Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

15 thuoc dt tieu duong

  • Identifiez-vous pour voir les commentaires

15 thuoc dt tieu duong

  1. 1. THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TIEÅU ÑÖÔØNG Giaûng vieân:Ths. CAO THÒ KIM HOAØNG Ñoái töôïng giaûng : sv DÖÔÏC
  2. 2. MUÏC TIEÂU 1. Kể được tên 2 nhóm thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, điều trị ĐTĐ đường uống) 2. Trình bày được cơ chế của 2 nhóm thuốc điều trị đái tháo đường 3. Nêu được chỉ định của 2 nhóm thuốc này. 4. Kể được các tai biến của các thuốc điều trị ĐTĐ 5. Vận dụng được 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
  3. 3. I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG A. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường của ADA-1997  ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào 1 trong 3 tiêu chuẩn sau (nếu không có tc tăng đường huyết cấp tính, xn phải được xác định lại lần 2) 1. Đường huyết tương lúc đói (FPG) :≥ 126mg/dl 2. Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl 3. Nghiệm pháp dung nạp glucose : ≥ 200 mg/dl 4. HbA1c ≥ 6,5 % (xn phải được thực hiện bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ADA 2010
  4. 4. B. Các khái niệm rối loạn đường huyết theo ADA 1. Đường huyết sau ăn:  Bình thường đh sau ăn: nghiêm pháp dung nạp glucose <140mg/dl  Rối loạn dung nạp glucose (IGT):đo đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 140 mg/dl và <200mg/dl.  Để giữ đường huyết sau ăn bình thường ct phải duy trì: - Tiết insulin thích hợp về lượng lẫn thời điểm - Độ nhạy thích hợp của tế bào gan và cơ vân với insulin
  5. 5. Nồng độ insulin ở người bt và ĐTĐ type 2
  6. 6. 2. Đường huyết lúc đói: (FPG)  Đường huyết lúc đói bình thường : <110 mg/dl  Rối loạn đường huyết lúc đói (IFG): ≥110 mg/dl và < 126mg/dl.  Để giữ đường huyết lúc đói bình thường cơ thể phải duy trì: - Khả năng tiết insulin nền thích hợp - Độ nhạy thích hợp của tế bào gan với insulin
  7. 7. C. Phân loại đái tháo đường :  ĐTĐ type 1 (do tự miễn hoăc vô căn) : tế bào β bị hủy, thường đưa đến thiếu Insulin tuyệt đối.  ĐTĐ type 2 : - tổn thương bài tiết insulin - đề kháng insulin  ĐTĐ trong thai kỳ  Các type ĐTĐ khác khác (đái tháo đường thứ phát)
  8. 8. Nhaân Insulin Glucose Thuï theå insulin Chaát vaän chuyeån G (GLUT 4) G G G G G G G G G G GG G G G G G G G G GG G Con đường tín hiệu insulin ở các TB nhại cảmCon đường tín hiệu insulin ở các TB nhại cảm với insulinvới insulin ©2004 International Diabetes Center. All rights reserved
  9. 9. Nhaân Insulin Glucose Thuï theå insulin Chaát vaän chuyeån G (GLUT 4) G G G G G G G G GG G G G đề kháng insulinđề kháng insulin ©2004 International Diabetes Center. All rights reserved
