SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  104
QUELLE ASSOCATION
ANTIHYPERTENSIVE EN CAS DE
MALADIE RENALE CHRONIQUE?
Kais HARZALLAH
Pr agrégé de Néphrologie
Tunis, Tunisie
02/06/2016
Symposium SANOFI
Journées de
la Cardiologie Francophone
UN CAS CLINIQUE ?
• Monsieur M, 58 ans consulte pour le suivi d’une HTA.
• Non tabagique
• HTA découverte en 2010
Le bilan étiologique de l’HTA fait en 2012 a été négatif.
• ATCD F : obésité, diabète, IDM à l’âge de 50 ans chez le
père.
• Diabète de type 2 depuis 3 ans traité par ADO.
• Sédentarité.
• Hypothyroidie traitée depuis 5 ans par lévothyrox 75 µg/j.
• Syndrome d’apnée du sommeil appareillé en pression
positive.
• Cure d’hernie discale en octobre 2013.
• Arthrose cervicale très douloureuse traitée par des AINS.
Traitement actuel:
Metformine 850: 1 cp fois 2/j
Celebrex (celecoxib) 200: 1 cp fois 2/J
Paracétamol: 3 grammes
Cardensiel (bisoprolol) 2,5: 1 cp fois 2/j
Loxen (nicardipine) 50: 1 cp fois 2/j
A l’examen
• Poids: 102 kg, taille: 1,62 m, BMI: 39,
• Circonférence abdominale: 128 cm
• TA: 174/84 mmHg
• Fc: 100 b/min
• ECG: rythme sinusal, Sokolow à 40 mm
• FO: signe de croisement
Bilan biologique
• Na+: 140 mmol/l, K+: 3,8 mmol/l,
• Créatininémie: 110 µmol/l,
• glycémie: 0,99 g/l, Hb glyquée: 6,5 %,
• TSH: 4,6 UI/l,
• TG: 2,06 g/l, CL: 2,25 g/l, HDL CL: 0,5 g/l, LDL CL calculé:
1,25 g/l.
Quelle stratégie
de prise en charge ?
o Evaluer le niveau tensionnel réel du patient.
o Évaluer des facteurs de risque associés
o Rechercher d'éventuelles lésions des organes cibles (cœur,
rein, cerveau)
Estimer le niveau de risque
cardiovasculaire global
Que penser
de l’EQUILIBRE tensionnel ?
Importance des conditions de mesure
Les conditions de mesure sont importantes:
o La pression artérielle prise aux deux bras
Patient couché et debout
o Importance d’un brassard adapté chez un patient obèse
(fausse hypertension).
o Intérêt de l’automesure et de la MAPA
Appareil validé
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Category Systolic Diastolic
Optimal <120 and <80
Normal 120–129 and/or 80–84
High normal 130–139 and/or 85–89
Grade 1 hypertension 140–159 and/or 90–99
Grade 2 hypertension 160–179 and/or 100–109
Grade 3 hypertension ≥180 and/or ≥110
Isolated systolic hypertension ≥140 and <90
* The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic
hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.
Hypertension:
SBP >140 mmHg ± DBP >90 mmHg
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Category Systolic Diastolic
Optimal <120 and <80
Normal 120–129 and/or 80–84
High normal 130–139 and/or 85–89
Grade 1 hypertension 140–159 and/or 90–99
Grade 2 hypertension 160–179 and/or 100–109
Grade 3 hypertension ≥180 and/or ≥110
Isolated systolic hypertension ≥140 and <90
* The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic
hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.
Hypertension:
SBP >140 mmHg ± DBP >90 mmHg
Question ?
Quelle est la tension optimale chez ce patient ?
1. <150/90 mmHg
2. <130/80 mmHg
3. <140/90 mmHg
4. <140/80 mmHg
5. <140/85 mmHg
Guideline Population(s) Objectifs thérapeutiques
< 60 ans ≥ 60 ans
ESC/ESH (2013) Tous les patients < 140/90 < 140/90
JNC 8 (2014) Non compliques, HTA,
diabète, IRC, race
noire
< 140/90 < 150/90
CHEP (2015) Tous les patients < 140/90 <140/90
ASH/ISH (2014) Tous les patients <140/90 <140/90
JSH Tous les patients <140/90 <140/90
AHA/ACC/ASH (2015) Malades coronariens
et artéritiques
< 140/90 pour les patients
coronariens et artéritiques,
En cas d IC associée: <130/80:
si patients coronariens et
artéritiques, post-IDM, AVC
ou AIT, maladie carotidienne,
anévrysme aortique,
abdominal
< 140/90 pour les patients
coronariens et artéritiques,
En cas d IC associée: <130/80:
si patients coronariens et
artéritiques, post-IDM, AVC
ou AIT, maladie carotidienne,
anévrysme aortique,
abdominal
ADA (2015) Diabètes <140/90 <140/90
Guideline Population(s) Objectifs thérapeutiques
< 60 ans ≥ 60 ans
ESC/ESH (2013) Tous les patients < 140/90 < 140/90
JNC 8 (2014) Non compliques, HTA,
diabète, IRC, race
noire
< 140/90 < 150/90
CHEP (2015) Tous les patients < 140/90 <140/90
ASH/ISH (2014) Tous les patients <140/90 <140/90
JSH Tous les patients <140/90 <140/90
AHA/ACC/ASH (2015) Malades coronariens
et artéritiques
< 140/90 pour les patients
coronariens et artéritiques,
En cas d IC associée: <130/80:
si patients coronariens et
artéritiques, post-IDM, AVC
ou AIT, maladie carotidienne,
anévrysme aortique,
abdominal
< 140/90 pour les patients
coronariens et artéritiques,
En cas d IC associée: <130/80:
si patients coronariens et
artéritiques, post-IDM, AVC
ou AIT, maladie carotidienne,
anévrysme aortique,
abdominal
ADA (2015) Diabètes <140/90 <140/90
Guideline Objectifs thérapeutiques
DIABETE de type 2 Maladie rénale
chronique
Age > 80 ans
ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90
ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JSH < 130/80 < 140/90 et
