Les syncopes d’origine neuro-cardiogénique
Service de Cardiologie
CHU de Dijon
10 avril 2012
K. S. Hassam
Définitions, classification
Pertes de connaissance transitoires
• Vraies :
– Traumatiques
– Non traumatiques :
• Syncope
• Crise d’épilepsie
• Trouble...
Définition de la syncope
• Perte de connaissance d’installation :
• rapide,
• de durée brève,
• avec retour immédiat et sp...
Causes de syncopes
• Neuro-cardiogéniques
– Syncopes réflexes :
• Vasovagales
• Syndrome du sinus carotidien
• Situationne...
Physiopathologie
Baisse du débit cardiaque
PA = Qc x RPT = FC x VES x RPT
• Une interruption du flux sanguin cérébral
pendant 6-8 s ou une ...
Situation normale
• Position debout prolongée  stagnation sang
au niveau des membres inférieurs 
activation du baroréfle...
A. F. Folino. Cerebral autoregulation and syncope. Progress in Cardiovascular Disease :
50, 1, 2007:49-80
Syncopes neuro-cardiogéniques
• Baroréflexe paradoxal entraînant une
vasoconstriction cérébrale par activation
sympathique...
Réflexe de Bezold-Jarisch
• Récepteurs : ô VG, paroi inféro-post +++
• Stimulus : étirement, médicaments…
• Voies afférent...
A. F. Folino. Cerebral autoregulation and syncope. Progress in Cardiovascular Disease : 50, 1, 2007:49-80
RPT basses
• Par activité réflexe inappropriée entraînant
une vasodilatation, et/ou une bradycardie (réflexe
cardio-inhibi...
Hypersensibilité sino-carotidienne
• Diagnostic positif si un massage du sinus
carotidien pendant plus de 10 sec 
– pause...
Epidémiologie
Age de survenue
• Motif de consultation :
– 2-3 % des motifs de consultation d’urgence
– 44 % des patients ayant syncopé ne consultent pas...
Facteurs pronostiques
• Dépend de la cause :
– Cardiopathie sous-jacente +++
– hTA : RR de décès x 2 / pop. générale du fait des
comorbidités as...
Démarche
diagnostique
3 questions:
• Est-ce une syncope ?
• Si oui, de quel mécanisme ?
• Y a-t-il des arguments en faveur d’un risque élevé
de ...
Selon contexte
• Massage du sinus carotidien en décubitus et
debout si > 40 ans
• ETT si suspicion de cardiopathie
• Télém...
F acteurs de gravité : survenue
• À l’effort
• En décubitus
• Sans facteur déclenchant
• Notion de mort subite familiale
•...
Tests diagnostiques
• Hypotension artérielle orthostatique
–Recherche d’hTA orthostatique
positive si après 3 minutes de s...
Tilt-test
• Reproduit situation où réponse réflexe inappropriée avec prédominance
d’activation du SN parasympathique
• Pro...
• Indications :
– Syncope isolée et contexte à haut risque
– Si mouvements cloniques associés
– Si contexte de cardiopathi...
Etude du rythme cardiaque
• Télémétrie
• Holter ECG
• External loop recording
• Étude électro-physiologique
• REVEAL™
Autres
• Échocardiographie
• Epreuve d’effort : uniquement si syncope
pendant ou juste après fin d’effort
• Coronarographi...
Evaluation neurologique
Causes neurologiques de syncope
• Dysautonomie : entraîne une hTA
orthostatique :
– Structurelle :
• Primitive : maladie d...
Diagnostic différentiel
épilepsie/syncope
Syncope Crise d’épilepsie
Mouvements Quelques secondes,
asynchrones, peu amples
...
Explorations
• EEG : normal pendant perte de connaissance :
cause épileptique écartée.
• Imagerie cérébrale, Doppler carot...
Pathologies neurologiques pouvant
prêter à confusion
– AIT vertébro-basilaire : exceptionnellement sans
signes focaux
– Mi...
Diagnostic différentiel origine
psychogénique
• Notion de traumatisme : non discriminante (> 50
% des « pseudosyncopes » s...
Traitement
Prise en charge
1. Confirmer la cause réflexe de la syncope
2. Déterminer le mécanisme du réflexe : cardio-
inhibiteur, va...
Méthodes non pharmacologiques
• Éducation et réassurance / pathologie
• Éviction situations déclenchantes
• Décubitus, man...
Syncopes réflexes
• Manœuvres de contre-pression :
– Étude multicentrique prospective randomisée :
diminution significativ...
Traitement pharmacologique de la
syncope réflexe :
– Plusieurs médicaments testés ms pas de bénéfice
démontré dans études ...
