Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

16 thuoc chong dong-slides

  • Identifiez-vous pour voir les commentaires

16 thuoc chong dong-slides

  1. 1. THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG Giaûng vieân : Ths Cao Thò Kim Hoaøng ÑT giaûng : Lôùp Döôïc daøi haïn vaø Döôïc CT Thôøi gian : 3 Tieát
  2. 2. MỤC TIÊU 1. Kể tên được 3 nhóm thuốc chống đông 2. Nêu được cơ chế tác dụng của 3 nhóm thuốc chống đông 3. Kể được 2 xét nghiệm theo dõi điều trị của heparin và antivitamin K 4. Vận dụng được 3 nhóm thuốc chống đông trong điều trị và phòng ngừa huyết khối
  3. 3. HUYẾT KHỐI (THROMBUS)
  4. 4. NGUYÊN NHÂN HOẠT HOÁ QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU TẠO HUYẾT KHỐI • Bề mặt lớp tế bào nội mô mạch máu xù xì do xơ vữa động mạch, nhiễm trùng, chấn thương.. • Thay đổi tốc độ dòng máu: chảy chậm, rung nhĩ
  5. 5. Cơ chế hình thành huyết khối do xơ vữa thành mạch Coù 4 böôùc • Maõng xô vöõa vôõ, lôùp döôùi noäi maïc tieáp xuùc vôùi yeáu toá ñoâng maùu • Keát dính vaø keát taäp TC ⇒ cuïc maùu traéng • Yeáu toá ñm hoaït hoaù: I → Ia • Huyeát khoái ñöôïc hình thaønh khi fibrin lieân keát vôùi TC IIa
  6. 6. 3 nhoùm thuoác taùc ñoâng treân caùc gñ cuûa quaù trình hình thaønh huyeát khoái • Thuoác choáng keát taäp tieåu caàu öùc cheá taïo cuïc maùu traéng • Thuoác choáng ñoâng do taùc ñoâng leân yeáu toá ñoâng maùu choáng cuïc huyeát khoái ñoû • Thuoác tieâu sôïi huyeát laøm tan cuïc maùu ñoâng
  7. 7. THUÔC CHỐNG KẾT TẬP TC
  8. 8. THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN NHỮNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
  9. 9. THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT (TAN CỤC MÁU ĐÔNG)
  10. 10. • HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH - Xuất hiện trên nền xơ vữa động mạch - Cơ chế: hoạt hoá TC tại chỗ rạn vỡ mãng xơ vữa→ tạo huyết khối TC, huyết khối fibrin hình thành thứ phát sau huyết khối TC - Điều trị: Chống kết tập TC + chống đông • HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ TRONG BUỒNG TIM - Ứ trệ tuần hoàn + tăng đông - Cơ chế: hoạt hoá ytố đông máu tạo huyết khối fibrin - Điều trị: chống đông
  11. 11. A.THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG ( ANTICOAGULANT ) Heparin Nguoàn goác : - Heparin coù trong teá baøo mast (gan, phoåi, thaän, tim). - Caùc cheá phaåm chieác xuaát töø phoåi boø hoaëc nieâm maïc ruoät heo.
  12. 12. Cô cheá taùc duïng - Heparin + anti thrombin III (AT III) öùc cheá caùc yeáu toá XII, XI, IX, X, II Chuù yù : Neáu duøng heparin 1 thôøi gian daøi ngöng ñoät ngoät coù theå bò huyeát khoái.
  13. 13. Heparin  öùc cheá keát taäp tieåu caàu  Khaùng vieâm Khaùng Aldosteron Giaûm lipid maùu
  14. 14. Coù 2 loaïi • Heparin TLPTC: Heparin khoâng phaân caét (Unfractionated heparin : UFH) • Heparin TLPT thaáp ( Low molecular weight heparin : LMWH ).