  10. 10. TEÂN VÒ TRÍ AÙI LÖÏC VÔÙI GLUCOSE GLUT 1 Taát caû caùc moâ cao GLUT 2 Gan, tb β cuûa tuî, thanh maïc ruoät, thaän thaáp GLUT 3 Taát caû caùc moâ cao GLUT 4 Moâ cô môõ (noäi baøo) Trung bình GLUT 5 Nieâm maïc ruoät, gan, tinh truøng Trung bình CHAÁT CHUYEÂN CHÔÛ GLUCOSE ( glucose transport GLUT )
  11. 11. Phaân bieät ÑTÑ type 1 vaø type 2 Type 1 Type 2 Tuoåi khôûi beänh ñieån hình Yeáu toá laøm xuaát hieän beänh Tỷ lệ cùng mắc bệnh trên Cặp sinh đôi cùng trứng Caân naëng Insulin huyeát töông Nhieãm toan ceton Thuoác tieåu ñöôøng uoáng < 30 tuoåi Baát thöôøng mieãn dòch # 50 % BT hoaëc gaày Khoâng coù, ít Deã bò Khoâng ñaùp öùng Caàn, baét buoäc > 40 tuoåi ↓ tieát vaø ñeà khaùng I # 90-100 % Maäp Thaáp, bt, cao Ít coù khaû naêng Coù ñaùp öùng Coù khi caàn
  12. 12. NOÄI DUNG Thuoác ñieàu trò tieåu ñöôøng goàm Insulin Thuoác ñieàu trò TÑ ñöôøng uoáng
  13. 13. INSULIN - Do teá baøo β cuûa tuyeán tuî saûn xuaát - Laø polypetid goàm 2 chuoåi A vaø B  A : 21 Aa  B : 30 Aa
  14. 14. G G C C Chuoãi A Chuoãi B C G C A T C L CP 1 CẤU TẠO CỦA INSULIN 6 7 20 21 1 30 NH 2 NH2 S-S S S S S NH2 11 197
  15. 15. CƠ CHẾ PHÓNG THÍCH INSULIN CỦA TẾ BÀO β
  16. 16. TAÙC DUÏNG CUÛA INSULIN A. Bàng tiết: tác dụng của insulin lên các tế bào lân cận  Tế bào α của tuyến tuỵ làm giảm tiết glucagon  Tế bào ∂ làm tăng tiết somatostatin → giảm tiết glucagon
  17. 17. B. Nội tiết  Tế bào gan :  Giảm phóng thích glucose (ức chế ly giải glycogen và tân sinh glucose)  Tăng tồng hợp glycogen  Giảm sinh thể ceton (ceton, A. actoacetic, A. β hydroxybutyric)  Tăng tổng hợp triglycerides và VLDL-c  Tăng bắt giữ kali.
  18. 18. Tế bào cơ vân : Tăng bắt giữ (tổng hợp glycogen) và sử dụng glucose Tăng tổng hợp protein Giảm ly giải protein Tăng bắt giữ kali
  19. 19.  Mỡ : tăng tổng hợp lipid  Tăng tổng hợp triglycerid  Ức chế sự thuỷ phân triglyceride  Tăng men lipoprotein lipase (men này gắn vào nội mạc mao mạch) có tác dụng thuỷ phân triglycerid trong các tiểu phân lipoprotein lưu thông
  20. 20. CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA INSULIN α β Tyrosin kinase
  21. 21.  Chaát vaän chuyeån Chuyeân chôû glucose vaøo trong teá baøo NGOÀI TB TRONG TB
  22. 22. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC  Haáp thu: thöôøng IV hoaëc SC - SC:cánh tay, bụng, mông, đùi - SC da buïng haáp thu nhieàu nhaát. - SC da ñuøi haáp thu ít nhaát - Cách dùng khác - Uống - Dạng toạ dược - Dạng khí dung
  23. 23. Caùnh tay Buïng moâng ñuøi
  24. 24.  Chuyển hóa: Ở gan (50%), thận, cơ, não. T1/2 là 5-6 phút. - Khi nhịn đói tuỵ tiết I # 40 μg/mỗi giờ - Insulin + tăng từ phút thứ 8- phút thứ 10 sau khi ăn + đạt nồng độ đỉnh ở phút thứ 30 – 45 - glucose huyết sau ăn bình thường sau 90 đến 120 phút.