• Bêta-bloquants :
– Hypothèse physiopathologique : diminution de
l’activation des mécano-récepteurs du VG par leur
effet ...
Stimulation cardiaque
• Seul intérêt : syncope avec asystolie documentée
(étude ISSUE 2, non randomisée)
Brignole M et al....
• Hypersensibilité sino-carotidienne :
– Bénéfice démontré de la stimulation double
chambre si bradycardie documentée
Brig...
• Syncopes réflexes liées aux névralgies du V et
du IX : le traitement des névralgies
diminuerait l’incidence de survenue ...
Hypotension orthostatique
• Une élévation même modeste de la PA permet de diminuer
les symptômes
• Mesures hygiéno-diététi...
Hypotension orthostatique
• Traitement pharmacologique :
– Midodrine : efficacité démontrée (3 études
randomisées vs place...
Troubles du rythme
• PM :
– Dysfonction sinusale :
• Stimulation indiquée si syncope + pause significative ou
temps de réc...
Cardiomyopathies
• Double but : éviter syncope mais aussi mort
subite.
• Syncope réflexe non éliminée mais peut être
favor...
SUJET AGE
Cas particuliers
• Causes fréquentes :
– Hypotension orthostatique
– Réflexe : hypersensibilité sino-carotidienne +++
– Troubles du rythme
...
Points +++
• hTA pas tjs reproductible
• Tilt test a une bonne sensibilité
• MAPA, Reveal™
Pédiatrie
• Grande majorité : réflexe
– Syncopes réflexes : stimulus déplaisant, médiée
par une hyperstimulation parasympa...
• Eléments à rechercher :
– ATCD familiaux de cardiopathie, mort subite
– ATCD personnel de cardiopathie
– Déclencheurs : ...
Conduite automobile
• Statistiques :
– 3 % des patients ayant eu une syncope
conduisaient à ce moment-là
– Seulement 9 % d...
Nouveautés
Relation taille OG et prévalence
syncopes
• OG considérée comme un réservoir
• Une étude prospective monocentrique a
démon...
Conclusion
• Diagnostic souvent considéré comme
« bénin » mais :
– Nécessite une démarche diagnostique rigoureuse
et précise
– Peut a...
« Damn corset, I knew it would get me… »
Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Recommandations sur les syncopes

1 706 vues

Publié le

Petite présentation de synthèse sur le diagnostic positif et étiologique des syncopes, ainsi que leur prise en charge.

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
3 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 706
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
2
Actions
Partages
0
Téléchargements
26
Commentaires
0
J’aime
3
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Recommandations sur les syncopes

  1. 1. Les syncopes d’origine neuro-cardiogénique Service de Cardiologie CHU de Dijon 10 avril 2012 K. S. Hassam
  2. 2. Définitions, classification
  3. 3. Pertes de connaissance transitoires • Vraies : – Traumatiques – Non traumatiques : • Syncope • Crise d’épilepsie • Troubles métaboliques : hypoglycémie, hypoxie • AIT vertébro-basilaire • Mimant une perte de connaissance transitoire • Pseudosyncopes psychogènes • Causes rares : cataplexie, somnolence diurne
  4. 4. Définition de la syncope • Perte de connaissance d’installation : • rapide, • de durée brève, • avec retour immédiat et spontané à une conscience normale • En rapport avec une diminution transitoire du débit sanguin au niveau du cerveau, notamment de la substance réticulée.