  15. 15. Caùc cheá phaåm heparin Heparin troïng löôïng phaân tö ûcao ( UFH ): TLTB : 8.000 – 40.000 dalton : ½ Anti IIa, ½ Anti Xa + Natri heparin + Calci heparin  Heparin troïng löôïng PT thaáp ( LMWH ): TLTB: 4.500 dalton : 1/5 Anti IIa, 4/5 Anti Xa + Dalteparin : Fragmin + Enoxaparin : Lovenox + Natroparin : Fraxiparin
  16. 16. LMWH coù nhieàu öu ñieåm hôn UFH • T ½ daøi hôn UFH • Sinh khaû duïng toát hôn • Ít laøm giaûm tieåu caàu • Chuû yeáu öùc cheá yeáu toá Xa
  17. 17. Döôïc ñoäng hoïc • Haáp thu : Truyeàn TM, TTM,TDD • Phaân phoái : Khoâng qua nhau thai vaø tuyeán söûa • Thaûi tröø : T ½ 60 – 90 phuùt. - Thoaùi hoùa ôû heä thoáng voõng noäi moâ. - Ñaøo thaûi chaäm qua thaän
  18. 18. Chæ ñònh • Nhoài maùu cô tim caáp • Phoøng ngöøa vaø ñieàu trò huyeát khoái TM saâu • Hoäi chöùng maïch vaønh caáp • DIC Ñoâng maùu noäi maïch lan toûa (Disseminated intravascular couagulation)
  19. 19. Caùc xeùt nghieäm theo doõi ñieàu trò • aPTT (activated partial thromboplastin time): thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần  Bình thöôøng aPTT = 24 – 36 giaây  Ñieàu trò heparin duy trì xeùt nghieäm aPTT gaáp 2 – 3 laàn chæ soá bình thöôøng • Ñònh löôïng noàng ñoä choáng yt Xa (< 0,2 UI/ml) • Theo doõi tieåu caàu neáu TC < 100.000/ mm3 phaûi ngöng Heparin
  20. 20. Ñoäc tính – Chaûy maùu, tuï maùu trong cô – Huyeát khoái – Giaûm tieåu caàu - ↓TC nhẹ do tác dụng trực tiếp của heparin lên TC, xuất hiện 1-3 ngày sau khi dùng heparin. - ↓ TC nặng do cơ chế MD (heparin-incluced thrombocytopenia: HIT), xuất hiện 3-15 ngày sau khi bắt đầu heparin
  21. 21. – Dò öùng – Ruïng toùc – Loaõng xöông ( sữ dụng H liều cao và kéo dài >5 tháng): do tăng hoạt động của huỷ cốt bào.
  22. 22. Choáng chæ ñònh • Loeùt daï daøy tieán trieån • Beänh öa chaûy maùu • Giaûm tieåu caàu • Taêng huyeát aùp • Xuaát huyeát naõo môùi • Beänh nhaân môùi moå trong 10 ngaøy • Beänh gan thaän tieán trieån
  23. 23. Quaù lieàu Heparin gaây chaûy maùu • Neáu ngöng thuoác khoâng heát • Ñieàu trò baèng Protamin sulfat
  24. 24. NHOÙM ÖÙC CHEÁ THROMBIN GIAÙN TIEÁP  Fondaparinux: Bất hoạt yếu tố XFondaparinux: Bất hoạt yếu tố X
  25. 25. Nhóm ức chế thrombin trực tiếp Lepivudin laø Hirudin coù trong con ñóa . Cô cheá • Gaén tröïc tieáp vaøo thrombin • ÖÙc cheá thrombin khoâng hoài phuïc.