< 130/80 si protéinurie
< 150/90
AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90
ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
Guideline Objectifs thérapeutiques
DIABETE de type 2 Maladie rénale
chronique
Age > 80 ans
ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90
ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JSH < 130/80 < 140/90 et
< 130/80 si protéinurie
< 150/90
AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90
ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
Guideline Objectifs thérapeutiques
DIABETE de type 2 Maladie rénale
chronique
Age > 80 ans
ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90
ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JSH < 130/80 < 140/90 et
< 130/80 si protéinurie
< 150/90
AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90
ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
Guideline Objectifs thérapeutiques
DIABETE de type 2 Maladie rénale
chronique
Age > 80 ans
ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90
ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90
JSH < 130/80 < 140/90 et
< 130/80 si protéinurie
< 150/90
AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90
ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
The SPRINT Research Group
SPRINT study
SPRINT STUDY
(critère primaire)
25 %
P< 0,001
SPRINT STUDY
(critère secondaire)
43 %
P= 0,005
2,648 patients avec une MRC (28,3 %)
Eléments manquants à
l’évaluation du RCV global?
Pour le cœur ?
• Sokolow à 40 mm > 35 mm:
o Signe de HVG
o ECHO cardiaque
Pour le rein ?
o Microalbuminurie : 540 mg/24 h
La microalbuminurie: facteur de risque de mortalité
Protéinurie et ECV…
Miettinen, H. et coll., Stroke 1996
Pour le rein ?
o Grader la fonction rénale
Pour le rein ?
o Grader la fonction rénale
58 110
102
162
CALCUL
Pour le rein ?
o Grader la fonction rénale
Résultats
www.sitegpr.com
Pour le rein ?
o Grader la fonction rénale
Et les vaisseaux ?
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Stratification du risque cardiovasculaire
(ESH/ESC 2013)
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
Quel traitement
antihypertenseur ?
Quel traitement antihypertenseur ?
Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique
thiazidique
bloquants
ESC/ESH Oui Oui Oui
JNC-8 Oui Oui
(chlorothalidone)
Non
CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans
ASH/ISH Oui Oui Non
JSH Oui Oui Age < 65 ans
AHA/ACC/ASH
(2015)
Oui Oui Non
UK NICE Oui Non Non
Quel traitement antihypertenseur ?
Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique
thiazidique
bloquants
ESC/ESH Oui Oui Oui
JNC-8 Oui Oui
(chlorothalidone)
Non
CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans
ASH/ISH Oui Oui Non
JSH Oui Oui Age < 65 ans
AHA/ACC/ASH
(2015)
Oui Oui Non
UK NICE Oui Non Non
Quel traitement antihypertenseur ?
Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique
thiazidique
bloquants
ESC/ESH Oui Oui Oui
JNC-8 Oui Oui
(chlorothalidone)
Non
CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans
ASH/ISH Oui Oui Non
JSH Oui Oui Age < 65 ans
AHA/ACC/ASH
(2015)
Oui Oui Non
UK NICE Oui Non Non
Quel traitement antihypertenseur ?
Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique
thiazidique
bloquants
ESC/ESH Oui Oui Oui
JNC-8 Oui Oui
(chlorothalidone)
Non
CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans
ASH/ISH Oui Oui Non
JSH Oui Oui Age < 65 ans
AHA/ACC/ASH
(2015)
Oui Oui Non
UK NICE Oui Non Non
Plusieurs antihypertenseurs nécessaires
pour atteindre l’objectif tensionnel
Moyenne d’antihypertenseurs utilisés
1 2 3 4
Etude (TAS atteinte)
Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S–8. Copyright © 2004,
with permission from Elsevier; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
A quel moment commencer
par une bithérapie ?
• Traitement de 1ère intention:
 Elévation marquée de la TA associée à un risque CV
élevé/très élevé.
• Traitement de 2ème intention:
 Elévation modérée associée à un risque CV bas/modéré.
Guidelines 2007
The Task Force for the management of Arterial Hypertension
of The European Society of Hypertension (ESH)
and the European Society of Cardiology (ESC)
J Hypertens 2007
Mancia G, J Hypertens 2009
A quel moment commencer
par une bithérapie ?
• Traitement de 1ère intention:
 Elévation marquée de la TA associée à un risque CV
élevé/très élevé.
• Traitement de 2ème intention:
 Elévation modérée associée à un risque CV bas/modéré.
Guidelines 2007
The Task Force for the management of Arterial Hypertension
of The European Society of Hypertension (ESH)
and the European Society of Cardiology (ESC)
J Hypertens 2007
Mancia G, J Hypertens 2009
Quels Arguments pour le
choix de notre association ?
Quels arguments pour le choix de notre
association ?
IEC/ARAII
DT
IC
βB
Particulièrement efficace
Moins efficace
Monothérapie
et Mécanisme de Contre-Régulation ?
Diminution de la TA