  25. 25. COÂNG DUÏNG INSULIN: ÑT TIEÅU ÑÖÔØNG  Type 1  Ngöôøi lôùn tuoåi gaày.  Type 2 thaát baïi vôùi thuoác uoáng  Type 2 coù bieán chöùng  Type 2 coù söû duïng corticoid  Ngöôøi coù thai
  26. 26. Caùc loaïi Insulin  Insulin chieát xuaát töø tuyeán tuî heo  Insulin chieát xuaát töø tuyeán tuî boø  Hoãn hôïp giöõa Insulin boø vaø Insulin heo  Insulin baùn toång hôïp : Duøng enzymñeå bieán ñoåi insulin lôïn gioáng heät insulin ngöôøi: Velosulin human  Toång hôïp baèng phöông phaùp taùi toå hôïp AND(Human R, Novolin R).
  27. 27. A 8 A 10 B 30 Insulin ngöôøi Threonine Isoleucine Threonine Insulin heo Threonine Isoleucine Alanine Insulin boø Alanine Alanine Alanine
  28. 28.  Insulin analog : Taùi toå hôïp AND thay ñoåi caáu truùc phaân töû insulin ngöôøi ñeå taïo ra moät phaân töû insulin môùi coù thôøi gian khởi đầu taùc duïng nhanh, gioáng vôùi insulin trong cô theå : Insulin lispro, Insulin aspart, Insulin glargin, Insulin detemir.
  29. 29. Insulin Lispro
  30. 30. Insulin Glargin
  31. 31. Insulin Detemir
  32. 32. Caùc cheá phaåm cuûa Insulin Khaùc bieät quan troïng cuûa caùc cheá phaåm laø thôøi gian khôûi ñaàu vaø thôøi gian taùc duïng  Loaïi khôûi ñaàu cöïc nhanh vaø taùc duïng raát ngaén Insulin lispro, Insulin aspart  Loaïi khôûi ñaàu nhanh vaø taùc duïng ngaén : Insulin keõm tinh theå, Regular Insulin.  Loaïi taùc duïng trung bình : NPH Insulin, Lent Insulin  Loaïi khôûi ñaàu chaäm vaø taùc duïng daøi: Ultralent Insulin, Insulin glargin, detemir
  33. 33. Chuù yù  Insulin taùc duïng nhanh(Insulin lispro, aspart, regular) : IV, IM, SC  Insulin ( NPH, Lent, Utralent, glargin ): IM, SC  Lent Insulin daønh cho ngöôøi nhaïy caûm vôùi Protamin  Khi troän Lent Insulin vôùi Regular Insulin neân tieâm ngay sau khi troän seõ traùnh ñöôïc töông taùc.  Baát cöù 1 söï thay ñoåi naøo (loaïi Insulin, nhaø saûn xuaát…..) Ñeàu phaûi xem laïi lieàu duøng vaø ñieàu chænh lieàu cho thích hôïp
  34. 34. Caùc cheá phaåm ñöôïc troän saún  Regular Insulin vaø NPH : 30/70 hoaëc 50/50  Lispro Insulin vaø NPH : 25/75  Insulin aspart vaø Protaminated insulin aspart 30/70  Insulin lispro vaø Protaminated insulin lispro 25/75
  35. 35. Ba cheá ñoä ñieàu trò  Thöôøng qui 1 – 2 laàn /ngaøy  Tieâm insulin döôùi da nhieàu laàn MSI (Multiple Subcutaneous Injections) ≥ 3 laàn/ngaøy  Truyeàn lieân tuïc döôùi da CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion)
  36. 36. Phương tiện sử dụng insulin  Kim và ống tiêm insulin có chia vạch đơn vị: thường dùng, đau, khó tự tiêm.  Bút tiêm Insulin: liều chính xác, thuận lợi khi di chuyển, đắt tiền.  Bơm Insulin: dùng để tiêm truyền liên tục Insulin dưới da (CSII) cho những BN cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ
  37. 37. Kim, ống tiêm insulin Bút tiêm insulin
  38. 38. Bơm tiêm insulin
  39. 39.  Ñôn vò Insulin : ñôn vò quoác teá IU(intenational unite) 1 IU = 0,04082 mg 24 IU ≈ 1 mg  Kyù hieäu U : IU/ml - Loaïi U 100 thöôøng duøng cho ngöôøi lôùn - Loaïi U 40 duøng cho treû em - Loaïi U 500 duøng cho bn ñeà khaùng vôùi Insulin naëng.  Ñoä tinh khieát  Proinsulin < 50 ppm : Insulin tieâu chuaån  Proinsulin < 10 ppm : Insulin tinh khieát
  40. 40. CAÁU TRUÙC CUÛA PROINSULIN
  41. 41. Bảo quản lọ insulin: Nhiệt độ:  nhiệt độ từ 2-8oC (ngăn rau hay cửa tủ lạnh) và trong tối  ở nhiệt độ phòng (25-30 oC) giữ được 4-6 tuần.  giữa 2 lần tiêm không cần để trong tủ lạnh.  Không được thay đổi đột ngột nhiệt độ lọ insulin  Bảo quản lọ Insulin để thẳng đứng, không được lắc mạnh lọ, chỉ nên lăn trong lòng bàn tay để làm ấm sau khi lấy ra khỏi tủ lạnh.  Không để lọ insulin đông lạnh
  42. 42. CHÚ Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN  Khi sử dụng lần đầu phải dò liều: 0,25 – 0,5UI/kg/ngày - Sau đó căn cứ trên kết quả đường để ↑ hoặc ↓ liều - Một liều đã cho thì nên giữ 2 -3 ngày - trừ trường hợp đh quá cao hay quá thấp cần can thiệp ngay để tránh biến chứng hôn mê do ↑ hoặc ↓đh.  Tiêm Insulin trước các bữa ăn  Ống tiêm Insulin phải thật phù hợp với loại Insulin  Vị trí tiêm Insulin phải thay đổi.  Không cho quá 40UI cho 1 lần tiêm
  43. 43. TAI BIEÁN  Hạ đường huyết (đường huyết < 50mg/dl) * Xử lý: + nhẹ: uống nước đường , sữa, nước trái cây, pho mai, hoặc trái cây + nặng:  glucose 30 - 50% : 25 – 50 ml IV sau đó tiếp tục duy trì glucose 5 – 10 % truyền tĩnh mạch duy trì đường huyết > 100mg/dl hoặc  IM glucagon . Không dùng ở bênh nhân suy gan  Không dùng Insulin nhanh cho lần tiêm trước khi ngủ
  44. 44. TAI BIEÁN  Dò öùng  Khaùng insulin :  Loaïn döôõng nôi tieâm + Phì ñaïi + Teo.  K+ giaûm/ maùu.
  45. 45.  Taêng ñöôøng huyeát doäi ngöôïc ( Rebound hyperglycemia) + Hieäu öùng Somogyi : lieàu Insulin vaøo buoåi toái thöøa neân gaây haï ñöôøng huyeát luùc nguû. Caàn phaûi giaûm lieàu Insulin buoåi chieàu toái . + Hieän töôïng bình minh ( Dawn phenomenon ) lieàu Insulin vaøo buoåi toái thieáu Caàn theâm lieàu Insulin luùc toái
  46. 46. THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TIEÅU ÑÖÔØNG UOÁNG  Kích thích tieát Insulin töø teá baøo tuyeánβ tuïy - Nhoùm Sulfonylureas - Nhoùm khoâng phaûi Sulfonylureas - Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)  Taêng nhaïy caûm vôùi Insulin ôû moâ söû duïng - Nhoùm Biguanid - Nhoùm Thiazolidinediones - Benfluorex  ÖÙc cheá haáp thu glucose töø ruoät non - Nhoùm öùc cheá men α glucosidase - Thuốc làm giảm di chuyển thức ăn xuống ruột