  5. 5. Causes de syncopes • Neuro-cardiogéniques – Syncopes réflexes : • Vasovagales • Syndrome du sinus carotidien • Situationnelle (toux, miction, stimulation des V ou IXèmes paires crâniennes) – Hypotension orthostatique • Troubles du rythme ou de la conduction cardiaques • Anomalies structurelles cardiaques • Syndromes de « vol vasculaire »
  6. 6. Physiopathologie
  7. 7. Baisse du débit cardiaque PA = Qc x RPT = FC x VES x RPT • Une interruption du flux sanguin cérébral pendant 6-8 s ou une chute de PAs en dessous de 60 mmHg peut suffire à déclencher une syncope • Ce phénomène peut être déclenché par une diminution d’un des 3 paramètres de l’équation • Les causes peuvent être intriquées
  8. 8. Situation normale • Position debout prolongée  stagnation sang au niveau des membres inférieurs  activation du baroréflexe, tachycardisant et vasoconstricteur • Autorégulation cérébrale : module la vasomotricité cérébrale pour assurer un débit cérébral constant dans une vaste gamme de valeurs de PA
  9. 9. A. F. Folino. Cerebral autoregulation and syncope. Progress in Cardiovascular Disease : 50, 1, 2007:49-80
  10. 10. Syncopes neuro-cardiogéniques • Baroréflexe paradoxal entraînant une vasoconstriction cérébrale par activation sympathique : mécanisme « central » • Réflexe cardio-inhibiteur et/ou vasodilatateur par activation vagale : mécanisme « périphérique »  Baisse du débit sanguin cérébral
  11. 11. Réflexe de Bezold-Jarisch • Récepteurs : ô VG, paroi inféro-post +++ • Stimulus : étirement, médicaments… • Voies afférentes : fibres vagales amyéliniques • Réponse : bradycardie, vasodilatation, hypotension, inhibition SRAA  Exemple : bradycardie dans l’IDM inférieur, syncope réflexe vaso-vagale
  12. 12. A. F. Folino. Cerebral autoregulation and syncope. Progress in Cardiovascular Disease : 50, 1, 2007:49-80
  13. 13. RPT basses • Par activité réflexe inappropriée entraînant une vasodilatation, et/ou une bradycardie (réflexe cardio-inhibiteur) : va être déclenchée ponctuellement par un « trigger » • Par altération du système nerveux autonome et échec du SN sympathique à élever les RPT : situation chronique et non ponctuelle
  14. 14. Hypersensibilité sino-carotidienne • Diagnostic positif si un massage du sinus carotidien pendant plus de 10 sec  – pause de > 3 secondes – Et/ou baisse de PAs de plus de 50 mmHg • Retrouvé chez hommes > 40 ans • Qd associée à une syncope : syndrome du sinus carotidien (symptômes pas tjs déclenchés par le massage) : rare
  15. 15. Epidémiologie
  16. 16. Age de survenue
  17. 17. • Motif de consultation : – 2-3 % des motifs de consultation d’urgence – 44 % des patients ayant syncopé ne consultent pas • Causes : – La plus fréquente : syncope réflexe – hTA orthostatique exceptionnelle chez le jeune
  18. 18. Facteurs pronostiques
  19. 19. • Dépend de la cause : – Cardiopathie sous-jacente +++ – hTA : RR de décès x 2 / pop. générale du fait des comorbidités associées – Syncope réflexe du jeune : excellent Pc • Récurrence et risque de trauma : – Récurrence liée à fréquence épisodes – Traumatisme significatif : 6 % des syncopes – Sujets âgés : morbidité +++ : glissement, dépression, fractures, institutionnalisation • Qualité de vie : impact +++ similaire / certaines maladies chroniques
  20. 20. Démarche diagnostique
  21. 21. 3 questions: • Est-ce une syncope ? • Si oui, de quel mécanisme ? • Y a-t-il des arguments en faveur d’un risque élevé de mort subite ou d’évènements cardio- vasculaires ?  Indispensable : – Anamnèse +++ – Examen physique avec mesure PA orthostatique – ECG
  22. 22. Selon contexte • Massage du sinus carotidien en décubitus et debout si > 40 ans • ETT si suspicion de cardiopathie • Télémétrie si arythmie suspectée • Test d’hypotension orthostatique ou tilt-test si contexte évocateur • Selon signes d’appel : avis spécialisé en neurologie, prélèvements sanguins
  23. 23. F acteurs de gravité : survenue • À l’effort • En décubitus • Sans facteur déclenchant • Notion de mort subite familiale • Récupération lente
  24. 24. Tests diagnostiques • Hypotension artérielle orthostatique –Recherche d’hTA orthostatique positive si après 3 minutes de station debout : • PAs < 90 mmHg • Ou chute PAs de > 20 mmHg ou PAd > 10 mmHg / valeurs décubitus
  25. 25. Tilt-test • Reproduit situation où réponse réflexe inappropriée avec prédominance d’activation du SN parasympathique • Protocoles : isuprel ou nitroglycérine, précédé d’un jeûne de 4 heures • Décubitus : 5 min minimum, 20 min si perfusé • Angle d’inclinaison : 60-70 ° • Phase passive : 45 min maximum
  26. 26. • Indications : – Syncope isolée et contexte à haut risque – Si mouvements cloniques associés – Si contexte de cardiopathie mais pas d’argument pour la retenir comme cause directe de syncope • Non-indications : – contexte clinique(trigger) évident – épisode isolé sans facteurs de mauvais Pc • Types de réponses : – négative n’exclut pas le diagnostic de syncope réflexe – le profil de réponse permet de s’orienter vers une origine réflexe ou secondaire à une dysautonomie
  27. 27. Etude du rythme cardiaque • Télémétrie • Holter ECG • External loop recording • Étude électro-physiologique • REVEAL™
  28. 28. Autres • Échocardiographie • Epreuve d’effort : uniquement si syncope pendant ou juste après fin d’effort • Coronarographique : contexte clinique +++
  29. 29. Evaluation neurologique
  30. 30. Causes neurologiques de syncope • Dysautonomie : entraîne une hTA orthostatique : – Structurelle : • Primitive : maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, atrophie multi-systémique • Secondaire : polyneuropathies (diabète, amylose…) – Fonctionnelle : médicaments, alcool
  31. 31. Diagnostic différentiel épilepsie/syncope Syncope Crise d’épilepsie Mouvements Quelques secondes, asynchrones, peu amples 1 minute, synchrones, amples Déclencheur Situations stéréotypées Lumière alternante Aura Non Oui Hypotonie Oui Non sauf formes cliniques (enfant) Sueurs, pâleur Oui Non Morsure de langue Latéralisée A la pointe Perte d’urines Possible Possible Confusion postcritique Non Oui Elévation CPK Non Oui
  32. 32. Explorations • EEG : normal pendant perte de connaissance : cause épileptique écartée. • Imagerie cérébrale, Doppler carotidien : pas de valeur dans le bilan de syncope en l’absence de signes d’orientation neurologique. • Possible de coupler le tilt-test à l’EEG : intérêt +++.