« déviation »

Réaction de l’organisme

Mise en jeu de mécanismes compensateurs

Mécanismes de contre-régulation
Réponse tensionnelle Echappement
incomplète thérapeutique
Les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion
Inhibition de l’enzyme de
conversion :  de la formation
d’AG II circulante et tissulaire
( des résistances périphériques)
ACTION
Inhibition de la
dégradation de la
bradykinine
(vasodilatation)
 de la sécrétion de la
rénine
Production d’AG II par
les chymases
myocardiques
CONTRE-REGULATION
Les antagonistes de
l’angiotensine II
Blocage des AT-1 récepteurs :
- Vasodilatation
- Inhibition de la sécrétion
d’aldostérone
ACTION
Augmentation de la
production de rénine et
augmentation de l’AG II
circulante
CONTRE-REGULATION
Inhibition de la
dégradation de la
bradykinine
(vasodilatation)
Les inhibiteurs calciques
Vasodilatation artériolaire :
 des résistances
périphériques
Action natriurétique
faible
Stimulation réflexe du
système nerveux
sympathique avec
Tachycardie
ACTION
CONTRE-REGULATION
Inhibiteurs
calciques IEC/ARA II
Effet
natriurétique
intrinsèque
modéré
Plus efficaces en
présence d’une HTA à
rénine basse (âgés et
race noire)
plus efficaces en
présence d’une HTA à
rénine haute (jeunes)
Avantages de l’association IEC ou ARA II/IC
L’association est efficace indépendamment de l’âge
et du niveau de la rénine
Avantages de l’association IEC ou ARA II/IC
Inhibiteurs
calciques
IEC/ARA II
L’association s’oppose simultanément à :
• La stimulation du tonus sympathique induite par l’IC
(dihydropyridine)
• La stimulation de la libération de rénine (déplétion
sodée et stimulation sympathique)
Period B Period C
• Principales caractéristiques initiales
o PA 148.8/85.0 mmHg
o 15.3% DT2
o 6.6% atcdt de maladies CV
• Critère principal: Pression Artérielle Systolique à domicile (PAS) après
5 semaines
I-COMBINE study
Bobrie G I-COMBINE Study Investigators. Clin Ther.
2012;34(8):1705-19.
Period A
APROVASC® 150/5 APROVASC® 150/10
Patients avec
hypertension artérielle
essentielle non
controlée
(OSBP ≥145 mmHg)
Amlodipine 5 mg Amlodipine 10 mg
Amlodipine
5 mg Phase de titration forcée
5 weeks 5 weeks7 à 10 jours
| 68
Changement par rapport au départ de la PAS après 5 semaines
Bobrie G I-COMBINE Study Investigators.
Clin Ther. 2012;34(8):1705-19.
-6.3
-12.4
-15
-10
-5
0
Changefrombaseline
(mmHg)
APROVASC® 150/5
(n=144)
Amlodipine 5 mg
(n=143)
p<0.001
Reduction
supplémentaire
de 6.1 mmHg
| 69
Bobrie G I-COMBINE Study Investigators. Clin
Ther. 2012;34(8):1705-19.
Obtention de la TA cible
Pourcentage de patients ayant atteint la cible de la pression artérielle au cabinet
52.1
74.1
49.3
72.6
28.7
55.1
25.9
52.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PercentageofPatients
OSBP = office systolic blood pressure
p<0.001
APROVASC® 150/5 Amlodipine 5 mgAPROVASC® 150/10 Amlodipine 10 mg
OSBP <140 mmHg
(W5)
OSBP <140 mmHg
(W10)
OBP <140/90 mmHg
(W5)
OBP <140/90 mmHg
(W10)
p<0.001
p<0.001
p<0.001
| 70
Les diurétiques
Augmentation de la natriurèse
et diminution de la volémie
avec une diminution modérée
du débit cardiaque (effet aigu)
ACTION
Diminution de la réactivité Vx
aux vaso-constricteurs
physiologiques  diminution
des résistances périphériques
(effet chronique)
CONTRE-REGULATION
Stimulation du SRAA et du
système nerveux
sympathique et
augmentation de la
sécrétion de la
vasopressine
Avantages association
IEC/ARA II + diurétiques
Attention : majoration risque
hypotension orthostatique chez les sujets âgés
Stimulation du SRAA et des
catécholamines par les
diurétiques

contrebalancée par les IEC/ARA II
La sensibilité Vx à l’AG II produite
en réponse à l’accumulation de
rénine (ARA II) 
limitée par les diurétiques
Potentialisation de l’effet par
réduction de la réactivité Vx à l’AGII
Guideline Traitements recommandés en cas de diabète
Sans MRC ni protéinurie Avec MRC ou protéinurie
ESC/ESH (2013) IEC, ARA II, diurétiques
thiazidiques, IC ouβ
bloquants
IEC ou ARA II
JNC 8 (2014) IEC ou ARA II IEC ou ARA II
CHEP (2015) IEC, ARA II, diurétiques
thiazidiques, IC
IEC ou ARA II
ASH/ISH (2014) IEC ou ARA II IEC ou ARA II
JSH IEC ou ARA II IEC ou ARA II
AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré
ADA (2015) IEC ou ARA II IEC ou ARA II
Etude IRMA 2
Parving HH et al. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.
* Relative risk reduction with irbesartan 150 mg vs. placebo: 39% (p=0.08)
RRR = relative risk reduction
Placebo 201 201 164 154 139 129 36
150 mg of irbesartan 195 195 167 161 148 142 45
300 mg of irbesartan 194 194 180 172 159 160 49
No. at Risk
IRMA-2: Incidence of progression to diabetic nephropathy
Follow-up (months)
Patients(%)
20
15
10
5
0
0 3 6 12 18 22 24
Placebo (n=201)
Irbesartan 150 mg (n=195)
Irbesartan 300 mg (n=194)
*
70%
RRR
p<0.001
Bénéfice
indépendemment
de la baisse des
chiffres de la PA®
| 76
Etude IDNT
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345(12):851-60.
Placebo 579 555 528 496 400 304 216 146 65
Amlodipine 10 mg 565 542 508 474 385 287 187 128 46
Irbesartan 300 mg 568 551 512 471 401 280 190 122 53
No. at Risk
Pourcentages cumulés de patients présentant une progression de leur
néphropathie diabétique
Follow-up (months)
Proportionwith
PrimaryEndPoint
0.7
0.4
0.3
0.1
0
0 6 12 30 42 48 54
Placebo (n=569)
Amlodipine 10 mg (n=567)
Irbesartan 300 mg (n=579)
23%
p=0.006
-20% risque de
progression comparé au
placebo (p=0.02)
0.5
0.2
18 24 36
0.6
| 78
Etude RENAAL
Etude RENAAL
1428 patients
ARA II versus IEC ?
Nb: 25550 patients
QUELLE CONDUITE PRATIQUE
?
Conduite pratique (1)
• Prescrire un ARA II associé à un IC en une combinaison fixe.
• Penser au diurétique thiazidique surtout si le patient ne
respecte pas le régime sans sel
Les recommendations
pour le régime salé
2,300 mg sodium (Na)
= 100 mmol sodium (Na)
= 5.8 g de sel (NaCl)
= 1 cuillère à café de sel de table
• 80% de l'apport moyen en sodium est dans les aliments
transformés
• Seulement 10% est ajouté à la table ou en cuisinant
Age Apport
suffisant
(mg)
Limite
supérieure
(mg)
19-50 2000 2300
51-70 2000 2300
≥ 71 2000 2300
Institute of Medicine, 2003
1177 patients
Impact sur l’albuminurie et sur
l’HTA systolique
Impact sur l’albuminurie et sur
l’HTA systolique
Impact sur les événements rénaux
Impact sur les événements
cardiovasculaires
Conduite pratique (2)
• Prescrire un ARA II associé à un IC en une combinaison fixe.
• Penser au diurétique thiazidique surtout si le patient ne
respecte pas le régime sans sel
• Arrêt du bétabloquant en l’absence de coronaropathie.
• Statine
• Aspirine une fois l’HTA contrôlée.
Conduite pratique (3)
• Arrêt de l’AINS, remplacement par un antalgique de niveau 2
(codéine, dihydrocodéine et tramadol).
• Se donner 4 semaines avant toute modification
thérapeutique.
• Coopération cardiométabolique.
Autres objectifs : mesures
comportementales
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Lifestyle changes for hypertensive patients
* Unless contraindicated. BMI, body mass index.
Recommendations to reduce BP and/or CV risk factors
Salt intake Restrict 5-6 g/day
Moderate alcohol intake Limit to 20-30 g/day men,
10-20 g/day women
Increase vegetable, fruit, low-fat dairy intake
BMI goal 25 kg/m2
Waist circumference goal Men: <102 cm (40 in.)*
Women: <88 cm (34 in.)*
Exercise goals ≥30 min/day, 5-7 days/week
(moderate, dynamic exercise)
Quit smoking
CONCLUSION
• Les ARA II occupent une place privilégiée dans la néphrotection,
mais pour atteindre les objectifs tensionnels, une association
antihypertensive est généralement à préconiser.
• Les associations fixes ARA II/IC ou ARA II/DT peuvent être très
bénéfiques en terme d'augmentation de l'efficacité.
• Le choix va s’effectuer en fonction des situations (ex: micro ou
macroalbuminrie, coronoropathie, IC, AC/FA etc…)
• Le traitement antihypertenseur optimal entre dans le cadre de la
prévention du risque cardiovasculaire en globalité.
MERCI DE VOTRE ATTENTION…..