  26. 26. • Lepivudin ít aûnh höôûng ñeán tieåu caàu. • Neáu tieâm truyeàn laâu daøi Lepivudin sinh KT choáng phöùc hôïp Thrombin – Lepivudin. • Phöùc hôïp Thrombin – Lepivudin - KT khoâng theå thanh thaûi qua thaän làm tăng tác dụng chống đông
  27. 27. Thuốc ức chế thrombin trực tiếp • Bivalirudin ( Angiomax ) • Argatropan • Megalatran, Ximegalatran (exanta): PO - Hieäu löïc choáng ñoâng töông ñöông Antivitamin K - Khởi phát tác dụng nhanh - Khoâng can thieäp vaøo men Cyt P450 neân ít töông taùc thuoác
  28. 28. Thuoác choáng Vitamin K • 4 Hydroxycoumarin : * Warfarin ( Coumarin ) • Indan - 1, 3 dion : * Phenyl Indan – dion ( Pindiol ) * Fluorophenyl Indian – dion ( Previscan )
  29. 29. Döôïc ñoäng hoïc: • Haáp thu : Thöôøng söû duïng PO, ngoaøi ra coøn coù theå IM, IV, ñaët tröïc traøng • Phaân phoái : Trong maùu 99% keát hôïp vôùi protein. Qua nhau thai. - Hệ số trị liệu thấp • Chuyeån hoùa bôûi heä CYP450 gan
  30. 30. Cô cheá taùc duïng:  ÖÙc cheá caùc yeáu toá ñoâng maùu coù hoaït tính II, VII, IX, X, protein C vaø protein S Caùc protein naøy goïi chung laø PIVKA ( Protein induced by vitamin K absence ) • Do öùc cheá taùi sinh daïng khöû cuûa vitamin K ( Hydroquinon ) Hieäu löïc choáng ñoâng baét ñaàu sau 24 h Hieäu quaû cao nhaát 3 – 4 ngaøy sau
  31. 31. Vitamin K Mechanism of Action
  32. 32. Warfarin Mechanism of Action
  33. 33. Chæ ñònh  Vieâm tónh maïch huyeát khoái  Taét maïch phoåi  Nhoài maùu cô tim caáp  Rung nhó  Thay van tim nhaân taïo Chú ý: Sử dụng Warfarin 4-5 ngày + Heparin cho đến khi INR đạt chuẩn 2-3 thì ngưng heprin
  34. 34. Xeùt nhieäm theo doõi ñieàu trò • INR ( international normalized radio)= tyû soá chuaån hoaù quoác teá INR = < 1,2 ISI ( international sensitivity index ) = chæ soá nhaïy caûm quoác teá • INR > 5 nguy cô chaûy maùu maïnh • Duøng anti vitamin K, phaïm vi dao ñoäng INR ñöôïc khuyeán caùo laø 2 - 3 PT cuûa beänh nhaânPT chuaån ISI
  35. 35. Töông taùc Taêng TD choáng ñoâng maùu GiaûmTD choáng ñoâng maùu Döôïc ñoäng Döôïc löïc Döôïc ñoäng Döôïc löïc Amiodaron Thuoác Thuoác Cimetidin Aspirin Cholestyramin Vitamin K Metronidazol Cephalosporin Rifampin Miconazol Heparin Barbiturat Sulfinpyrazon Yeáu toá cô theå YT cô theå Trimethoprim Beänh gan Sulfamethoxazol Cöôøng giaùp Nhöôïc giaùp Phenylbutazon
  36. 36. Tương tác với thức ăn • Giảm tác dụng khi sử dụng những thức ăn có nhiều vitamin K – Rau xanh, cải – Ca chua – Trứng, gan – dâu
  37. 37. Deã bò tương tác • Khoảng an toàn hẹp • Chuyển hoá bởi men cyt P450 • Khả năng gắn kết với protein lớn • Dùng thời gian dài Ñoäc tính • Chaûy maùu • Hoaïi töû da
  38. 38. Choáng chæ ñònh  Cô ñòa chaûy maùu  Cao huyeát aùp khoâng kiểm soaùt  Suy thaän  Tai bieán maïch maùu naõo môùi  Phaãu thuaät  Loeùt daï daøy  Xô gan, daõn tónh maïch thöïc quaûn  Phuï nöõ coù thai
  39. 39. Quaù lieàu Antivitamin K • Ñieàu trò baèng vitamin K. • Trong nhöõng tröôøng hôïp chaûy maùu naëng truyeàn huyeát töông töôi ñoâng laïnh, yếu tố đông máu II, VII, IX, X.