  33. 33. Pathologies neurologiques pouvant prêter à confusion – AIT vertébro-basilaire : exceptionnellement sans signes focaux – Migraine : prévalence augmentée de syncope (en rapport avec troubles de la vasomotricité cérébrale). – Cataplexie : parésie ou paralysie secondaire à émotion, rires; sans perte de connaissance; souvent associée à somnolence diurne.
  34. 34. Diagnostic différentiel origine psychogénique • Notion de traumatisme : non discriminante (> 50 % des « pseudosyncopes » sont traumatiques) • Eléments en faveur : – Fermeture des yeux – TA et FC normales – Répétition pluriquotidienne, pas de trigger – EEG normal  tilt-test avec EEG et enregistrement vidéo concomitants
  35. 35. Traitement
  36. 36. Prise en charge 1. Confirmer la cause réflexe de la syncope 2. Déterminer le mécanisme du réflexe : cardio- inhibiteur, vasoplégique, mixte ? 3. Choisir la stratégie permettant d’assurer un débit cérébral optimal en permanence 4. Objectifs : – Diminuer récurrence, risque de chutes, améliorer qualité de vie – Aucun impact démontré sur la survie
  37. 37. Méthodes non pharmacologiques • Éducation et réassurance / pathologie • Éviction situations déclenchantes • Décubitus, manœuvres de contre-pression • Eviter hypotenseurs et alcool • Palier thérapeutique supérieur si : – Syncopes fréquentes, chutes – Durant activités : conduite, sports
  38. 38. Syncopes réflexes • Manœuvres de contre-pression : – Étude multicentrique prospective randomisée : diminution significative de la récurrence des syncopes dans le groupe formé avec absence d’effets indésirables rapportés. Van Dijk N et al.; PC-Trial Investigators. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: the Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC- Trial). J Am Coll Cardiol 2006;48:1652–1657. • Tilt-training : compliance faible car plusieurs séances nécessaires, pas de bénéfice démontré d’après 4 études randomisées.
  39. 39. Traitement pharmacologique de la syncope réflexe : – Plusieurs médicaments testés ms pas de bénéfice démontré dans études prospectives – Alpha-agonistes pour effet vasoconstricteur : • Etilefrine : pas de bénéfice • Midodrine : études positives (population pédiatrique) ms malobservance, risque rétention aigue d’urines chez sujet âgé  Pas au long cours ms plutôt en monoprise avt situation à risque – Fludrocortisone : aucun bénéfice démontré
  40. 40. • Bêta-bloquants : – Hypothèse physiopathologique : diminution de l’activation des mécano-récepteurs du VG par leur effet inotrope négatif. – Aucun bénéfice démontré. • Paroxétine : une seule étude positive.
  41. 41. Stimulation cardiaque • Seul intérêt : syncope avec asystolie documentée (étude ISSUE 2, non randomisée) Brignole M et al.; International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092. • 5 études randomisées multicentriques : – Indication : syncope et tilt-test positif – Méta-analyse : • Réduction non significative de la récurrence des syncopes • Compréhensible car n’agit pas sur la composante vasomotrice
  42. 42. • Hypersensibilité sino-carotidienne : – Bénéfice démontré de la stimulation double chambre si bradycardie documentée Brignole M et al. Long-term outcome of paced and non paced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992;69:1039–1043. Claesson JE et al. Less syncope and milder symptoms in patients treated with pacing for induced cardioinhibitory carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace 2007;9:932–936.