Contenu connexe

Tendances

Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management Hypertensio...
Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management 	 Hypertensio...Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management 	 Hypertensio...
Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management Hypertensio...
MedicineAndFamily
 
Prof .Aziz-ur-Rehman
Prof .Aziz-ur-RehmanProf .Aziz-ur-Rehman
Prof .Aziz-ur-Rehman
Pk Doctors
 
Ivabradine review
Ivabradine reviewIvabradine review
Ivabradine review
Pavan Durga
 

Tendances (20)

Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management Hypertensio...
Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management 	 Hypertensio...Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management 	 Hypertensio...
Hypertension: New Concepts, Guidelines, and Clinical Management Hypertensio...
 
Prof .Aziz-ur-Rehman
Prof .Aziz-ur-RehmanProf .Aziz-ur-Rehman
Prof .Aziz-ur-Rehman
 
Newer Oral Anticoagulants In Atrial Fibrillation - Dr Vivek Baliga
Newer Oral Anticoagulants In Atrial Fibrillation - Dr Vivek BaligaNewer Oral Anticoagulants In Atrial Fibrillation - Dr Vivek Baliga
Newer Oral Anticoagulants In Atrial Fibrillation - Dr Vivek Baliga
 
Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary
Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronaryTicagrelor or prasugrel in patients with acute coronary
Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary
 
THE IMPORTANCE OF 24-HOUR BP CONTROL FOR MANAGING CV RISK by dr hendro
THE IMPORTANCE OF 24-HOUR BP CONTROL          FOR MANAGING CV RISK by dr hendroTHE IMPORTANCE OF 24-HOUR BP CONTROL          FOR MANAGING CV RISK by dr hendro
THE IMPORTANCE OF 24-HOUR BP CONTROL FOR MANAGING CV RISK by dr hendro
 
Cresar-H (Generic Telmisartan and Hydrochlorothiazide Tablets)
Cresar-H (Generic Telmisartan and Hydrochlorothiazide Tablets) Cresar-H (Generic Telmisartan and Hydrochlorothiazide Tablets)
Cresar-H (Generic Telmisartan and Hydrochlorothiazide Tablets)
 
EMPA-KIDNEY.pptx
EMPA-KIDNEY.pptxEMPA-KIDNEY.pptx
EMPA-KIDNEY.pptx
 
Jnc 7-patnai ked
Jnc  7-patnai kedJnc  7-patnai ked
Jnc 7-patnai ked
 
Crestor Presentation
Crestor PresentationCrestor Presentation
Crestor Presentation
 
Sglt2 inhibitors past present and future
Sglt2 inhibitors past present and futureSglt2 inhibitors past present and future
Sglt2 inhibitors past present and future
 
Trials of antiplatelet drugs.
Trials of antiplatelet drugs.Trials of antiplatelet drugs.
Trials of antiplatelet drugs.
 
Ivabradine review
Ivabradine reviewIvabradine review
Ivabradine review
 
Treatment Options For The Chronic Stable Angina
Treatment Options For The Chronic Stable AnginaTreatment Options For The Chronic Stable Angina
Treatment Options For The Chronic Stable Angina
 
Azelnidipine
AzelnidipineAzelnidipine
Azelnidipine
 
Dapagliflozin- a novel SGLT2 inhibitor
Dapagliflozin- a novel SGLT2 inhibitorDapagliflozin- a novel SGLT2 inhibitor
Dapagliflozin- a novel SGLT2 inhibitor
 
Role of SGLT2i in cardio-renal protection
Role of SGLT2i in cardio-renal protectionRole of SGLT2i in cardio-renal protection
Role of SGLT2i in cardio-renal protection
 
Jardiance (Empagliflozin Tablets)
Jardiance (Empagliflozin Tablets)Jardiance (Empagliflozin Tablets)
Jardiance (Empagliflozin Tablets)
 
SGLT2i
SGLT2iSGLT2i
SGLT2i
 
Anti-platlets from clopidogrel to the new agents
Anti-platlets from clopidogrel to the new agentsAnti-platlets from clopidogrel to the new agents
Anti-platlets from clopidogrel to the new agents
 
Empagliflozin glycemic control and beyond-Dr Shahjada Selim
Empagliflozin glycemic control and beyond-Dr Shahjada SelimEmpagliflozin glycemic control and beyond-Dr Shahjada Selim
Empagliflozin glycemic control and beyond-Dr Shahjada Selim
 

Similaire à ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT AND CHRONIC KIDNEY DISEASE

Cas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risque
Cas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risqueCas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risque
Cas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risque
mahfay
 
HTA : approche pratique 2014
HTA :  approche pratique  2014 HTA :  approche pratique  2014
HTA : approche pratique 2014
mahfay
 
Aitfev 2007
Aitfev 2007Aitfev 2007
Aitfev 2007
mai13
 
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Haute Autorité de Santé
 
2013session5 2
2013session5 22013session5 2
2013session5 2
acvq
 
Avc 1 Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10
Avc 1  Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10Avc 1  Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10
Avc 1 Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10
raymondteyrouz
 