  40. 40. TÍNH CHAÁT HEPARIN WARFARIN Cấu trúc hoá học Chaát truøng hôïp lôùn, tính acid Phaân töû nhoû tan trong lipid Đường hấp thu Tieâm chích ( SC, IV ) Uoáng ( chuû yeáu ) Nơi tác động Maùu (in vivo vaø in vitro ) Gan (in vivo) Khởi đầu tác động Nhanh ( giaây ) Chaäm Cơ chế tác động Hoaït hoaù anti thrombin III RL toång hôïp II,VII, IX, X, proteinC, protein S. Thuốc chống độc Protamin Vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh sử dụng trị liệu Caáp, vaøi ngaøy Maïn, vaøi tuaàn, vaøi thaùng Phụ nữ mang thai Ñöôïc söû duïng Khoâng ñöôïc söû duïng Theo dõi trị liệu aPTT INR
  41. 41. THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN NHỮNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU HEPARIN (UFH, LMWH) FONDAPARINUS LEPIVUDIN, ARGATROPAN, BIVALIRUDIN MEGALATRAN ANTIVITAMIN K
  42. 42. B. THUOÁC CHOÁNG KEÁT TAÄP TIEÅU CAÀU Aspirin • Taùc duïng ôû lieàu thaáp 75 – 325 mg / ngaøy • Do öùc cheá men COX khoâng hồi phục • ÖÙc cheá taïo thaønh ADP & caùc phospholipids treân TC
  43. 43. CÔ CHEÁ CHOÁNG KEÁT TAÄP TC CUÛA ASPIRIN PHOSPHOLIPID maøng tb ACID ARACHIDONIC Phospholipase A2 Cyclo-oxygenase PGG2 PGH2 TXA2 ôû tb tieåu caàu PGI2 ôû tb thaønh maïch ASPIRIN (-) Keát taäp Choáng keát taäp
  44. 44. • Liều dùng: NMCTC Aspirin được khuyến cáo: - Liều khởi đầu: 162 – 325 mg (nhai) - Liều duy trì: 75 – 162 mg uống mỗi ngày • Tác dụng phụ có thể gặp của Aspirin là - Khó tiêu, buồn nôn, nôn - Loét dạ dày - Xuất huyết tiêu hoá - Hội chứng Reye - Co thắt phế quản trên người có cơ địa hen
  45. 45. Trifusal (Disgren) • Có cấu trúc gần giống Aspirin • Ức chế men cyclo-oxygenase của tiểu cầu nhưng ít ảnh hưởng PGs I2 của tế bào nội mạc • Tăng tổng hợp NO ở bạch cầu đa nhân trung tính • Kháng viêm cơ chế giống aspirin • Không dùng cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày và có cơ địa chảy máu • Tác dụng phụ: đau đầu, bồn nôn, táo bón hoặc tiêu chảy..thường mất sau vài ngày
  46. 46. Dipyridamol,Cliostazol ATP AMPC AMP Adenyl cyclase Phosphodiesterase Dipyridamol,Cliostazol (-)
  47. 47. NHOÙM ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ ADP Ticlopidin (Ticlod ), Clopidogrel: daãn xuaát cuûa thienopyridine • ÖÙc cheá gaén ADP vaøo thuï theå P2Y12 cuûa tieåu caàu • Clopidogrel coøn td ngaên ngöøa chuyeån daïng cuûa TC vaø ngaên ngöøa hoaït hoaù thuï theå GPIIb/IIIa • Taùc duïng phuï : * Buoàn noân , khoù tieâu, tieâu chaûy, * Xuaát huyeát * Giaûm baïch caàu
  48. 48. LIEÀU DUØNG • Taán coâng: 300 – 600mg/ngaøy • Duy trì: 75mg/ngaøy
  49. 49. Prasugrel: daãn xuaát cuûa thienopyridine theá heä 3 • Cô cheá taùc duïng :gioáng clopidogrel • Taùc duïng maïnh hôn clopidogrel gaáp 5-9 laàn
  50. 50. Caùc chaát öùc cheá receptor GPIIb/IIIa ñaây laø nhoùm choáng keát taäp TC maïnh • Abciximab : laø khaùng theå đơn dòng Ngaên fibrinogen gaén vaøo - receptor GP IIb/IIIa treân TC - receptor cuûa vibronnectin • Epitifibatid (Integrilin) Tirofiban (Aggrastat) • Ngaên fibrinogen gaén vaøo receptor GP IIb/IIIa ( F - D - R ) • Khoâng öùc cheá receptor vibronectin.
