
exudado sin diagnóstico aumentado el índiceexudado sin diagnóstico aumentado el índice
diagnóstico y con menos morbimortalidad.diagnóstico y con menos morbimortalidad.

43. Exudados sin diagnósticoExudados sin diagnóstico
• Después de lo anterior uno puede determinar laDespués de lo anterior uno puede determinar la
causa en >90% de los exudados y el importantecausa en >90% de los exudados y el importante
señalar que en el 60% de los pacientes conseñalar que en el 60% de los pacientes con
exudado sin diagnóstico posterior a toracotomíaexudado sin diagnóstico posterior a toracotomía
no presentan progresión de la enfermedad y enno presentan progresión de la enfermedad y en
pocos casos se demostrará una patologíapocos casos se demostrará una patología
maligna como causa del exudado en la evoluciónmaligna como causa del exudado en la evolución
y vigilancia de la enfermedad.y vigilancia de la enfermedad.

44. ComplicacionesComplicaciones
• La toracocentesis es históricamente percibida comoLa toracocentesis es históricamente percibida como
técnicamente no complicada bien tolerada y muy segura.técnicamente no complicada bien tolerada y muy segura.
Sin embargo hay datos que contradicen esta visión.Sin embargo hay datos que contradicen esta visión.
• Los rangos de complicaciones mayores van del 11 al 30% yLos rangos de complicaciones mayores van del 11 al 30% y
la más común es el neumotórax, requiriendo solo un 5% dela más común es el neumotórax, requiriendo solo un 5% de
estos pacientes sonda en tórax para su resoluciónestos pacientes sonda en tórax para su resolución
• En un 10% aproximadamente la muestra que se envía alEn un 10% aproximadamente la muestra que se envía al
laboratorio o al Patólogo será reportada como "muestralaboratorio o al Patólogo será reportada como "muestra
insuficiente".insuficiente".

45. ComplicacionesComplicaciones
• El rango deEl rango de complicaciones disminuye cuando locomplicaciones disminuye cuando lo
realiza una persona entrenada y con experiencia,realiza una persona entrenada y con experiencia,
uso de agujas pequeñas, guía con ultrasonido yuso de agujas pequeñas, guía con ultrasonido y
en la toracocentesis diagnóstica.en la toracocentesis diagnóstica.
• El edema pulmonar de reexpansión puede ocurrirEl edema pulmonar de reexpansión puede ocurrir
cuando se extrae mucho liquido por lo que secuando se extrae mucho liquido por lo que se
recomienda no extraer más de 1500 mlrecomienda no extraer más de 1500 ml

46. ConclusionesConclusiones
Un abordaje sistemático en los derrames pleuralesUn abordaje sistemático en los derrames pleurales
puede darnos generalmente un diagnósticopuede darnos generalmente un diagnóstico
especifico, y así poder establecer el manejoespecifico, y así poder establecer el manejo
adecuado, incluso hay un viejo aforismo que dice.adecuado, incluso hay un viejo aforismo que dice.
"Dadme un derrame y os daré un diagnóstico""Dadme un derrame y os daré un diagnóstico"

47. ConclusionesConclusiones
La Toracocentesis es un estudio básico y es el primerLa Toracocentesis es un estudio básico y es el primer
paso tratando de sacar la mayor información al liquidopaso tratando de sacar la mayor información al liquido
obtenido haciendo hincapié en todas las posiblesobtenido haciendo hincapié en todas las posibles
determinaciones y estudios que pueden ser realizadosdeterminaciones y estudios que pueden ser realizados
y que representan un apoyo significativo extra con quey que representan un apoyo significativo extra con que
se cuenta en la actualidad para llegar al diagnóstico dese cuenta en la actualidad para llegar al diagnóstico de
todo paciente con derrame pleural.todo paciente con derrame pleural.
Seguido de la biopsia de pleura (cerrada o "abierta"Seguido de la biopsia de pleura (cerrada o "abierta"
[Toracoscopía o toracotomía]) representando así el[Toracoscopía o toracotomía]) representando así el
principal camino diagnóstico de los exudados.principal camino diagnóstico de los exudados.

48. ConclusionesConclusiones
Pero también es evidente que necesitamosPero también es evidente que necesitamos
encontrar características que sean especificasencontrar características que sean especificas
para las diferentes etiologías de los exudados,para las diferentes etiologías de los exudados,
como son la determinación de ADA en lacomo son la determinación de ADA en la
tuberculosis pleural, la inmunocitometría en eltuberculosis pleural, la inmunocitometría en el
Linfoma.Linfoma.

49. ConclusionesConclusiones
La disponibilidad de la Toracoscopía con la oportunidad de realizarLa disponibilidad de la Toracoscopía con la oportunidad de realizar
un diagnóstico más temprano y más definitivo nos trae algunasun diagnóstico más temprano y más definitivo nos trae algunas
preguntas ¿cuántas toracocentesis y biopsias de pleura debemospreguntas ¿cuántas toracocentesis y biopsias de pleura debemos
hacer antes de indicar la Toracoscopía, si podemos excluir ohacer antes de indicar la Toracoscopía, si podemos excluir o
diagnosticar la tuberculosis pleural con buen rango de seguridad,diagnosticar la tuberculosis pleural con buen rango de seguridad,
cual es el valor de la Toracoscopía para buscar malignidad ocultacual es el valor de la Toracoscopía para buscar malignidad oculta
ya que su presencia significaría que es metástasica e incurable?ya que su presencia significaría que es metástasica e incurable?
¿Podemos encontrar otra técnica no invasiva para descubrir¿Podemos encontrar otra técnica no invasiva para descubrir
malignidad cuando la citología es negativa?malignidad cuando la citología es negativa?

50. ConclusionesConclusiones
En el contexto socioeconómico actual, los abordajesEn el contexto socioeconómico actual, los abordajes
de diagnóstico adecuados son esenciales.de diagnóstico adecuados son esenciales.
La utilidad y necesidad de pruebas adicionalesLa utilidad y necesidad de pruebas adicionales
necesitan ser bien razonadas y cimentadas en lonecesitan ser bien razonadas y cimentadas en lo
que hoy conocemos como evidencia en medicinaque hoy conocemos como evidencia en medicina
para que el factor costo-beneficio tanto enpara que el factor costo-beneficio tanto en
seguridad y dinero sean rentables.seguridad y dinero sean rentables.