  47. 47. NHOÙM KÍCH THÍCH TIEÁT INSULIN  Nhoùm Sulfonylureas  Nhoùm khoâng phaûi Sulfonylureas  Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
  48. 48. SULFONYLUREAS Theá heä 1 : Tolbutamid, Tolazamid, Acetohexamid, Chlorpropamid Theá heä 2 : Glyburid, Glipizid, Gliclazid Theá heä 3: Glimepirid
  49. 49. CAÁU TRUÙC HOÙA HOÏC R1 SO2 NHCNH R2 O
  50. 50. TAÙC DUÏNG  Taùc duïng taïi tuïy - Kích thích teá baøo β tuyeán tuî saûn xuaát insulin (ñoùng keânh K- ATP, môû keânh calci ) - Giaûm tieát Glucagon CHÆ COÙ TAÙC DUÏNG KHI TB β COØN HOAÏT ÑOÄNG  Taùc duïng ngoaøi tuïy - Laøm cho caùc moâ nhaïy caûm hôn vôùi insulin - Taêng ADH
  51. 51. sulfunylureas GLUT 2
  52. 52. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC  Haáp thu Toát nhaát uoáng 30 phuùt tröôùc caùc bữa aên.  Chuyeån hoaù ôû gan  Thaûi tröø qua nöôùc tieåu Caùc thuoác ôû theá heä thöù 2 coù hoaït tính 100 laàn maïnh hôn theá heä 1 do gaén vôùi receptor chaët hôn neân gaây hieäu löïc töông ñöông ôû lieàu thaáp hôn
  53. 53. - Moät soá thuoác coù thôøi gian baùn huûy 3-4 giôø nhöng thôøi gian taùc duïng haï ñöôøng huyeát keùo daøi ñeán 12 -24 giôø Do thuoác coøn gaén vaøo thuï theå ôû teá baøo β (glibenclamide, glipizide ). - Vôùi nhöõng bn suy thaän thì neân duøng tolbutamid, tolazamid vì nhöõng thuoác naøy chæ chuyeån hoaù ôû gan
  54. 54. COÂNG DUÏNG Ñieàu trò tieåu ñöôøng Type 2 đơn trị hoặc phoái hôïp vôùi các thuốc TĐ khác  Ñieàu trò ñaùi thaùo nhaït * Chú ý: nên khởi đầu liều thấp rồi điều chỉnh liều đến khi đạt được kết quả mong muốn
  55. 55. TAI BIEÁN  Dò öùng  Haï ñöôøng huyeát  Vaøng da taéc maät  Giaûm baïch caàu haït  Deã baét naéng  Hieäu öùng Antabuse  Roái loaïn tieâu hoùa  Giöõ H2O hạ Na+ do taêng ADH
  56. 56. KHOÂNG SULFONYLUREAS D – PHENYLALANIN  NATEGLINID  MEGLINID REPAGLINID
  57. 57. Taùc duïng  Taêng Insulin huyeát nhanh sau böõa aên  Caùc glinide seõ taùch ra khoûi caùc R ñaëc hieäu khi glucose huyeát giaûm  Noàng ñoä Insulin huyeát trôû veà bình thöôøng nhanh luùc ñoùi ⇒ Chuû yeáu nhaém tôùi kieåm soaùt ñöôøng huyeát sau khi aên
  58. 58. GLUT 2
  59. 59. Caùch duøng  Uoáâng tröôùc böõa aên 15 ñeán 30 phuùt .  Neáu beänh nhaân coù aên thì duøng thuoác, neáu khoâng aên thì khoâng duøng thuoác “ ONE MEAL- ONE DOSE, NO MEAL- NO DOSE”
  60. 60. NHÓM ỨC CHẾ DIPEPTIDYL PEPTIDASE- 4 (DPP-4) * SITAGLIPTIN * VILDAGLIPTIN Tác dụng: NHÓM ỨC CHẾ DPP-4 - Tăng tiết insulin phụ thuộc glucose - Ức chế tiết glucagon ⇒ Giảm đường huyết sau ăn
  61. 61. ExanetideExanetide LixisenatideLixisenatide (biệt dược Lyxumia)(biệt dược Lyxumia) Thuốc ĐT ĐTĐ mới đồng vận GLP-1 (glucagon like peptid-1)