Similaire à ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT AND CHRONIC KIDNEY DISEASE (20)

Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
 
HTA 2009
HTA  2009HTA  2009
HTA 2009
 
Cas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risque
Cas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risqueCas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risque
Cas clinique: évaluation, diagnostic et prise en charge de l'HTA à risque
 
HTA : approche pratique 2014
HTA :  approche pratique  2014 HTA :  approche pratique  2014
HTA : approche pratique 2014
 
CAT devant une HTA chez le patient diabétique de type 2
CAT devant une HTA chez le patient diabétique de type 2CAT devant une HTA chez le patient diabétique de type 2
CAT devant une HTA chez le patient diabétique de type 2
 
l'hypertension artérielle
l'hypertension artériellel'hypertension artérielle
l'hypertension artérielle
 
anesthesie et HTA 2020.pdf
anesthesie et HTA 2020.pdfanesthesie et HTA 2020.pdf
anesthesie et HTA 2020.pdf
 
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
 
Aitfev 2007
Aitfev 2007Aitfev 2007
Aitfev 2007
 
Dyslipémies 16022017 pt
Dyslipémies 16022017 ptDyslipémies 16022017 pt
Dyslipémies 16022017 pt
 
UE27_Prost_HTA.pdf
UE27_Prost_HTA.pdfUE27_Prost_HTA.pdf
UE27_Prost_HTA.pdf
 
HTA essentielle
HTA essentielleHTA essentielle
HTA essentielle
 
Dr Hitache HTA et MAPA
Dr Hitache HTA et MAPADr Hitache HTA et MAPA
Dr Hitache HTA et MAPA
 
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
 
2013session5 2
2013session5 22013session5 2
2013session5 2
 
Hta ab 10 01 16
Hta ab 10 01 16Hta ab 10 01 16
Hta ab 10 01 16
 
Insuffisance cardiaque et Comorbidités
Insuffisance cardiaque et Comorbidités Insuffisance cardiaque et Comorbidités
Insuffisance cardiaque et Comorbidités
 
Avc 1 Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10
Avc 1  Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10Avc 1  Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10
Avc 1 Prise En Charge à La Phase Aiguë Ab 09 03 10
 
Hypertension arterielle Dr Khacha
Hypertension arterielle Dr KhachaHypertension arterielle Dr Khacha
Hypertension arterielle Dr Khacha
 
Whats Up Collector Insuffisance Cardiaque
Whats Up Collector Insuffisance CardiaqueWhats Up Collector Insuffisance Cardiaque
Whats Up Collector Insuffisance Cardiaque
 

Plus de International clinic Hannibal Tunis Tunisia

Plus de International clinic Hannibal Tunis Tunisia (15)

Diabetes and kidney: what new messages ?
Diabetes and kidney: what new messages ?Diabetes and kidney: what new messages ?
Diabetes and kidney: what new messages ?
 
Diuretic resistance in heart failure
Diuretic resistance in heart failureDiuretic resistance in heart failure
Diuretic resistance in heart failure
 
Epidemiology of cancers in advanced chronic kidney disease.
Epidemiology of cancers in advanced chronic kidney disease.Epidemiology of cancers in advanced chronic kidney disease.
Epidemiology of cancers in advanced chronic kidney disease.
 
Selection of cadaveric donors in renal transplantation
Selection of cadaveric donors in renal transplantationSelection of cadaveric donors in renal transplantation
Selection of cadaveric donors in renal transplantation
 
Viral infections after renal transplantation
Viral infections after renal transplantationViral infections after renal transplantation
Viral infections after renal transplantation
 
Thrombotic microangiopathy post renal transplantation
Thrombotic microangiopathy post renal transplantationThrombotic microangiopathy post renal transplantation
Thrombotic microangiopathy post renal transplantation
 
Cardiorenal syndrome
Cardiorenal syndromeCardiorenal syndrome
Cardiorenal syndrome
 
Renal vasculitis
Renal vasculitisRenal vasculitis
Renal vasculitis
 
Treatment of Renovascular hypertension
Treatment of Renovascular hypertensionTreatment of Renovascular hypertension
Treatment of Renovascular hypertension
 
Immunosuppression in pediatric transplantation
Immunosuppression in pediatric transplantationImmunosuppression in pediatric transplantation
Immunosuppression in pediatric transplantation
 
Syndrome hepatorenal
Syndrome hepatorenalSyndrome hepatorenal
Syndrome hepatorenal
 
Metabolic syndrome and kidney
Metabolic syndrome and kidneyMetabolic syndrome and kidney
Metabolic syndrome and kidney
 
Hepatitis B and C in renal transplantation
Hepatitis B and C in renal transplantationHepatitis B and C in renal transplantation
Hepatitis B and C in renal transplantation
 
Management of interstitial fibrosis and tubular atrophy
Management of interstitial fibrosis and tubular atrophyManagement of interstitial fibrosis and tubular atrophy
Management of interstitial fibrosis and tubular atrophy
 
Focal segmental glomerulosclerosis and transplantation
Focal segmental glomerulosclerosis and transplantationFocal segmental glomerulosclerosis and transplantation
Focal segmental glomerulosclerosis and transplantation
 

ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT AND CHRONIC KIDNEY DISEASE