  43. 43. • Syncopes réflexes liées aux névralgies du V et du IX : le traitement des névralgies diminuerait l’incidence de survenue des syncopes.
  44. 44. Hypotension orthostatique • Une élévation même modeste de la PA permet de diminuer les symptômes • Mesures hygiéno-diététiques : – Apports hydro-sodés : 2-3 l eau, 10 g NaCl – Ingestion eau glacée (surtout post-prandial) – Surélever tête lit (contre nycturie, répartition optimale fluides) – Bas de contention, sangles abdominales (patients âgés) – Manœuvres de contrepression, squats – Activités sportives (natation) Podoleanu C et al. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in the elderly. A randomized placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425– 1432.
  45. 45. Hypotension orthostatique • Traitement pharmacologique : – Midodrine : efficacité démontrée (3 études randomisées vs placebo) – Fludrocortisone : bénéfice retrouvé dans 2 études observationelles, physiopathologie en faveur. – Autres : desmopressine (nycturie), octréotide (syncopes post-prandiales), pyridostigmine. • Traitement de la cause de la dysautonomie si possible.
  46. 46. Troubles du rythme • PM : – Dysfonction sinusale : • Stimulation indiquée si syncope + pause significative ou temps de récupération sinusale allongé • 20 % des patients continuent à présenter des syncopes : association fréquente de cette pathologie à un réflexe vasoplégiant. • Anti-arrythmiques • Ablation foyer arrythmogène • ICD • Contrôle de stimulateur cardiaque (syndrome du pace-maker ?)
  47. 47. Cardiomyopathies • Double but : éviter syncope mais aussi mort subite. • Syncope réflexe non éliminée mais peut être favorisée ou intriquée • Identifier cause de la syncope : – SCD-HeFT : pas de diminution de la fréquence des syncopes chez patients ayant un DAI vs amiodarone ou placebo. Olshansky B and al.; SCD-HeFT Investigators. Syncope predicts the outcome of cardiomyopathy patients: analysis of the SCD-HeFT study. J Am Coll Cardiol 2008;51:1277–1282.
  48. 48. SUJET AGE Cas particuliers
  49. 49. • Causes fréquentes : – Hypotension orthostatique – Réflexe : hypersensibilité sino-carotidienne +++ – Troubles du rythme Problème : souvent intriqué avec une HTA systolique… • Anamnèse : – Survenue ? Matinale  hTA; chronologie avec prise médicamenteuse – Chute ? hTA orthostatique ss syncope peut suffire – Pbs cognitifs  caractérisation précise difficile • Stratégie diagnostique : idem que jeune + massage sino-carotidien en décubitus et debout
  50. 50. Points +++ • hTA pas tjs reproductible • Tilt test a une bonne sensibilité • MAPA, Reveal™
  51. 51. Pédiatrie • Grande majorité : réflexe – Syncopes réflexes : stimulus déplaisant, médiée par une hyperstimulation parasympathique – Syncopes pendant pleurs, accompagnées de cyanose : « spasmes du sanglot » • Examens : – ECG +++ – Tilt-test : reproduction symptômes par simple perfusion…
  52. 52. • Eléments à rechercher : – ATCD familiaux de cardiopathie, mort subite – ATCD personnel de cardiopathie – Déclencheurs : émotions, bruit violent – Survenue pendant l’exercice – Absence de prodrome, survenue pendant le sommeil, présence de douleurs thoraciques ou de palpitations • Traitement : idem adulte ms éviter au maximum pose de PM car cause souvent transitoire.
  53. 53. Conduite automobile • Statistiques : – 3 % des patients ayant eu une syncope conduisaient à ce moment-là – Seulement 9 % des patients auxquels la conduite a été interdite ont suivi ce conseil • Pas plus de risque d’AVP si ATCD de syncope (mais attention au cas particulier des patients ayant un DAI : recommandations spécifiques)
  54. 54. Nouveautés
  55. 55. Relation taille OG et prévalence syncopes • OG considérée comme un réservoir • Une étude prospective monocentrique a démontré qu’une OG de petit volume est un facteur prédictif indépendant de survenue de syncopes vaso-vagales. J. Moon et al. / International Journal of Cardiology xxx (2011) xxx–xxx
  56. 56. Conclusion
  57. 57. • Diagnostic souvent considéré comme « bénin » mais : – Nécessite une démarche diagnostique rigoureuse et précise – Peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie du patient
  58. 58. « Damn corset, I knew it would get me… »

×