  51. 51. Ticlopidin Clopidogrel Prasugrel Abciximab Eptifibatid ASPIRIN TRICLOFU ASPIRIN TRIFUSAL THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
  52. 52. Chæ ñònh caùc thuoác choáng keát taäp tieåu caàu • Phoøng ngöøa vaø ñieàu trò caùc bieán coá xô vữa ñoäng maïch • Phoøng ngöøa huyeát khoái động mạch • Hoäi chöùng maïch vaønh caáp
  53. 53. C. THUOÁC LAØM TAN HUYEÁT KHOÁI PLASMINOGENPLASMINOGEN PLASMINPLASMIN FIBRINFIBRIN Caùc saûn phaåm thoaùi hoaù cuûaCaùc saûn phaåm thoaùi hoaù cuûa fibrinfibrin Caùc chaát hoaït hoaùCaùc chaát hoaït hoaù PLASMINOGENPLASMINOGEN
  54. 54. • Lieäu phaùp tieâu huyeát khoái duøng caøng sôùm caøng toát • Sau khi baét ñaàu coù trieäu chöùng laâm saøng Toát nhaát 3 – 6 h Trong voøng 6 – 12 h hieäu quaû thaáp hôn
  55. 55. Streptokinase PLASMINOGEPLASMINOGE NN PLASMINPLASMIN Streptokinase + PlasminogenStreptokinase + Plasminogen ⇒⇒
  56. 56. TAÙC DUÏNG PHUÏ Streptokinase • Coù tính khaùng nguyeân - KT seõ xuaát hieän khoaûng 8 ngaøy sau - KT toàn taïi 6 – 12 thaùng hay laâu hôn - KT coù, khi nhieãm steptococus (1 naêm) • Neáu sau 4 giôø ñieàu trò, khoâng coù söï caûi thieän rõ reät treân laâm saøng vaø caän LS . Phaûi ngöøng duøng Streptokinase vaø thay baèng moät thuoác tieâu huyeát khoái khaùc ( ngoại trừ anistreplase)
  57. 57. • Soát • Dò öùng: ban ñoû • Shock phaûn veä • Haï huyeát aùp
  58. 58. APSAC: (Anisoylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex) Anistreplase (Aminase) Taùc duïng leân Lys - Plasminogen ôû cuïc maùu ñoâng
  59. 59. Urokinase ( abbokinase) Khoâng coù tính khaùng nguyeân coù 2 baát lôïi cuûa 2 thuoác tieâu sôïi huyeát • Gioáng streptokinase : thieáu tính ñaëc hieäu ñoái vôùi fibrin PLASMINOGEPLASMINOGE NN PLASMINPLASMIN UrokinaseUrokinase ⇒⇒
  60. 60. Pro – Urokinase Tieàn thaân cuûa Urokinase • Scu-PA:( Single chain Urokinase Plasminogen Activator ) • r-Scu-PA : ( Recombinant Single chain Urokinase Plasminogen Activator) - Khoâng coù hoaït tính trong maùu löu haønh - Lieàu cao vaãn maát tính ñaëc hieäu
  61. 61. rt-PA (Alteplase) (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) • Ít coù taùc duïng ñoái vôùi Plasminogen löu haønh • Lieàu cao maát tính ñaëc hieäu • Khoâng coù tính khaùng nguyeân • T ½ 5 – 7 phuùt. Truyeàn tónh maïch
  62. 62. Reteplase: t-PA taùi toå hôïp caét boû 1 soá Aa • Taùc duïng ít choïn loïc hôn rt-PA. • T1/2 daøi hôn t-PA neân coù theå IV • Rẻ tiền hơn
  63. 63. Tenecteplase ( TNKase ) t-PA thay ñoåi gen • T1/2 daøi hôn rt-PA • Chuyeân bieät treân fibrin hôn rt-PA • Coù theå IV
  64. 64. * Quaù lieàu thuoác tieâu sôïi huyeát • Nheï : ngöng thuoác • Naëng : Duøng Acid Amino - Caproic
  65. 65. sự lựa chọn loại thuốc tiêu sợi huyết dựa vào • Tính chọn lọc fibrin • Thời gian bán thải • Khỏi phát tác dụng nhanh • Không có hoặc ít tính kháng nguyên • Giá tiền hợp lý
  66. 66. * Moät soá haïn cheá cuûa lieäu phaùp tieâu fibrin • Gaây xuaát huyeát • Tieâu fibrin chaäm • Taùi taéc ngheõn maïch
  67. 67. THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT (TAN CỤC MÁU ĐÔNG)

×