  • 1. QUELLE ASSOCATION ANTIHYPERTENSIVE EN CAS DE MALADIE RENALE CHRONIQUE? Kais HARZALLAH Pr agrégé de Néphrologie Tunis, Tunisie 02/06/2016 Symposium SANOFI Journées de la Cardiologie Francophone
  • 3. • Monsieur M, 58 ans consulte pour le suivi d’une HTA. • Non tabagique • HTA découverte en 2010 Le bilan étiologique de l’HTA fait en 2012 a été négatif. • ATCD F : obésité, diabète, IDM à l’âge de 50 ans chez le père. • Diabète de type 2 depuis 3 ans traité par ADO. • Sédentarité.
  • 4. • Hypothyroidie traitée depuis 5 ans par lévothyrox 75 µg/j. • Syndrome d’apnée du sommeil appareillé en pression positive. • Cure d’hernie discale en octobre 2013. • Arthrose cervicale très douloureuse traitée par des AINS. Traitement actuel: Metformine 850: 1 cp fois 2/j Celebrex (celecoxib) 200: 1 cp fois 2/J Paracétamol: 3 grammes Cardensiel (bisoprolol) 2,5: 1 cp fois 2/j Loxen (nicardipine) 50: 1 cp fois 2/j
  • 5. A l’examen • Poids: 102 kg, taille: 1,62 m, BMI: 39, • Circonférence abdominale: 128 cm • TA: 174/84 mmHg • Fc: 100 b/min • ECG: rythme sinusal, Sokolow à 40 mm • FO: signe de croisement
  • 6. Bilan biologique • Na+: 140 mmol/l, K+: 3,8 mmol/l, • Créatininémie: 110 µmol/l, • glycémie: 0,99 g/l, Hb glyquée: 6,5 %, • TSH: 4,6 UI/l, • TG: 2,06 g/l, CL: 2,25 g/l, HDL CL: 0,5 g/l, LDL CL calculé: 1,25 g/l.
  • 8. o Evaluer le niveau tensionnel réel du patient. o Évaluer des facteurs de risque associés o Rechercher d'éventuelles lésions des organes cibles (cœur, rein, cerveau) Estimer le niveau de risque cardiovasculaire global
  • 10. Importance des conditions de mesure Les conditions de mesure sont importantes: o La pression artérielle prise aux deux bras Patient couché et debout o Importance d’un brassard adapté chez un patient obèse (fausse hypertension). o Intérêt de l’automesure et de la MAPA Appareil validé
  • 11. Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Category Systolic Diastolic Optimal <120 and <80 Normal 120–129 and/or 80–84 High normal 130–139 and/or 85–89 Grade 1 hypertension 140–159 and/or 90–99 Grade 2 hypertension 160–179 and/or 100–109 Grade 3 hypertension ≥180 and/or ≥110 Isolated systolic hypertension ≥140 and <90 * The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated. Hypertension: SBP >140 mmHg ± DBP >90 mmHg
  • 12. Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Category Systolic Diastolic Optimal <120 and <80 Normal 120–129 and/or 80–84 High normal 130–139 and/or 85–89 Grade 1 hypertension 140–159 and/or 90–99 Grade 2 hypertension 160–179 and/or 100–109 Grade 3 hypertension ≥180 and/or ≥110 Isolated systolic hypertension ≥140 and <90 * The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated. Hypertension: SBP >140 mmHg ± DBP >90 mmHg
  • 13. Question ? Quelle est la tension optimale chez ce patient ? 1. <150/90 mmHg 2. <130/80 mmHg 3. <140/90 mmHg 4. <140/80 mmHg 5. <140/85 mmHg
  • 14. Guideline Population(s) Objectifs thérapeutiques < 60 ans ≥ 60 ans ESC/ESH (2013) Tous les patients < 140/90 < 140/90 JNC 8 (2014) Non compliques, HTA, diabète, IRC, race noire < 140/90 < 150/90 CHEP (2015) Tous les patients < 140/90 <140/90 ASH/ISH (2014) Tous les patients <140/90 <140/90 JSH Tous les patients <140/90 <140/90 AHA/ACC/ASH (2015) Malades coronariens et artéritiques < 140/90 pour les patients coronariens et artéritiques, En cas d IC associée: <130/80: si patients coronariens et artéritiques, post-IDM, AVC ou AIT, maladie carotidienne, anévrysme aortique, abdominal < 140/90 pour les patients coronariens et artéritiques, En cas d IC associée: <130/80: si patients coronariens et artéritiques, post-IDM, AVC ou AIT, maladie carotidienne, anévrysme aortique, abdominal ADA (2015) Diabètes <140/90 <140/90
  • 15. Guideline Population(s) Objectifs thérapeutiques < 60 ans ≥ 60 ans ESC/ESH (2013) Tous les patients < 140/90 < 140/90 JNC 8 (2014) Non compliques, HTA, diabète, IRC, race noire < 140/90 < 150/90 CHEP (2015) Tous les patients < 140/90 <140/90 ASH/ISH (2014) Tous les patients <140/90 <140/90 JSH Tous les patients <140/90 <140/90 AHA/ACC/ASH (2015) Malades coronariens et artéritiques < 140/90 pour les patients coronariens et artéritiques, En cas d IC associée: <130/80: si patients coronariens et artéritiques, post-IDM, AVC ou AIT, maladie carotidienne, anévrysme aortique, abdominal < 140/90 pour les patients coronariens et artéritiques, En cas d IC associée: <130/80: si patients coronariens et artéritiques, post-IDM, AVC ou AIT, maladie carotidienne, anévrysme aortique, abdominal ADA (2015) Diabètes <140/90 <140/90
  • 16. Guideline Objectifs thérapeutiques DIABETE de type 2 Maladie rénale chronique Age > 80 ans ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90 ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JSH < 130/80 < 140/90 et < 130/80 si protéinurie < 150/90 AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90 ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
  • 17. Guideline Objectifs thérapeutiques DIABETE de type 2 Maladie rénale chronique Age > 80 ans ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90 ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JSH < 130/80 < 140/90 et < 130/80 si protéinurie < 150/90 AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90 ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
  • 18. Guideline Objectifs thérapeutiques DIABETE de type 2 Maladie rénale chronique Age > 80 ans ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90 ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JSH < 130/80 < 140/90 et < 130/80 si protéinurie < 150/90 AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90 ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
  • 19. Guideline Objectifs thérapeutiques DIABETE de type 2 Maladie rénale chronique Age > 80 ans ESC/ESH (2013) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JNC 8 (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 CHEP (2015) < 130/80 < 140/90 < 150/90 ASH/ISH (2014) < 140/90 < 140/90 < 150/90 JSH < 130/80 < 140/90 et < 130/80 si protéinurie < 150/90 AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré < 150/90 ADA (2015) < 140/90 < 140/90 Non déclaré