  62. 62. NHOÙM TAÊNG NHAÏY CAÛM VÔÙI INSULIN ÔÛ MOÂ DAÃN XUAÁT BIGUANID  Phenformin  Metformin ( Glucophage )
  63. 63. 1 Tác dụng  ↓sản xuất G ở gan (ức chế sự tân tạo G)  ↑sử dụng G của mô ngoại biên (cơ, mỡ)  ↓ đề kháng với Insulin  ↓triglycerid; cholesterol toàn phần  ↑nhẹ HDL-c. Thích hợp với người có thể trạng béo phì ⇒ ↓ FPG tương đương sulfonylurea DAÃN XUAÁT BIGUANID
  64. 64. Tác dụng phụ  Tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, miệng có vị kim loại thường gặp nhất (uống lúc bụng no, khởi đầu liều nhỏ rồi tăng dần).  Nhiễm acid lactic thường gặp ở bệnh nhân suy gan, suy thận,nghiện rượu, thiếu oxy mô ( suy tim, suy hô hấp )
  65. 65.  Chæ ñònh  Tieåu ñöôøng type 2 theå traïng beùo phì  Choáng chæ ñònh  Ngöôøi coù nguy cô nhieãm toan  Caùch söû duïng  Duøng thuoác sau böõa aên vôùi lieàu thaáp taêng daàn
  66. 66.  Troglitazon  Rosiglitazon ( Avandia )  Pioglitazon ( Actos ) THIAZOLIDINEDION
  67. 67. Taùc duïng Gắn kết vào thụ thể nhân tb PPAR γ - ↓ taân taïo glucose ôû gan - ↑vaän chuyeån G qua maøng teá baøo (GLUT1, GLUT 4) - ↓ acid beùo töï do -↑ biệt hoá preadipocyt thành adipocyt ⇒ ↓ FPG
  68. 68. Chống chỉ định  Phụ nữ có thai và cho con bú  Bệnh nhân suy gan  Bệnh nhân suy tim độ III, độ IV theo NYHA ( tăng tiền tải do tăng thể tích huyết tương )  Bệnh nhân có ALT > 2,5 lần trên giới hạn bình thường
  69. 69.  Taùc duïng phuï  Thieáu maùu  Phuø  Taêng men gan(TD men gan mỗi 2 thaùng/laàn)  Ñau cô, meät moõi  Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát  Caùch söû duïng Uoáng 1 laàn trong ngaøy (Coù theå cuøng vôùi böõa aên hay ngoaøi böõa aên )
  70. 70.  Taùc duïng : - Taêng nhaïy caûm vôùi insulin ôû moâ ngoaïi bieân - Giaûm Triglycerides Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh + Chæ ñònh : - Thích hôïp cho bn TĐ beùo phì - Khi beänh nhaân khoâng dung naïp Metformin + Choáng chæ ñònh : - Vieâm tuïy maõn  Caùch söû duïng : Uoáng sau böõa aên, chia laøm nhieàu laàn trong ngaøy BENFLUOREX : (MEDIATOR)
  71. 71. ÖÙC CHEÁ ENZYM α GLUCOSIDAZA - ACARBOZ ( Glucobay, Precose ) - MIGLITOL - VOGLIBOSE (BASEN)  Taùc duïng - ÖÙc cheá haáp thu hydrat carbon ôû ruoät - Thuoác chæ phaùt huy taùc duïng khi böûa aên coù carbonhydrat phöùc taïp - Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát ⇒ Giaûm ñöôøng huyeát sau khi aên, khoâng coù taùc duïng haï ñöôøng huyeát luùc ñoùi.
  72. 72. GIẢM DUY CHUYỂN THỨC ĂN XUỐNG RUỘT *PRAMLINTIDE: Đồng dạng tổng hợp của amylin  Tác dụng - làm chậm sự đẩy thức ăn từ dạ dày xuống ruột non - giảm nồng độ glucagon huyết tương - tăng cảm giác no ⇒ giảm đường huyết sau ăn
  73. 73. Cơ chế td các thuốc trị ĐTĐ type 2 dạng uống ỨC CHẾ DPP-4

×