  • 24. 2,648 patients avec une MRC (28,3 %)
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 32. Pour le cœur ? • Sokolow à 40 mm > 35 mm: o Signe de HVG o ECHO cardiaque
  • 33. Pour le rein ? o Microalbuminurie : 540 mg/24 h
  • 34. La microalbuminurie: facteur de risque de mortalité
  • 35. Protéinurie et ECV… Miettinen, H. et coll., Stroke 1996
  • 36. Pour le rein ? o Grader la fonction rénale
  • 37. Pour le rein ? o Grader la fonction rénale 58 110 102 162 CALCUL
  • 38. Pour le rein ? o Grader la fonction rénale Résultats www.sitegpr.com
  • 39. Pour le rein ? o Grader la fonction rénale
  • 41.
  • 42. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 43. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 44. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 45. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 46. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 47. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 48. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 49. Stratification du risque cardiovasculaire (ESH/ESC 2013) Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 50. Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 51. Mancia et al. Journal of Hypertension 2013;31:1281–357
  • 53. Quel traitement antihypertenseur ? Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique thiazidique bloquants ESC/ESH Oui Oui Oui JNC-8 Oui Oui (chlorothalidone) Non CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans ASH/ISH Oui Oui Non JSH Oui Oui Age < 65 ans AHA/ACC/ASH (2015) Oui Oui Non UK NICE Oui Non Non
  • 54. Quel traitement antihypertenseur ? Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique thiazidique bloquants ESC/ESH Oui Oui Oui JNC-8 Oui Oui (chlorothalidone) Non CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans ASH/ISH Oui Oui Non JSH Oui Oui Age < 65 ans AHA/ACC/ASH (2015) Oui Oui Non UK NICE Oui Non Non
  • 55. Quel traitement antihypertenseur ? Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique thiazidique bloquants ESC/ESH Oui Oui Oui JNC-8 Oui Oui (chlorothalidone) Non CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans ASH/ISH Oui Oui Non JSH Oui Oui Age < 65 ans AHA/ACC/ASH (2015) Oui Oui Non UK NICE Oui Non Non
  • 56. Quel traitement antihypertenseur ? Guideline IEC/ARA II/IC Diurétique thiazidique bloquants ESC/ESH Oui Oui Oui JNC-8 Oui Oui (chlorothalidone) Non CHEP (2015) Oui Oui Age < 60 ans ASH/ISH Oui Oui Non JSH Oui Oui Age < 65 ans AHA/ACC/ASH (2015) Oui Oui Non UK NICE Oui Non Non
  • 57. Plusieurs antihypertenseurs nécessaires pour atteindre l’objectif tensionnel Moyenne d’antihypertenseurs utilisés 1 2 3 4 Etude (TAS atteinte) Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S–8. Copyright © 2004, with permission from Elsevier; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906 ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg)
  • 58. A quel moment commencer par une bithérapie ? • Traitement de 1ère intention:  Elévation marquée de la TA associée à un risque CV élevé/très élevé. • Traitement de 2ème intention:  Elévation modérée associée à un risque CV bas/modéré. Guidelines 2007 The Task Force for the management of Arterial Hypertension of The European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2007 Mancia G, J Hypertens 2009
  • 59. A quel moment commencer par une bithérapie ? • Traitement de 1ère intention:  Elévation marquée de la TA associée à un risque CV élevé/très élevé. • Traitement de 2ème intention:  Elévation modérée associée à un risque CV bas/modéré. Guidelines 2007 The Task Force for the management of Arterial Hypertension of The European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2007 Mancia G, J Hypertens 2009
  • 60. Quels Arguments pour le choix de notre association ?
  • 61. Quels arguments pour le choix de notre association ? IEC/ARAII DT IC βB Particulièrement efficace Moins efficace
  • 62. Monothérapie et Mécanisme de Contre-Régulation ? Diminution de la TA  « déviation »  Réaction de l’organisme  Mise en jeu de mécanismes compensateurs  Mécanismes de contre-régulation Réponse tensionnelle Echappement incomplète thérapeutique
  • 63. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Inhibition de l’enzyme de conversion :  de la formation d’AG II circulante et tissulaire ( des résistances périphériques) ACTION Inhibition de la dégradation de la bradykinine (vasodilatation)  de la sécrétion de la rénine Production d’AG II par les chymases myocardiques CONTRE-REGULATION
  • 64. Les antagonistes de l’angiotensine II Blocage des AT-1 récepteurs : - Vasodilatation - Inhibition de la sécrétion d’aldostérone ACTION Augmentation de la production de rénine et augmentation de l’AG II circulante CONTRE-REGULATION Inhibition de la dégradation de la bradykinine (vasodilatation)
  • 65. Les inhibiteurs calciques Vasodilatation artériolaire :  des résistances périphériques Action natriurétique faible Stimulation réflexe du système nerveux sympathique avec Tachycardie ACTION CONTRE-REGULATION
  • 66. Inhibiteurs calciques IEC/ARA II Effet natriurétique intrinsèque modéré Plus efficaces en présence d’une HTA à rénine basse (âgés et race noire) plus efficaces en présence d’une HTA à rénine haute (jeunes) Avantages de l’association IEC ou ARA II/IC L’association est efficace indépendamment de l’âge et du niveau de la rénine
  • 67. Avantages de l’association IEC ou ARA II/IC Inhibiteurs calciques IEC/ARA II L’association s’oppose simultanément à : • La stimulation du tonus sympathique induite par l’IC (dihydropyridine) • La stimulation de la libération de rénine (déplétion sodée et stimulation sympathique)
  • 68. Period B Period C • Principales caractéristiques initiales o PA 148.8/85.0 mmHg o 15.3% DT2 o 6.6% atcdt de maladies CV • Critère principal: Pression Artérielle Systolique à domicile (PAS) après 5 semaines I-COMBINE study Bobrie G I-COMBINE Study Investigators. Clin Ther. 2012;34(8):1705-19. Period A APROVASC® 150/5 APROVASC® 150/10 Patients avec hypertension artérielle essentielle non controlée (OSBP ≥145 mmHg) Amlodipine 5 mg Amlodipine 10 mg Amlodipine 5 mg Phase de titration forcée 5 weeks 5 weeks7 à 10 jours | 68
  • 69. Changement par rapport au départ de la PAS après 5 semaines Bobrie G I-COMBINE Study Investigators. Clin Ther. 2012;34(8):1705-19. -6.3 -12.4 -15 -10 -5 0 Changefrombaseline (mmHg) APROVASC® 150/5 (n=144) Amlodipine 5 mg (n=143) p<0.001 Reduction supplémentaire de 6.1 mmHg | 69
  • 70. Bobrie G I-COMBINE Study Investigators. Clin Ther. 2012;34(8):1705-19. Obtention de la TA cible Pourcentage de patients ayant atteint la cible de la pression artérielle au cabinet 52.1 74.1 49.3 72.6 28.7 55.1 25.9 52.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 PercentageofPatients OSBP = office systolic blood pressure p<0.001 APROVASC® 150/5 Amlodipine 5 mgAPROVASC® 150/10 Amlodipine 10 mg OSBP <140 mmHg (W5) OSBP <140 mmHg (W10) OBP <140/90 mmHg (W5) OBP <140/90 mmHg (W10) p<0.001 p<0.001 p<0.001 | 70
  • 71. Les diurétiques Augmentation de la natriurèse et diminution de la volémie avec une diminution modérée du débit cardiaque (effet aigu) ACTION Diminution de la réactivité Vx aux vaso-constricteurs physiologiques  diminution des résistances périphériques (effet chronique) CONTRE-REGULATION Stimulation du SRAA et du système nerveux sympathique et augmentation de la sécrétion de la vasopressine
  • 72. Avantages association IEC/ARA II + diurétiques Attention : majoration risque hypotension orthostatique chez les sujets âgés Stimulation du SRAA et des catécholamines par les diurétiques  contrebalancée par les IEC/ARA II La sensibilité Vx à l’AG II produite en réponse à l’accumulation de rénine (ARA II)  limitée par les diurétiques Potentialisation de l’effet par réduction de la réactivité Vx à l’AGII
  • 73. Guideline Traitements recommandés en cas de diabète Sans MRC ni protéinurie Avec MRC ou protéinurie ESC/ESH (2013) IEC, ARA II, diurétiques thiazidiques, IC ouβ bloquants IEC ou ARA II JNC 8 (2014) IEC ou ARA II IEC ou ARA II CHEP (2015) IEC, ARA II, diurétiques thiazidiques, IC IEC ou ARA II ASH/ISH (2014) IEC ou ARA II IEC ou ARA II JSH IEC ou ARA II IEC ou ARA II AHA/ACC/ASH (2015) Non déclaré Non déclaré ADA (2015) IEC ou ARA II IEC ou ARA II
  • 74.
  • 75.
  • 76. Etude IRMA 2 Parving HH et al. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8. * Relative risk reduction with irbesartan 150 mg vs. placebo: 39% (p=0.08) RRR = relative risk reduction Placebo 201 201 164 154 139 129 36 150 mg of irbesartan 195 195 167 161 148 142 45 300 mg of irbesartan 194 194 180 172 159 160 49 No. at Risk IRMA-2: Incidence of progression to diabetic nephropathy Follow-up (months) Patients(%) 20 15 10 5 0 0 3 6 12 18 22 24 Placebo (n=201) Irbesartan 150 mg (n=195) Irbesartan 300 mg (n=194) * 70% RRR p<0.001 Bénéfice indépendemment de la baisse des chiffres de la PA® | 76
  • 77.
  • 78. Etude IDNT Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345(12):851-60. Placebo 579 555 528 496 400 304 216 146 65 Amlodipine 10 mg 565 542 508 474 385 287 187 128 46 Irbesartan 300 mg 568 551 512 471 401 280 190 122 53 No. at Risk Pourcentages cumulés de patients présentant une progression de leur néphropathie diabétique Follow-up (months) Proportionwith PrimaryEndPoint 0.7 0.4 0.3 0.1 0 0 6 12 30 42 48 54 Placebo (n=569) Amlodipine 10 mg (n=567) Irbesartan 300 mg (n=579) 23% p=0.006 -20% risque de progression comparé au placebo (p=0.02) 0.5 0.2 18 24 36 0.6 | 78
  • 80. ARA II versus IEC ?
  • 83. Conduite pratique (1) • Prescrire un ARA II associé à un IC en une combinaison fixe. • Penser au diurétique thiazidique surtout si le patient ne respecte pas le régime sans sel
  • 84. Les recommendations pour le régime salé 2,300 mg sodium (Na) = 100 mmol sodium (Na) = 5.8 g de sel (NaCl) = 1 cuillère à café de sel de table • 80% de l'apport moyen en sodium est dans les aliments transformés • Seulement 10% est ajouté à la table ou en cuisinant Age Apport suffisant (mg) Limite supérieure (mg) 19-50 2000 2300 51-70 2000 2300 ≥ 71 2000 2300 Institute of Medicine, 2003
  • 86.
  • 87.
  • 88.
  • 89.
  • 90. Impact sur l’albuminurie et sur l’HTA systolique
  • 91. Impact sur l’albuminurie et sur l’HTA systolique
  • 92. Impact sur les événements rénaux
  • 93. Impact sur les événements cardiovasculaires
  • 94.
  • 95.
  • 96.
  • 97.
  • 98.
  • 99. Conduite pratique (2) • Prescrire un ARA II associé à un IC en une combinaison fixe. • Penser au diurétique thiazidique surtout si le patient ne respecte pas le régime sans sel • Arrêt du bétabloquant en l’absence de coronaropathie. • Statine • Aspirine une fois l’HTA contrôlée.
  • 100. Conduite pratique (3) • Arrêt de l’AINS, remplacement par un antalgique de niveau 2 (codéine, dihydrocodéine et tramadol). • Se donner 4 semaines avant toute modification thérapeutique. • Coopération cardiométabolique.
  • 101. Autres objectifs : mesures comportementales
  • 102. Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Lifestyle changes for hypertensive patients * Unless contraindicated. BMI, body mass index. Recommendations to reduce BP and/or CV risk factors Salt intake Restrict 5-6 g/day Moderate alcohol intake Limit to 20-30 g/day men, 10-20 g/day women Increase vegetable, fruit, low-fat dairy intake BMI goal 25 kg/m2 Waist circumference goal Men: <102 cm (40 in.)* Women: <88 cm (34 in.)* Exercise goals ≥30 min/day, 5-7 days/week (moderate, dynamic exercise) Quit smoking
  • 103. CONCLUSION • Les ARA II occupent une place privilégiée dans la néphrotection, mais pour atteindre les objectifs tensionnels, une association antihypertensive est généralement à préconiser. • Les associations fixes ARA II/IC ou ARA II/DT peuvent être très bénéfiques en terme d'augmentation de l'efficacité. • Le choix va s’effectuer en fonction des situations (ex: micro ou macroalbuminrie, coronoropathie, IC, AC/FA etc…) • Le traitement antihypertenseur optimal entre dans le cadre de la prévention du risque cardiovasculaire en globalité.
  • 104. MERCI DE VOTRE ATTENTION…..